Hiperplastični procesi endometrija

Hiperplazija endometrija (BED) - patološko difuzna ali goriščna proliferacijo (zadebelitev) iz žleznega in strome maternične sluznice s primarnim lezij žleznih struktur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Hiperplastični procesi endometrija so možni v kateri koli starosti, vendar se njihova pogostnost znatno poveča za obdobje perimenopoze. Hiperplastični procesi endometrija so po mnenju večine znanstvenikov označeni kot predhodniki samega endometrijskega raka. Preprosta endometrijska hiperplazija brez atipije se v 1% primerov preide v rak, polipoidna oblika brez atipije - 3-krat bolj pogosto. Enostavna netipična endometrijska hiperplazija brez zdravljenja napreduje do raka pri 8% bolnikov, zapleteno atipično hiperplazijo - pri 29% bolnikov.

Najpogostejši tip hiperplastičnega endometrijskega procesa je polip, ki se pojavljajo pri ginekoloških bolnikih s frekvenco do 25%. Najpogosteje se pojavijo polipi endometrija v ženskah pred in po menopavzi. Endometrijski polipi so maligni v 2-3% opazovanj.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Vzroki hiperplastični endometrijski procesi

Najpogosteje se endometrijski hiperplastični procesi diagnosticirajo pri ženskah s povečano koncentracijo estrogenov katere koli geneze. Povišana vsebnost estrogena pri ženskah, ki jemljejo hormonsko nadomestno zdravljenje (HRT), povečuje tveganje za nastanek endometrijske hiperplazije. Tamoxifen velja za učinkovit pri zdravljenju bolnikov z rakom dojk, vendar njegova uporaba povečuje tveganje za hiperplastične endometrijske procese.

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptomi hiperplastični endometrijski procesi

Glavne klinične manifestacije hiperplastičnih procesov endometrija so krvavitev maternice, pogosteje aciklične v obliki metroragije, manj pogosto menoragije. Včasih so endometrijski polipi asimptomatični, zlasti pri ženskah po menopavzi.

Ker je patogenetska osnova hiperplastičnih procesov endometrija anovulacija, je vodilni simptom pri bolnikih reproduktivne dobe neplodnost praviloma primarna.

[19], [20], [21], [22]

Obrazci

Obstajajo trije glavni tipi hiperplastičnih endometrijskih procesov: endometrijska hiperplazija, endometrijski polipi in atipična hiperplazija (adenomatoza).

Leta 1994 je Svetovna zdravstvena organizacija sprejela klasifikacijo hiperplazijo endometrija temelji na smernicah ginekologov in patologi, vključno s hiperplazijo brez mobilnega atipičnosti in hiperplazijo z mobilnega atipičnosti (netipično hiperplazijo endometrija ali adenomatoze). V vsaki skupini se razlikuje preprosta in zapletena (kompleksna) hiperplazija, odvisno od resnosti proliferativnih procesov v endometriju.

Polip endometrija je benigna tumor podobna tvorba, ki izvira iz bazalne plasti endometrija. Patognomonski anatomski znak endometrijskega polipa je njegova osnovna "noga". Odvisno od histološke strukture se razlikuje žlezasta (funkcionalna ali bazalna vrsta) žlezasti fibrotični, fibrotični in adenomatozni polipi endometrija. Adenomatozne polipe so značilne intenzivno proliferacijo žlez in epitelija s relativno visoko mitološko aktivnostjo. Adenomatozni polipi se imenujejo precancerozni pogoji. Žlahtni polipi so najbolj značilni za reproduktivno obdobje, žlezasto fibrotično - za pred- in perimenopavzo, fibro-želodčno in fibrotično - za postmenopavzo.

V reproduktivnega in pred menopavzo življenju ženske kot endometrijskih polipov se histološko samostojna oblika lahko opredeli kot na ozadju hiperplazijo endometrija in normalne sluznice v različnih fazah ciklusa.

Polipi endometrija v postmenopavzi so praviloma samski in se lahko pojavijo na ozadju atrofične sluznice. V obdobju menopavze endometrijski polipi včasih dosežejo velike velikosti in segajo čez maternični vrat, s čimer posnemajo polip cervikalnega kanala.

