Diagnoza displazije materničnega vratu

Katere metode se uporabljajo za diagnosticiranje cervikalne displazije:

• Pregled v zdravniški ordinaciji, na ginekološkem stolu. Vidni znaki displastičnih sprememb se določijo z ogledali. Merila so barva vaginalnih sten, sluznice, prisotnost sijaja v predelu žrela, enakomernost epitelija, prisotnost majhnih belkastih žarišč itd.
• Pap test, citološki pregled epitelijskega tkiva z mikroskopom. Vzorci materiala se odvzamejo iz različnih sektorjev materničnega vratu, da se dobi popolna klinična slika. Poleg tega citologija omogoča določitev markerjev okužbe, ki izzove displazijo (najpogosteje HPV).
• Kolposkopija (razširjena) se lahko predpiše kot dodatna metoda, če citološka diagnoza cervikalne displazije ni natančna. Optični pregled v kombinaciji z vzorci zagotavlja jasnejšo klinično sliko.
• Biopsija je ciljna biopsija. Histološka metoda pregleda tkivnega materiala je potrebna kot pomembna informacija o naravi in stopnji displazije (izključitev ali potrditev malignosti, degeneracije v raka). Takšna revizija je potrebna pri skoraj vseh bolnicah, starejših od 40 let, da se prepreči razvoj raka materničnega vratu.
• PCR diagnostika je imunološka metoda, namenjena določanju vrste HPV (papilomavirusa) in izbiri taktike zdravljenja z zdravili ali kirurškega posega.
• Na podlagi indikacij se lahko predpiše celovit krvni test in študija hormonskega ravnovesja.

Diagnoza cervikalne displazije zahteva razlikovanje od naslednjih patoloških procesov:

• Levkoplakija brez znakov atipičnih sprememb.
• Erozivni procesi v materničnem vratu.
• Distrofični procesi, značilni za starejšo starostno skupino bolnikov.
• Cervicitis.
• Psevdoerozija med nosečnostjo.

Če je displazija (CIN) opredeljena kot bolezen III. stadija, se bolnika napoti k onkoginekologu. V diagnostiko lahko sodelujejo tudi imunolog, endokrinolog in kirurg.

[ 1 ], [ 2 ]

Testi za cervikalno displazijo

Zlati, splošno sprejeti standard za diagnosticiranje cervikalne displazije (CIN) je Pap test. Analiza je dobila ime po zdravniku, ki jo je prvi uporabil. Citološka analiza je sprejeta kot obvezna v vseh razvitih državah sveta. Njena zanesljivost je izjemno visoka (do 80 %), še posebej, če je cervikalna displazija med začetno preiskavo ugotovljena kot bolezen prve stopnje.

V citološkem materialu Pap test pokaže intraepitelijske spremembe v plasteh, ki obdajajo maternični vrat. Odstopanja od norme so običajno označena z latinskimi črkami, poglejmo si podrobneje, kako se to dešifrira:

• SIL (ploščatocelinske intraepitelijske lezije) ali ploščatocelinske intraepitelijske spremembe.
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions) – epitelijske lezije niso jasno izražene, nizka stopnja.
• Spremembe HSIL (visokostopenjske ploščato-epitelijske lezije), atipija celic epitelijskega tkiva so jasno izražene. Tukaj se analiza diferencira - zmerna stopnja CIN II, karcinom v začetni fazi, CIN III se diagnosticira manj pogosto.
• AGUS – lezija žlezne celične plasti, cervikalni adenokarcinom.

Testi in postopki, ki so priporočeni, če se odkrije cervikalna displazija:

1. Pregled ( bimanualni pregled v ginekološki ordinaciji).
2. Citologija.
3. PCR.
4. Pregled s kolposkopom.
5. Histologija (biopsija tkiva materničnega vratu).
6. Konizacija (konusna biopsija).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Citologija

Citologija je obvezna za cervikalno displazijo. To je standardni test, ki identificira in razkriva nepravilnosti v strukturi celic epitelijskega tkiva. Pravočasna diagnoza pomaga zmanjšati pojavnost žensk s tako grozno patologijo, kot je rak materničnega vratu. Po vsem svetu ginekologi uporabljajo PAP test (Papanicolaou test), bris pa naj bi se odvzel ženskam, starim od 18 do 20 let. Citologija je še posebej pomembna za naslednje kategorije bolnikov:

• Starost nad 40-45 let.
• Če je ženski diagnosticirana kronična virusna bolezen.
• Rak v družini.
• Prezgodnji ali pozen porod, vključno s pogostimi porodi.
• Pogost splav.
• Imunska pomanjkljivost.
• Pogosti ali, nasprotno, neredni spolni odnosi (menjava partnerjev).
• Dolgotrajna uporaba hormonskih zdravil, vključno s kontraceptivi.

