Infiltrativna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna tuberkuloza je klinična oblika tuberkuloze, ki se pojavi na ozadju specifične preobčutljivosti pljučnega tkiva in znatnega povečanja eksudativne tkivne reakcije na območju vnetja.

Klinična in morfološka značilnost infiltrativne tuberkuloze velja za razširjeno poškodbo pljuč s težnjo po hitrem napredovanju tuberkuloznega procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltrativna pljučna tuberkuloza: epidemiologija

Infiltrativna tuberkuloza prizadene predvsem odrasle, pogosteje mlade. Verjetnost razvoja infiltrativne tuberkuloze se poveča s slabo organiziranim odkrivanjem zgodnejših oblik bolezni. Infiltrativna tuberkuloza je diagnosticirana pri 65–75 % na novo diagnosticiranih bolnikov s pljučno tuberkulozo. Bolniki s to obliko predstavljajo 45–50 % bolnikov z aktivno tuberkulozo, ki jih opazijo v tuberkuloznih dispanzerjih.

V strukturi umrljivosti zaradi tuberkuloze predstavlja infiltrativna tuberkuloza približno 1 %. Smrtni izid bolezni opazimo predvsem ob razvoju zapletov: kazeozne pljučnice, pljučne krvavitve.

Kaj povzroča infiltrativno pljučno tuberkulozo?

Razvoj infiltrativne tuberkuloze je povezan s progresijo fokalne tuberkuloze, pojavom in hitrim povečanjem infiltracijske cone okoli svežih ali starih tuberkuloznih žarišč. Širjenje perifokalnega vnetja vodi do znatnega povečanja volumna poškodbe pljučnega tkiva. Tuberkulozni infiltrat je kompleks svežega ali starega žarišča z obsežno cono perifokalnega vnetja. Infiltrati so najpogosteje lokalizirani v 1., 2. in 6. segmentu pljuč, torej na tistih območjih, kjer se običajno nahajajo tuberkulozna žarišča.

Glede na lokalizacijo in obseg poškodbe pljučnega tkiva ločimo bronholobularne, ki običajno prizadenejo 2-3 pljučne lobule, segmentne (znotraj enega segmenta) in polisegmentalne ali lobarne infiltrate. Infiltrat, ki se razvije vzdolž glavne ali dodatne interlobarne fisure, se imenuje periscisuritis.

Vnetno reakcijo okoli žarišč okrepi masivna superinfekcija s tuberkulozo in sočasne bolezni (sladkorna bolezen, alkoholizem, odvisnost od drog, okužba z virusom HIV). Ti dejavniki ustvarjajo predpogoje za hitro rast mikrobne populacije. Okoli žarišča tuberkuloze se razvije vnetna reakcija z izrazito eksudativno komponento. Specifično vnetje se širi preko pljučnega lobula, skupni volumen poškodbe se poveča. Tako nastane bronholobularni infiltrat.

Pri relativno zmernih motnjah imunološke reaktivnosti je intenzivnost eksudacije relativno nizka, celična infiltracija je zmerno izražena. Alveoli so napolnjeni z makrofagi, epitelioidnimi in plazemskimi celicami ter relativno majhno količino eksudata. Vnetne spremembe imajo mešan eksudativno-proliferativni značaj in se širijo relativno počasi. Območje tuberkuloznega vnetja je običajno omejeno na segment, v katerem se tvori infiltrat, ki ga običajno imenujemo zaobljen.

Znatna oslabitev lokalne in splošne imunosti prispeva k višjim stopnjam rasti mikrobne populacije. Hiperergična reakcija pljučnega tkiva na veliko populacijo virulentnih in hitro se množečih mikobakterij povzroča izrazito izločanje. Perifokalno vnetje je značilno po slabi celični sestavi in šibkih znakih specifičnega vnetja. Alveoli so napolnjeni s tkivno tekočino, ki vsebuje predvsem nevtrofilce in majhno število makrofagov. Obstaja nagnjenost k napredovanju tuberkuloze s hitro poškodbo številnih segmentov pljuč (oblaku podoben infiltrat). Nadaljnje napredovanje imunoloških motenj je značilno po povečani aktivnosti T-supresorjev in zaviranju DTH. Makrofagne celice odmrejo in tvorijo območje kazeozne nekroze. Kazeozne mase se postopoma topijo in se sproščajo v drenažni bronhus. Tako se v območju progresivnega tuberkuloznega vnetja pojavi območje uničenja, omejeno z vneto spremenjenim pljučnim tkivom. Postopoma se oblikuje razpadna votlina, ki služi kot vir nadaljnjega bronhogenega in limfogenega širjenja mikobakterij. Vključenost v patološki proces skoraj celotnega pljučnega režnja in nastanek več razpadnih votlin v prizadetem režnju kažeta na nastanek lobitisa.

Sčasoma se razlike med različnimi infiltrati v veliki meri izgubijo. Z napredovalim potekom se infiltrativna pljučna tuberkuloza preoblikuje v kazeozno pljučnico ali kavernozno tuberkulozo.