Pojem "ponovitve" endometrija polipov ni sprejemljivo, če se pred tem pri odstranjevanju polipi endometrija ne uporablja hysteroscopic nadzora, saj strganje sluznico maternice Histeroskopija brez možnosti zapusti obolelo tkivo.

Od morfoloških položajev do prednikov, endometrij vključujejo hiperplazijo z atipijo (atipično hiperplazijo) in adenomatozne polipe.

[23], [24], [25]

Diagnostika hiperplastični endometrijski procesi

Poleg običajnih metodah preizkušanja, pomembna točka - identifikacijo drugih bolezni ter oceno delovanja jeter, srca in ožilja (CVS), gastrointestinalni trakt (GIT), kakor je to pomembno pri izbiri metode zdravljenja, zlasti z imenovanjem hormonske terapije.

Glavne metode diagnosticiranja hiperplastičnih endometrijskih procesov na sedanji stopnji vključujejo citološko preiskavo aspiracih iz maternične votline, transvaginalnega ultrazvoka, hidro sonografije in histeroskopije. Vendar pa je diagnozo mogoče dokončno preveriti šele po histološkem pregledu endometrija, pridobljenega z ločeno diagnostično curetažo sluznice maternice.

Citološki pregled aspiratov iz maternične votline se priporoča kot presejanje patologije endometrija in določanje njenega stanja v dinamiki proti hormonski terapiji. Ta metoda omogoča ugotavljanje resnosti proliferativnih sprememb, vendar ne daje jasne zamisli o njegovi patomorfološki strukturi.

Transvaginalno ultrazvočno skeniranje je dragocen način diagnosticiranja endometrijskih hiperplastičnih procesov v povezavi z visoko informativnostjo, neinvazivnostjo in neškodljivostjo za pacienta. Ultrazvok lahko oceni ne le stanje endometrija, ampak tudi miometrij, identificira adenomiozo, miomo maternice. Prav tako je treba opraviti ultrazvok za določitev velikosti jajčnikov in ovrednotenje njihovih funkcij.

Diagnoza endometrijske hiperplazije v ultrazvoku temelji na odkritju povečane anteroposteriorne velikosti srednjega materinega odmeva (M-echo) z zvišano akustično gostoto. Pri menstruaciji žensk je treba odmerek M-eka oceniti v skladu z fazo menstrualnega cikla. Najbolje je, da izvede študijo takoj po menstruaciji, ko je tanka M-echo ustreza popolno zavrnitev funkcionalne plasti endometrija in poveča spredaj-zadaj velikost M-odmev v celotni ali lokalno obravnavajo kot nenormalno. Za razlikovanje žlezaste hiperplazije endometrija od atipičnih v ZDA ni mogoče.

Če je v postmenopavzi manj kot 5 let, M-odmev debelino 5 mm šteje za normalno, z več kot 5 let po menopavzi M-odbojna debelina ne sme presegati 4 mm (homogene strukture). Točnost diagnoze ultrazvoka v hiperplastičnih procesih endometrija je 60-70%.

Hidro sonografija lahko znatno izboljša rezultate diagnostike. Ultrazvočna slika endometrijskih polipov kaže jajčaste, manj pogosto zaokrožene vključke v strukturo M-echo in vnetne votline povečane eholokacije. Diagnostični pojavijo težave v žleznih polipov endometrija z listno-konfiguracijo ali sploščeno obliko maternice in ne more voditi do odebelitev M-odmev. Glede na akustično prevodnost so blizu okoliškega endometrija. Vnos odmeva pregled barvni Doppler na vključenost v strukturo omogoča razlikovanje med polipi z intrauterinih zarastline, in menstruacijo Bolnice - s strdki, vendar se pretok krvi v barvni kartiranje duplex za določitev polipi ne vedno. Informativenost transvaginalnega ultrazvoka s polipi endometrija je 80-90%. Kontrastiranje uterine votline s hidrosonografijo lahko izboljša diagnostične sposobnosti ultrazvoka. Transvaginalna hidrosonografija in endometrijska biopsija omogočata diagnosticiranje GGE za 98%.

