Anevrizma desnega prekata

Izjemno redka patologija, anevrizma desnega prekata, je omejena izboklina stanjšane in nekontraktilne stene desnega prekata, ki jo sestavlja odmrlo ali brazgotinsko tkivo. Pogosteje je zaplet obsežnega infarkta ali posledica prirojene srčne bolezni. [ 1 ]

Epidemiologija

Strokovnjaki kot enega glavnih vzrokov za nastanek anevrizme desnega prekata imenujejo ishemično bolezen srca, ishemijo in miokardni infarkt desnega prekata. Omejeni miokardni infarkt desnega prekata je redek, saj ga diagnosticirajo le pri 4 % bolnikov, ki umrejo zaradi srčnega napada. Veliko pogostejši je infarkt desnega prekata, ki nastane na ozadju transmuralnega infarkta levega prekata z inferiorno lokalizacijo in zadnjim delom interventrikularnega septuma. Približno vsak tretji bolnik z inferiornim infarktom ima poškodbo desnega prekata.

Pogosto obsežen infarkt povzroči razvoj anevrizme desnega prekata. Težavo lahko odkrijemo pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, pa tudi pri preživelih po infarktu (približno leto dni po napadu).

Anevrizma desnega prekata se pri moških razvije pogosteje kot pri ženskah (približno 6-krat). Patologija se diagnosticira tako pri bolnikih srednjih kot starejših. Prirojene anevrizme desnega prekata se pojavljajo le v redkih primerih. [ 2 ]

Vzroki anevrizme desnega prekata

Vzroki za morebiten razvoj anevrizme desnega prekata vključujejo preobremenitev volumna, izpostavljenost prekomernemu uporu, trikuspidalno in pljučno regurgitacijo, kardiomiopatijo itd.

Pri nekaterih prirojenih srčnih napakah pride do zmanjšanja desne prekate, kar je posledica nerazvitosti dovodnega ali trabekularnega predela ali hipertrofičnih procesov v srčni mišici v trabekularnem prekatu.

Anevrizma desnega prekata kot ločena patologija je izjemno redka. Težava se pogosteje kombinira z drugimi motnjami, kot so huda stenoza ali atrezija pljučne arterije, Fallotova tetrada, atrezija trikuspidalne zaklopke itd.

Med možnimi vzroki za anevrizmo desnega prekata so:

• Zvišan krvni tlak;
• Hipertrofična oblika kardiomiopatije;
• Amiloidoza;
• Končna faza aortne stenoze;
• Mitralna stenoza;
• Pljučna atrezija ali stenoza;
• "modra" srčna napaka ( Fallotova tetrada ).

Vsa ta patološka stanja se lahko pojavijo z aktivnostjo desnega prekata ali s hipokinetičnim zmanjšanjem njegovih funkcionalnih zmogljivosti in z razvojem srčnega popuščanja. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Normalna kontraktilna funkcija srca je povezana z maksimalno učinkovitim iztisom ob ozadju minimalne porabe energije. Ta mehanizem kontraktilnosti srčne mišice se imenuje sinergija. Anevrizma desnega prekata zaradi nadomestitve mišičnega tkiva z brazgotinskim tkivom ali zaradi motene oskrbe s krvjo vodi do kršitve te sinergije: pojavita se akinezija (nesodelovanje dela ventrikularne stene pri kontrakcijah) in diskinezija (paradoksalna pulzacija). Kakovost kontraktilne funkcije je neposredno odvisna od volumna in lokacije patološke izbokline ter od ohranjene funkcionalnosti zdravega dela srčne mišice.

Glavni dejavnik pri razvoju anevrizme desnega prekata je obsežen infarkt, ki ga spremlja nastanek tanke brazgotine. Večja kot je površina lezije, večja postane površina z brazgotinskim tkivom. Pod vplivom pritiska v prekatu se brazgotina začne izbočevati in nastane anevrizma. Dodatni dejavniki lahko postanejo:

• Telesna aktivnost v akutni fazi miokardnega infarkta, neupoštevanje strogega počitka v postelji v obdobju po infarktu;
• Visok krvni tlak;
• Prirojene srčne napake.

