Raztrgana ledvica

Kršitev anatomske integritete - ruptura ledvice - z delno ali popolno disfunkcijo tega najpomembnejšega notranjega organa je življenjsko nevarno stanje.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih poškodbe ledvic spremlja vsaj 10% vseh pomembnih poškodb trebuha, razširjenost njihove rupture pa je 3-3,25%. V 90-95% primerov je poškodba ledvic zaprta, najpogostejši vzrok (več kot 60%) pa je prometna nesreča.

Sledi pretrganje ledvice v katatraumi (43%) in kot posledica različnih športnih poškodb (11%).

Po tujih virih se ruptura ledvic pri otrocih v 30% primerov zgodi zaradi nesreče (v 13% - kot pešci); pri 28% - zaradi tope travme pri padcu med kolesarjenjem; v 8% - zaradi padcev in modric na igriščih in športnih igriščih.

Vzroki porušena ledvica

Najpogostejši vzroki za poškodbe ledvic, ki vodijo do njihove rupture, so povezani z zaprto poškodbo, vključno s športom: do rupture ledvice lahko pride zaradi udarca (neposrednega topa) v zgornji del trebuha, bok, sredino ali križ, spodnji del prsnega koša; od udarca med katatravmo (padec z višine); pred hiperkompresijo v nesreči itd.

Travma lahko prodre iz vboda ali strelne rane z obilno krvavitvijo, ki povzroči smrt zaradi pretrgane ledvice ali usodno poškodbo drugih parenhimskih organov.[1]

Iatrogeni vzroki vključujejo zaplete zaradi operacij in postopkov, kot so biopsija ledvic in litotripsija udarnih valov (drobljenje ledvičnih kamnov).

Atraumatska spontana ali spontana ruptura ledvice je redka in, kot pravijo strokovnjaki, jo lahko povzroči ruptura katere koli novotvorbe v ledvicah, na primer progresivna maligna hipernefroma,  ledvični angiolipom  (benigni mezenhimalni tumor)  [2]in ruptura ledvična cista, ki jo spremlja krvavitev  . [3]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki so delno odgovorni za povečano tveganje za pretrganje ledvic, so:

• otroštvo (zaradi nižje lokacije ledvic glede na rebra in majhnega volumna maščobnega tkiva, ki obdaja ledvice);
• nenormalnosti v razvoju ledvic ;
• kršitev položaja organa -  nefroptoza (prolaps ledvic) ;
• prisotnost novotvorb v ledvicah;
• patološke spremembe, povezane z veliko samostojno cisto in  policistično boleznijo ledvic ; [4], [5]
• številne bolezni in prirojeni sindromi z zapleti v obliki  ledvične hidronefroze ;
• urolitiaza, ki vodi do oviranja sečil;
• anevrizma ledvičnih arterij;
• avtoimunske bolezni vezivnega tkiva. [6]

Patogeneza

Rebra, trebušne in hrbtne mišice ter podporni sistem fascij in okoliško maščobno tkivo dobro varujejo ledvice. Toda hkrati se njihovi spodnji poli nahajajo pod XII rebri in to je najbolj ranljivo območje ledvic, ko ga udarimo ali spustimo.

Patofiziologija solzenja pri takšnih poškodbah je sestavljena iz stiskanja in premika organa ter sil upočasnjevanja in pospeševanja. Delujejo na različne načine, na primer pospeševalne sile lahko povzročijo, da se ledvica premika in "trči" v rebra ali prečne odprtine vretenc (T12-L3). Kompresijski učinek pri stiskanju ledvice je posledica močnega povišanja tlaka - intraluminalnega in v sistemu kopičenja urina. [7]

In pri tumorju, cisti, kamnih ali hidronefrozi so opaženi delna atrofija skorje in destruktivne spremembe ledvičnega parenhima, tanjšanje sten ledvične kapsule in njeno raztezanje.

Simptomi porušena ledvica

Prvi znaki pretrgane ledvice se kažejo v  hematuriji  (prisotnost krvi v urinu) in stalnih bolečinah v hrbtu - v ledvenem delu - z napetostjo v ledvenih mišicah. Bolečina je lokalizirana na desni, če pride do rupture desne ledvice, na levi - rupture leve ledvice. In njegova intenzivnost je odvisna od stopnje kršitve celovitosti organa.

Poleg tega se simptomi pojavijo v obliki progresivnega edema (otekline) v ledvenem predelu (zaradi perirenalne krvavitve in hematoma v retroperitonealnem prostoru); znižanje krvnega tlaka; splošna šibkost in omotica; hladen znoj in bledica kože; slabost in bruhanje; vročina; zmanjšanje ali popolno prenehanje izločanja urina. [8]

Kam gre urin, ko ledvica poči? Zaradi kršitve integritete ledvične medenice in / ali skodelic urin (ekstravazacija) odteče iz ledvic in se kopiči v sosednjem območju (v perirenalnih tkivih) in v retroperitonealnem prostoru. Vdor urina v perirenalno maščobno tkivo vodi do njegovega vnetja s celično smrtjo (lipoliza) in njihove nadomestitve z vlaknastim tkivom. Kapsulirana tvorba nastane v obliki perirenalne psevdociste - urinoma, ki lahko povzroči tudi bolečino in občutek pritiska.

