Podgrektična nefropatija

Koncept protinoprofitije vključuje različne oblike poškodb ledvic, ki jih povzroča prizadeta metabolizacija purina in druge spremembe metabolnih in žilnih bolezni, ki so značilne za protin.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Podgra trpi 1-2% populacije, večinoma moških, z okvaro ledvic, ki se razvije pri 30-50% bolnikov z protinom. Pri vztrajnem asimptomatskem povečanju krvne koncentracije sečne kisline nad 8 mg / dl je tveganje za nastanek kronične ledvične odpovedi 3-10-krat večje. Vsak četrti bolnik, ki ima protin, razvije kronično ledvično odpoved.

[5], [6], [7], [8]

Patogeneza

Osnovne patogenetski mehanizmi protinski nefropatija je povezana s povečano sintezo sečne kisline v organizmu, kot tudi razvoj neravnovesje med procesi in tubularno sekrecijo uratnih reabsorpcije. Hiperprodukcijo sečne kisline je posledica pomanjkanja hipoksantin-gvanin fosforiboziltransferaze. Slednji nadzirajo geni, ki so lokalizirani v kromosomu X, kar pojasnjuje, zakaj je protin pretežno moški. Popolno pomanjkanje hipoksantin-gvanin povzroča sindrom Lesch-Nai Han, značilna po zgodnji in še posebej huda seveda protina. Z hiperurikemije povzroči uničenje kot povečano intracelularno ATP - okvara prirojenega glikogenoza (I, III, tipa V), prirojeno intoleranco za fruktozo, kroničnega alkoholizma.

Istočasno je večina bolnikov s primarnim protinom diagnosticirala ledvično tubularno disfunkcijo: zmanjšala izločanje, povečala različne faze reabsorpcije. Pomembno vlogo pri patogenezi igra urinski primanjkljaj tubularne kislineogeneze, kar prispeva k kristalizaciji uratov v urinu, kar vodi v nastajanje urina z vztrajno kislo reakcijo (pH <5).

Ledvice učinka poškodovanja hyperuricosuria vodi uratnih ledvičnih kamnov s sekundarnim pielonefritis, intersticijski ledvic urat lezij tkiva z razvojem kronične tubulointersticijski nefritis (CTIN) in ledvic akutno ledvično odpovedjo zaradi oviranja vnutrikanaltsevoy kristalov sečne kisline (mochekisloy akutna nefropatija). Hiperurikemija je posledica aktivacijo RAAS in ledvic ciklooksigenaze-2 poveča proizvodnjo renina, tromboksana in faktorja proliferacije vaskularnih gladkih mišičnih celicah. Kot rezultat, razvoj arteriolopatiya dovodni ledvic hipertenzivna glomeruloskleroze sledi. Protin značilna vrsta abdominalne debelosti, hiperlipidemije, inzulinska rezistenca, izraženo hiperfosfatemije spodbuja razvoj ateroskleroze ledvičnih arterij z renovaskularno hipertenzijo, tvorba medularni dvostranskih ledvičnih cist, pristop urat kalcijev ledvičnih kamnov.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi podvigično nefropatija

Simptomi putike nefropatijo sestavljeni v razvoju akutnega artritisa na ozadju svetlih znakov metaboličnega sindroma. Klinično diagnozo "protinski nefropatija" najverjetnejši v prisotnosti znakov trebušne debelosti prehrambnega tipa, v kombinaciji s prostornino-zazavisimoy hipertenzijo, preventiva pred rakavimi obolenji hiperlipidemijo, hiperinsulinemije, mikroalbuminurijo.

Urinarna nefrolitiaza je praviloma značilna zaradi dvostranskih lezij, pogostih ponovitev nastanka kamna, včasih koralne nefrolitioze. Uranijev kamen je rentgenski negativen, bolje viden na ultrazvoku. Zunaj napada so spremembe v urinskih testih pogosto odsotne. Pri ledvični koliki zaznavajo hematurijo, urate kristalurijo. Pri dolgotrajni ledvični koliki nefrolitiaza včasih vodi v napad na sekundarni pielonefritis, postrenalno akutno ledvično odpoved; z dolgim potekom - na hidronefrozo preoblikovanje ledvic, pionefroza.