Kako se izvaja citologija?

• Razmaz omogoča dokaj natančno preučevanje celične strukture cervikalnega epitelija.
• Material se zbere z medicinsko lopatico ali krtačo.
• Pridobljeni material se namesti na posebno sterilno steklo, kjer se fiksira s fiksativom.
• Steklo je označeno in poslano v laboratorij na testiranje.
• Laboratorijski tehniki obarvajo nastali material in preučijo rezultate reakcije z mikroskopom.

Indikacije za citologijo:

• Glavni cilj je preprečevanje ene najpogostejših bolezni pri ženskah – raka materničnega vratu.
• Ugotavljanje vzroka za nepravilnosti menstrualnega cikla.
• Pojasnitev stanja materničnega vratu pri kroničnih nalezljivih ali virusnih boleznih.
• Vztrajna neplodnost.
• Dolgotrajna uporaba peroralnih zdravil za kontracepcijo.
• Vse endokrine bolezni.
• Humani papiloma virus pri spolnem partnerju (okužba ženske je skoraj neizogibna).
• Kršitev norme teže - anoreksija ali debelost.
• Načrtovani postopek za vstavitev kontracepcijskega materničnega vložka.

Citologija znatno zmanjša razvoj onkologije pri ženskah in pravočasno diagnosticira začetne faze različnih patologij materničnega vratu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bris za cervikalno displazijo

Bris velja za preprost in splošno sprejet postopek, ki je del celovitega zdravstvenega pregleda ali določanja patologij materničnega vratu.

Cervikalno displazijo pogosto spremljajo ali natančneje izzovejo neravnovesja v mikroflori sluznice. Bakterijska ali virusna okužba je lahko glavni dejavnik, ki povzroči spremembe v strukturi celic epitelijskega tkiva. Razmaz za cervikalno displazijo prikazuje količino določenih kazalnikov. Razmazi so naslednjih vrst:

• Razmaz za določitev stanja mikroflore.
• Določanje sterilnosti mikroflore.
• Citološki razmaz (PAP test).
• Razmaz, ki odkriva okužbe (PCR).

Tudi s pomočjo razmaza za displazijo lahko ginekolog oceni nekatera merila stanja ženskega hormonskega sistema.

Kako se opravi bris maternične displazije?

• Na ginekološkem stolu se zbere majhna količina sluzi in celičnega tkiva iz površinske plasti cervikalne sluznice. Izbira vrste materiala za analizo je odvisna od diagnostične naloge.
• Bris se lahko opravi večkrat. Začetni je potreben za oceno stanja enega ali drugega parametra materničnega vratu, naslednji pa za spremljanje uspešnosti zdravljenja bolezni. Če je terapija dolgotrajna, se bris opravi vsake tri mesece.
• Razmaz velja za neboleč in hiter diagnostični postopek, ki od pacienta zahteva določeno pripravo (zdravnik daje priporočila o pripravljalnih ukrepih).

Če je ženska zdrava, bris običajno pokaže veliko število laktobacilov (do 95 %). Prav ti lahko proizvajajo zaščitno mlečno kislino, ki služi kot ovira za razmnoževanje patogenih mikroorganizmov. Kislost mikroflore je eden pomembnih kazalnikov zdravja vaginalnega mikrookolja.

Pojasnimo, za katere namene se izvaja test brisa za cervikalno displazijo:

• Odsotnost ali prisotnost povzročiteljev okužb, vključno s spolno prenosljivimi (trihomonade, klamidija, gardnerela itd.).
• Določanje latentnih kroničnih okužb (PCR).
• Ocena stanja cervikalnega epitelija kot obvezen postopek za preprečevanje raka materničnega vratu.

