Anevrizma desnega prekata

Izjemno redka patologija, anevrizma desnega prekata, je omejena protruzija stanjšane in nekontraktilne stene desnega prekata, sestavljena iz odmrlega ali brazgotinastega tkiva. Pogosteje je zaplet obsežnega infarkta ali posledica prirojene srčne napake.[1]

Epidemiologija

Eden od glavnih vzrokov za nastanek anevrizme desnega prekata strokovnjaki imenujejo ishemično bolezen srca, ishemijo in miokardni infarkt desnega prekata. Omejeni miokardni infarkt desnega prekata je redek, saj ga diagnosticirajo le pri 4% bolnikov, ki umrejo zaradi srčnega infarkta. Veliko pogostejši je infarkt desnega prekata, ki nastane na ozadju transmuralnega infarkta levega prekata s spodnjo lokalizacijo in posteriornim delom interventrikularnega septuma. Približno vsak tretji bolnik s spodnjim infarktom ima poškodbo desnega prekata.

Pogosto in obsežen infarkt povzroči razvoj anevrizme desnega prekata. Težavo lahko odkrijemo pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, pa tudi pri preživelih po infarktu (približno leto dni po napadu).

Anevrizma desnega prekata se pogosteje razvije pri moških kot pri ženskah (približno 6-krat). Patologija se diagnosticira pri bolnikih srednjih let in starejših. Prirojene anevrizme desnega prekata se pojavijo le v redkih primerih.[2]

Vzroki Anevrizme desnega prekata

Vzroki za možen razvoj anevrizme desnega prekata so volumska preobremenitev, izpostavljenost čezmernemu uporu, trikuspidalna in pljučna regurgitacija, kardiomiopatija itd.

Pri nekaterih prirojenih srčnih napakah pride do zmanjšanja votline desnega prekata, kar je posledica nerazvitosti vtočnega ali trabekularnega oddelka ali hipertrofičnih procesov v srčni mišici v trabekularnem ventrikalnem predelu.

Anevrizma desnega prekata kot ločena patologija je izjemno redka. Težava se pogosteje kombinira z drugimi motnjami, kot so huda stenoza ali atrezija pljučne arterije, Fallot-ova tetrada, atrezija trikuspidalne zaklopke ipd.

Med možnimi vzroki za anevrizmo desnega prekata so:

• zvišan krvni tlak;
• Hipertrofična oblika kardiomiopatije ;
• amiloidoza ;
• zadnja stopnja aortne stenoze;
• mitralna stenoza ;
• pljučna atrezija ali stenoza;
• "modra" srčna napaka ( Fallotova tetrada ).

Vsa ta patološka stanja se lahko pojavijo z aktivnostjo desnega prekata ali s hipokinetičnim zmanjšanjem njegovih funkcionalnih sposobnosti in z razvojem srčnega popuščanja.[3]

Dejavniki tveganja

Normalna kontraktilna funkcija srca je povezana z maksimalno učinkovitim iztisom ob minimalni porabi energije. Ta mehanizem kontraktilnosti srčne mišice se imenuje sinergija. Anevrizma desnega prekata zaradi zamenjave mišičnega tkiva z brazgotino ali zaradi oslabljene oskrbe s krvjo vodi do kršitve te sinergije: pojavi se akinezija (nesodelovanje pri kontrakcijah dela stene prekata) in diskinezija (paradoksalna pulzacija). Kakovost kontraktilne funkcije je neposredno odvisna od obsega in lokacije patološke izbokline ter ohranjene funkcionalnosti zdravega dela srčne mišice.

Glavni dejavnik pri razvoju anevrizme desnega prekata je obsežen infarkt, ki ga spremlja nastanek tanke brazgotine. Večja kot je površina lezije, večja je površina z brazgotino. Pod vplivom pritiska znotraj ventrikla se brazgotina začne izbočiti in nastane anevrizma. Dodatni dejavniki so lahko:

• telesna aktivnost v akutni fazi miokardnega infarkta, neupoštevanje strogega počitka v postelji v obdobju po infarktu;
• visok krvni pritisk;
• prirojene srčne napake.