Anevrizma desnega prekata se lahko oblikuje tako v akutni fazi infarkta kot tudi v oddaljeni fazi, nekaj mesecev, leto po napadu. Pojav izbokline v akutnem obdobju se pojavi v fazi miomalacije, v oddaljenem obdobju pa je povezan s šibkostjo vlaknaste brazgotine. [ 4 ]

Po operaciji srca se lahko pojavi anevrizma desnega prekata. Možni vzroki vključujejo:

• Perikardiktomija;
• Fokalni miokardni šok;
• Poškodba s poznejšo ishemijo, povezano z neustrezno miokardno zaščito desnega prekata med operacijo;
• Mehanska poškodba srčnega tkiva.

Patogeneza

Kronična anevrizma desnega prekata se razvije pogosteje kot akutna oblika patologije. Običajno je njen razvoj posledica kronične pljučne hipertenzije.

Anevrizmo spremlja poslabšanje kontraktilnosti, kar je značilno za poškodbo srčne mišice: to je mogoče pri miokardnem infarktu desnega prekata, kardiomiopatiji, pa tudi po operaciji srca.

Avnevrizme levega prekata so veliko pogostejše, s povečanim tlakom v malem krogu krvnega obtoka in pogostimi medprekatnimi mehanizmi, ki lahko povzročijo težave na strani desnega prekata.

Anevrizma desnega prekata se lahko razvije na ozadju volumske obremenitve, trikuspidalne ali pljučne regurgitacije, prirojene srčne bolezni. Viri trikuspidalne regurgitacije so:

• Patologije trikuspidalne zaklopke (revmatizem, prirojene razvojne napake, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnega tkiva itd.);
• Patološka stanja desnega prekata in majhnega kroga krvnega obtoka.

Vzroki za pljučno regurgitacijo so predvsem:

• Zvišan tlak v pljučni arteriji;
• Kirurški posegi za prirojene srčne bolezni (dolgoročno).

Makroskopija razlikuje naslednje vrste anevrizme desnega prekata:

• Difuzno - predstavljeno z izboklino omejenega območja brazgotinskega tkiva, s postopnim prehodom v območje normalnega mišičnega tkiva.
• Mezenterična - za katero je značilna prisotnost "vratu" s postopnim širjenjem in nastankom precej velike mezenterične votline.
• Disecirajoča anevrizma nastane zaradi rupture endokarda in je značilna po pojavu votline v mišici pod epikardijem. Ko takšna anevrizma poči, kri uide v perikardialno votlino, omejeno z adhezijami, kar povzroči nastanek lažne anevrizme.

Pri nekaterih bolnikih diagnosticirajo več srčnih anevrizem, pa tudi dodatne ("hčerinske") izbokline iz anevrizmalne stene.

Približno eden od dveh bolnikov ima trombozo anevrizmalne votline, vendar gre v večini primerov za trombe v majhni steni. [ 5 ]

Simptomi anevrizme desnega prekata

Simptomatologija anevrizme desnega prekata je nespecifična in se kaže s splošno motnjo srčne aktivnosti. Bolnik je lahko še posebej pozoren na naslednje simptome:

• Bolečine v srcu, prsih;
• Neugodje v predelu srca po stresni ali telesni aktivnosti;
• Težave z dihanjem, tahikardija;
• Omotica, občasne izgube zavesti;
• Otekanje okončin;
• Občutek kratke sape (zlasti pogosto v obliki nočnih napadov).

Prvi znaki okvare desnega prekata so lahko neposredno povezani z motnjo delovanja velikega kroga krvnega obtoka. Sprva je bolezen asimptomatska, vendar se pri mnogih bolnikih razvije:

• Ascites;
• Povečanje jeter;
• Cianoza nazolabialnega trikotnika;
• Bledica kože;
• Neutemeljena dispepsija v obliki mehkega blata, slabosti, napihnjenosti itd.;
• Nestabilnost odčitkov krvnega tlaka.

