Epifizeoliza humerusa pri otrocih

Kadar zlom humerusa zgornjega okončine spremlja poškodba območja njegove metaepifize, kar vodi do premika tanke plasti hialinskega hrustanca - epifizne plošče (hrustančne rastne plošče), se pri otrocih diagnosticira epifizioliza humerusa. [ 1 ]

Epidemiologija

Poškodbe proksimalne epifize nadlahtnice predstavljajo približno 5 % vseh zlomov v otroštvu, epifizioliza nadlahtnice pa se pojavi pri 24 % zlomov zgornjega dela.

Poškodbe zgornjega dela nadlahtnice se najpogosteje pojavijo pred 10. letom starosti, nekoliko manj pogosto pa med 11. in 14. letom starosti.

Izolirana epifizna ločitev je redka in se običajno pojavi pri novorojenčkih in majhnih otrocih.

Vzroki epifizeoliza humerusa pri otrocih.

V otroštvu vse cevaste dolge kosti rastejo iz svojih koncev, vsaj 80 % rasti nadlahtnice pa je posledica proksimalnega (zgornjega) metaepifiznega hrustanca. Rastni hrustanec je prisoten tudi v glavi nadlahtnice, majhnih in velikih apofizah (tuberosities), glavi kondila in epikondilih distalne (spodnje) epifize.

Poškodbe kosti in sklepov pri otrocih, zlasti kršitve njihove integritete, so glavni vzroki za epifizeolizo cevastih kosti nezrelega okostja. Zlom rastne plošče nadlahtnice se običajno pojavi zaradi padca na iztegnjeno ali umaknjeno roko (z rotacijo navzven), padca na ramo ali udarca v roko ali ramo.

Tako proksimalna epifiza humerusa in rotacijski stresni zlom njene zgornje epifizne plošče povzročita proksimalno epifizeolizo humerusa, v primerih intraartikularnih zlomov njegove glavice (caput humeri) pa epifizeolizo glavice humerusa pri otrocih.

Zlomi distalnega konca humerusa v bližini epifize in artikulacije z ulno lahko pri otrocih povzročijo epifiziolizo cefaličnega izbočenja humerusa.

Epifizioliza kondila nadlahtnice pri otrocih je povezana z zlomi nadlahtnice na mestu nastanka komolčnega sklepa, pa tudi z intraartikularnimi zlomi kondila nadlahtnice (condylus humeri) v predelu distalne epifize.

V nekaterih primerih pa lahko pride do epifizeolize humerusa zaradi dolgotrajne preobremenitve sklepa (rame ali komolca) – s ponavljajočimi se mikrotravmami hrustanca, ki povzročajo poškodbe.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki predisponirajo za poškodbo rame s poškodbo rastnega hrustanca, vključujejo:

• Zmanjšana stabilnost nadlahtnice v sklepni jamici lopatice zaradi šibkosti ali natrganja rotatorne manšete rame;
• Navadna dislokacija rame;
• Hipermobilnost sklepov;
• Igranje športov s povečanim stresom na ramenskih, ramenskih in komolčnih sklepih;
• Zlomi epikondila pri novorojenčkih kot posledica travme med porodom.

Čeprav so zlomi v otroštvu pogosti, so nekateri otroci bolj nagnjeni k njim, zato je treba upoštevati povečano verjetnost zlomov tubularnih kosti pri otrocih z nezadostno gostoto kosti, kot so tisti s hipokalcemijo, prekomerno proizvodnjo ščitničnih in obščitničnih hormonov, v primerih hiperkorticizma pri otrocih ali pomanjkanja somatotropina (rastnega hormona), povezanega z anemijo hipofize, in kronično odpovedjo ledvic.

Patogeneza

Pri metafiznih lezijah nadlahtnice pri otrocih in mladostnikih – zlom skozi rastno cono – je patogeneza posledica dejstva, da so epifizne plošče dolgih cevastih kosti v tej starosti pravzaprav začasne sinhondroze (hrustančne povezave) med razširjenim delom kostnega telesa (metafizo) in koncem kosti (epifizo). Te plošče pri deklicah pri 13–15 letih in pri dečkih pri 15–17 letih doživijo endohondralno osifikacijo (začnejo se nadomeščati s kostnim tkivom).

Zato je hrustančna rastna plošča katere koli cevaste kosti pri otrocih šibka točka, ko zlomi in/ali prekomerne obremenitve povzročijo vrzel ali razpoke hrustanca – s poškodbo hrustančne strukture in premikom hrustanca.

