Eklampsija

Eklampsija je znan zaplet preeklampsije med nosečnostjo in je povezana z obolevnostjo in umrljivostjo tako pri materi kot pri plodu, če ni pravilno diagnosticirana. Preeklampsija in eklampsija spadata v štiri kategorije hipertenzivnih motenj v nosečnosti. [ 1 ] Druge tri kategorije vključujejo kronično hipertenzijo, gestacijsko hipertenzijo in preeklampsijo, ki se nalaga na kronično hipertenzijo.

Preeklampsija, predhodnica eklampsije, je bila v zadnjih letih na novo opredeljena. Prvotna definicija preeklampsije je vključevala proteinurijo kot diagnostično merilo, vendar to ne drži več, ker so nekatere bolnice že imele napredovalo bolezen, preden je bila proteinurija odkrita. Preeklampsija je opredeljena kot novonastala hipertenzija s sistoličnim krvnim tlakom, večjim ali enakim 140 mmHg, in/ali diastoličnim krvnim tlakom, večjim ali enakim 90 mmHg, po 20. tednu nosečnosti s proteinurijo in/ali disfunkcijo organov ( ledvična odpoved, disfunkcija jeter, nepravilnosti osrednjega živčevja, pljučni edem in trombocitopenija ). [ 2 ]

Eklampsija je opredeljena kot nov pojav generaliziranih tonično-kloničnih napadov pri ženski s preeklampsijo. Eklamptični napadi se lahko pojavijo pred porodom, po 20. tednu nosečnosti, med porodom in po porodu. Napadi pred 20. tednom so redki, vendar so bili opisani pri gestacijski trofoblastni bolezni.[ 3 ]

Epidemiologija

Najpogosteje (91 %) se eklampsija pojavi po 28. tednu nosečnosti. Redkeje jo opazimo med 21. in 27. tednom (7,5 %) ali pred 20. tednom nosečnosti (1,5 %). Hkrati se eklampsija med nosečnostjo pojavi v 38–53 %, med porodom v 18–36 % in v poporodnem obdobju v 11–44 % primerov, in to se lahko pojavi tako v prvih 48 urah kot v 28 dneh po porodu, kar imenujemo pozna eklampsija.

Hipertenzivne motnje, vključno s kronično hipertenzijo, gestacijsko hipertenzijo, preeklampsijo, eklampsijo in kronično hipertenzijo, ki se nalaga na preeklampsijo, prizadenejo do 10 % vseh nosečnosti po vsem svetu in so odgovorne za približno 10 % vseh smrti mater v Združenih državah Amerike. Incidenca preeklampsije se je v zadnjih nekaj desetletjih povečala, kar je povzročilo povečano obolevnost in umrljivost mater in novorojenčkov. V Združenih državah Amerike imajo afroameriške ženske večjo verjetnost za preeklampsijo, stopnja umrljivosti mater pa je trikrat višja kot pri belih ženskah. Dodatni dejavniki tveganja, povezani s preeklampsijo, vključujejo starost matere nad 40 let, predhodno preeklampsijo, večplodne nosečnosti, debelost, kronično hipertenzijo, pregestacijski diabetes, bolezen ledvic, antifosfolipidni sindrom, trombofilijo, lupus in oploditev in vitro.

Vzroki eklampsija

Natančna etiologija eklampsije ostaja nejasna kljub napredku v razumevanju preeklampsije. Domneva se, da se prepustnost krvno-možganske pregrade pri gestozi poveča, kar povzroča spremembe v možganskem pretoku krvi zaradi oslabljene avtoregulacije.[ 4 ]

