Anevrizma desnega prekata

Izjemno redka patologija, desni prekatni anevrizma, je omejena izboklina tanjšanja in ne-kontraktilne stene desnega prekata, ki je sestavljena iz mrtvega ali brazgotinskega tkiva. Pogosteje je zaplet množičnega infarkta ali posledice prirojene srčne bolezni. [1]

Epidemiologija

Eden od glavnih vzrokov za oblikovanje anevrizme desnega prekata kliče ishemično srčno bolezen, ishemijo in miokardni infarkt desnega prekata. Omejen miokardni infarkt desnega prekata je redek, saj se diagnosticira le pri 4% bolnikov, ki umrejo zaradi srčnega infarkta. Veliko pogostejši je infarkt desnega prekata, ki nastane na ozadju transmuralnega infarkta levega prekata z inferiorno lokalizacijo in zadnjim delom interventrikularnega septuma. Približno vsak tretji bolnik z inferiornim infarktom ima poškodbe desnega prekata.

Pogosto in obsežen infarkt pomeni razvoj anevrizme desnega prekata. Težavo je mogoče odkriti pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, pa tudi pri preživelih po postinfikciji (približno eno leto po napadu).

Anevrizma desnega prekata se pri moških pogosteje razvija kot pri ženskah (približno 6-krat). Patologija se diagnosticira tako pri bolnikih srednjih let kot pri starejših. Kongenitalne anevrizme desnega prekata se pojavijo v samo nekaj primerih. [2]

Vzroki Anevrizme desnega prekata

Vzroki za možen razvoj desne prekatne anevrizme vključujejo preobremenitev volumna, izpostavljenost prekomerni odpornosti, trikuspidno in pljučno regurgitacijo, kardiomiopatijo itd.

V nekaterih prirojenih srčnih napakah je zmanjšanje votline desnega prekata, ki je posledica nerazvitosti dotočnih ali trabekularnih predelkov ali hipertrofičnih procesov v srčni mišici v trabekularnem prekatu.

Anevrizma desnega prekata kot ločene patologije je izjemno redka. Težava je pogosteje v kombinaciji z drugimi motnjami, kot so huda stenoza ali atrezija pljučne arterije, Fallotova tetrada, atrezija trikuspidnega zaklona ipd.

Med možnimi vzroki anevrizme desnega prekata so:

• Povečan krvni tlak;
• Hipertrofična oblika kardiomiopatije;
• Amiloidoza;
• Zadnja faza aortne stenoze;
• Mitralna stenoza;
• Pljučna atrezija ali stenoza;
• "Modra" napaka srca (Fallitova tetrad ).

Vsi ti patološki pogoji se lahko pojavijo z aktivnostjo desnega prekata ali s hipokinetičnim zmanjšanjem njegovih funkcionalnih zmogljivosti in z razvojem srčnega popuščanja. [3]

Dejavniki tveganja

Običajna kontraktilna funkcija srca je povezana z maksimalno učinkovitim izmetom glede na ozadje minimalnih izdatkov energije. Ta mehanizem srčne mišične kontraktilnosti se imenuje sinergija. Anevrizma desnega prekata zaradi nadomestitve mišičnega tkiva z brazgotinskim tkivom ali zaradi oslabljene oskrbe s krvjo povzroči kršitev te sinergije: Akinezija (ne udeležba v kontrakcijah dela ventrikularne stene) in diskinezije (paradoksalna pulzacija). Kakovost kontraktilne funkcije je neposredno odvisna od volumna in lokacije patološke izbokline, pa tudi od ohranjene funkcionalnosti zdravega dela srčne mišice.

Glavni dejavnik pri razvoju anevrizme desnega prekata je obsežen infarkt, ki ga spremlja tvorba tanke brazgotine. Večja kot je območje lezije, večje je območje z brazgotinskim tkivom. Pod vplivom pritiska znotraj prekata se brazgotina začne izhajati in nastane anevrizma. Dodatni dejavniki lahko postanejo:

• Telesna aktivnost v akutni fazi miokardnega infarkta, neupoštevanje strogega posteljnega počitka v obdobju postinfikcije;
• Visok krvni tlak;
• Prirojene srčne napake.

