Sluzni limfodularni sindrom (Kawasakijev sindrom): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sindrom mukokutanih limfonodulyarny (akutna otroštva febrilno glivicami-žleznega sindrom, Kawasaki bolezen, Kawasaki sindrom) - akutno teče sistemsko bolezen označena morfološko primarni lezije srednjega in majhnih arterij k razvoju destruktivni in proliferacije vaskulitis enako nodularna poliarteritis, in klinično - povišana telesna temperatura, spremembe sluznice, koža, bezgavke, morebitne koronarnih in drugih visceralnih arterij.

ICD koda 10

M30.3 sluzni limfodularni sindrom (Kawasaki).

Epidemiologija Kawasaki sindroma

Sindrom Kawasaki se pojavlja pogosteje kot druge oblike sistemskega vaskulitisa. Na Japonskem je sindrom Kawasaki pogostejši kot v drugih državah - približno 112 primerov te bolezni na 100 000 otrok do 5 let, v ZDA 10-22, v Italija - 14.7. Izsledi se tudi sezonskost obolevnosti (vrhunec je v novembru-februarju in juniju-avgustu) z nekaj razlikami v državah. Otroci trpijo predvsem v starosti od nekaj tednov do 5 let; razmerje fantov in deklic je 1,5: 1. V zadnjih letih so poročali o posameznih primerih kavasakijevega sindroma pri odraslih 20-30 let.

[1], [2], [3]

Vzroki za Kawasakijev sindrom

Prisotnost sezonske in ciklične spremenljivosti bolezni kaže svojo nalezljivo narave, vendar ni bilo mogoče potrditi to hipotezo na dan. Kot možne povzročitelje razpravljalo mnogo organizmov in toksinov: virusov (virus Epstein-Barr, retrovirusa, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, Rickettsia, spirohete, bakterijske toksine (Streptococcus, Staphylococcus), nastanek superantigen toksina pod vplivom. Razpravljali o vprašanjih in rasno predispozicije zaradi veliko bolj pogoste na vzhodu.

Čeprav je povzročitelj še treba opredeliti, je priznala, da je v patogenezo velika lahko igrajo vlogo imunski aktivacijo, kot je razvidno zlasti opredelitev imunskih kompleksnih vlog v prizadetih tkivih in razvoj destruktivno in proliferativni vaskulitisa. Menijo, da v odgovor na okužbe ali toksičnega aktivirani T celic, monociti in makrofagi izločajo različne citokine, ki povzročajo klinične bolezni.

Simptomi Kawasaki sindroma

Kawasaki sindrom je značilna cikličnih manifestacij, resnosti kuge, po katerih se razvije simptome sluznico, kožo, bezgavke in različnih sistemih, zlasti bolezni srca.

Pogosti manifestacije

 Kawasakijev sindrom se akutno začne s povečanjem telesne temperature, običajno do višjih številk (39 ° C in več). Razburljivost pacienta je bolj značilna kot pri drugih vročinskih pogojih pri otrocih. Bolniki trpijo zaradi visoke zvišane telesne temperature, jih pogosto prizadenejo bolečine v majhnih sklepih, trebuhu. Če zdravljenje ni, zvišana telesna temperatura traja 7-14 dni (včasih do 36 let).

Lezija sluznice. V ozadju visoke vročine več dni se hiperemija konjunktiva pojavi brez izrazitih eksudativnih manifestacij. Bilateralni konjunktivitis traja 1-2 tedna in izgine. Od prvih dni bolezni, suhega, zardevanja in razpokanja ustnic, hiperemije ustne sluznice, edema papileja jezika, ki v drugem tednu postane "rdečica".

