Nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen)

Nespecifični aortoarteritis (sindrom aortnega loka, Takayasujeva bolezen, bolezen brez pulza) je destruktivno-produktivni segmentni aortitis in subaortni panarteritis arterij, bogatih z elastičnimi vlakni, z možno poškodbo njihovih koronarnih in pljučnih vej.

Koda MKB 10

M31.4 Sindrom aortnega loka (Takayasu).

Epidemiologija Takayasujeve bolezni

Nespecifični aortoarteritis se najpogosteje začne v starosti od 10 do 20 let in prizadene predvsem deklice. V veliki večini opazovanj se prvi simptomi bolezni pojavijo v starosti 8-12 let, vendar je pojav bolezni možen tudi v predšolski dobi.

Bolezen je najpogostejša v jugovzhodni Aziji in Južni Ameriki, vendar so primeri Takayasujeve bolezni zabeleženi v različnih regijah. Letna incidenca se giblje od 0,12 do 0,63 primera na 100.000 prebivalcev. Pogosteje so prizadete najstnice in mlade ženske (mlajše od 40 let). O primerih HAA so poročali pri otrocih in starejših.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki Takayasujeve bolezni

Etiološki povzročitelj te bolezni ni znan. Ugotovljena je bila povezava med boleznijo in streptokokno okužbo, obravnavana pa je tudi vloga bakterije Mycobacterium tuberculosis.

Trenutno velja prepričanje, da je neravnovesje celične imunosti še posebej pomembno pri razvoju avtoimunskih bolezni. V krvi bolnikov opazimo kršitev razmerja limfocitov; poveča se vsebnost CD4+ T-limfocitov in zmanjša število CD8+ T-limfocitov. Opažamo povečanje števila imunskih kompleksov v krvnem obtoku, vsebnost elastinskih peptidov in povečanje aktivnosti elastaze, katepsina G, ter povečanje izražanja antigenov MHC I in II.

Patomorfološke spremembe so najbolj izrazite na mestih, kjer se arterije odcepijo od aorte. V srednji plasti opazimo žarišča nekroze, obdana s celičnimi infiltrati, ki jih sestavljajo limfoidne celice, plazemske celice, makrofagi in velikanske večjedrne celice.

Kaj povzroča Takayasujevo bolezen?

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi Takayasujeve bolezni

Za zgodnje faze bolezni so značilni vročina, mrzlica, nočno potenje, šibkost, mialgija, artralgija in izguba apetita. Glede na to bi morali biti znaki razširjene žilne bolezni (koronarne, možganske, periferne) zaskrbljujoči, zlasti če so prizadete zgornje okončine (brez pulza).

Napredna faza Takayasujeve bolezni se kaže s poškodbo arterij, ki se odcepljajo od aortnega loka: subklavijske, karotidne in vertebralne. Na prizadeti strani se pojavijo povečana utrujenost roke pod obremenitvijo, njena hladnost, občutek otrplosti in parestezije, postopen razvoj atrofije mišic ramenskega obroča in vratu, oslabitev ali izginotje arterijskega pulza, znižanje krvnega tlaka, sistolični šum v skupnih karotidnih arterijah. Značilne so tudi bolečine v vratu, vzdolž žil in njihova občutljivost pri palpaciji zaradi progresivnega vnetja žilne stene, prehodni ishemični napadi, prehodna okvara vida.

Veliko manj pogosto se pojavijo simptomi, ki jih povzroča poškodba arterij, ki segajo od trebušne aorte: razvoj maligne vazorenalne hipertenzije, napadi "trebušne krastače", ki jih povzroča poškodba mezenteričnih arterij, pojav črevesne dispepsije in sindromov malabsorpcije.

