Kronični glomerulonefritis pri otrocih

Kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih - skupina ledvičnih bolezni, v glavnem škoduje glomerula ima drugačno etiologije patogeneze, klinične in morfološke manifestacije, potek in rezultate.

Glavne klinične vrste glomerulonefritisa (akutna, kronična in hitro progresivna) so neodvisne nosovalne oblike, vendar se njihove značilne lastnosti lahko pojavijo tudi pri mnogih sistemskih boleznih.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Incidenca glomerulonefritisa je v povprečju 33 na 10 000 otrok. Vsako leto v ZDA identificira 2 nova bolnika s primarnim nefrotskim sindromom na 100 000 otrok. V zadnjih letih se je težnja, da bi povečali pogostost steroid odporna nefrotskim sindromom (SRNS) pri otrocih in odraslih, predvsem zaradi goriščno segmentne glomeruloskleroze (FSGS).

FSSS pri otrocih z nefrotskim sindromom se je pokazal pri 7-10% vseh ledvičnih biopsij, ki so bili proizvedeni v povezavi s proteinurijo. Nephrotični sindrom je v Aziji pogostejši kot v Evropi.

Membranska nefropatija je ena od najpogostejših variant kroničnega glomerulonefritisa pri odraslih bolnikih in v strukturi vseh glomerulonefritisov znaša 20-40%. Pri otrocih se v manj kot 1% primerov pojavlja membranska nefropatija z nefrotskim sindromom.

IGNA je pri otrocih precej redka - le 1-3% vseh biopsij.

Najpogosteje se pri otrocih odkrije glomerulonefritis v starosti od 5 do 16 let. Pojav idiopatskega nefrotičnega sindroma se v večini primerov pojavi v 2-7 letih. Bolezen pri dečkih se pojavi dvakrat pogosteje kot pri deklicah.

IgA-nefropatija je ena najpogostejših oblik primarnih glomerulopatij na svetu: njegova razširjenost se razlikuje od 10-15% v ZDA do 50% v Aziji. IgA-nefropatijo pogosteje odkrivamo pri moških v razmerju 2: 1 (na Japonskem) in 6: 1 (v severni Evropi in ZDA). Družinski primeri so opaženi pri 10-50% bolnikov, odvisno od regije prebivališča.

Pogostnost PGNN še ni bila dokazana, kar je posledica redkosti patologije, zlasti pri otrocih. Večina študij o BNGN je opisna in poteka v majhnih skupinah bolnikov.

Vzroki kronični glomerulonefritis

Vzroki kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih ostajajo v veliki meri nepojasnjeni, etiološki dejavnik se lahko ugotovi le v 5-10% primerov.

Včasih najdemo vztrajnost virusa (hepatitis B, C, herpes, virus Epstein-Barr). Poslabšanje procesa lahko povzročijo prenesene medturne bolezni (ARVI, poslabšanje tonzilitisa, otroške okužbe). Vendar ima genetsko določen imunski odziv tega posameznika na antigenski učinek pomembno vlogo pri razvoju kroničnega procesa.

Za napredovanje glomerulonefritisa je značilna celična proliferacija, kopičenje zunajceličnega matriksa z naknadno sklerozo in krčenje ledvic. Pri tem igrajo vodilno vlogo neimunski mehanizmi, kot so sistemska in intra-cerebralna arterijska hipertenzija, podaljšana proteinurija in hiperlipidemija. Ti dejavniki vodijo k stimulaciji sistemsko in lokalno povečanje količine angiotenzina II (AT II), ki je močna spodbuda za proliferacije mezangijskih celic s nadaljnji razvoj fibroze in skleroze.

Glede na morfologijo:

• proliferativna GN: mesangioproliferative GN (MzPGN) mezangiokapilarne ali membranoproliferative GN (MPGN), Ekstrakapilarno srpasti (BPGN);
• neproliferativni GN: minimalne spremembe (NSME), membrane GN, žariščna segmentna glomeruloskleroza (FSGS).

Kaj povzroča kronični glomerulonefritis?

[6], [7], [8]

Simptomi kronični glomerulonefritis

Kronični glomerulonefritis je bolezen, običajno s progresivnim potekom, ki vodi k razvoju kroničnega glomerulonefritisa v večini morfoloških variant že v otroštvu. V pediatrični nefrologiji se kronični glomerulonefritis po strukturi vzrokov kronične ledvične odpovedi po skupini prirojenih in dednih nefropatij uvršča na drugo mesto.

Tok kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih je lahko ponavljajoč, vztrajen in progresiven. Ponavljajoči se tečaj je značilen za zdravila ali spontane remisije različnega trajanja. Za vztrajno varianto je značilna neprekinjena aktivnost procesa z ohranjeno funkcijo ledvic v zgodnjih fazah. Vendar pa po nekaj letih pride do izida CRF. S progresivnim potekom je opaziti hitrejši razvoj kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih - v 2-5 letih od nastanka bolezni. Napoved kroničnega glomerulonefritisa je odvisna od klinične in morfološke različice ter pravočasne primerne terapije.

Nephrotična oblika kroničnega glomerulonefritisa ali idiopatskega nefrotičnega sindroma.