Anevrizma desnega prekata se lahko oblikuje tako v akutni fazi infarkta kot v oddaljeni fazi, nekaj mesecev, leto po napadu. Pojav izbokline v akutnem obdobju se pojavi na stopnji miomalacije, v oddaljenem obdobju pa je povezan s šibkostjo fibrozne brazgotine.[4]

Po operaciji srca je možno nastanek anevrizme desnega prekata. Možni vzroki vključujejo:

• perikardektomija ;
• žariščni miokardni šok;
• poškodba s kasnejšo ishemijo, povezana z neustrezno zaščito miokarda desnega prekata med operacijo;
• mehanske poškodbe srčnega tkiva.

Patogeneza

Kronična anevrizma desnega prekata se razvije pogosteje kot akutna oblika patologije. Običajno je njegov razvoj posledica kronične pljučne hipertenzije.

Anevrizmo spremlja poslabšanje kontraktilnosti, kar je značilno za poškodbe srčne mišice: to je možno pri miokardnem infarktu desnega prekata, kardiomiopatiji in po operaciji srca.

Veliko pogostejše so anevrizme levega prekata, s povišanim tlakom v malem obtoku in pogostimi interventrikularnimi mehanizmi, ki lahko povzročijo težave na strani desnega prekata.

Anevrizma desnega prekata se lahko razvije v ozadju volumske obremenitve, trikuspidalne ali pljučne regurgitacije, prirojene srčne bolezni. Viri trikuspidalne regurgitacije so:

• Patologije trikuspidalne zaklopke (revmatizem, prirojene razvojne napake, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnega tkiva itd.);
• patološka stanja desnega prekata in majhnega krvnega obtoka.

Vzroki pljučne regurgitacije so predvsem:

• povečan tlak v pljučni arteriji;
• Kirurški posegi pri prirojenih srčnih napakah (dolgoročno).

Makroskopija razlikuje te sorte anevrizme desnega prekata:

• Difuzno - predstavlja izbočenje omejenega območja brazgotinskega tkiva s postopnim pretokom v območje normalnega mišičnega tkiva.
• Mesenterična - za katero je značilna prisotnost "vratu" s postopnim širjenjem in nastankom mezenterične votline znatne velikosti.
• Disekcijsko anevrizmo povzroči ruptura endokarda in je značilna pojava votline v mišici pod epikardom. Ko taka anevrizma poči, kri uhaja v perikardialno votlino, omejeno z adhezijami, kar povzroči nastanek lažne anevrizme.

Pri nekaterih bolnikih se diagnosticirajo številne srčne anevrizme, pa tudi dodatne ("hčerinske") izbokline iz stene anevrizme.

Približno eden od dveh bolnikov ima trombozo anevrizmalne votline, vendar gre v večini primerov za trombe majhne stene.[5]

Simptomi Anevrizme desnega prekata

Simptomatologija anevrizme desnega prekata je nespecifična in se kaže v splošni motnji srčne aktivnosti. Zlasti je lahko bolnik pozoren na naslednje simptome:

• bolečine v srcu, prsih;
• nelagodje v območju srca po stresni ali telesni aktivnosti;
• težko dihanje, tahikardija;
• omotica, občasne izgube zavesti;
• otekanje okončin;
• občutek pomanjkanja zraka (zlasti pogosto v obliki nočnih napadov).

Prvi znaki poškodbe desnega prekata so lahko neposredno povezani z motnjami delovanja velikega kroga krvnega obtoka. Na začetku je bolezen asimptomatska, vendar se pri mnogih bolnikih razvije:

• ascites;
• povečanje jeter ;
• cianoza območja nasolabialnega trikotnika;
• bledica kože;
• Neutemeljena dispepsija v obliki redkega blata, slabosti, napihnjenosti itd.;
• nestabilnost odčitkov krvnega tlaka.