Za kronični tubulo-intersticijski nefritis je značilen vztrajni urinarni sindrom, pogosto v kombinaciji s hipertenzijo. Hkrati pa proteinurija, ki ne presega 2 g / l, spremlja mikrometerurija pri več kot polovici bolnikov. Konkretja običajno ne kažejo, vendar obstajajo epizode makrohematuria s prehodno oligurijo in azotemijo, ki jih povzroča dehidracija, bolezni dihal. Pri eni tretjini bolnikov se odkrije dvostranske medularne ciste (premera 0,5-3 cm). Značilno je zgodnji dodatek hipostenurije in nokturije, pa tudi hipertenzije z glomerulosklerozo. Arterijska hipertenzija je ponavadi kontrolirana narava. Razvoj težko nadzorovane hipertenzije kaže na napredovanje glomeruloskleroze in nefroangioskleroze ali tvorbe aterosklerotične stenoze ledvične arterije.

Akutna sečne kisline nefropatije manifestira nenadoma oligurija, mat bolečine v hrbtu z disurijo in bruto hematurija, pogosto v kombinaciji z napadom putike, hipertenzivna kriza, ledvične kolike očitno. Oligurijo spremlja sproščanje urina rdeče-rjave barve (uratna kristalurija). Hkrati je koncentracija sposobnosti ledvic relativno ohranjena, izločanje natrija v urinu ni večje. Kasneje se oligurija hitro spremeni v anurijo. Ko je tvorba vnutrikanaltsevoy oviranje poslabšanje številnih uratnih kamnov v sečilih in mehurja azotemija narašča, še posebej hitro, da se ta možnost nujno obliko nenadoma prihajajo uričnim nefropatijo.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Obrazci

Dodatna nefropatija je razdeljena na naslednje klinične oblike:

• urna nefrolitiaza;
• kronični tubulointerstilni nefritis;
• akutna urinarna nefropatija.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika podvigično nefropatija

Pogosto bolniki s protinom trpijo zaradi debelosti trebuha.

Laboratorijska diagnoza nevrologije

Laboratorijska diagnoza protinski nefropatije temelji na diagnozo motenj metabolizma sečne kisline: detektiranje hiperurikemijo (> 7 mg / dl) hyperuricosuria (> 1100 mg / dan), intracelularni kristali sečne kisline v sinovialni tekočini.

[26], [27], [28]

Instrumentalna diagnoza protinične nefropatije

V vsebini tofusov se odkrijejo kristali sečne kisline po metodi polarizacijske mikroskopije.

Diferencialna diagnoza protinične nefropatije

Treba je razlikovati med protin in sekundarno hiperurikemijo. Znane so naslednje bolezni, ki jih pogosto spremlja prizadetost metabolizma purina:

• kronična zastrupitev s svincem (svinčeva nefropatija);
• kronična zloraba alkohola;
• analgetična nefropatija;
• skupna psoriaza;
• sarkoidoza;
• berilij;
• gipotireoz;
• mieloproliferativne bolezni;
• policistične bolezni;
• cistinoza.

Sekundarno hiperurikemijo, ki jo povzroča zdravilo, je prav tako treba razlikovati od primarnega protina. Zdravila, ki zadržujejo sečno kislino v ledvicah, vključujejo:

• diuretiki tiazidov in zanke;
• salicilat;
• Nesteroidna protivnetna zdravila;
• nikotinska kislina;
• etambutol;
• ciklosporin;
• citostatika;
• antibiotiki.

Poseben pomen je povezan s postavljanjem diagnoze kronične ledvične odpovedi (gureška "maska" uremije), ki krši izločanje sečne kisline v ledvicah.