Poraz kože. Kmalu potem, ko je odprtina ali vročina, ki se začnejo na trup, noge in dimeljske območja izpuščaj pojavlja v različnih izvedbah: nepravilno oblikovane eritematozne plošče scarlatiniform izpuščaj, multiformni eritem. Možni eritem perineuma, ki v 48 urah preide v desquamation. Po nekaj dneh po nastopu pojavi rdečina in / ali odebelitev kože na dlaneh in podplatih, ki ga spremlja ostra bolečina in omejena mobilnost prstov na rokah in nogah. Hkrati so hiperemija dlani in podplatov, intenzivna eritema in gostov edem rok in nog. V drugem tednu se izpuščaj izpušča. Po 2-3 tednih pride do perinoplegnega luščenja luska s širjenjem na prste, včasih pa tudi do celotne ščetke ali nog.

Vpliv limfnih vozlov. Značilno povečanje (ne manj kot 1,5 cm v premeru) ene ali več vratnih bezgavk je značilno.

Poraz srca in ožilja. Patološke spremembe v kardiovaskularnem sistemu se pojavljajo pri skoraj polovici bolnikov. Srčne spremembe klinično kažejo tahikardija, aritmija, galopski ritem, pojav srčnih šumov; lahko razvije kongestivno srčno popuščanje. Narava in lokalizacija patologije se določi z instrumentalnimi metodami. Pogosteje je perikardialni izliv, spremembe miokarda in mitralna regurgitacija. Spremembe v membranah srca spremljajo akutno fazo bolezni in običajno imajo pozitivno dinamiko z izboljšanjem bolnikovega stanja in okrevanjem. Obenem je značilnost tega vaskulitisa tveganje za hiter razvoj anevrizme koronarne arterije. Aneurizmi koronarnih arterij se ponavadi pojavijo v obdobju 1 do 4 tednov po pojavu zvišane telesne temperature, po 6 tednih pa se lahko le redko pojavi nove lezije. Eno ali dvostranske lezije koronarnih arterij predstavljajo dilatacija posode, prizadete so predvsem proksimalne dele posod.

Poleg koronarnih arterij, drugih krvnih žilah, vključno abdominalne aorte, vrhunsko mezenterična, aksilarno, subklaviji, nadlahti, iliac ali ledvične arterije distalno ishemijo in nekrozo izhajajo aktivno vaskulitis so lahko vključeni.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Druge manifestacije

Polovica bolnikov ima bolečine v sklepih, 40-45% je poškodbe prebavil in jeter, znaki poškodbe ledvic in CNS pa so manj pogosti. Arthralgia ali poliartritis majhnih sklepov rok in nog, s kasnejšo poškodbo kolenskega in gležnjastega sklepa, se pojavijo v prvem tednu bolezni. Gastrointestinalne manifestacije vključujejo hepatomegalijo, edem žolčnika, drisko in pankreatitis. Rahlo se pojavljajo kot manifestacija aseptičnega meningitisa, pljučnih infiltratov in plevralnega izliva. Ti sindromi in simptomi potekajo brez sledi v 2-3 tednih.

Tok

Kawasaki sindrom je značilna ciklična prehoda izmenične treh fazah: akutna febrilna faza traja 1-2 tedna, v fazi subakutni - 3-5 tednov, vračilo - v 6-10 tednov po začetku bolezni. V nekaterih primerih (3%) recidivov, ki se običajno razvijejo v roku 12 mesecev, pogosteje pri otrocih, mlajših od 3 let, in tistimi, ki so imeli srčnih simptomov ob pojavu Kawasaki sindroma.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikacija Kawasakijevega sindroma

Obstaja popoln in nepopoln Kawasakijev sindrom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnoza kavasakijevega sindroma

Za ugotovitev diagnoze Kawasakijevega sindroma je treba navesti 5 od 6 glavnih meril, vključno z vročino ali 4 glavnimi simptomi v kombinaciji s koronarnimi anevrizmi. Z manj kriterijev in znakov bolezni srca je stanje razvrščeno kot nepopolno (atipično) Kawasakijev sindrom. Pri ocenjevanju simptomov se šteje, da razvoj teh simptomov ni mogoče razložiti s prisotnostjo druge bolezni. Ključna merila za Kawasaki bolezen:

