Koralna nefrolitiaza (koralni kamni v ledvicah)

Koralni kamni v ledvicah (koralna nefrolitiaza) - neodvisna bolezen, ki se razlikuje od vseh drugih oblik urolitiaze patogeneze in ima svojo klinično sliko.

Epidemiologija koralnih kamnov v ledvicah

Koronalni kamni v ledvicah se pojavljajo precej pogosto (glede na različne podatke, v 3-30% primerov odkrivanja normalnih ledvičnih kamnov). Bolezen je diagnosticirana 2-krat pogosteje pri ženskah kot pri moških; v 68% primerov - pri ljudeh, starih 30-50 let.

[1], [2]

Kaj povzroča koralne kamne v ledvicah?

Koralni kamni v ledvicah se razvijejo v ozadju kršitev hemo- in urodinamike in je zapleten s pielonefritisom, kar vodi do postopnega zmanjševanja delovanja ledvic. Pojav koralske nefrolitioze je najbolj ugoden za različne prirojene in pridobljene tubuloze in glomerulopatije, ki temeljijo na encimih. Najpogostejša encimska patogeneza pri koralnem nefrolitiazi vodi v oksalurijo (85,2%); Tubulopatije, ki vodijo k fruktozuriji, galaktozuriji, tubularni acidozi in cistinuriji, so veliko manj pogoste. Če so ti dejavniki odločilni dejavniki pri razvoju bolezni, potem vsi drugi eksogeni in endogeni dejavniki delujejo le kot spodbujevalni za razvoj bolezni, t.j. Manj pomembno. Podnebne razmere so posebnega pomena, zlasti za osebe, ki so svoje prebivališče spremenile v vroče države, vodo, živila in onesnaževanje zraka. Oblikovanje kamna olajšujejo bolezni prebavil, jetra, hiperfunkcija obščitničnih žlez, zlomov kosti, ki zahtevajo daljši počitek v postelji. V nekaterih primerih opazimo nastanek koralnih kamnov med nosečnostjo, kar je posledica motenj vodne elektrolitne pozornosti urodinamike, hormonskih sprememb. Številni raziskovalci opozarjajo na vlogo dednih dejavnikov pri razvoju bolezni, ki predstavljajo približno 19%.

Številni avtorji etiološki dejavnik nefrolitiaze. Ki delujejo v 38% primerov, menijo, da je hiperparatiroidizem. Kljub očitnim spremembam v bolnika s primarnim hiperparatiroidizmom, dokazati vodilno vlogo obščitnic delovati spremembe pri pojavu ledvičnih kamnov ni mogoča. Triada simptomov primarnim hiperparatiroidizmom (hiperkalciemijo, hipofosfatemijo hiperkalciuriji) je značilno ne pri vseh bolnikih z Staghorn ledvičnih kamnov, in ne bi vsi bolniki z hiperparatiroidizmom Staghorn kamen.

Za diagnostiko adenoma obščitničnih žlez najbolj uporabljamo ultrazvočno in radioizotopsko scintigrafijo.

Vendar pa je nastanek ledvičnih kamnov pri nastanku splošne in koral zlasti ostaja nerešeno vprašanje, ki ga je težko razviti taktiko za zdravljenje bolnikov z Staghorn ledvičnih kamnov, učinkovito preprečevanje nastanka ledvičnih kamnov in ponovitve.

Kako se v ledvicah razvijejo koralni kamni?

Jedro večine kamnov tvori organska snov. Vendar pa se pri preučevanju kemijske sestave kamnov ugotovi, da se njihovo formiranje lahko začne na anorganski podlagi. V vsakem primeru je za tvorbo kamnov, tudi s presušenjem urina s solmi, potreben vezavni element, ki je organska snov. Taka organska matrica konic je koloidnih teles s premerom 10-15 mikronov, ki jih najdemo v lumenu tubul in limfnih kapilar stromov. Sestava koloidnih teles je pokazala glikozaminoglikane in glikoproteine. Poleg običajnih sestavin (cistina, fosfata, kalcija, urata itd.), Sestava kamna vključuje tudi mokoproteine in plazemske proteine različne molekulske mase. Najpogosteje je mogoče zaznati uromkoid. Albumin in imunoglobulini IgG in IgA.