[29], [30], [31], [32]

Zdravljenje podvigično nefropatija

Zdravljenje protinične nefropatije (akutna oblika) poteka v skladu z načeli zdravljenja akutne ledvične odpovedi, ki jo povzroča akutna intrakanulentna obstrukcija (glejte akutno ledvično odpoved ). V odsotnosti anurije in znakov ureteralne ovire urate (postrenalno akutno ledvično odpoved) se uporablja konzervativno zdravljenje. Uporabite kontinuirano intenzivno infuzijsko terapijo (400-600 ml / h), vključno z:

• izotonična raztopina natrijevega klorida;
• 4% raztopine natrijevega bikarbonata;
• 5% raztopine dekstroze;
• 10% raztopine manitola (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (do 1,5-2 g / dan, v razdeljenih odmerkih).

Nujno je treba vzdrževati diurezo na ravni 100-200 ml / h in urni pH - več kot 6,5, kar zagotavlja raztapljanje uratov in izločanje sečne kisline. Istočasno se daje alopurinol v odmerku 8 mg / kg kg. V odsotnosti učinka tega zdravljenja 60 ur se bolnik prenese na akutno hemodializo.

Zdravljenje protinične nefropatije (kronične oblike) je zapleteno in vključuje naslednje naloge:

• popravek motenj presnove purina;
• korekcija metabolne acidoze in pH urina;
• normalizacija krvnega tlaka;
• korekcija hiperlipidemije in hiperfosfatemije;
• zdravljenje zapletov (v prvi vrsti - kronični pielonefritis).

Dieta je nizko vijolična, nizko kalorična; ga je treba kombinirati z bogato alkalno pijačo. Dolgoročno skladnosti s tako dieto znižuje krvni sečne kisline pri 10% (urikozurii - 200-400 mg / dan) pripomore k normalizaciji telesne teže, ravni krvnega lipidov in fosfatov, kot tudi metabolične acidoze. Pri poginule nefropatiji v fazi kronične odpovedi ledvic je treba uporabiti prehrano z nizko vsebnostjo beljakovin.

Allopurinol zmanjša proizvodnjo urata in raven sečne kisline v krvi, ki zavira encim ksantin oksidazo. Pomaga raztopiti urate. Poleg nadzorom presnove purina, ksantin oksidaza vodi do tvorbe prostih radikalov, ki poškodujejo žilnega endotelija. Gipourikemicheskoe alopurinol učinek korelira s Nefroprotektivni učinek, povezan z zmanjšanjem proteinurije, renina proizvodnjo prostih radikalov, kot tudi zaviranja in nefroangioskleroz glomeruloskleroze.

Indikacije za alopurinol:

• asimptomatska hiperurikemija v kombinaciji s hiperurikozurijo več kot 1100 mg na dan;
• pogosti kronični tubulointerstični nefritis;
• urna nefrolitiaza;
• preprečevanje akutne nefropatije sečil kisline pri bolnikih z rakom in njeno zdravljenje.

Dnevni odmerek alopurinola (od 200 do 600 mg / dan) je odvisen od resnosti hiperurikemije. Zaradi možnega akutnega uričnega artritisa priporočljivo začeti zdravljenje z alopurinol v bolnišnici in 7-10 dni kombiniran pripravek z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ali kolhicin (1,5 mg / dan). V prvem tednu zdravljenja z alopurinol sečne kisline ledvičnih kamnov zaželeno v kombinaciji z zdravili, ki povečujejo topnost urata v urinu (magurlita, kalijev hidrogen-natrijev citrat, kalijev bikarbonat, acetazolamid). Pri kronični tubulointersticijski nefritis odmerku alopurinol zmanjša z zmanjšanjem CF, in je kontraindicirana pri hudo ledvično boleznijo. Allopurinol poveča učinek posrednih antikoagulantov.