Anevrizma desnega prekata se lahko oblikuje tako v akutni fazi infarkta kot na oddaljeni fazi, nekaj mesecev, leto po napadu. Pojav izbokline v akutnem obdobju se pojavi na stopnji miomalacije, v oddaljenem obdobju pa je povezan s šibkostjo vlaknaste brazgotine. [4]

Po srčni operaciji je mogoče oblikovati desno prekatno anevrizmo. Možni vzroki vključujejo:

• Pericardectomy;
• Žariščni miokardni šok;
• Škoda z naknadno ishemijo, povezano z neustrezno miokardno zaščito desnega prekata med operacijo;
• Mehanska travma do srčnega tkiva.

Patogeneza

Kronična anevrizma desnega prekata se razvija pogosteje kot akutna oblika patologije. Običajno njegov razvoj povzroča kronična pljučna hipertenzija.

Anevrizmo spremlja poslabšanje kontraktilnosti, ki je značilna za poškodbe srčnih mišic: takšna je mogoča v miokardnem infarktu desnega prekata, kardiomiopatiji, pa tudi po srčni operaciji.

Anevrizme levega prekata so veliko pogostejše, s povečanim pritiskom v majhnem krogu in skupnimi interventrikularnimi mehanizmi, ki lahko povzročijo težavo na strani desnega prekata.

Anevrizma desnega prekata se lahko razvije glede na ozadje nalaganja volumna, trikuspidalne ali pljučne regurgitacije, prirojene srčne bolezni. Viri trikuspidne regurgitacije so:

• Patologije trikuspidnih zaklopk (revmatizem, prirojene razvojne okvare, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnega tkiva itd.);
• Patološki pogoji desnega prekata in majhnega kroga kroženja.

Vzroki za pljučno regurgitacijo so pretežno:

• Povečan tlak pljučne arterije;
• Kirurški posegi za prirojeno srčno bolezen (dolgoročno).

Makroskopija razlikuje te sorte anevrizme desnega prekata:

• Razpršeno - predstavljeno z izbočenjem omejenega območja brazgotin, s postopnim pretokom na območje normalnega mišičnega tkiva.
• Mezenteričen - za katerega je značilna prisotnost "vratu" s postopno širitvijo in tvorbo pomembne mezenterične votline.
• Anevrizmo za seciranje povzroča endokardna ruptura, zanj pa je značilen videz votline v mišici pod epikardijem. Ko se takšna anevrizma poruši, kri pobegne v perikardno votlino, omejeno z adhezijami, kar ima za posledico nastanek lažne anevrizme.

Pri nekaterih bolnikih se diagnosticira več srčnih anevrizmov, pa tudi dodatne ("hči") izbokline iz anevrizmalne stene.

Približno eden od dveh bolnikov ima trombozo anevrizmalne votline, vendar je večina primerov majhna stenska trombi. [5]

Simptomi Anevrizme desnega prekata

Simptomatologija v anevrizmi desnega prekata je nespecifična in se kaže s splošnimi motnjami srčne aktivnosti. Zlasti bolnik je lahko pozoren na naslednje simptome:

• Srčne, bolečine v prsih;
• Nelagodje v srčnem območju po stresni ali telesni aktivnosti;
• Težavno dihanje, tahikardija;
• Omotica, občasne črte;
• Otekanje okončin;
• Občutek kratkega sapa (še posebej pogosto v obliki nočnih napadov).

Prvi znaki poškodbe desnega prekata so lahko neposredno povezani z motnjo funkcije velikega kroga krvnega obtoka. Na začetku je bolezen asimptomatska, vendar jo veliko bolnikov razvije:

• Ascites;
• Povečanje jeter;
• Cianoza območja nazolabičnega trikotnika;
• Kožna bledica;
• Neupolnjena dispepsija v obliki ohlapnih blata, slabosti, napihnjenosti itd.;
• Nestabilnost pri odčitku krvnega tlaka.