Pogosto se anevrizma desnega prekata manifestira v ozadju osnovne bolezni, ki vključuje prepletanje simptomov. V zvezi s tem je možno pravilno diagnozo postaviti šele po temeljiti in celoviti diagnozi, pri kateri sodelujejo zdravniki specialisti z različnih področij.

Anevrizma pljučnega arterijskega debla desnega prekata

O anevrizmi pljučne arterije govorimo, kadar ima bolnik bolečo omejeno razširitev žilnega debla, ki izhaja iz desnega prekata. V večini primerov patologijo ne spremlja izrazita simptomatologija, le nekateri bolniki imajo intratorakalne bolečine, hripavost, nočno dispnejo in dispnejo pri naporu, hemoptizo. Bolezen se diagnosticira na podlagi kazalcev funkcionalnih in radioloških študij (rentgen prsnega koša, angiopulmonografija), računalniško in magnetnoresonančno slikanje pljučnih žil.

Ta anevrizma je precej redka: najdemo jo predvsem pri bolnikih, starejših od 50 let, in najpogosteje po naključju, saj v približno 80% primerov bolezen ne spremlja nobena izrazita in specifična simptomatologija.

Domnevni vzrok za razvoj patološkega procesa je prirojena okvara določene cone v steni pljučnega arterijskega debla. Z naraščajočim pritiskom v malem obtoku se ta okvara poslabša, žilna stena se raztegne in stanjša. V votlini anevrizme je turbulenca krvnega pretoka, hemodinamični procesi v distalnem omrežju posod so moteni. Kasneje se poveča pritisk na raztegnjena tkiva, povečajo se degenerativno-distrofični procesi, obstaja nevarnost rupture stene anevrizme. V mnogih primerih opazimo odlaganje in kalcifikacijo trombov v votlini.

Zdravljenje patologije je kirurško: dilatacijo izrežemo ali žilni segment reseciramo z nadaljnjo protezo ali pa steno anevrizme okrepimo s protezo iz lavsana. Taktika čakanja in videnja (opazovanje) je primerna samo v zvezi z majhnimi asimptomatskimi anevrizmami.

Zapleti in posledice

Sčasoma lahko napreduje patološka dilatacija z izbočenjem stene desnega prekata. Poškodovano tkivo se stanjša, izgubi elastičnost in gostoto. Anevrizma poči ali se razsloji, razvije se obsežna krvavitev ali parenhimatozna krvavitev. Lahko se razvije infarktna pljučnica.

Če počijo membrane anevrizme, ki komunicirajo z lumnom bronhijev, pride do intrapulmonalne krvavitve. Če pride do rupture v perikardialni votlini, se razvije tamponada srca.

Ko se trombotični elementi ločijo in prenašajo s krvjo iz votline anevrizme, se tveganje za vaskularno trombozo znatno poveča.

Strokovnjaki poudarjajo naslednje različice neželenih učinkov anevrizme desnega prekata:

• povečanje in sprememba oblike desnega prekata s povečano intramuskularno napetostjo nepoškodovanega miokarda, povečano potrebo srčne mišice po kisiku in naraščajočo sliko srčnega popuščanja;
• zastoj krvi v majhnem obtoku;
• nastajanje strdkov, trombembolični zapleti;
• hude aritmije;
• miokardni infarkt (vključno s ponavljajočim se), smrten.