Tahikardija, izrazita cianoza, zamegljen vid in zmedenost zaradi padca krvnega tlaka kažejo na razvoj šoka.

Glede na lokalizacijo škode strokovnjaki prepoznajo takšne vrste odmorov, kot so:

• ruptura ledvične kapsule (capsula adiposa) - njena tanka vlaknasta membrana z delno poškodbo kortikalne plasti (in nastanek perirenalnega hematoma);
• subkapsularna ruptura ledvice - ne vpliva na strukturo sistema za shranjevanje urina (čašicno-medenični kompleks) ruptura ledvičnega parenhima, to je njegovih notranjih tkiv;
• ruptura parenhima ledvice s poškodbo skodelic in medenice, ki jo spremlja tromboza dela ledvične arterije;
• zdrobljena (popolna) ruptura ledvice.

Zapleti in posledice

Zlom ledvice ima lahko zaplete in posledice v obliki:

• sekundarna arterijska krvavitev zaradi tvorbe psevdoanevrizme ali arteriovenske fistule;
• nastanek ledvične ali hemoragične ciste;
• sečna fistula;
• vnetje presredčnih tkiv, ki lahko vodi v absces in pielosepso;
• žariščne cicatricialne spremembe (fibroza) parenhima z razvojem obstruktivne nefropatije in hude ledvične odpovedi;
• posttravmatska hidronefroza;
• ishemija ledvic z nefrogeno hipertenzijo;
• sekundarni pielonefritis s  pionefrozo ;
• nastanek kalkulov.

Diagnostika porušena ledvica

Tako pri travmatičnih kot pri spontanih razpokah ledvic je zelo pomembna pravočasna diagnoza na podlagi slikanja organov.

Zato je na prvem mestu - instrumentalna diagnostika:  rentgen ledvic  in izločevalna urografija; Ultrazvok ledvic  in računalniška tomografija (CT) s kontrastom. [9]

Konvencionalna ultrazvočna raziskava ledvic ima nekatere omejitve, saj njena občutljivost v takih primerih ni višja od 22%, parenhimske lezije pa so lahko izoehogene. Zlom ledvice na ultrazvoku pokaže heterogeno ehogenost na mestu poškodbe parenhima, hematoma in kopičenja tekoče komponente zunaj ledvic - v retroperitonealnem prostoru. Vendar ultrazvok ne more natančno razlikovati krvi od urina.

Toda občutljivost kontrastnega ultrazvoka pri odkrivanju poškodb ledvic ima občutljivost 63-69% in dokaj visoko specifičnost (več kot 90%).

Danes pri akutnih poškodbah ledvice z njeno pretrganjem računalniška tomografija (multispiralna) zagotavlja popolnejše anatomske in fiziološke informacije.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) ledvic se  opravi, če je več poškodb trebuha ali če obstajajo kontraindikacije za uporabo kontrastnih medijev s CT.

Zahtevani testi: analiza urina in CBC.

Diferencialna diagnoza

S pomočjo CT se diferencialna diagnoza izvaja s poškodbami drugih organov trebušne votline, zlasti vranice, trebušne slinavke in jeter.

Zdravljenje porušena ledvica

Taktika zdravljenja pretrgane ledvice se določi glede na stopnjo poškodbe organov in bolnikovo stanje, vključno z ravnijo  hematokrita .

Konzervativno zdravljenje se izvaja z manjšimi poškodbami parenhima. Vključuje spoštovanje počitka v postelji (dva do tri tedne) s spremljanjem vitalnih znakov in laboratorijskimi preiskavami urina in krvi; vnos kalcijevega klorida (peroralno in vbrizgavanje); IV dajanje sistemskih antibiotikov. Nadaljnja krvavitev zahteva transfuzijo krvi in plazme.

Pri poslabšanju splošnega stanja in v primeru podaljšane hematurije je učinkovito obnašanje angioembolizacije z  rentgensko okluzijo  in drenažo hematoma, pri ekstravazaciji urina pa drenaža urinoma in po potrebi endourološko stentiranje. [10]

Prvotno visoka stopnja poškodbe ledvic (določena ob sprejemu bolnika), pa tudi hemodinamska nestabilnost in prisotnost znakov notranje krvavitve so indikacije za nujno kirurško poseganje: izvede se operacija za obnovo ledvic (s šivanjem solz), kirurška odstranitev neživljenjskega dela ledvice (resekcija) ali pri nedotaknjeni drugi ledvici - nefrektomija (odstranitev), katere pogostost se po nekaterih virih giblje med 3,5 in 9%. [11]

Več informacij v gradivu -  Poškodba in poškodba ledvic

Preprečevanje

Ukrepe za preprečevanje rupture ledvic lahko štejemo za preprečevanje poškodb, ki vodijo v kršitev anatomske celovitosti tega organa, pa tudi za prepoznavanje in zdravljenje bolezni, ki povečujejo tveganje za poškodbe ledvic.

Napoved

V vsakem primeru je napoved odvisna od stopnje poškodbe ledvic med njeno rupturo in od pravočasnega zagotavljanja ustrezne zdravstvene oskrbe.