Pogosto se anevrizma desnega prekata kaže na ozadju osnovne bolezni, kar pomeni prepletanje simptomov. V zvezi s tem je mogoče pravilno diagnozo postaviti šele po temeljiti in celoviti diagnozi, pri kateri sodelujejo zdravstveni specialisti z različnih področij.

Anevrizma desnega prekata pljučne arterije

O anevrizmi pljučne arterije govorimo, kadar ima bolnik boleče omejeno razširitev žilnega debla, ki izstopa iz desnega prekata. V večini primerov patologije ne spremlja izrazita simptomatologija, le nekateri bolniki imajo intratorakalne bolečine, hripavost, nočno in naporno dispnejo, hemoptizo. Bolezen se diagnosticira na podlagi kazalnikov funkcionalnih in radioloških preiskav (rentgensko slikanje prsnega koša, angiopulmonografija), računalniškega in magnetnoresonančnega slikanja pljučnih žil.

Ta anevrizma je precej redka: odkrije se predvsem pri bolnikih, starejših od 50 let, in najpogosteje po naključju, saj v približno 80 % primerov bolezni ne spremlja nobena izrazita in specifična simptomatologija.

Domnevni vzrok za razvoj patološkega procesa je prirojena napaka določenega območja v steni pljučnega arterijskega debla. Z naraščajočim tlakom v malem krogu krvnega obtoka se ta napaka poslabša, žilna stena pa se raztegne in stanjša. V anevrizmski votlini pride do turbulence krvnega pretoka, moteni so hemodinamski procesi v distalnem omrežju žil. Posledično se poveča pritisk na raztegnjena tkiva, stopnjujejo se degenerativno-distrofični procesi, obstaja nevarnost rupture stene anevrizme. V mnogih primerih opazimo odlaganje in kalcifikacijo trombov znotraj votline.

Zdravljenje patologije je kirurško: razširitev se izreže ali pa se segment žile resecira z nadaljnjo protezo ali pa se stena anevrizme ojača z lavsanovo protezo. Taktika »počakaj in poglej« (opazovanje) je primerna le pri majhnih asimptomatskih anevrizmah.

Zapleti in posledice

Sčasoma lahko napreduje patološka dilatacija z izboklino stene desnega prekata. Poškodovano tkivo se stanjša, izgubi elastičnost in gostoto. Anevrizma poči ali se stratificira, razvije se obsežna krvavitev ali parenhimska krvavitev. Lahko se razvije infarktna pljučnica.

Če se membrane anevrizme, ki komunicira z bronhialnim lumnom, razpokajo, pride do intrapulmonalne krvavitve. Če se razpoka zgodi v perikardialni votlini, se razvije srčna tamponada.

Ko se trombotični elementi odlepijo in prenesejo s krvjo iz anevrizme, se tveganje za žilno trombozo znatno poveča.

Strokovnjaki opozarjajo na naslednje različice neželenih učinkov anevrizme desnega prekata:

• Povečanje in sprememba oblike desnega prekata s povečano intramuskularno napetostjo intaktnega miokarda, povečano potrebo srčne mišice po kisiku in naraščajočo sliko srčnega popuščanja;
• Zastoj krvi v majhnem krvnem obtoku;
• Nastanek strdkov, trombembolični zapleti;
• Hude aritmije;
• Miokardni infarkt (vključno s ponavljajočim se), usoden.