Diagnostika Anevrizme desnega prekata

V večini primerov, če obstaja sum na anevrizmo desnega prekata, diagnostični ukrepi vključujejo ne le kardiologa, temveč tudi vaskularnega kirurga in pulmologa. Med začetnim pregledom, če je mogoče, se odkrije primarna in osnovna patologija, izvede se avskultacija in tolkala. Za postavitev končne diagnoze je predpisana instrumentalna diagnostika:

• Kardiodiagnostični ukrepi: elektrokardiografija omogoča razkrivanje slike preobremenjenega desnega srca, prisotnost izbočenega desnega prekata. Pri izvajanju ehokardiografije (ultrazvok srca) opazimo hemodinamske motnje, insuficienco ventilov, dilatacije arterij in sten.
• Radiografija: kaže prisotnost okrogle mase v desnem prekatu. Periferne vaskularne nepravilnosti so predstavljene z večkratnimi ali posameznimi zgoščenimi zaokroženimi sencami. Za razjasnitev posameznih trenutkov patologije se izvaja angiopulmonografija.
• Za razjasnitev lokalizacije anevrizme desnega prekata, njegove velikosti in debeline stene se uporablja računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco. Tomografske metode veljajo za natančnejše od podobnih radioloških postopkov.

Testi lahko pomagajo diagnosticirati srčno popuščanje:

• Splošni krvni test (lahko se odkrije anemija zaradi pomanjkanja železa);
• splošna analiza urina (možno odkrivanje cilindrurije, proteinurije, kar kaže na oslabljeno delovanje ledvic v ozadju kroničnega srčnega popuščanja);
• biokemična študija krvi: AST, ALT, bilirubin in celotne beljakovine, laktat dehidrogenaza s kreatin fosfokinazo in MB frakcijami, mioglobin in elektroliti, holesterol in C-reaktivni protein, koagulogram in BNP - raven možganskega natriuretičnega peptida.

Diferencialna diagnoza

Anevrizmo desnega prekata je treba razlikovati s temi patologijami:

• motnje ventilnega sistema srca;
• miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desnega prekata ;
• arterijska stenoza s hipertrofijo desnega prekata;
• hipertrofija zaradi amiloidoze;
• Ishemična bolezen srca s kompenzacijsko hipertrofijo septuma;
• tumorji srca in pljuč;
• diafragmalna kila ;
• Ehinokokna cista , kolomična perikardialna cista;
• abdominomediastinalni lipom.

Zdravljenje Anevrizme desnega prekata

Konzervativne metode se ne morejo znebiti anevrizme desnega prekata, zato, ko se pojavijo prvi simptomi srčnega popuščanja, zdravnik postavlja vprašanje kirurškega posega. Torej, glavna metoda zdravljenja patologije je kirurška ekscizija problematičnega območja z naknadnim šivanjem defekta stene. Nekateri bolniki steno anevrizme dodatno utrdijo s polimernimi vložki.

Predoperativno obdobje vključuje medicinsko pripravo: če je indicirano, antikoagulante, srčne glikozide, hipotenzivna zdravila, kisikovo terapijo, oksigenobaroterapijo. Strogo omejena motorična aktivnost, izključite vpliv stresa.

Kardiolog lahko kot del priporočenega režima zdravljenja predpiše naslednja zdravila:

• Magnicor - antitrombotik - se jemlje v količini 75-150 mg na dan, dolgoročno. V nekaterih primerih so med jemanjem zdravila možne prebavne motnje, bolečine v trebuhu, krvavitve iz nosu in dlesni, preobčutljivostne reakcije.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), zaviralec agregacije trombocitov, jemljemo 75 mg dnevno, ne glede na obroke. Zdravilo se jemlje le po navodilih zdravnika: najpogostejši neželeni učinek zdravljenja so krvavitve (nosne, prebavne, poinjekcijske, pa tudi hematomi).
• Veroshpiron (Spironolakton) - diuretik, ki varčuje s kalijem - je predpisan v odmerku 100-200 mg na dan pri kongestivnem srčnem popuščanju, esencialni arterijski hipertenziji, ascitesu in edemu. Jemanje zdravila lahko povzroči začasno povečanje dušika sečnine v krvi. Spironolakton se jemlje s posebno previdnostjo, če lahko osnovna patologija povzroči razvoj hiperkalemije ali acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemično zdravilo - se uporablja za zniževanje ravni holesterola, 5-20 mg peroralno enkrat na dan. Neželeni učinki v ozadju jemanja zdravila so redki in se lahko izrazijo v glavobolih ali omotici, bolečinah v trebuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivno zdravilo, ki se uporablja v individualno izbranem odmerku - odvisno od značilnosti patologije, od 20 do 160 mg dvakrat na dan. Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno insuficienco, holestazo in biliarno cirozo. V velikih odmerkih lahko valsartan povzroči hudo hipotenzijo, kar je treba upoštevati pri izračunu odmerkov.
• Torasemid je zelo aktiven diuretik, ki se uporablja pri edemih, ki jih povzroča srčno popuščanje, pa tudi pri arterijski hipertenziji. Odmerjanje se določi individualno, od 2,5 do 5-10 mg na dan. Zdravilo ni predpisano za krvne bolezni (trombocitopenija, anemija), s težavami z uriniranjem, motnjami ravnovesja vode in elektrolitov. Torasemid lahko kaže ototoksičnost.
• infuzijo Cordarona in srčnih glikozidov, Heparina (Clexane) pod nadzorom aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (notranja pot strjevanja krvi).