Informativna vrednost hysteroskopije pri diagnostiki endometrijskih hiperplastičnih procesov je 63-97% (odvisno od vrste hiperplastičnih endometrijskih procesov). Hysteroscopy je potreben tako, kot pred strganjem sluznice maternice, da bi razjasnili naravo patologije in njeno lokalizacijo, nato pa za spremljanje temeljitosti odstranjevanja tkiva. Hysteroscopy vam omogoča, da vizualno ocenite stanje sten maternice, prepoznate adenomiozo, submucozne fibroide maternice in druge oblike patologije. Atipična endometrijska hiperplazija nima značilnih endoskopskih meril, histeroskopski vzorec spominja na običajno glandularno-cistično hiperplazijo. Pri hudi netipični hiperplaziji je mogoče ugotoviti žlezne poliidne rasti bledo rumenkaste ali sivkaste barve.

Histološki pregled rezin sluznice maternice je zadnja metoda za diagnosticiranje hiperplastičnih endometrijskih procesov.

[26], [27]

Zdravljenje hiperplastični endometrijski procesi

Terapija pri ženskah različnih starosti sestoji iz ustavljanja krvavitev, obnavljanja menstrualne funkcije v reproduktivnem obdobju ali doseganja menopavze v starejši starosti in preprečevanja ponovitve hiperplastičnega procesa.

Zdravljenje endometrijskih hiperplastičnih procesov pri bolnikih s starostjo za razmnoževanje

Tradicionalna metoda zdravljenja hiperplastičnih procesov endometrija je hormonska terapija.

Recidivov endometrija hiperplastični Postopek kažejo nezadostno ali zdravljenje hormonsko aktivnih procesov na jajčnikih, ki zahteva pojasnitev njihovega stanja, vključno z vizualnimi diagnostičnih metod (ultrazvok, laparoskopija, biopsije jajčnikov). Pomanjkanje morfoloških sprememb v jajčnikih omogoča nadaljevanje hormonske terapije z višjimi odmerki zdravil. Treba je izključiti infekcijski dejavnik kot možen vzrok za bolezen in neučinkovitost hormonske terapije.

Z neučinkovitostjo hormonske terapije je ponovitev hiperplazije endometrija brez atipije ustrezna ablacija (resekcija) endometrija. Ablacijo endometrija lahko izvedemo z različnimi metodami: z uporabo mono- in bipolarnih koagulatorov, z laserjem, cilindri. Potrebni pogoji za ablacijo: nezmožnost ženske, da ima otroke v prihodnosti, starost nad 35 let, željo po rešitvi maternice, velikost maternice ni več kot 10 tednov nosečnosti. Myoma maternice se ne šteje za kontraindikacijo ablaciji endometrija; če nobena od vozlišč ne presega 4-5 cm, adenomioza poslabša rezultate operacije.

Ponavljajoče se pojavljanje atipične endometrijske hiperplazije pri bolnikih s starostjo za razmnoževanje je pokazatelj poglobljenega pregleda in izključitve sindroma policističnih jajčnikov.

Zdravljenje v pre- in perimenopavzi

Prva faza zdravljenja vključuje histerezoskopijo z ločeno diagnostično curetažo sluznice v maternici. Izbira nadaljnje terapije je odvisna od morfološke strukture endometrija, sočasne ginekološke in ekstrogenske patologije. Izbira hormonskega pripravka, sheme in trajanja zdravljenja pa je odvisna tudi od potrebe po ohranjanju ritmične menstrualne reakcije (mlajše od 50 let) ali trajne prekinitve menstruacije.

Ko se ponavljajo hiperplazija endometrija brez atipičnosti, nezmožnost hormona ob sočasnem extragenital prikazano hysteroscopic kirurgija - endometrija ablacijo. Ponovitve hiperplazijo endometrija in kombinacija tega patologije materničnega mijoma in / ali bolnikih adenomioza pred in perimenopavzalnih so indikacije za operacijo (histerektomija).