Patogeneza

Obstajata dva predlagana patofiziološka mehanizma eklampsije, oba povezana z začetnim procesom bolezni, preeklampsijo. Patogeneza preeklampsije je povezana z nenormalno placentacijo. Med normalno nosečnostjo se fetalni citotrofoblasti selijo v maternico in povzročijo preoblikovanje endometrijskega žilja za oskrbo posteljice. Pri preeklampsiji pride do nezadostne invazije citotrofoblastov, kar povzroči slabo preoblikovanje spiralnih arterij, kar zmanjša prekrvavitev posteljice. Okvarjena prekrvavitev vodi do povečanega upora materničnih arterij in vazokonstrikcije, kar na koncu vodi do ishemije posteljice in oksidativnega stresa. Zaradi oksidativnega stresa se sproščajo prosti radikali in citokini, kot sta vaskularni endotelijski rastni faktor 1 ali VEGF, kar vodi do poškodbe endotelija. [ 5 ] Poleg tega angiogene ali provnetne beljakovine negativno vplivajo na delovanje materinega endotelija. [ 6 ] Uničenje endotelija se ne pojavlja le v materničnem predelu, temveč tudi v možganskem endoteliju, kar vodi do nevroloških motenj, vključno z eklampsijo. Drug predlagani mehanizem je, da povišan krvni tlak zaradi preeklampsije povzroči disfunkcijo avtoregulacije možganskega žilja, kar vodi v hipoperfuzijo, poškodbo endotelija ali edem.

Simptomi eklampsija

Eklampsija je bolezenski proces, ki je v prvi vrsti povezan z diagnozo preeklampsije in se lahko pojavi pred porodom, med porodom in 6 tednov po porodu. Ženske z eklampsijo se običajno zglasijo pri zdravniku po 20. tednu nosečnosti, večina primerov pa se pojavi po 28. tednu nosečnosti. Značilnost eklampsije pri fizičnem pregledu so generalizirani tonično-klonični napadi, ki običajno trajajo od 60 do 90 sekund. Po napadu pogosto sledi postiktalno stanje. Pred začetkom napada se lahko pri bolnicah pojavijo opozorilni simptomi, kot so glavoboli, spremembe vida, bolečine v trebuhu in zvišan krvni tlak.

Zapleti in posledice

Eklampsija lahko povzroči številne zaplete. Bolnik lahko po napadu potrebuje intubacijo zaradi zmanjšane stopnje zavesti. Kadar bolnik potrebuje intubacijo, je nadzor krvnega tlaka ključnega pomena, saj laringoskopija povzroči hipertenzivni odziv in lahko privede do intrakranialne krvavitve. Bolniki s preeklampsijo so prav tako ogroženi zaradi odpovedi dihanja v obliki akutnega sindroma dihalne stiske in pljučnega edema. Poleg tega lahko ženske pri hudih oblikah preeklampsije doživijo odpoved ledvic in jeter. Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES), nevrološko stanje, je še en zaplet, ki lahko pri bolnicah povzroči eklampsijo. Bolnice s PRES se lahko pojavijo z različnimi simptomi, vključno z glavoboli, epileptičnimi napadi, spremembami duševnega stanja, kortikalno slepoto in drugimi motnjami vida.[ 7 ] Večina primerov PRES izzveni v nekaj tednih, če se krvni tlak in drugi sprožilni dejavniki nadzorujejo; vendar vedno obstaja tveganje, da se pri bolnici razvije možganski edem in drugi smrtni zapleti. Bolniki s preeklampsijo in eklampsijo imajo tudi povečano tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni pozneje v življenju.[ 8 ]

Diagnostika eklampsija

Bolnice z eklampsijo imajo generalizirane tonično-klonične napade. Ocena eklampsije se osredotoča na diagnozo preeklampsije, saj je to znan življenjsko nevaren zaplet te bolezni. Diagnoza preeklampsije temelji predvsem na krvnem tlaku, saj se pri bolnici hipertenzija prvič pojavi po 20. tednu nosečnosti. Bolnice s sistoličnim krvnim tlakom, večjim ali enakim 140 mmHg, in/ali diastoličnim krvnim tlakom, večjim ali enakim 90 mmHg, izpolnjujejo merila za novo nastalo hipertenzijo. Poleg povišanega krvnega tlaka imajo bolnice tudi enega od naslednjih simptomov: proteinurijo, ledvično disfunkcijo, disfunkcijo jeter, simptome osrednjega živčevja, pljučni edem in trombocitopenijo. Proteinurija ni več bistveni dejavnik pri diagnozi preeklampsije; vendar je to merilo pogosto še vedno vključeno v trenutno diagnozo. Proteinurija je opredeljena kot vsaj 300 mg beljakovin v 24-urnem vzorcu urina ali razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu 0,3 ali več. Drugi pomembni laboratorijski izvidi vključujejo jetrno sliko za oceno delovanja jeter, popolno krvno sliko za oceno delovanja trombocitov in osnovni metabolni profil za oceno eGFR in delovanja ledvic. Ravni transaminaz, večje od dvakratne zgornje meje normale, z bolečinami v desnem zgornjem kvadrantu ali epigastriju ali brez njih, so skladne s preeklampsijo. Ravni trombocitov, večje od 100.000, so prav tako vključene v diagnozo preeklampsije. Prisotnost pljučnega edema na rentgenskem slikanju prsnega koša ali fizičnem pregledu, skupaj s povišanim krvnim tlakom, kaže na razvoj preeklampsije. Simptomi osrednjega živčevja, povezani z diagnozo preeklampsije, vključujejo glavobol in motnje vida.