Pogosto se anevrizma desnega prekata kaže v ozadju osnovne bolezni, kar pomeni prepletanje simptomov. V zvezi s tem je mogoče pravilno postaviti diagnozo šele po temeljiti in celoviti diagnozi, pri čemer je sodelovala medicinske strokovnjake z različnih področij.

Anevrizma pljučnega arterijskega debla desnega prekata

Anevrizma pljučne arterije pravijo, ko ima bolnik bolečo omejeno širitev žilnega debla, ki izhaja iz desnega prekata. V večini primerov patologije ne spremlja izrazita simptomatologija, le nekateri bolniki imajo intratorakalne bolečine, hripavost, nočno in naporno dispnejo, hemoptiza. Bolezen se diagnosticira na podlagi kazalnikov funkcionalnih in radioloških študij (prsni kovček, angiopulmonografija), računalniško in magnetno resonančno slikanje pljučnih žil.

Ta anevrizma je precej redka: najdemo ga predvsem pri bolnikih, starejših od 50 let, in najpogosteje po naključju, saj v približno 80% primerov bolezni ne spremlja nobena izrazita in specifična simptomatologija.

Domnevni vzrok za razvoj patološkega procesa je prirojena okvara določene cone v steni pljučnega arterijskega debla. Z naraščajočim pritiskom v majhnem krogu cirkulacije se ta napaka poslabša, vaskularna stena pa se razteza in tanka. V votlini anevrizme so turbulenca krvnega pretoka, moteni so hemodinamični procesi v distalni mreži žil. Nato se tlak na raztegnjenih tkivih poveča, degenerativni distrofični procesi se povečajo, obstaja tveganje za rupturo stene anevrizme. V mnogih primerih se opazi odlaganje in kalcifikacija trombi znotraj votline.

Zdravljenje patologije je kirurško: dilatacija se izreže ali pa je segment posode reseciran z nadaljnjo protezo ali pa se anevrizma ojača z lavsanovo protezo. Taktike čakanja in gledalca (opazovanja) so primerne le v zvezi z majhnimi asimptomatskimi anevrizmi.

Zapleti in posledice

Sčasoma lahko napreduje patološka dilatacija z izboklino desnega prekata. Poškodovano tkivo se izgubi, izgubi elastičnost in gostoto. Anevrizma se razbija ali stratificira, se razvije masivna krvavitev ali parenhimatozna krvavitev. Infarktna pljučnica se lahko razvije.

Če membrane anevrizme rupture, ki komunicira z bronhialnim lumnom, pride do intrapulmonalne krvavitve. Če se ruptura pojavi v perikardni votlini, se razvije srčna tamponada.

Kadar se trombotični elementi odvajajo in prevažajo s krvjo iz anevrizme votline, se tveganje za vaskularno trombozo znatno poveča.

Strokovnjaki poudarjajo naslednje različice škodljivih učinkov anevrizme desnega prekata:

• Povečanje in sprememba oblike desnega prekata s povečano intramuskularno napetostjo nepoškodovanega miokarda, povečano potrebo po kisiku v srčni mišici in povečanjem slike srčnega popuščanja;
• Zastoja krvi v majhnem obtoku;
• Nastajanje strdkov, tromboembolični zapleti;
• Hude aritmije;
• Miokardni infarkt (vključno s ponavljajočim se), usodni.