Čistost razmaza je lahko naslednja:

1. Zdrav reproduktivni sistem, prva skupina čistosti (pH 4,0–4,5).
2. Druga skupina je indikator začetne faze okužbe, prisotnosti gramnegativne bakterijske flore (pH 4,5–5,0).
3. Določanje bakterijske flore v razmazu, tretja skupina (pH 5,0–7,0).
4. Četrta skupina je prisotnost kritično velikega števila patogenih mikroorganizmov (pH 7,0–7,5), kar je znak vnetnega procesa.

Običajno razmaz za cervikalno displazijo ne sme vsebovati naslednjih kazalnikov:

• Prisotnost atipičnih celic.
• Celice, ki jih prizadenejo povzročitelji okužb, ključne celice (ploščato epitelijsko celično tkivo, ki ga prizadenejo povzročitelji okužb).
• Candida in druge vrste glivičnih patogenov.
• Gardnerela.
• Kokalna bakterijska okužba (gonokoki, stafilokoki, streptokoki, enterokoki).
• Trihomonade.

Če je cervikalna displazija diagnosticirana kot epitelijska lezija prve ali druge stopnje in bris pokaže prisotnost patogenih povzročiteljev, to še ne pomeni, da ima ženska raka. Ogromno število okužb v sodobni medicini je bilo že preučenih in uspešno zdravljenih. Pravočasno odkrivanje patoloških sprememb v celicah tkiva materničnega vratu omogoča preprečevanje raka v skoraj 75 % primerov, po nekaterih novejših podatkih pa se je ta odstotek povečal, zahvaljujoč programu rednih presejalnih dejavnosti.

Instrumentalna diagnostika

Instrumentalna diagnostika je vodilna metoda pri celovitem pregledu, kadar cervikalna displazija zahteva tako pojasnitev resnosti kot tudi spremljanje uspešnosti zdravljenja bolezni.

Izbira instrumentalne ocene je pojasnjena z dejstvom, da se displazija najpogosteje razvija in poteka kot proces brez klinično opaznih manifestacij. Laboratorijska diagnostika je po pomembnosti na drugem mestu. Vizualni primarni pregled na ginekološkem stolu je obvezen, vendar velja le za prvi korak v diagnostiki.

Kaj je vključeno v seznam koncepta "instrumentalna diagnostika"?

• Pregled z ginekološkimi spekulumi. To je poseben vaginalni instrument, ki zdravniku pomaga oceniti stanje cervikalnega epitelija. Najbolj očitne spremembe v tkivu bodo vidne s prostim očesom, če se uporabijo spekulumi. Instrumentalna diagnostika v obliki pregleda s spekulumi prikazuje obliko, velikost materničnega vratu, pa tudi morebitne poškodbe zunanjega ustja, rupture. Spekulumi lahko ocenijo merila za stanje spodnjega dela (tretjine) materničnega vratu in sluznice materničnega vratu. Začetna faza levkoplakije, adneksitis, erozivni procesi, displazija materničnega vratu - to še zdaleč ni popoln seznam patologij, ki jih je mogoče odkriti z bimanualnim pregledom z vaginalnimi spekulumi.
• Kolposkop. Pregled s tem instrumentom je namenjen razjasnitvi stopnje poškodbe določenega področja materničnega vratu (10-kratna povečava). Kolposkopija se izvaja hkrati z odvzemom vzorcev tkiva za diagnostične vzorce (citološki vzorci, biopsija). Kolposkop pomaga tudi pri odvzemu vzorcev PCR (molekularno biološka, imunološka analiza za HIV, ocena virusne obremenitve, bistrenje seva).
• Razširjena kolposkopija, ki je lahko potrebna pri cervikalni displaziji, je razdeljena na več stopenj. Epitelno tkivo se obdela s posebno kislinsko raztopino, nato se ponovno nanese druga raztopina - Lugolova raztopina. Šele po tem se opravi pregled in odvzame poseben vzorec (Schillerjev test). Takšni postopki so potrebni za izzvanje otekanja sluznice (kisline), oteklina pa posledično povzroči povečan prekrvavitev za boljšo prepustnost Lugolove raztopine. To sredstvo deluje kot marker. Običajno naj bi epitelno tkivo zaradi glikogenskih granul dobilo rdečkast odtenek. Prizadeto območje materničnega vratu ne bo pokazalo spremembe barve.
• Ultrazvočni pregled spada tudi med instrumentalne preiskave. Za pojasnitev diagnoze se ženski lahko predpiše ultrazvok sečil in spolovil, da se izključijo ali določijo ciste, benigni tumorji itd. Ta metoda je primerna za mlade nerojene ženske kot alternativa strganju in kiretaži.
• Citologija (Papanicolaoujev test).
• Standardna in stožčasta biopsija - ciljna, stožčasta, kiretaža - odvisno od smeri diagnostičnega kompleksa cervikalne displazije.