Najbolj zanimive podatke smo dobili z imunokemijsko analizo proteinov sestavka v urinu, kjer je odkrita izločanja v urinu majhne proteine plazme, kot je alfa-kisli glikoprotein, albumin, transferin in IgG, kar je znak cevastega tipa proteinurije, včasih odkrito in beljakovin višjo molekulsko maso kot IgA in a2-makroglobulina.

Ti proteini prodrejo v sekundarnem urinu zaradi glomerularne kršitve, in sicer glomerularne bazalne membrane strukturne neoporečnosti Ti podatki potrjujejo, da sta Staghorn ledvične kamne spremljalo ne le cevasto motenj, ampak tudi glomerulopatija.

Elektronske mikroskopske študije ledvičnega tkiva so odkrile nenormalnosti na mestu plazememe, kar zagotavlja procese obvezne in fakultativne reabsorpcije. Pri nefrocitih ledvičnih tubulov proksimalnega in distalnega odseka so bile zaznane spremembe v mikrovilih na robu ščetk. Elektronsko ohlapno debelino materiala smo našli v lumenu Henleove zanke in zbiralnih cevi.

Jedro celic, ki obdajajo zanko Henle, so vedno deformirane, največje spremembe pa najdemo v bazalni membrani.

Študije so pokazale, da se pri koralna nefrolitiaza ledvični parenhima spreminja v vseh oddelkih.

Študija imunskega stanja bolnikov glede na rezultate analize krvi in urina ni pokazala pomembnih odstopanj od norme.

Simptomi koralnih kamnov v ledvicah

Simptomi poškodbe nefrolitiaze so nespecifični, pa tudi pritožbe, ki so značilne samo za bolnike s to boleznijo.

S podrobno analizo je mogoče ugotoviti, da klinično sliko izražajo simptomi motenj urodinamike in delovanja ledvic.

Na podlagi klinične slike se razlikujejo štiri stopnje koralna nefrolitiaza:

• I - latentno obdobje;
• II - pojav bolezni;
• III - stopnja kliničnih manifestacij;
• IV - hiperazotemična faza.

I stopnja se imenuje latentno obdobje, ker v tem času ni svetlih kliničnih pojavov bolezni ledvic. Bolniki se pritožujejo na šibkost, povečano utrujenost, glavobol, suha usta in mrzlico.

Za nastanek bolezni (stopnja II) so značilne blage tupoče bolečine v ledvenem območju in včasih občasne spremembe v urinu.

Na stopnji kliničnih manifestacij (III. Stopnja) je dolgotrajna bolečina v ledvenem območju konstantna, se pojavlja subfebrilna temperatura in utrujenost, slabost in slabo počutje. Pogosto je hematurija in prehod majhnih kamnov, ki jih spremlja ledvična kolika. Obstajajo znaki kronične ledvične odpovedi - latentna ali kompenzirana stopnja.

V stopnji IV - giperazotemicheskoy - bolniki se pritožujejo zaradi žeje, suha usta, splošna oslabelost, utrujenost, bolečine v ledvenem delu, disurija in pielonefritis akutnih simptomov. Za to fazo je značilna prekinitvena ali celo končna faza kronične ledvične odpovedi.

Razvrstitev koralnih kamnov v ledvicah

Odvisno od velikosti in lokacije koralnega kamna v sistemu skodelice in pelvisa in njene konfiguracije se razlikujejo štiri stopnje koralna nefrolitiaza:

• Coronalna nefrolitiaza-1 - konkretna izvedba medenice in ene od skodelic;
• Coralloidna nefrolitiaza-2 - nahaja se v medenici ekstrarenalnega tipa s postopki v dveh ali več kalisih;
• Coronalna nefrolitiaza-3 - nahaja se v medenici intrarenalnega tipa s procesi v vseh kalicah;
• Koralloidna nefrolitiaza-4 ima procese in opravlja celoten deformiran črevesni sistem.

Spremembe mrežnice v koralna nefrolitiaza so raznolike: od zmerne pijelektekse do popolne širitve ne samo medenice, temveč vseh skodelic.