Pri NAA se poškodba koronarnih žil (koronariitis) pojavi pri 3/4 bolnikov; njena posebnost je poškodba ustja koronarne žile v 90 % primerov, medtem ko so distalni oddelki prizadeti manj pogosto. Začetek bolezni je opisan kot izolirana stenoza koronarne arterije s klinično sliko akutnega koronarnega sindroma ali miokardnega infarkta (MI), pogosto brez značilnih EKG sprememb. Koronariitis se lahko kaže tudi kot razvoj ishemične DCM z difuznim zmanjšanjem srčne kontraktilnosti zaradi hibernacije miokarda. Pogosto je opisana poškodba ascendentne aorte - kompakcija v kombinaciji z dilatacijo in nastankom anevrizem. Pri bolnikih z NAA se aortna regurgitacija pogosto razvije zaradi dilatacije aortnega korena in/ali aortitisa. AG se pojavi v 35–50 % primerov in je lahko posledica prizadetosti ledvičnih arterij ali razvoja glomerulonefritisa, redkeje - nastanka koarktacije aorte ali ishemije vazomotornega centra na ozadju vaskulitisa karotidnih arterij. Kongestivno srčno popuščanje pri Takayasujevem arteritisu se pojavi zaradi ateroskleroze, koronarnega arteritisa in aortne regurgitacije. Opisani so primeri tromboze srčnih votlin, pa tudi poškodbe miokarda z razvojem miokarditisa, ki jih je potrdila endomiokardna biopsija z odkrivanjem nekroze kardiomiocitov, mononuklearne infiltracije in so povezani z aktivno fazo bolezni.

Simptomi Takayasujeve bolezni

Klasifikacija Takayasujeve bolezni

Glede na naravo deformacije ločimo stenotične, deformirajoče ali kombinirane (kombinacija anevrizem in stenoze) različice nespecifičnega aortoarteritisa. Glede na lokalizacijo lezije ločimo 4 vrste nespecifičnega aortoarteritisa.

Vrste nespecifičnega aortoarteritisa glede na lokalizacijo lezije

Vrste	Lokalizacija
Jaz	Aortni lok in arterije, ki se od njega odcepljajo
Jaz	Descendentna, trebušna aorta, celiakalna, ledvična, femoralna in druge arterije
III.	Mešana varianta (razširjena žilna lezija v predelu loka in drugih delih aorte)
IV.	Bolezen pljučnih arterij, povezana s katero koli od treh vrst

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza Takayasujeve bolezni

Laboratorijske spremembe: normokromna normocitna anemija, rahlo povečanje števila trombocitov, hiper-γ-globulinemija, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), koncentracija fibrinogena, a2-globulini, imunski kompleksi v krvnem obtoku, revmatoidni faktor. Povečana koncentracija CRP je tesneje povezana z aktivnostjo bolezni kot sedimentacija eritrocitov (ESR). Pri 20–35 % bolnikov odkrijejo aPL (IgG, IgM), povezane z žilno okluzijo, arterijsko hipertenzijo in okvaro zaklopk. Analiza urina razkrije zmerno proteinurijo in mikrohematurijo.

Od instrumentalnih metod se uporablja oftalmoskopija, opazi se angiopatija žil fundusa in oceni se ostrina vida (praviloma se zmanjša).

Glavna metoda instrumentalne diagnostike Takayasujeve bolezni je arteriografija. Potrdi diagnozo in oceni stanje žil v dinamiki. Pregledati je treba celotno aorto: spremembe se kažejo z zoženjem dolgih odsekov ali okluzijo arterij, aortnega območja in ustja njenih visceralnih vej. Uporabljajo se tudi Dopplerjev ultrazvok, angioskeniranje in MRI. Njihova prednost je sposobnost zgodnje diagnoze bolezni. Histološko se Takayasujeva bolezen kaže s panarteritisom z lokalizacijo infiltrata predvsem v adventiciji in zunanjih plasteh bakra, če pa so rezultati angiografije in klinični simptomi tipični, biopsija žile ni potrebna.

Klasifikacijska merila za Takayasujevo bolezen (Arend W. et al., 1990)

• Starost bolnikov (začetek bolezni <40 let).
• Sindrom intermitentne klavdikacije je šibkost in nelagodje, bolečine v spodnjih okončinah pri hoji.
• Oslabljen brahialni pulz - oslabitev ali odsotnost pulzacije v eni ali obeh brahialnih arterijah.
• Razlika v krvnem tlaku v brahialnih arterijah je večja od 10 mm Hg.
• Pri avskultaciji se sliši šum nad subklavično arterijo na eni ali obeh straneh ali nad abdominalno aorto.
• Angiografski znaki - zoženje lumna aorte in njenih velikih vej do okluzije ali dilatacije, ki ni povezano z aterosklerotičnimi lezijami ali razvojno patologijo.