Hitrost regresije infiltrativne tuberkuloze je odvisna od narave eksudata, razširjenosti lezije, obsega kazeozne nekroze in reaktivnosti bolnikovega telesa. Majhni infiltrati s seroznim eksudatom se lahko z ustreznim zdravljenjem relativno hitro razrešijo. Pri serozno-fibrinoznem ali hemoragičnem eksudatu se resorpcija odvija počasneje in je kombinirana z razvojem fibroze. Kazeozne mase se z razrešitvijo inkapsulirajo. Na mestu razpadajoče votline se oblikuje vlaknasta lezija s kazeoznimi vključki. Na mestu lezije se lahko naknadno oblikuje linearna ali zvezdasta brazgotina.

Simptomi infiltrativne pljučne tuberkuloze

Pri bolnikih z bronholobularnim ali zaobljenim infiltratom so simptomi infiltrativne pljučne tuberkuloze blagi (povečana utrujenost, zmanjšan apetit, epizodno zvišanje telesne temperature), bolezen pa se pogosto odkrije med rutinskim zdravniškim pregledom.

Za infiltrat v obliki oblaka s poškodbo enega ali več pljučnih segmentov in periscisuritis je običajno značilen akutni začetek z izrazitimi simptomi zastrupitve, rahlim kašljem z izpljunkom in včasih hemoptizo. Vključenost plevre v patološki proces vodi do pojava bolečine v prsih na prizadeti strani, ki je povezana z dihalnimi gibi. Nadaljnje napredovanje tuberkuloznega vnetja z razvojem lobitisa je značilno močno poslabšanje bolnikovega stanja, povečana zastrupitev in respiratorni simptomi.

Stetoakustične spremembe pri bolnikih z bronholobularnim in zaobljenim infiltratom so običajno odsotne. Pri motnem infiltratu lahko nad prizadetim območjem zaznamo periscisuritis, lobitis, skrajšanje tolkala, povečan vokalni fremitus in bronhialno dihanje. Včasih se sliši nekaj vlažnih drobnomehurčastih hripov, nad votlino razpadanja pa neenakomerni srednjemehurčasti hripi, ki se pogosto pojavijo šele ob vdihu, potem ko bolnik zakašlja.

Diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze

Rentgenska diagnostika infiltrativne pljučne tuberkuloze nam omogoča, da ugotovimo klinični in radiološki tip infiltrata ter številne podrobnosti lezije.

V primeru bronholobularnega infiltrata v kortikalni coni pljučnega polja, pogosteje v 1., 2. ali 6. segmentu, se zazna omejeno zatemnitev, pogosto nizke intenzivnosti, z zamegljenimi konturami, velikosti do 3 cm. Infiltrat ima poligonalno obliko, podolgovato proti korenu pljuč. CT preiskava omogoča identifikacijo lumna in delitve majhnega bronhusa, okoli katerega se je oblikoval infiltrat. Lumen bronhusa je včasih napolnjen z gostimi kazeoznimi masami. Na tomogramu je bronholobularni infiltrat pogosto videti kot konglomerat več bolj ali manj gostih majhnih žarišč, ki jih združuje cona perifokalnega vnetja.

Zaobljen infiltrat predstavlja omejeno zatemnitev zaobljene oblike, večinoma srednje intenzivnosti z jasnimi, a ne ostrimi obrisi. Klasični tip Assmann-Redekerjevega infiltrata je lokaliziran v subklavijski regiji.

Od medialnih odsekov zatemnitve do korena pljuč se razteza vnetna pot, v kateri se včasih razkrije projekcija drenažnega bronhusa (simptom "teniškega loparja"). Ko se infiltrat razgradi, se v njegovih osrednjih odsekih običajno razkrijejo votline. V spodnjih odsekih pljuč so pogosto opazna žarišča bronhogenega sejanja.

Oblaku podoben infiltrat na rentgenskem posnetku izgleda kot neenakomerno potemnjenje, omejeno z enim ali več segmenti in brez jasnih meja. Ko je infiltrat lokaliziran v bližini interlobarne fisure (periscissuritis), se približa trikotni obliki z nejasno zgornjo mejo in dokaj jasno spodnjo, ki poteka vzdolž interlobarne fisure. CT nam omogoča pregled strukture infiltrata, ki nastane zaradi zlitja številnih žarišč. Za oblaku podoben infiltrat je značilna prisotnost več majhnih votlin razpadanja na prizadetem območju, omejenih z vnetno zgoščenim pljučnim tkivom; možen je nastanek velikih votlin.

Pri lobarnem infiltratu (lobitisu) sta lokacija in oblika zatemnitve odvisna od tega, kateri pljučni reženj je prizadet. Na CT-ju se lobititis včasih vizualizira kot neprekinjeno, skoraj homogeno zbijanje pljučnega režnja. V prizadetem režnju najdemo deformirane in delno s kazeoznimi masami zamašene bronhije, pa tudi več votlin majhnega in srednjega premera ("satje" ali "drobtine"). Z napredovanjem lobitisa se pogosto odkrije žariščna diseminacija v nasprotnem pljuču, predvsem v 4. in 5. segmentu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]