Glavni dejavnik pri izbiri metode zdravljenja je stopnja okvarjene ledvične funkcije. Štiri faze okvarjene ledvične funkcije odražajo pomanjkanje njihove sekretorne sposobnosti:

• Faza I - pomanjkanje tubularne sekrecije 0-20%;
• Faza II - 21-50%;
• Faza III - 51-70%:
• IV faza - več kot 70%.

Tako je z uporabo te klasifikacije, ki omogoča oceno kompleksno velikost in konfiguracijo kamna sta vozliščni sistem skodelica ectasia, stopnjo ledvične disfunkcije in vnetne koraku postopka, proizvajajo indikacije za določenega načina zdravljenja.

Diagnoza koralnih kamnov v ledvicah

Koronalni kamni se praviloma odkrijejo po naključju z ultrazvokom ali na pregledu rektograma urinarnega trakta.

Diagnoza koralne nefrolitiaze temelji na splošnih kliničnih znakih in podatkih iz dodatnih raziskav.

Bolniki s koralnimi kamni v ledvicah so pogosto zvišali krvni tlak. Vzrok arterijske hipertenzije je kršitev hemodinamskega ravnovesja.

Sočasno koralno nefrolitiozo kroničnega pielonefritisa je mogoče diagnosticirati na kateri koli stopnji kliničnega sevanja.

Podrobnejša analiza živih bolnikov, zdravstvene anamneze in klinične slike, radiološki in laboratorijskih podatkov, kazalnikov radioaktivni izotop in imunoloških raziskav je pokazala znake različnih fazah kronične ledvične bolezni (latentno, nadomestilo, s prekinitvami in terminal). Treba je opozoriti, da je zaradi tehnološkega napredka in izboljšanje diagnostičnih metod v zadnjem desetletju, bolniki z Staghorn kamnov v končni fazi kronično ledvično odpovedjo so redki.

GFR v latentni fazi kronične ledvične odpovedi je 80-120 ml / min, s težnjo po postopnem zmanjševanju. V kompenzirani fazi se GFR zmanjša na 50-30 ml / min, v intermitentni fazi - 30-25 ml / min, v terminalu - 15 ml / min. Izrazito slabljenje glomerularne filtracije vedno vodi do povečanja sečnine in kreatinina v krvnem serumu. Vsebnost natrija v plazmi niha v normalnih mejah, izločanje se zmanjša na 2,0-2,3 g / dan. Pogosto so opazili hipokalemijo (3,8-3,9 meq / l) in hiperkalcemijo (5,1-6,4 meq / l). V kompenzirani stopnji kronične ledvične odpovedi se pojavi polurija, ki jo vedno spremlja zmanjšanje relativne gostote urina. Sprememba metabolizma beljakovin vodi do proteinurije, disproteinemije, hiperlipemije. Ugotovili smo relativno povečanje aktivnosti aspartat-aminotransferaze in zmanjšanje serumske aktivnosti alanin-aminotransferaze.

Pri kronični odpovedi ledvic pri bolnikih s koralnimi kamni v številu uroproteinov so našli plazemske proteine: kislinski glikoprotein, albumin, transferin. V hudih primerih beljakovine z višjo molekulsko maso pridejo v urin: imunoglobulini, a2-makroglobulini, beta-lipoproteini. To potrjuje predpostavko o kršitvi integritete glomerularnih bazalnih membran, ki običajno ne prenašajo teh plazemskih proteinov v urin.

Spremembam v funkcionalni aktivnosti ledvic vedno spremlja kršitev metabolizma ogljikovih hidratov, ki je posledica povečane vsebnosti insulina v krvi.

Mat bolečine v ledvenem delu, šibkost, lahko utrujenost simptomatsko mnogih ledvičnih bolezni, kot je kronični pielonefritis, drugih kliničnih oblik urolitiazo, policistično ledvice, hidronefroz transformacijo, ledvični tumor itd ..

Na podlagi pritožb, ki jih podajo bolniki, lahko sumimo le na bolezni ledvic. Vodilno mesto v diagnostiki zaseda ultrazvočna in rentgenska študija. Ultrazvok v 100% primerih določa velikost in konture ledvic, senca V projekciji, velikost in konfiguracija koralnega kamna, ugotavlja prisotnost razširitve sistema skodelice in pelvisa.