Ill otroci, stari od 3 do 7 let, v anamnezi - prej akutna akutna prva epizoda. Naknadno poslabšanje s pravilnim nadzorom bolnikov redko spremlja znaten edem. Pogostost procesa (60-70%) se pojavi pri boleznih (ARI, otroške okužbe) ali v ozadju popolnega zdravja (30-40%). Starši opazijo majhno pastoznost vek. Pri analizi urina se določi povečanje vsebnosti beljakovin. V redkih primerih s slabim opazovanjem nastane izrazit edem. V laboratorijskih raziskavah najdemo vsa odstopanja, značilna za NS.

Najpogostejša (85-90%) morfološka različica je bolezen minimalnih sprememb (NSME). Ta izraz je posledica dejstva, da s svetlobno mikroskopijo glomeruli niso spremenjeni. Z elektronsko mikroskopijo je mogoče videti "taljenje" majhnih nog iz podocitov. Večina bolnikov v tej skupini poroča o visoki občutljivosti na zdravljenje z glukokortikoidi. Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) se pojavi manj pogosto (10-15%). S svetlobno mikroskopijo glomeruli izgledajo nespremenjeni ali opazimo majhno širjenje mesangialnih celic. Z elektronsko mikroskopijo najdemo zgoščevanje podocitov, vendar je značilna lastnost prisotnost segmentne mezangialne skleroze v delu glomerul. Obstaja tudi atrofija cevnega epitelija, infiltracije in fibroze interstitium.

Za klinično sliko bolezni pri FSHS je značilna spoštovanje nefrotičnega sindroma hipertenzije in hematurije ter razvoja hormonske odpornosti. V tem primeru je treba opraviti biopsijo ledvic, da bi pojasnili morfološko sliko bolezni, da bi se odločili za vprašanje taktike nadaljnjega zdravljenja.

Obstaja več različic poteka kroničnega glomerulonefritisa z nefritičnim sindromom:

• pogosto ponavljajoči se tečaj (vsaj 4 recidiva na leto ali 2 relapsov po 6 mesecih);
• redko ponavljajoči se tečaj (manj kot dva relapsa v 6 mesecih). Napoved pri večini bolnikov z NSME je ugodna.

Recidivi HC se zmanjšajo po 5 letih od nastanka bolezni. Ne pride do napredovanja bolezni v glavni skupini z NSMI, delovanje ledvic ni oslabljeno. Majhna skupina lahko še naprej ponovi poslabšanje, ki se ponavadi manifestira samo s proteinurijo. Če NS predstavlja morfološka različica - FSSS, je napoved neugodna. Večina bolnikov je odporna proti terapiji, postopoma se zmanjšuje delovanje ledvic, napredovanje hipertenzije in razvoj CRF za 1-20 let.

Hematurna oblika kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih

Hematuric oblika kroničnega glomerulonefritisa označen s ponavljajočim se izolirano (odsotnost edema in hipertenzijo) microhematuria makro- ali v kombinaciji s proteinurijo z manj kot 1 g / dan ali brez pojavijo po 2-5 dneh akutne respiratorne bolezni. Najpogosteje v bolezni temelji na izvirni obliki GBV, ki je bil imenovan Berger bolezen ali IgA nefropatija. Trenutno se Bergerjeva bolezen šteje za eno najpogostejših hematurnih glomerulopatij v številnih državah po svetu. Skoraj polovici otrok s hemagurno obliko glomerulonefritisa je diagnosticirana Bergerjeva bolezen. Bolezen je pogostejša pri dečkih in otrocih, starejših od 10 let.

Etiologija je povezana z virusno ali bakterijsko infekcijo zgornjega dihalnega trakta in s prevozom antigena HB5. Vendar pa je vzrok še vedno nerešen.

V patogenezi hematurne oblike igrajo glavno vlogo imunokompleksni mehanizmi. Če je sestava IC-ja IgA, se ta možnost imenuje IgA-nefropatija ali Bergerjeva bolezen.

Morfološko je mesangioproliferativni glomerulonefritis, za katerega je značilno proliferacija mezangialnih celic, širjenje mezangialnega matriksa, odlaganje IC v mesangij in subendotel.

Klinično so razločene naslednje različice tečaja:

• ponavljajoča se makrohematuria, ki povzroča ARVI. Trajanje epizod makromedukacije se lahko giblje od nekaj tednov do nekaj let. Med epizodami lahko urinaliza ostane normalna;
• edina epizoda makrohematuria z naslednjo obstojnostjo mikrometerurije.

Potek bolezni je ponavljajoč ali vztrajen pri počasnem napredovanju. Napoved se poslabša z adherenco arterijske hipertenzije in nefrotičnega sindroma.

[9], [10], [11], [12]

Mešana oblika kroničnega glomerulonefritisa

Relativno redka bolezen pri otrocih je pogostejša pri mladostnikih. Začetek bolezni je povezana s prejšnjo virusno okužbo, vztrajnostjo virusa hepatitisa B. Vendar pa je v večini primerov vzrok za nastanek in poslabšanje še vedno neznan.