• zvišanje telesne temperature najmanj 5 dni;
• hiperemija konjuktiva;
• vnetne spremembe v sluznici ustnic in ustne votline;
• palmarno in plantarno eritemo z edemom in kasnejšim luščenjem kože prstov;
• polimorfni izpuščaj;
• nazalno povečanje vratne bezgavke (več kot 1,5 cm v premeru).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratorijska diagnoza kavasakijevega sindroma

Splošni test krvi. V zgodnjih fazah bolezni se odkrije levkocitoza, pomembno povečanje ESR, pogosto normokromna anemija in trombocitoza. V subakutni fazi bolezni se število trombocitov poveča in pogosto doseže 1000x10 ⁹ / l ali več v 3. Tednu bolezni.

Biokemijski test krvi. Opazimo lahko epizodično povečanje aktivnosti transaminaz, s kapljico žolčnika s funkcionalno obstrukcijo žolčnega trakta, lahko povečamo raven neposrednega bilirubina in urobilinogena.

Imunološka analiza krvi. Značilno je povečanje vsebnosti C-reaktivnega proteina.

Urinaliza. Pogosto v akutni fazi se odkrije majhna proteinurija, mikrometerurija in sterilna piurija.

Lumbalna punkcija (z meningealnim sindromom). V cerebrospinalni tekočini se odkrije mononuklearna pleocitoza z normalno vsebnostjo beljakovin in glukoze.

Instrumentalna diagnoza kavasakijevega sindroma

EKG. V akutnih in subakutnih stopnjah je mogoče opaziti zmanjšanje napetosti valov R, depresije segmenta ST, izravnave ali inverzije T valov pri motnjah prevodnosti, podaljšanja intervala PR ali QT.

Ehokardiografijo je treba izvesti prvega ali drugega tedna Kawasakiovega sindroma do konca meseca in v primeru bolezni koronarnih arterij vsake 3 mesece do eno leto in nato enkrat na 6 mesecev. Perikardne izlive, spremembe v miokardni in mitralni regurgitaciji se lahko odkrijejo, večinoma z blago stopnjo.

Koronarna angiografija razkrije ne le anevrizme, ampak tudi stenoze vseh delov koronarnih arterij. Izvaja se po izterjavi bolnika z nadaljnjim opazovanjem.

Diferencialna diagnoza kavasakijevega sindroma

Klinična slika sindroma Kawasaki simulira številne otroške bolezni. Diferencialna diagnoza virusnih infekcij, toksičnost, s škrlatinko, pseudotuberculosis, multiformni eritem, stafilokokna toksikodermiya, sepsa Prvenec dozirna bolezen juvenilni revmatoidni artritis, nodozni poliarteritis. Difuzna eritem, skorjo, petehije, purpure, tvorba mehurčkov niso značilne za Kawasaki sindrom in je treba dvigniti sum za druge bolezni. Glede na to je treba ugotoviti morfološke identiteta vaskularne spremembe v diferencialno diagnozo, da je sindrom Kawasaki razliko nodozni poliarteritis ne pride gomoljev distalni gangreno, arterijska hipertenzija, appendicular arteritis, multipla asimetrična mononevritisu.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

• Revmatolog - za diagnozo Kawasaki sindroma, če je otrok hospitaliziran v infekcijski bolnišnici.
• Infekcionist - izključiti nalezljivo bolezen, če je otrok hospitaliziran na revmatološkem ali somatskem oddelku.
• Kardiokirur - v primeru razvoja stenoze koronarnih arterij in ponavljajočih se epizod koronarne ishemije za reševanje vprašanja kirurškega zdravljenja.

Zdravljenje Kawasaki sindroma

Indikacije za hospitalizacijo so prvenec, ponovitev bolezni, miokardni infarkt, potrebna za koronarno angiografijo pri otroku, da je treba za kirurški poseg na koronarnih arterijah, raziskava za določitev protokol zdravljenja v remisiji.