Na rentgenskem pregledu pri projekciji ledvic je vidna senca koralnega kamna.

Izločilna urografija omogoča natančnejše ocenjevanje funkcionalne aktivnosti ledvic, potrditev prisotnosti dilatacije sistema calyx-pelvis.

[3], [4], [5], [6]

Klinična diagnoza koralnih kamnov v ledvicah

Bolniki se pritožujejo zaradi dolgočasno bolečine v ledvenem delu, ki se pogosto stopnjuje pred napadom ledvične kolike, odvajanje majhnih kamnov, povišana telesna temperatura, disurijo, razbarvanje urina. Poleg teh simptomov se pri bolnikih pojavijo žeja, suha usta, šibkost, utrujenost in srbenje kože. Prevleke za kožo so bledo, v najhujši skupini bolnikov - z rumenkastim odtenkom.

[7], [8], [9]

Laboratorijska diagnostika koralnih kamnov v ledvicah

Laboratorijski testi pomagajo oceniti resnost vnetnega procesa. Ugotoviti funkcionalno stanje ledvic, drugih organov in sistemov. Pri vseh bolnikih na stopnji kliničnega razvoja bolezni lahko opazimo povečanje ESR, levkocitoze in piurije.

Z ostrim kršenjem filtracije se očistek kreatinina zmanjša na 15 ml / min. Povečanje koncentracije aminokislin v krvni plazmi je povezano z oslabljeno delovanje jeter.

Instrumentalna diagnoza koralnih kamnov v ledvicah

Instrumentalne raziskovalne metode, zlasti cistoskopija, lahko določijo vir krvavitve v makrohematurii. Z ultrazvokom ledvic ne najdemo samo koralnega kamna, temveč tudi preučujemo njeno sestavo, spremembe ledvičnega parenhima in prisotnost dilatacije sistema skodelice in pelvice. Glavno mesto pri diagnosticiranju koralnih kamnitih ledvičnih kamnov se razporedi z metodami rentgenskih preiskav. Anketna slika sečnega trakta kaže koralnega kamna, lahko ocenite njegovo obliko in velikost.

Izločilna urografija omogoča ugotavljanje velikosti ledvice, njenih kontur, segmentnih sprememb v nefrogramih, upočasnitve izločanja kontrastnega sredstva, kopičenja v razširjenih čulah, odsotnosti delovanja ledvic.

Retrogradna pielografija se izvaja zelo redko, tik pred operacijo, če obstaja sum kršitve urodinamike.

Ledvična angiografija vam omogoča, da določite lokacijo ledvične arterije iz aorte, premer ledvične arterije in število segmentnih vej. Ledvična angiografija je indicirana v primerih, ko je načrtovana nefrotomija za občasno stiskanje ledvične arterije.

Metoda renografije izotopov z oceno očistka krvi nam omogoča določitev ravni funkcijske aktivnosti ledvic.

Dinamična nefroscigigrafija pomaga oceniti funkcionalno stanje ne le prizadetega, temveč tudi kontralateralne ledvice.

Posredna ledvična angiografija je dragocena študija, ki omogoča ugotavljanje kvalitativnih in kvantitativnih kršitev hemodinamike v posameznih segmentih ledvic.

Za diagnostiko adenoma obščitničnih žlez najbolj uporabljamo ultrazvočno in radioizotopsko scintigrafijo.

Zdravljenje koralnih kamnov v ledvicah

Bolan Staghorn ledvični kamni v fazi CN-1, ko se pojavi bolezen brez bolečin, eksacerbacija pielonefritisa in renalne disfunkcije, se lahko urolog za prejemanje konzervativnem zdravljenju. Antibakterijska zdravila so predpisana ob upoštevanju bakteriološke analize urina. široko uporabljajo litolitična zdravila, dieto in diuretike.

Zdravila za koralne kamne v ledvicah

Za zmanjšanje nastajanja sečne kisline lahko bolniki predpišejo uricuretike. Po potrebi istočasno priporočamo mešanice nitratov (blemaren), da vzdržujemo pH urina v območju od 6,2 do 6,8. Za povečanje pH urina lahko uporabite tudi pitno sesto v odmerku 5-15 g / dan.