Urikozurićna zdravila pravilna hiperurikemija s povećanjem izlocanja sečne kisline v urinu. Uporabljajo se za asimptomatsko hiperurikemijo, protinalni kronični tubulointerstični nefritis. Ta zdravila so kontraindicirana pri hiperurikozuriji, uratni nefrolitiozi, kronični ledvični odpovedi. Pogosteje se uporablja probenecid (začetni odmerek 0,5 g / dan), sulfinpirazon (0,1 g / dan), benzobromaron (0,1 g / dan). Kombinacija alopurinola z benzobromaronom ali s sulfinpirazonom je možna. Urtikazurićni ućinek ima tudi losartan.

Citrat zmes (kalijev natrijev-citrat vodik, magurlit, blemaren) popravljanje metabolične acidoze, poveča pH urina na 6.5-7 in zaradi tega majhnega raztopljeno uratnih kamnov. Prikazani so z urno nefrolitiozo. Kalijevi natrijev hidrogen-citrat ali magurit se jemljejo pred obroki 3-4 krat dnevno (dnevni odmerek 6-18 g). Pri zdravljenju je potreben konstanten nadzor pH urina, saj lahko njegova ostra alkalinizacija privede do kristalizacije fosfatov. Citratne zmesi so kontraindicirane pri kronični ledvični odpovedi, aktivni pijelonefritis, je treba previdno uporabljati pri hipertenziji (vsebuje veliko natrija). Mešanice citratov niso učinkovite pri velikih kalkulah, kadar je označena oddaljena litotripsija ali pielolitotomija.

Antihipertenzivna zdravila

V nalogi antihipertenzivnega zdravljenja za protinično nefropatijo je zagotavljanje nefroprotektivnega in kardioprotektivnega učinka. Pri zdravljenju zdravila ne smejo uporabljati zdravila, ki povzročajo zastrupitev sečne kisline (tiazidne in zanke diuretike), poslabšanje hiperlipidemije (neselektivni blokatorji beta). Izbrana zdravila so zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II in zaviralci kalcijevih kanalov.

[33], [34], [35], [36]

Zdravila za zniževanje lipidov

Statini (lovastatin, fluvastatin, pra-vastatin) se uporabljajo pri bolnikih z protinomno koncentracijo LDL> 130 mg / dl. Ko statini kombinaciji z zaviralci ACE ojačeno hipolipidemično in hipotenzivni učinek ter zmanjšuje tveganje umrljivosti zaradi akutnega miokardnega infarkta zaradi zmanjšanja krvne koncentracije C-reaktivnega proteina in pojemkom hipertrofije levega prekata. Vnetni učinek statinov se poveča tudi v kombinaciji z zaviralci ACE, z zmanjšanjem proteinurije in s stabilizacijo CF.

Napoved

Urat nefrolitiazi in protinski kronična tubulointersticijski nefritis običajno pojavi na eni stopnji dolgoletnim kronične tofusnoy s so protin napadi putike označen s podaljšanim predmeta. Pri 30-40% primerov nefropatije je prvi znak ledvične "masko" ali protin razvija v prisotnosti atipičnih sindrom protin sklepnega (uničenje velikih sklepov, artritis, artralgija). Za urinarno nefrolitiozo je pogosto značilno ponavljajoče se zdravljenje z večkratnimi epizodami akutne ledvične odpovedi po postrenju. Akutna sečne kisline nefropatije ponavadi reverzibilno kolesarjenje med tipična akutna odpoved ledvic z akutno zaporo vnutrikanaltsevoy povzročajo. Za protinalni kronični tubulointerstični nefritis je latenten ali subklinični tečaj tipičen. Faktorji tveganja za razvoj kronične odpovedi ledvic v protinu vključujejo:

• perzistentna arterijska hipertenzija;
• proteinurija več kot 1 g / l;
• spoštovanje kroničnega pielonefritisa;
• starost bolnika s protinom.

Pretirana nefropatija se pogosto spremeni v kronično odpoved ledvic. Trajanje tega prehoda je v povprečju 12 let.

[37], [38],