Za več informacij glejte - razvoj kosti zgornjih in spodnjih okončin

Simptomi epifizeoliza humerusa pri otrocih.

Ortopedi opredeljujejo zlome rastne plošče kot metafizne zlome in jih razvrščajo po sistemu Salter-Harris.

Pri otrocih, mlajših od 5 let, je pogostejši zlom tipa I, ki prizadene nadlahtnico (kjer linija zloma vodoravno prečka epifizno ploščo in jo razcepi), medtem ko se zlom tipa II – kjer linija zloma poteka skozi stranski del rastne plošče in se nato vzpenja do metafize – pogosteje pojavlja pri otrocih, starejših od 12 let.

Glede na količino začetnega premika metafiznega hrustanca se določijo faze ali stopnje epifizeolize (blaga, zmerna in huda).

Prvi znaki zloma proksimalne rastne cone nadlahtnice vključujejo nenadno bolečino v rami, ki jo spremlja hitro otekanje v predelu rame. Opažena je tudi omejitev gibljivosti okončin, če pa je prizadeta glava nadlahtnice, je lahko ramenski sklep videti deformiran.

Simptomi epifizeolize proksimalnega humerusa, povezani z mikrotravmami metaepifiznega hrustanca med povečanimi fizičnimi (športnimi) obremenitvami, se lahko kažejo kot bolečina pri palpaciji nad lateralno površino humerusa, mišična oslabelost in omejitev gibljivosti.

Zapleti in posledice

Po poškodbi proksimalnega humerusa, njegove glave ali kondilov s premikom rastne plošče so možni zapleti in posledice:

• Ukrivljenost poškodovanega uda v obliki kotne deformacije;
• Prezgodnje zaprtje metaepifiznega hrustanca in zaustavitev vzdolžne rasti nadlahtnice;
• Entezopatija ramenskih ali komolčnih sklepov;
• Osteonekroza glave humerusa.

Diagnostika epifizeoliza humerusa pri otrocih.

Za odkrivanje epifizeolize humerusa anamneza in fizični pregled nista dovolj, potrebna je instrumentalna diagnoza z rentgenskimi slikami humerusa v dveh projekcijah, CT zgornjega okončine in ultrazvok ramenskega sklepa.

Diferencialna diagnoza

Za izključitev disecirajočega osteohondritisa, humeralne sinostoze, fibrozne osteodisplazije, osteonekroze in Ewingovega sarkoma se opravi diferencialna diagnoza.

Pri mladostniških športnikih diferencialna diagnoza vključuje: poškodbo rotatorne manšete rame, vnetje tetive bicepsove mišice, rupturo hrustančnega obroča ramenskega sklepa, subdeltoidni burzitis, kompresijski sindrom zgornje torakalne odprtine in osteohondropatijo nadlahtnice.

Zdravljenje epifizeoliza humerusa pri otrocih.

Zdravljenje epifizeolize humerusa pri otrocih in mladostnikih - rekonstrukcija zlomljene kosti z odprto ali zaprto repozicijo.

Konzervativno zdravljenje običajno vključuje mavčni povoj ali opornico za imobilizacijo rame prva dva tedna. Nato se uporabi koaptacijski (funkcionalni) povoj in začne se rehabilitacija z vajami, ki jih predpiše zdravnik, za postopno povečanje obsega gibanja. Rentgensko slikanje se ponavlja vsaka dva tedna, da se zagotovi pravilno celjenje zloma.

Če so kostni fragmenti premaknjeni in če pride do znatnega premika metaepifiznega hrustanca pri starejših otrocih (z minimalnim preostalim obdobjem rasti kosti), je lahko potrebno kirurško zdravljenje.

Operacija običajno vključuje perkutano osteosintezo ali notranjo fiksacijo zlomljenih fragmentov s ploščicami, vijaki ali zatiči. Popolno celjenje lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev.

Preprečevanje

Preprečevanje zlomov pri otrocih lahko štejemo za preprečevanje epifiziolize.

Napoved

Ugodno prognozo epifizeolize nadlahtnice pri otrocih lahko zagotovimo z ustreznim zdravljenjem zlomov; njihovo nepravilno zdravljenje lahko povzroči nepopravljivo omejitev gibljivosti zgornjih okončin pri otroku.