V oksaluriji je kombinacija piridoksina ali magnezijevega oksida z oskrbo z orogami dobila dobre rezultate. Pri hiperkalciuriji so mlečni proizvodi izključeni, zato se priporoča hidroklorotiazid v odmerku 0,015-0,025 g 2-krat na dan. Raven kalija v krvi je dobro podprta z uvajanjem suhih marelic, rozin, pečenega krompirja ali 2,0 g kalijevega klorida na dan v prehrano. Uporaba kalcitonina pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom povzroči zmanjšanje hiperkalcemije.

Da bi preprečili gnilenčne vnetne zaplete, je treba izvesti antibiotično profilakso.

Operativno zdravljenje koralnih kamnov v ledvicah

V primerih, ko se pojavi bolezen s pogostimi napadi akutnega pielonefritisa. Zapletena s hematurijo ali pionefrozo, je indicirano kirurško zdravljenje.

Uvedba novih tehnologij - PNL in DLT - je zmanjšala indikacije za odprte kirurške posege in v veliki meri izboljšala zdravljenje hude kategorije bolnikov s koralno nefrolitiozo. Izboljšane in odprti kirurški posegi, namenjeni ohranjanju ledvičnega parenhima.

Optimalna in najbolj varčna metoda odstranjevanja koralnega kamna na stopnjah KH-1 in KN-2 je PNL. Na teh stopnjah se ta vrsta zdravljenja šteje za izbirno metodo in na stopnji KH-3 kot alternativa odprtemu kirurškem posegu.

DLT se uporablja predvsem na stopnji KH-1. Ugotovljeno je bilo zaradi visoke učinkovitosti pri otrocih. DLT je učinkovit za kamne v medenici intrarenalnega tipa, zmanjšanje delovanja ledvic za največ 25% in normalno urodinamiko v ozadju remisije kroničnega pielonefritisa.

Mnogi avtorji raje uporabljajo kombinirano terapijo. Kombinacija odprtega kirurškega posega in DLT ali PNL in DLT najbolj ustreza načelom zdravljenja te skupine bolnikov.

Napredek v medicini v zadnjih letih je omogočil razširitev indikacij za odprto kirurško zdravljenje bolnikov s koralno nefrolitiozo. Najbolj nežna odprta kirurgija za koralne kamne v ledvicah je spodnja pijelolitotomija, zadnja subkortika ali prehod s skodelicami (pielokalokolotomija). Vendar pa s pielolitotomijo ni vedno mogoče odstraniti kamnov, ki se nahajajo v čaju. Glavna metoda zdravljenja koralnih kamnov v stopnjah KH-3 in KN ostaja pielonefrolitotomija. Izvedba enega ali več nefrotopatskih rezov z občasno vpenjanjem ledvične arterije (trajanje ishemije običajno 20-25 min) ne vpliva bistveno na funkcijsko stanje ledvice. Operacija se zaključi z nastavitvijo nefrostomije.

Uvajanje novih tehnologij pri zdravljenju koralne nefrolitioze (PNL in DLT) je zmanjšalo število zapletov na 1-2%. Odprtimi kirurškimi posegi z ustrezno predoperativno pripravo, izboljšanjem anesteziologije in metodami pielonefrolitotomije s stiskanjem ledvične arterije je bilo omogočeno izvajanje organsko varčnih operacij. Nefrektomija s koralnimi kamni se izvaja v 3 5% primerov.

Nadaljnje upravljanje

Koronske kamne v ledvicah je mogoče preprečiti, če dinamično spremlja urologi v kraju stalnega prebivališča. Ko je presnovne motnje (giperurikuriya, hiperurikemije, zmanjšanje ali zvečanje pri pH urina, hiperoksalurijo, hipo- ali hiperkalcemija, hiperfosfatemije ali hipo-) dodeliti popravljanje terapijo. Treba je zmanjšati količino porabljene hrane, vključno z maščobami in kuhinjsko soljo, izključiti čokolado, kavo, kakav, stranske proizvode, juhe, ocvrte in pikantne jedi. Količina porabljene tekočine mora biti normalna glomerularna filtracija najmanj 1,5-2,0 litrov na dan. Ker zaviralec ksantin oksidaze alopurinol zmanjša raven urikemije, so označeni s kršenjem purinskega metabolizma.