Diagnostika Anevrizme desnega prekata

V večini primerov, če obstaja sum na anevrizmi desnega prekata, diagnostični ukrepi vključujejo ne le kardiolog, ampak tudi vaskularni kirurg in pulmolog. Med začetnim pregledom, če je mogoče, se odkrije primarna in v ozadju patologije, izvedemo auskultacija in tolkala. Za končno diagnozo je imenovana instrumentalna diagnostika:

• Kardiodiagnostični ukrepi: elektrokardiografija omogoča razkritje slike preobremenjenega desnega srca, prisotnost izbočenega desnega prekata. Ko se izvede ehokardiografija (srčni ultrazvok), opazimo hemodinamične motnje, insuficience ventila, arterijsko in stensko dilatacijo.
• Radiografija: prikazuje prisotnost zaobljene mase v desnem prekatu. Periferne žilne nepravilnosti so predstavljene z več ali enotno stisnjenimi zaobljenimi sencami. Za razjasnitev posameznih trenutkov patologije se izvaja angiopulmonacija.
• Računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco se uporablja za razjasnitev lokalizacije anevrizme desnega prekata, njene velikosti in debeline stene. Tomografske metode veljajo za natančnejše kot podobni radiološki postopki.

Testi lahko pomagajo diagnosticirati srčno popuščanje:

• Splošni krvni test (zaznati se lahko anemija pomanjkanja železa);
• Splošna analiza urina (možno odkrivanje cilindrurije, proteinurije, kar kaže na oslabljeno ledvično delovanje na ozadju kroničnega srčnega popuščanja);
• Krvna biokemijska študija: AST, ALT, bilirubin in skupni protein, laktat dehidrogenaza s frakcijo kreatin fosfokinaze in MB, mioglobinom in elektroliti, holesterol in C-reaktivni protein, koagulogram in BNP-raven možganskega natrivetičnega pepptida.

Diferencialna diagnoza

Anevrizma desnega prekata je treba razlikovati s temi patologiji:

• Motnje ventila srca;
• Miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desnega prekata;
• Arterijska stenoza s hipertrofijo desnega prekata;
• Hipertrofija zaradi amiloidoze;
• Ishemična srčna bolezen s kompenzacijsko septalno hipertrofijo;
• Srčni in pljučni tumorji;
• Diafragmatična kila;
• Ehinokokna cista, koelomična perikardna cista;
• Abdominomediastinalni lipom.

Zdravljenje Anevrizme desnega prekata

Konzervativne metode se ne morejo znebiti anevrizme desnega prekata, tako da, ko se pojavijo prvi simptomi srčnega popuščanja, zdravnik postavlja vprašanje kirurškega posega. Torej, glavna metoda zdravljenja patologije je kirurška ekscizija problematičnega območja z naknadnim šivanjem okvare stene. Nekateri bolniki dodatno okrepijo anevrizmalno steno s pomočjo polimernih vložkov.

Predoperativno obdobje vključuje medicinsko pripravo: če je navedeno, antikoagulanti, srčni glikozidi, hipotenzivna zdravila, terapija s kisikom, oksigenobaroterapijo. Strogo omejena motorična aktivnost, izključite vpliv stresa.

Kardiolog lahko predpiše naslednja zdravila kot del priporočenega režima zdravljenja:

• Magnicor -Antitrombotično zdravilo-jemljemo v količini 75-150 mg na dan, dolgoročno. V nekaterih primerih so možne prebavne motnje, bolečine v trebuhu, nosne in gingivalne krvavitve, možne preobčutljivosti glede na ozadje dajanja zdravil.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), zaviralec agregacije trombocitov, jemljemo 75 mg dnevno, ne glede na obroke. Zdravilo jemljemo le, če ga predpiše zdravnik: najpogostejša neželena učinka na zdravljenje je krvavitev (nosna, prebavila, krvavitev po injiciranju in hematomi).
• Verospiron (spironolakton)-diuretik, ki varčuje s kalijem-je predpisan v odmerku 100-200 mg na dan v kongestivnem srčnem popuščanju, esencialni arterijski hipertenziji, ascites in edemi. Jemanje zdravila lahko povzroči začasno povečanje dušika v sečnini v krvi. Spironolakton jemljemo s posebno previdnostjo, če lahko osnovna patologija izzove razvoj hiperkalemije ali acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemično zdravilo - se uporablja za zmanjšanje ravni holesterola, 5-20 mg peroralno enkrat na dan. Neželeni učinki na ozadje jemanja zdravila so redki in se lahko izražajo v glavobolih ali omotičnosti, bolečinah v trebuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivno zdravilo, ki se uporablja v individualno izbranem odmerku - odvisno od značilnosti patologije, od 20 do 160 mg dvakrat na dan. Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno insuficienco, holestazo in žolčno cirozo. V visokih odmerkih lahko Valsartan povzroči hudo hipotenzijo, ki jo je treba upoštevati pri izračunu odmerkov.
• Thorasemid je zelo aktiven diuretik, ki se uporablja v edemu, ki ga povzroča srčno popuščanje, pa tudi pri arterijski hipertenziji. Odmerek se določi posamično, od 2,5 do 5-10 mg na dan. Zdravilo ni predpisano za krvne motnje (trombocitopenija, anemija) s težavami z uriniranjem, nepravilnosti ravnotežja z vodnim elektrolitom. Thorasemid lahko kaže ototoksičnost.
• Infuzija kordarona in srčnih glikozidov, heparina (Kleksana) pod nadzorom aktiviranega časa delnega tromboplastina (notranja pot koagulacije krvi).