Diagnostika anevrizme desnega prekata

V večini primerov, če obstaja sum na anevrizmo desnega prekata, diagnostični ukrepi vključujejo ne le kardiologa, temveč tudi žilnega kirurga in pulmologa. Med začetnim pregledom se, če je mogoče, odkrije primarna in ozadna patologija, izvede se avskultacija in tolkala. Za končno diagnozo se predpiše instrumentalna diagnostika:

• Kardiodiagnostični ukrepi: elektrokardiografija omogoča razkritje slike preobremenjenega desnega srca, prisotnosti izbočenega desnega prekata. Pri ehokardiografiji (ultrazvok srca) se opazijo hemodinamske motnje, insuficienca zaklopk, razširitve arterij in sten.
• Radiografija: pokaže prisotnost zaobljene mase v desnem prekatu. Periferne žilne nepravilnosti so predstavljene z več ali posameznimi zbitimi zaobljenimi sencami. Za razjasnitev posameznih trenutkov patologije se izvede angiopulmonografija.
• Za razjasnitev lokalizacije anevrizme desnega prekata, njene velikosti in debeline stene se uporablja računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco. Tomografske metode veljajo za natančnejše od podobnih radioloških postopkov.

Testi lahko pomagajo pri diagnosticiranju srčnega popuščanja:

• Splošna krvna preiskava (lahko se odkrije anemija zaradi pomanjkanja železa);
• Splošna analiza urina (možno odkrivanje cilindrurije, proteinurije, kar kaže na okvarjeno delovanje ledvic v ozadju kroničnega srčnega popuščanja);
• Biokemijska preiskava krvi: AST, ALT, bilirubin in skupne beljakovine, laktat dehidrogenaza s kreatin fosfokinazo in MB frakcije, mioglobin in elektroliti, holesterol in C-reaktivni protein, koagulogram in BNP - raven možganskega natriuretičnega peptida.

Diferencialna diagnoza

Anevrizmo desnega prekata je treba razlikovati od teh patologij:

• Motnje srčnega zaklopnega sistema;
• Miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desnega prekata;
• Arterijska stenoza s hipertrofijo desnega prekata;
• Hipertrofija zaradi amiloidoze;
• Ishemična bolezen srca s kompenzacijsko hipertrofijo septuma;
• Tumorji srca in pljuč;
• Diafragmalna kila;
• Ehinokokna cista, celomska perikardialna cista;
• Abdominomediastinalni lipom.

Zdravljenje anevrizme desnega prekata

Konzervativne metode ne morejo odpraviti anevrizme desnega prekata, zato zdravnik ob pojavu prvih simptomov srčnega popuščanja postavi vprašanje o kirurškem posegu. Glavna metoda zdravljenja patologije je torej kirurška ekscizija problematičnega območja, ki ji sledi šivanje okvare stene. Nekateri bolniki dodatno okrepijo anevrizmalno steno s pomočjo polimernih vložkov.

Predoperativno obdobje vključuje medicinsko pripravo: če je indicirano, antikoagulante, srčne glikozide, hipotenzivna zdravila, kisikovo terapijo, kisikobaroterapijo. Strogo omejena motorična aktivnost, izključen vpliv stresa.

Kardiolog lahko kot del priporočenega režima zdravljenja predpiše naslednja zdravila:

• Magnicor - antitrombotično zdravilo - se jemlje v količini 75-150 mg na dan, dolgoročno. V nekaterih primerih so ob ozadju jemanja zdravila možne prebavne motnje, bolečine v trebuhu, krvavitve iz nosu in dlesni ter preobčutljivostne reakcije.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), zaviralec agregacije trombocitov, se jemlje 75 mg na dan, ne glede na obroke. Zdravilo se jemlje le, če ga predpiše zdravnik: najpogostejši neželeni učinek zdravljenja je krvavitev (nosna, prebavna, krvavitev po injiciranju, pa tudi hematomi).
• Verospiron (spironolakton) - diuretik, ki varčuje s kalijem - se predpisuje v odmerku 100-200 mg na dan pri kongestivnem srčnem popuščanju, esencialni arterijski hipertenziji, ascitesu in edemu. Jemanje zdravila lahko povzroči začasno povečanje sečnine v krvi. Spironolakton se jemlje s posebno previdnostjo, če lahko osnovna patologija izzove razvoj hiperkaliemije ali acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemično zdravilo - se uporablja za zniževanje ravni holesterola, 5-20 mg peroralno enkrat na dan. Neželeni učinki med jemanjem zdravila so redki in se lahko izrazijo v glavobolih ali omotici, bolečinah v trebuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivno zdravilo, ki se uporablja v individualno izbranem odmerku - odvisno od značilnosti patologije, od 20 do 160 mg dvakrat na dan. Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno insuficienco, holestazo in biliarno cirozo. V velikih odmerkih lahko Valsartan povzroči hudo hipotenzijo, kar je treba upoštevati pri izračunu odmerkov.
• Torasemid je zelo aktiven diuretik, ki se uporablja pri edemih, ki jih povzroča srčno popuščanje, pa tudi pri arterijski hipertenziji. Odmerjanje se določi individualno, od 2,5 do 5-10 mg na dan. Zdravilo se ne predpisuje pri krvnih boleznih (trombocitopenija, anemija), težavah z uriniranjem, nepravilnostih vodno-elektrolitnega ravnovesja. Torasemid lahko kaže ototoksičnost.
• Infuzija zdravila Cordarone in srčnih glikozidov, heparina (Clexane) pod nadzorom aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (notranja pot strjevanja krvi).