Porodniški ultrazvok z Dopplerjem je uporaben za oceno vpliva preeklampsije na plod, kot je na primer intrauterina omejitev rasti. Ultrazvok je uporaben tudi za spremljanje nadaljnjih zapletov, kot je odcep posteljice. Za oceno dobrega počutja ploda v predporodnem obdobju je treba opraviti nestresno testiranje ploda.

Diferencialna diagnoza

Seznam diferencialnih diagnoz mora temeljiti na bolnikovi anamnezi in fizičnem pregledu. Diferencialne diagnoze, ki jih je treba upoštevati, vključujejo elektrolitske motnje, toksine, okužbe, poškodbo glave, rupturo anevrizme in maligne možganske tumorje. Če ima bolnik vztrajne nevrološke simptome, je treba upoštevati tudi možgansko kap in intrakranialno krvavitev.

• Kronična hipertenzija.
• Kronična bolezen ledvic.
• Primarne epileptične motnje.
• Bolezni žolčnika.
• Antifosfolipidni sindrom.
• Hemolitično-uremični sindrom.
• Bolezen trebušne slinavke.
• Imunska trombocitopenična purpura.
• Trombotična trombocitopenična purpura.
• Toksini.
• Ruptura anevrizme.
• Tumor v možganih.
• Intrakranialna krvavitev.

Zdravljenje eklampsija

Eklamptični napadi so nujni medicinski primeri in zahtevajo takojšnje zdravljenje, da se prepreči smrtnost matere in ploda. Pri bolnikih z aktivnimi napadi je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti, da se prepreči aspiracija. Bolnika je treba namestiti v levi bočni položaj in z asesacijo odstraniti izločke iz ustne votline. Na voljo morajo biti tudi drugi pripomočki za dihalne poti, če se bolnikovo stanje poslabša in je potrebna intubacija. Za nadzor napadov je treba dati magnezijev sulfat, ki je zdravilo prve izbire za eklamptične napade. Polnilni odmerek od 4 do 6 gramov je treba dati intravensko v 15 do 20 minutah. Nato je treba dati vzdrževalni odmerek 2 grama na uro. Zdravljenje z magnezijem je treba nadaljevati vsaj 24 ur po zadnjem bolnikovem napadu. Pri dajanju tega zdravila je potrebna previdnost, ker je lahko toksično in povzroči paralizo dihanja, depresijo osrednjega živčnega sistema in srčni zastoj. Pri uporabi magnezija je pomembno spremljati reflekse, delovanje kreatinina in izločanje urina. Druga antiepileptična zdravila vključujejo diazepam ali fenitoin. Benzodiazepini in barbiturati se uporabljajo za refraktorne napade, ki se ne odzivajo na magnezij. Levetiracetam ali valprojska kislina sta alternativi za bolnice z miastenijo gravis in eklampsijo, saj magnezij in fenitoin povzročata povečano mišično oslabelost, kar lahko privede do miastenične krize. [ 9 ] Navsezadnje je potreben takojšen posvet z porodničarjem. Ženske s hudo preeklampsijo, ki so noseče več kot 34 tednov in so nestabilne tako z materinega kot z fetalnega vidika, naj rodijo takoj, ko se materino stanje stabilizira. [ 10 ] Kortikosteroidi naj se dajejo ženskam, ki so noseče manj kot 34 tednov, če čas in okoliščine to dopuščajo, da se pospeši dozorevanje pljuč. Porod se ne sme odložiti zaradi uporabe steroidov. Končno je dokončno zdravljenje preeklampsije/eklampsije porod ploda. Pot in čas poroda sta odvisna od materinih in fetalnih dejavnikov.