Prisotnost treh ali več kriterijev služi kot osnova za zanesljivo diagnozo Takayasujeve bolezni.

Diferencialna diagnostika se izvaja z drugimi sistemskimi vnetnimi boleznimi, vključno z APS, okužbami (infektivni endokarditis, sifilis itd.), malignimi novotvorbami (vključno z limfoproliferativnimi boleznimi) in aterosklerozo velikih žil.

Diagnoza Takayasujeve bolezni

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje Takayasujeve bolezni

Zdravljenje je namenjeno zatiranju vnetja v žilni steni, imunopatoloških reakcij, preprečevanju zapletov in kompenzaciji simptomov žilne insuficience.

Bolniki s Takayasujevim arteritisom so občutljivi na glukokortikoide. Priporočeni režim zdravljenja je prednizolon v odmerku 40–60 mg/dan 1 mesec z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem, vzdrževalni odmerek 5–10 mg/dan vsaj 2–3 leta. Če monoterapija ni dovolj učinkovita, se lahko izboljša stanje s kombinacijo nizkih odmerkov glukokortikoidov in citostatikov. Prednost ima metotreksat (7,5–15 mg/teden). Ciklofosfamid (ciklofosfamid) se uporablja v hudih primerih z visoko aktivnostjo vnetnega procesa. V primerih, ki so odporni na zdravljenje, se pulzna terapija s ciklofosfamidom izvaja enkrat mesečno v obdobju 7 do 12 mesecev.

Nekateri bolniki potrebujejo bodisi perkutano transluminalno intervencijo za revaskularizacijo bodisi kirurško zamenjavo močno stenotičnih področij žil bodisi namestitev proteze aortne zaklopke. Indikacija za kirurško zdravljenje je arterijska stenoza več kot 70 % z znaki ishemije. V primeru stenoze koronarnih arterij se izvede operacija aortokoronarne zamenjave.

Potrebna so antihipertenzivna zdravila (za arterijsko hipertenzijo), antikoagulanti (za preprečevanje tromboze) in, če je indicirano, statini, antiosteoporotiki in antiagregacijska zdravila.

V primerih vazorenalne hipertenzije, ki je ni mogoče zdraviti kirurško, se lahko uporabijo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in zaviralci AG1F, vendar so kontraindicirani pri bilateralni stenozi ledvične arterije.

Kako se zdravi Takayasujeva bolezen?

Preprečevanje Takayasujeve bolezni

Primarna preventiva ni razvita. Sekundarna preventiva obsega preprečevanje poslabšanj in sanacijo žarišč okužbe.

Prognoza Takayasujeve bolezni

Ustrezno zdravljenje pomaga doseči 5-10-15-letno stopnjo preživetja pri 80-90 % bolnikov.

Med zapleti so najpogostejši vzroki smrti možganske kapi - 50 %, miokardni infarkt - 25 %, ruptura aortne anevrizme - 5 %. K. Ishikawa opredeljuje 4 glavne skupine zapletov: retinopatijo, arterijsko hipertenzijo, aortno insuficienco in anevrizme (predvsem aortno anevrizmo). Prognoza za bolnike s temi zapleti je bistveno slabša. Tako je 5-letna stopnja preživetja za bolnike z vsaj dvema od teh sindromov 58 %,

Zgodovina problema

Leta 1908 je japonski oftalmolog M. Takayasu med pregledom mlade ženske poročal o nenavadnih spremembah v mrežničnih žilah. Istega leta sta K. Ohnishi in K. Kagoshimu opazila podobne spremembe v očesnem ozadju svojih pacientk, ki so bile kombinirane z odsotnostjo pulzacije radialne arterije. Izraz "Takayasujeva bolezen" je bil uveden šele leta 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]