Instrumentalna diagnostika je torej metoda ocenjevanja epitelijskega tkiva, stanja materničnega vratu z uporabo medicinskih instrumentov. Pri cervikalni displaziji v ginekološki praksi sta instrumentalna in laboratorijska diagnostika eden od obveznih pogojev za natančno določitev resnosti patologije.

Ultrazvok

Ultrazvočni pregled se lahko pacientki predpiše tudi, če obstaja sum na displazijo materničnega vratu. Cervikalna displazija se v 75–85 % primerov razvije in poteka brez očitnih kliničnih manifestacij. Pogosto jo spremljajo vnetni procesi v spolovilih, predvsem v jajčnikih in maternici, prizadete pa so lahko tudi ledvice. To je mogoče pojasniti predvsem z virusno, infekcijsko naravo dejavnikov, ki izzovejo patologijo. Prve pritožbe ženske so praviloma simptomi vnetja in ne displazije kot take. Vsakič, ko ginekologi srečajo pacientke, neutrudno ponavljajo priporočila za redne preventivne preglede. Žal se zgodi, da se ženska posvetuje z zdravnikom šele, ko se pojavi bolečina, izcedek, ki je netipičen za zdravo stanje, ali ko pride do nosečnosti. Takšne situacije zahtevajo podrobnejše diagnostične ukrepe, ki vključujejo ne le standardne metode – pregled na stolu, temveč tudi citologijo, odvzem materiala za histologijo in ultrazvočni pregled.

Ultrazvočni pregled za pojasnitev diagnoze se izvaja na poseben način - vaginalno, v kombinaciji z ultrazvočnim pregledom genitalnih organov (medenice).

Kaj lahko pokaže ultrazvočni pregled organov pri cervikalni displaziji?

• Ciste različnih etiologij, velikosti in vrst (zahtevajo razjasnitev in zdravljenje).
• Miomi, fibroidi.
• Benigni tumorski proces.
• Spremembe velikosti in oblike maternice.
• Položaj jajčnikov glede na maternico (normalen ali premik proti patologiji).

Če ultrazvočni pregled organov ne pokaže očitnih sprememb ali patoloških odstopanj od norme, se mladim pacientkam, zlasti tistim, ki še niso rodile, lahko prihrani bolj invaziven pregled – kiretaža in celo biopsija.

Kaj je transvaginalni ultrazvok?

• To je eden od pomembnih pregledov v ginekološki praksi.
• Transvaginalno skeniranje pomaga oceniti stanje maternične votline in njenega materničnega vratu, da se določi nadaljnji vektor diagnostičnih ukrepov.
• Za razliko od standardnega ultrazvoka, ki za prevajanje zvočnega valovanja zahteva tekočino v telesu, transvaginalna metoda ne zahteva polnega mehurja.
• S pomočjo takšne tehnologije lahko ginekolog oceni ne le obliko in velikost maternice ali jajčnikov, temveč tudi natančneje ugotovi prisotnost določene patologije.

Ultrazvok in displazija maternice, kako se pregled izvaja?