Zdravljenje Kawasakijevega sindroma

Ker etiologija ni znana, ima terapija nespecifičen značaj. Njegov namen je modulirati imunski odziv in zavirati aktivacijo trombocitov, da se prepreči koronarna anevrizma. Glavna metoda zdravljenja je kombinacija acetilsalicilne kisline z IVIG; uporaba slednjega zmanjšuje tveganje za poškodbo koronarne arterije s 25 na 5% ali manj.

IVIG se uporablja v odmerku 2 g / kg (prednostno v prvih 10 dneh bolezni). Pri izvedeni metanalizi je bilo dokazano, da uvedba IVIG v odmerku 2 g / kg še enkrat učinkovito preprečuje nastanek koronarnih anevrizmov kot dnevna uporaba 0,4 g / kg v 5 dneh. Zdravilo je treba dajati s hitrostjo, ki ne presega 20 kapljic na minuto, spremlja bolnika med infundiranjem in 1-2 urah po prenehanju zdravljenja. IVIG se uporabljajo v kombinaciji z acetilsalicilno kislino, ki jo dajemo v dnevnem odmerku 50-80 mg / kg na znižali povišane telesne temperature in 6 tednov odmerku 3-5 mg / kg na dan v odsotnosti koronarnih arterij lezij. V prisotnosti anevrizme koronarnih arterij se predpisuje acetilsalicilna kislina, dokler ne izginejo (12 mesecev ali več). Približno 10% bolnikov, kljub IVIG zdravljenju, ima odporno ali ponovljeno zvišano telesno temperaturo. V tem primeru lahko ponavljajoč tečaj IVIG v odmerku 1 g / kg na dan pomaga, vendar ni znano, ali preprečuje anevrizme. Nekateri bolniki so odporni na IVIG. Največjo tveganje za nastanek anevrizme in podaljšan potek bolezni imajo. Obstajajo poročila, da je pri nekaterih bolnikih odporen na IVIG, uporaba PS-impulzne terapije je možna.

Dolgoročno upravljanje Kawasaki sindrom doživel bolnikov z anevrizmo mora biti usmerjena k preprečevanju bolezni srca in ateroskleroze (dolg sprejem acetilsalicilno kislino, popravek hiperlipidemija, itd).

Kirurško zdravljenje Kawasakijevega sindroma

Z razvojem koronarne stenoze arterije in ponavljajoče se epizode koronarne ishemije (miokardni infarkt ali kasneje), povezanih s koronarno anevrizme arterije, pri posameznikih, ki so doživeli Kawasaki sindrom izvaja aortokoronarnem bypass operaciji, angioplastika ali vstavitvijo žilne opornice.

Preprečevanje Kawasaki sindroma

Primarno preprečevanje ni razvito. Sekundarno profilakso tromboze koronarne arterije se izvaja v prisotnosti anevrizme koronarnih arterij.

Prognoza za Kawasakijev sindrom

Napoved je pogostejša. Večina bolnikov opomore. Večkratne ponovitve Kawasaki sindrom je redek in je tveganje večje v prvih 12 mesecih po prvi epizodi bolezni. Umrljivost je 0,1-0,5%. Neposredni vzrok smrti v akutni fazi bolezni - miokarditisa ali aritmija, subakutnega - koronarnih anevrizma pretrganje ali akutna odpoved srca zaradi koronarne tromboze med okrevanjem - miokardni infarkt. Oddaljena napoved Kawasakijevega sindroma še vedno ni jasna. Dinamika koronarnih anevrizmov je bila ugotovljena v več študijah. V skoraj polovici primerov se koronarna anevrizma v dveh letih ponovno zmanjša. Vendar pa obstajajo poročila o mladih odraslih, ki jih je prizadel infarkt miokarda desetletja po bolezni.