Kirurško zdravljenje

Ko v procesu diagnoze ugotovi vse značilnosti anevrizme desnega prekata pri določenem bolniku, lahko zdravnik priporoči kirurško korekcijo problematičnega področja. Izvede se ekscizija izbokline, zmanjša premer arterije ali se izvede resekcija z nadaljnjo protezo. Naslednja faza operacije je vaskularno stentiranje. Če resekcije anevrizme ni mogoče, se izvede paliativni poseg, katerega bistvo je okrepiti oslabljeno in raztegnjeno steno z vsadkom lavsana.

Bolj redko se razmeroma majhne in asimptomatske anevrizme desnega prekata zdravijo s pristopom čakanja in videnja. Pacient je registriran pri kardiologu, ki spremlja dinamično sliko anevrizme. Če se pojavi nagnjenost k povečanju izbokline, je bolnik napoten na operacijo.

Obvezne indikacije za operacijo so:

• naraščajoče odpoved delovanja srca;
• patološke spremembe v srčnih ventilih;
• pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja;
• visoko tveganje za zaplete.

Poseg na odprtem srcu se izvaja v umetni cirkulaciji s srednjo sternotomijo. Ta metoda je primerna za odpravo srčnih patologij in povezavo umetnega obtočnega sistema. Dolžina reza mehkih tkiv približno ustreza dolžini prsnice (do 20 cm).

Obstajajo tudi minimalno invazivni posegi, pri katerih se do srca dostopa skozi majhne reze. Velik "plus" minimalno invazivnih tehnik je, da odsotnost reza v predelu prsnice zagotavlja dodatno pooperativno stabilnost: celjenje in okrevanje sta hitrejša, kozmetični učinek pa boljši.

Po operaciji anevrizme desnega prekata je bolniku predpisan individualni potek rehabilitacije, ki omogoča maksimalno okrevanje po operaciji.

Preprečevanje

Osnovni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja anevrizme desnega prekata vključujejo zgodnjo kirurško korekcijo prirojenih srčnih napak (malformacij), odpravo najverjetnejših vzrokov za nastanek anevrizme. Preprečevanje kakršnih koli motenj srčno-žilnega sistema, vključno z anevrizmami desnega prekata, je treba izvajati v kateri koli starosti, ne pred prvimi "zvonci" v obliki visokega krvnega tlaka ali znakov srčnega popuščanja.