Zdravljenje pri ženskah po menopavzi

Ločeno diagnostično curettage s histeroskopijo so dokazali pri bolnikih s sumom na patologijo endometrija, ki so se pojavili med presejanjem. Z novo diagnosticirano endometrijsko hiperplazijo pri ženskah v obdobju po menopavzi je priporočljiva hormonska terapija.

Z atipično hiperplazijo endometrija v postmenopavzi je treba takoj rešiti vprašanje radikalne operacije - pangisterektomije. Z izrazito ekstgenitalno patologijo in povečanim tveganjem kirurškega zdravljenja je indicirano dolgoročno zdravljenje, kot je navedeno v tabeli. 3 hormonski preparati.

Na ozadju hormonske terapije je priporočljivo priporočiti hepatoprotečnike, antikoagulante, antiagagene v običajnih odmerkih.

Ponovitev hiperplazije endometrija pri ženskah po menopavzi je znak kirurškega posega: histerezoskopska ablacija endometrija ali iztirjenje maternice z dodatki. Dopustna supravaginalna amputacija maternice z dodatki (v odsotnosti patologije materničnega vratu).

Glavni način zdravljenja bolnikov z endometrija polipi pri ženskah po menopavzi - cilj polipektomije. Radikalna endometrija polip odstranitev (s bazalni plasti na mestu je polip) je mogoče le z uporabo hysteroscopic opremo. Za polipektomija se lahko uporablja kot mehanskih endoskopov in Elektrokirurški tehnologije, kot tudi laser. Elektrokiruškim ekscizija polipa med Histeroskopija priporočena vlaknenih in parietalnih endometrijskih polipov, pa tudi ponavljajočih endometrija polipov.

Po odstranitvi žlezastih in žlezastih vlaknatih polipov endometrija je priporočljiva hormonska terapija. Vrsta hormonske terapije in trajanje njenega vedenja sta odvisna od morfološke strukture polipa, sočasne patologije.

Hormonska terapija za endometrijske polipe pri ženskah v postmenopavzi

Zdravilo	Žlezasti vlakneni vlaknati polipi	Glandularni polipi
Norethystone	5 mg / dan za 6 mesecev	10 mg / dan za 6 mesecev
Hidroksiprogesteron kaproat	250 mg enkrat na teden 6 mesecev	250 mg dvakrat na teden 6 mesecev
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dan za 6 mesecev	20-30 mg / dan za 6 mesecev

Nadaljnje upravljanje

Bolniki z hiperplazije endometrija mora biti pod zdravniškim nadzor najmanj 2 leti po prenehanju hormonsko terapijo, atipična hiperplazija (če izvedemo hormonska terapija) morajo ambulanto metoda za opazovanje najmanj 5 let. Obvezen ultrazvok medeničnih organov in citološka preiskava aspiracije vsakih 6 mesecev. Občutljivost biopsije endometrija s Pipelle je 99% pri definiranju endometrijskega raka in 75% pri endometrijski hiperplaziji pri ženskah po menopavzi. Pri ugotavljanju bolezni, po ZDA in citologijo, prikazano imajo Histeroskopija in ločeno diagnostično odvzem brisa endometrija s histološko preiskavo ostru. Ponovitev hiperplastičnih procesov endometrija je osnova za pregled referenčne taktike. Če je bolnik v celoti prejemal hormonsko terapijo, je treba dvigniti vprašanje ablacije (brez patologije v jajčnikih) ali histerektomije.

Težave pri upravljanju bolnikov so bolniki, ki so bili zdravljeni z ablacijo ali resekcijo endometrija, po katerem se sinehija lahko pojavi v maternični votlini. Ultrazvok za te bolnike mora opraviti specialist, ki pozna interpretacijo ehografskih znakov sinegije. Vendar pa je prisotnost krvavega odvajanja pri teh bolnikih pokazatelj histeroskopije in ločene diagnostične curetaže sluznice v pogojih specializirane ginekološke ustanove.

Napoved

Pri pravilni razlikuje pristop k zdravljenju bolnikov s hiperplazije endometrija giblje učinkovitost zdravljenja z 80% (s hormonsko terapijo) in 90-100% (za endometrija ablacijo) pri bolnikih z postmenopavzalne obdobju.

[28], [29], [30], [31], [32]