Kirurško zdravljenje

Potem ko je v procesu diagnoze ugotovil vse značilnosti anevrizme desnega prekata pri določenem bolniku, lahko zdravnik priporoči kirurško korekcijo problematičnega območja. Izvede se ekscizija izbokline, velikost premera arterije se zmanjša ali se izvede resekcija z nadaljnjo protezo. Naslednja faza operacije je vaskularno stentiranje. Če je anevrizma nemogoče reset, se izvaja paliativna intervencija, katerega bistvo je okrepiti oslabljeno in raztegnjeno steno z lavsanskim vsadkom.

Redko, relativno majhne in asimptomatske anevrizme desnega prekata se zdravijo s pristopom čakanja in gledanja. Pacient je registriran pri kardiologu, ki spremlja dinamično sliko anevrizme. Če se pojavi nagnjenost k povečanju izbokline, se bolnika napoti na operacijo.

Obvezne indikacije za operacijo so:

• Povečanje okvare srčne funkcije;
• Patološke spremembe v srčnih ventilih;
• Pomanjkanje učinka zaradi konzervativnega zdravljenja;
• Veliko tveganje za zaplete.

Intervencija odprtega srca se izvaja v umetnem obtoku s srednjo sternotomijo. Ta metoda je primerna za odpravo srčnih patologij in povezanost umetnega obtočnega sistema. Dolžina zareza mehkega tkiva približno ustreza dolžini prsnice (do 20 cm).

Obstajajo tudi minimalno invazivni posegi, pri katerih do srca dostopamo z majhnimi zarezami. Velik "plus" minimalno invazivnih tehnik je, da odsotnost zareza na območju sternalnega območja zagotavlja dodatno pooperativno stabilnost: celjenje in okrevanje sta hitrejša, kozmetični učinek pa je boljši.

Po operaciji za anevrizmo desnega prekata je pacientu predpisan individualiziran potek rehabilitacije, kar omogoča največje okrevanje po operaciji.

Preprečevanje

Osnovni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja anevrizme desnega prekata vključujejo zgodnjo kirurško korekcijo prirojenih srčnih napak (nepravilnosti), odpravo najverjetnejših vzrokov za razvoj anevrizme. Preprečevanje kakršnih koli motenj kardiovaskularnega sistema, vključno z anevrizmi desnega prekata, bi se moralo ukvarjati s katero koli starostjo, ne pred prvimi "zvonovi" v obliki visokega krvnega tlaka ali znakov srčnega popuščanja.