Kirurško zdravljenje

Ko zdravnik med diagnostičnim postopkom ugotovi vse značilnosti anevrizme desnega prekata pri določenem bolniku, lahko priporoči kirurško korekcijo problematičnega območja. Izvede se izrez izbokline, zmanjša se premer arterije ali pa se izvede resekcija z nadaljnjo protezo. Naslednja faza operacije je žilno stentiranje. Če anevrizme ni mogoče odstraniti, se izvede paliativni poseg, katerega bistvo je okrepiti oslabljeno in raztegnjeno steno z lavsanovim vsadkom.

Redkeje se relativno majhne in asimptomatske anevrizme desnega prekata zdravijo s pristopom čakanja in opazovanja. Bolnik je registriran pri kardiologu, ki spremlja dinamično sliko anevrizme. Če se pojavi tendenca k povečanju izbokline, je bolnik napoten na operacijo.

Obvezne indikacije za operacijo so:

• Naraščajoča odpoved srčne funkcije;
• Patološke spremembe srčnih zaklopk;
• Pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja;
• Visoko tveganje za zaplete.

Intervencija na odprtem srcu se izvaja pod umetnim krvnim obtokom z medialno sternotomijo. Ta metoda je primerna za odpravo srčnih patologij in priključitev umetnega krvnega obtoka. Dolžina reza mehkih tkiv približno ustreza dolžini prsnice (do 20 cm).

Obstajajo tudi minimalno invazivni posegi, pri katerih se do srca dostopa skozi majhne zareze. Velik "plus" minimalno invazivnih tehnik je, da odsotnost zareza v sternalnem predelu zagotavlja dodatno pooperativno stabilnost: celjenje in okrevanje sta hitrejša, kozmetični učinek pa je boljši.

Po operaciji anevrizme desnega prekata se pacientu predpiše individualiziran potek rehabilitacije, ki omogoča maksimalno okrevanje po operaciji.

Preprečevanje

Osnovni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja anevrizme desnega prekata vključujejo zgodnjo kirurško korekcijo prirojenih srčnih napak (malformacij) in odpravo najverjetnejših osnovnih vzrokov za razvoj anevrizme. Preprečevanje kakršnih koli motenj srčno-žilnega sistema, vključno z anevrizmami desnega prekata, je treba začeti v kateri koli starosti, ne pred prvimi "zvonci" v obliki visokega krvnega tlaka ali znakov srčnega popuščanja.