Bolnicam s hudo preeklampsijo je treba profilaktično dati magnezijev sulfat za preprečevanje eklampsičnih napadov. Poleg tega je pri nosečnicah s preeklampsijo pomemben nadzor krvnega tlaka. Ameriški kolidž za porodništvo in ginekologijo priporoča začetek antihipertenzivnega zdravljenja pri ženskah s sistoličnim krvnim tlakom, višjim od 160 mm Hg, ali diastoličnim krvnim tlakom, višjim od 110 mm Hg ali več, v dveh primerih z vsaj 4-urnim razmikom (če antihipertenzivno zdravljenje še ni bilo začeto). Farmakološko zdravljenje prve izbire za hipertenzijo v nosečnosti vključuje labetalol, nifedipin in hidralazin. Začetni odmerek labetalola je 20 mg intravensko. Ta odmerek se lahko podvoji na 40 mg, nato pa se poveča na 80 mg v 10-minutnih intervalih, dokler se ne doseže ciljni krvni tlak. Hidralazin se daje 5 do 10 mg intravensko v dveh minutah. Dodatnih 10 mg intravensko se lahko da po dvajsetih minutah, če sistolični krvni tlak preseže 160 mmHg ali diastolični krvni tlak preseže 110 mmHg. Nifedipin se daje peroralno v začetnem odmerku 10 mg. Če po tridesetih minutah sistolični krvni tlak preseže 160 mmHg ali diastolični krvni tlak preseže 110, se lahko da dodatnih 20 mg nifedipina. Drugi odmerek nifedipina, 20 mg, se lahko da po nadaljnjih 30 minutah.

Spremljanje krvnega tlaka je ključnega pomena tudi v poporodnem obdobju, saj je tveganje za eklampsijo največje v 48 urah po porodu. Sistolični krvni tlak mora biti manjši od 150 mmHg, diastolični krvni tlak pa manjši od 100 mmHg pri dveh meritvah z razmikom vsaj štirih ur. Zdravljenje je treba začeti tudi, če sistolični krvni tlak po eni uri preseže 160 mmHg ali diastolični krvni tlak preseže 110 mmHg. Magnezijev sulfat je treba nadaljevati še 12 do 24 ur po porodu.

Napoved

Hipertenzivne motnje, vključno s preeklampsijo in eklampsijo, se pojavijo pri 10 % nosečnosti v Združenih državah Amerike in po vsem svetu. Kljub napredku v zdravljenju ostajajo vodilni vzrok za materinsko in perinatalno obolevnost in umrljivost po vsem svetu. [ 11 ] Čeprav se je incidenca eklampsije zmanjšala, ostajajo zelo resen zaplet nosečnosti.

Viri

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hipertenzivne motnje v nosečnosti. Emerg Med Clin North Am. maj 2019;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hipertenzivne motnje v nosečnosti. Obstet Gynecol Clin North Am. Junij 2018;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hipertenzivne motnje v nosečnosti. Am Fam Physician. 15. januar 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Raziskovanje sprememb materinih možganov pri preeklampsiji: potreba po multidisciplinarnem prizadevanju. Curr Hypertens Rep. 2. avgust 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsija: patofiziologija, diagnoza in zdravljenje. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsija: patofiziologija in klinične posledice. BMJ. 15. julij 2019;366:l2381.
7. Waters J. Zdravljenje miastenije gravis v nosečnosti. Neurol Clin. 2019 feb.;37(1):113-120.
8. Hipertenzija v nosečnosti. Poročilo delovne skupine Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov o hipertenziji v nosečnosti. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Huda preeklampsija in hipertenzivne krize. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Prehodna kortikalna slepota pri sindromu posteriorne reverzibilne encefalopatije po poporodni eklampsiji. Taiwan J Ophthalmol. 2018 april-junij;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsija: dolgoročne posledice za zdravje žil. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Porodništvo. Nacionalno vodstvo. Kratka izdaja / ur. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 str.