• Pacient ne potrebuje posebne priprave. Pravila so praktično enaka kot za Pap test (vzdržnost spolnih odnosov, uporaba svečk, tamponov, izpiranje).
• Pri transvaginalni diagnostiki ženski ni treba polniti mehurja in dolgo časa prenašati.
• Poseben senzor se namaže in vstavi v nožnico. Ker se nahaja precej blizu organov, ki jih pregledujemo, je sam pregled zelo zanesljiv in hiter.
• Zdravnik, ki izvaja ultrazvok, ima, kot pravijo, možnost, da na lastne oči vidi jasno klinično sliko in oceni stanje votlin.
• Postopek ne povzroča nelagodja ali bolečine.
• Rezultat skeniranja je zdravniku in načeloma tudi pacientu znan dobesedno takoj po posegu.

Treba je opozoriti, da se ultrazvok najpogosteje predpiše za oceno stanja jajčnikov, kadar obstaja sum na displazijo. To je potrebno za izključitev tumorskega procesa in prisotnosti cist. Prav tako ultrazvok, tako klasični kot vaginalni, pomaga spremljati uspešnost zdravljenja, zlasti v primerih trdovratne neplodnosti.

Kolposkopija

Kolposkop je eden najpogosteje uporabljenih instrumentov v ginekološki diagnostiki. Gre za optični medicinski pripomoček, ki pomaga odkriti najmanjše napake v sluznici, ki so nevidne med preprostim vizualnim pregledom. Med kolposkopijo pogosto odkrijemo erozivne lezije, točkovne ali obsežne, mikrotumorje, krvavitve in druge patološke spremembe v materničnem vratu. Kolposkopija kot metoda se razvija in danes obstajata dve vrsti raziskav:

1. Standardna kolposkopija. Cervikalna displazija zahteva takšen pregled v 55–60 % primerov.
2. Videokolposkopija je sodobnejša tehnologija, ki zahteva opremo (sondo, monitor, procesor).

Zakaj je predpisana kolposkopija?

• Opredelitev erozivnih procesov.
• Prepoznavanje polipov različnih vrst (oblika, količina, velikost).
• Za oceno resnosti displastičnih sprememb v epitelijskem tkivu materničnega vratu.
• Pojasnite predhodno diagnozo levkoplakije.
• Odkrivanje onkoloških procesov v zgodnjih fazah.
• Odkrivanje eritroplakije.
• Za izključitev ali potrditev epitelijske hiperplazije.
• Razlikujte med patologijami, kot so cervikalna displazija, ektopija, adneksitis, levkoplakija in benigne tumorske bolezni.

Podrobnejši opis vrst kolposkopije, ki se lahko predpišejo pri diagnosticiranju cervikalne displazije:

1. Standardna kolposkopija, ko pacienta pregledamo v zdravniški ordinaciji na ginekološkem stolu. Kolposkop se vstavi po razširitvi s posebnimi medicinskimi ogledali.
2. Kolposkopija z razširjeno metodo. Začetne faze so enake preprostemu kolposkopskemu postopku. Nato se sluznica materničnega vratu obdela s kislino in Lugolovo raztopino. Tako se izvaja Schillerjev test, pri katerem je mogoče z normalnim obarvanjem (rdečina in rjavkast odtenek) izključiti cervikalno displazijo. Test lahko tudi ne pokaže nobene reakcije – to je že patologija. Poškodovana območja epitelija se na provokacijo s kislino in raztopino ne odzivajo, ostanejo bleda, belkasta.
3. Različica razširjene kolposkopije je barvna metoda (barvna kolposkopija). Pregled je praktično enak razširjeni, le da Lugolova raztopina nadomesti metilensko modro in klasično briljantno zeleno. Na ta način je mogoče videti področja poškodovanega žilnega omrežja.
4. Za odkrivanje onkoloških sprememb na materničnem vratu se uporablja fluorescentna kolposkopija. Sluznica materničnega vratu je izpostavljena fluorokromu. Pregled se izvaja z ultravijolično svetlobo, ki reagira z naneseno raztopino. Vsa patološka žarišča so pod takšno "osvetlitvijo" vidna kot rožnata območja.

Nosečnice z diagnozo cervikalne displazije lahko varno opravijo kolposkopijo, saj je varna tako za bodočo mater kot za plod. Izbira vrste optičnega pregleda je odvisna od zdravstvenega stanja pacientke in poteka nosečnosti. Na splošno pa takšni postopki veljajo za varne in pomagajo le izključiti neželene bolezni in patologije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]