• Dnevna in zadostna telesna aktivnost bi morala biti prednostna naloga. Dozirana sistematična vadba pomaga krepiti žilne stene, osrčnik in srčno mišico, zagotavlja normalen ritem srca in zlasti prekatov. Poleg tega telesna vadba izboljša prilagoditveno sposobnost organov in poveča odpornost na inzulin. Strokovnjaki svetujejo vadbo gimnastike do 200 minut na teden. Optimalno je, če se dnevna vadba posveti približno 25-30 minut. Prednost imajo kolesarjenje, plavanje, tek, hoja.
• Spremljanje krvnega tlaka je obvezno za vse odrasle, ne glede na starost. Če kazalniki presegajo 140/90, že obstaja motnja krvnega obtoka v notranjih organih, kar lahko postopoma izzove razvoj srčnega popuščanja. Ti procesi prispevajo k hitremu poslabšanju srca in med drugim k razvoju anevrizem.
• Nadzor telesne teže je še posebej potreben za tiste, ki so nagnjeni k pridobivanju telesne teže. Debelost pomnoži tveganje za srčno-žilne bolezni. Vsaka stopnja debelosti poslabša aterosklerotične intravaskularne spremembe in poveča tveganje za trombozo.
• Opustitev slabih navad je bistvena sestavina zdravega načina življenja in zdravja srca in ožilja. Kajenje in zloraba alkohola povečata tveganje za smrtni srčni infarkt v povprečju za 43 %. Strupeni katrani, ki jih vsebuje tobak, zavirajo obnovo miokarda in močno omejujejo raven kisika v krvnem obtoku.
• Nadzor holesterola v krvi je nujen za vse ljudi, starejše od 40 let. Test je treba opraviti vsako leto. Ne smemo pozabiti, da k normalizaciji ravni holesterola prispevajo dejavniki, kot so pravilna prehrana z zmanjšanjem uživanja sladkarij in živalskih maščob ter zadostna prisotnost rastlinske hrane, oreščkov in fižola v prehrani.
• Raven sladkorja v krvi je še en kazalnik, ki zahteva natančno pozornost. Prediabetesna stanja so pogosto asimptomatska: medtem ko povišana glukoza spremeni sestavo krvi, prispeva k uničenju krvnih žil in miocitov. Da bi se izognili pojavu težav, je treba redno obiskovati endokrinologa.
• Stres je eden najpogostejših vzrokov za miokardni infarkt. Da bi preprečili razvoj bolezni, se mora vsakdo naučiti obvladovati svoje psihočustveno stanje, krepiti živčni sistem s pozitivno komunikacijo in športom. Po potrebi se je treba posvetovati z zdravnikom, ki vam bo predpisal ustrezna pomirjevala.
• Morski sadeži in ribje olje so odličen vir omega-3 maščobnih kislin, ki so potrebne za podporo elastičnosti miokarda, zaščito pred negativnimi učinki prostih radikalov in preprečevanje oksidativnih procesov. Nutricionisti priporočajo uživanje morskih rib 2-3 krat na teden, pa tudi občasno jemanje pripravkov ribjega olja.

Kardiovaskularne patologije, vključno z anevrizmo desnega prekata, so nevarne bolezni, ki zahtevajo kompleksno zdravljenje. Le s pravilno prehrano, nadzorom glukoze in holesterola v krvi ter aktivnim življenjskim slogom je mogoče ohranjati zdravje srca več desetletij.

Napoved

Značilnosti in stopnja anevrizmalne širitve se ne odražajo le v klinični simptomatologiji patologije, temveč tudi v taktiki vodenja bolnikov. V mnogih primerih predvsem znanje in izkušnje zdravnikov omogočajo diferenciacijo in kakovostno zdravljenje bolezni. Anevrizmo desnega prekata v začetni fazi razvoja lahko spremljajo kompenzacijske reakcije telesa, vendar sčasoma prej ali slej pride do neuspeha prilagajanja.

Ob pravočasnem kirurškem posegu je prognoza ugodna, pojav ponovitev pa je izjemno redek. Če se ne izvaja potrebno zdravljenje, se tveganje za rupturo žilne stene znatno poveča, kar predstavlja absolutno grožnjo za bolnikovo življenje. Brez ustrezne kirurške korekcije se anevrizma desnega prekata pogosto konča s smrtjo zaradi akutne odpovedi desnega prekata ali obsežne notranje krvavitve.