• Vsakodnevna in zadostna telesna aktivnost naj bo prioriteta. Dozirana sistematična vadba pomaga krepiti žilne stene, perikard in srčno mišico, zagotavlja normalen ritem srca in zlasti prekatov. Poleg tega telesna vadba izboljša prilagoditvene sposobnosti organov, poveča odpornost proti insulinu. Strokovnjaki svetujejo vadbo gimnastike do 200 minut na teden. Optimalno, če bo dnevna vadba namenjena približno 25-30 minutam. V prednosti - kolesarjenje, plavanje, tek, hoja.
• Merjenje krvnega tlaka je obvezno za vse odrasle, ne glede na starost. Če kazalniki presegajo 140/90, že pride do motenj krvnega obtoka v notranjih organih, kar lahko postopoma izzove razvoj srčnega popuščanja. Ti procesi prispevajo k hitremu propadanju srca in med drugim k razvoju anevrizme.
• Kontrola telesne teže je še posebej potrebna za tiste, ki so nagnjeni k povečanju telesne teže. Debelost večkrat poveča tveganje za bolezni srca in ožilja. Vsaka stopnja debelosti poslabša aterosklerotične intravaskularne spremembe in poveča tveganje za trombozo.
• Opustitev slabih navad je bistvena sestavina zdravega načina življenja in zdravja srca in ožilja. Kajenje in zloraba alkohola povečata tveganje smrtnega srčnega infarkta v povprečju za 43 %. Strupeni katrani, ki jih vsebuje tobak, zavirajo popravilo miokarda in močno omejujejo raven kisika v krvnem obtoku.
• Kontrola holesterola v krvi je nujna za vse ljudi, starejše od 40 let. Test je treba opraviti enkrat letno. Ne smemo pozabiti, da k normalizaciji ravni holesterola prispevajo dejavniki, kot so pravilna prehrana z zmanjšanjem uporabe sladkarij in živalskih maščob, z zadostno prisotnostjo v prehrani rastlinskih živil, oreškov, fižola.
• Ravni krvnega sladkorja so še en pokazatelj, ki zahteva posebno pozornost. Stanja prediabetesa so pogosto asimptomatska: medtem ko povišana glukoza spremeni sestavo krvi, prispeva k uničenju krvnih žil in miocitov. Da bi se izognili pojavu težav, je treba redno pregledovati pri endokrinologu.
• Stres je eden najpogostejših vzrokov za miokardni infarkt. Da bi preprečili razvoj bolezni, bi se morali vsi naučiti nadzorovati svoje psiho-čustveno stanje, okrepiti živčni sistem s pozitivno komunikacijo, športom. Po potrebi se posvetujte z zdravnikom, ki bo predpisal ustrezna pomirjevala.
• Morski sadeži in ribje olje so odličen vir omega-3 maščobnih kislin, ki so potrebne za podporo elastičnosti miokarda, zaščito pred negativnimi učinki prostih radikalov in preprečevanje oksidativnih procesov. Nutricionisti priporočajo uživanje morskih rib 2-3 krat na teden, občasno pa tudi pripravke iz ribjega olja.

Kardiovaskularne patologije, vključno z anevrizmo desnega prekata - to so nevarne bolezni, ki zahtevajo kompleksno kompleksno zdravljenje. Samo s pravilno prehrano, nadzorom glukoze in holesterola v krvi ter aktivnim življenjskim slogom lahko ohranimo zdravje srca še več desetletij.

Napoved

Značilnosti in stopnja povečanja anevrizme se odražajo ne le v klinični simptomatologiji patologije, temveč tudi v taktiki zdravljenja bolnika. V mnogih primerih predvsem znanje in izkušnje zdravnikov omogočajo razlikovanje in kvalitativno vplivanje na bolezen. Anevrizmo desnega prekata v začetni fazi razvoja lahko spremljajo kompenzacijske reakcije telesa, vendar sčasoma prej ali slej pride do neuspeha prilagajanja.

Pod pogojem pravočasnega kirurškega posega lahko prognozo imenujemo ugodna, pojav recidivov se šteje za izjemno redek. Če se ne upošteva potrebno zdravljenje, se tveganje za rupturo žilne stene znatno poveča, kar je absolutna nevarnost za bolnikovo življenje. Brez ustrezne kirurške korekcije se anevrizma desnega prekata pogosto konča s smrtjo zaradi akutne odpovedi desnega prekata ali velike notranje krvavitve.