• Dnevna in zadostna telesna aktivnost bi morala biti prednostna naloga. Sistematična vadba odmerjanja pomaga okrepiti žilne stene, perikardij in srčno mišico, zagotoviti normalen ritem srca in zlasti ventrikle. Poleg tega fizični trening izboljšuje prilagodljivo sposobnost organov, poveča odpornost na inzulin. Strokovnjaki svetujejo, da telovadijo gimnastiko do 200 minut na teden. Optimalno, če bo vsakodnevna vadba dana približno 25-30 minut. V prioriteti - kolesarjenje, plavanje, tek, hoja.
• Spremljanje krvnega tlaka je obvezno za vse odrasle, ne glede na starost. Če kazalniki presežejo 140/90, v notranjih organih že obstaja kršitev krvnega obtoka, kar lahko postopoma izzove razvoj srčnega popuščanja. Ti procesi prispevajo k hitremu poslabšanju srca in med drugim razvoj anevrizme.
• Nadzor teže je še posebej potreben za tiste, ki imajo težnjo po teži. Debelost pomnoži tveganje za srčno-žilne bolezni. Vsaka stopnja debelosti poslabša aterosklerotične intravaskularne spremembe in poveča tveganje za trombozo.
• Opuščanje slabih navad je bistvena sestavina zdravega življenjskega sloga in srčno-žilnega zdravja. Kajenje in zloraba alkohola povečata tveganje za smrtni srčni infarkt za povprečno 43%. Strupeni katrani, ki jih vsebuje tobak, zavirajo popravilo miokarda in močno omejujejo raven kisika v krvnem obtoku.
• Nadzor nad holesterolom v krvi je nujen za vse ljudi, starejše od 40 let. Test je treba opraviti letno. Ne pozabite tudi, da prispevajo k normalizaciji ravni holesterola, kot so pravilna prehrana z zmanjšanjem uporabe sladkarij in živalskih maščob, z zadostno prisotnostjo v prehrani rastlinske hrane, oreščkov, fižola.
• Ravni krvnega sladkorja so še en kazalnik, ki zahteva tesno pozornost. Prediabetes stanja so pogosto asimptomatska: medtem povišana glukoza spremeni krvno sestavo, prispeva k uničenju krvnih žil in miocitov. Da bi se izognili pojavu težav, ga je treba redno pregledovati endokrinolog.
• Stres je eden najpogostejših vzrokov miokardnega infarkta. Da bi preprečili razvoj bolezni, bi se morali vsi naučiti nadzorovati svoje psiho-čustveno stanje, okrepiti živčni sistem s pozitivno komunikacijo, športom. Po potrebi se posvetujte z zdravnikom, ki vam bo predpisal ustrezne pomirjevala.
• Morsko sadeži in ribje olje so odlični viri maščobnih kislin omega-3, ki so potrebne za podporo miokardne elastičnosti, ščitijo pred negativnimi učinki prostih radikalov in preprečevanje oksidativnih procesov. Nutricionisti priporočajo uživanje morskih rib 2-3 krat na teden, pa tudi občasno jemljejo priprave ribjega olja.

Kardiovaskularne patologije, vključno z anevrizmo desnega prekata - to so nevarne bolezni, ki zahtevajo zapleteno zapleteno zdravljenje. Le s pravilno prehrano, nadzorom glukoze v krvi in holesterola ter aktivnim življenjskim slogom lahko ohranjamo zdravje srca več desetletij.

Napoved

Značilnosti in stopnja anevrizmalnega povečanja se odražajo ne le v klinični simptomatologiji patologije, temveč tudi v taktiki upravljanja pacientov. V mnogih primerih pretežno znanje in izkušnje zdravnikov omogočajo razlikovanje in kvalitativno vplivati na bolezen. Anevrizmo desnega prekata v začetni fazi razvoja lahko spremljajo kompenzacijske reakcije telesa, vendar sčasoma prej ali slej pride do okvare prilagajanja.

Občasno kirurški poseg pa lahko prognozo imenujemo ugodna, pojav recidiv pa se šteje za izjemno redek. Če se ne sledi potrebnega zdravljenja, se tveganje za rupturo žilne stene znatno poveča, kar je absolutna grožnja bolnikovemu življenju. Brez ustrezne kirurške korekcije se desni prekatni anevrizma pogosto konča v smrti zaradi akutne odpovedi desnega prekata ali množične notranje krvavitve.