Najpogostejša morfološka različica je membransko-proliferativni (mezangiokapilni) glomerulonefritis. Morfološke vzorec označen s tem, difuzni proliferacijo mezangijskem celic in mezangijskim matričnega povečanje s svojo vmes med bazalne glomerularne membrane in endotelijskih celicah, kar vodi do odebelitev kleti membran in obvod.

Simptomi kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih se kažejo s kombinacijo nefrotičnega sindroma s hematurijo in / ali hipertenzijo. Diagnozo potrjuje biopsija ledvic.

Potek bolezni je progresiven z vztrajnim AH, hudo perzistentno proteinurijo in zgodnjim poslabšanjem delovanja ledvic z razvojem CRF 10 let od nastanka bolezni. V nekaterih primerih je mogoče doseči klinično remisijo. Ponovitev bolezni se lahko razvije tudi v presajenih ledvicah.

Obrazci

Trenutno ni ene klinične razvrstitve glomerulonefritisa, ki odraža pogled na bolezen kot eno klinično in morfološko nososlovno enoto. Najpogostejša nacionalna klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa temelji na kliničnih in laboratorijskih sindromih.

• Oblika kroničnega glomerulonefritisa.
  • Nefrotični.
  • Mešano.
  • Hematuren.
• Ledvična procesna aktivnost.
  • Obdobje poslabšanja.
  • Obdobje delne odpustitve.
  • Obdobje popolne klinične in laboratorijske remisije.
• Stanje delovanja ledvic.
  • Brez kršitve.
  • S kršitvijo.
  • Kronična ledvična odpoved.

Trenutno se široko uporablja morfološka klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa, ki razlikuje 7 osnovnih morfoloških variant:

• • minimalne spremembe;
  • membranski glomerulonefritis;
  • membranski proliferativni glomerulonefritis (IGOS);
  • mezangioproliferativni glomerulonefritis (MOSF);
  • osrednja segmentna glomeruloskleroza (FSGS);
  • fibroplastični glomerulonefritis;
  • hitro progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni s semilunarjem) (BNGN).

Ločeno, IgA-nefropatija šteje kot varianta MZPGN, za katero je značilna obstojna mikro- in / ali makrohematuria z prevladujočo fiksacijo IgA v mesangij.

Odvisno od patogenetskih mehanizmov razvoja se razlikuje naslednji glomerulonefritis:

• neimmomnite glomerulopati:
  • minimalne spremembe;
  • FSGS;
  • membranska nefropatija;
• imunoinflamatorni proliferativni glomerulonefritis:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • difuzni ekstrakapilni glomerulonefritis (s polmesecom);
  • osrednji glomerulonefritis.

Neželeni kronični glomerulonefritis je lahko:

• ponavljajoče se (spontana ali zdravila za remisijo pojavijo občasno);
• obstojna (opazujte konstantno aktivnost glomerulonefritisa z dolgotrajno ohranitvijo normalnega delovanja ledvic);
• progresivno (aktivnost glomerulonefritisa je konstantna, vendar s postopnim zmanjševanjem GFR in nastanka kronične ledvične odpovedi);
• hitro napredovanje (nastajanje kronične ledvične odpovedi se pojavi v nekaj mesecih).

Kot varianta vztrajnega toka je mogoče razlikovati latentno (torpidno) hetiko - z nizko aktivnostjo in malosimptomatskimi manifestacijami kroničnega glomerulonefritisa. Odvisno od občutljivosti na glukokortikoide se razlikujejo naslednje različice nefrotičnega sindroma.

• Steroidna občutljiv nefrotski sindrom (SCHNS) je označena z razvojem celotne klinične laboratorijsko remisijo bolezni proti prednizolon oralno dajanje v odmerku 2 mg / kg na dan (60 mg / dan) v času 6-8 tednov.
• SRNS - proteinurija odpravljena po poteku ustnega prednizolon v odmerku 2 mg / kg na dan (<60 mg / dan) za  6-8  tednov in 3 poznejših intravenoznimi injekcijami metilprednizolona v odmerku 20-30 mg / kg, vendar ne več kot 1 g uvod.
• Pogosto ponavljajočo nefroitchesky sindroma (TRCF) označen s pojavom recidivov pogosto kot štirikrat letno ali več kot 2-krat v 6 mesecih (pod pogojem zdravljenja tečajev glukokortikoidne s priporočenimi odmerki in času zdravljenja).
• Nefrotski sindrom steroidno odvisnih (SZNS) je označena z razvojem relapsa pri nižjih odmerkih ali prednizolon 2 tedna po njeni odpovedi (pridržkom priporočeni med glukokortikoidne terapije).

Po ICD-10 se lahko kronični glomerulonefritis nanaša na naslednje odseke, odvisno od kliničnih manifestacij in morfološke variante seveda.

Klasifikacija različnih kliničnih in morfoloških variant kroničnega glomerulonefritisa v skladu z ICD-10

Sindrom	Patološki znak	ICD-10 koda
Ponavljajoča in vztrajna hematurija	Ponavljajoča in vztrajna hematurija	N02
	Manjše glomerularne motnje	N02.0
	Žariščne in segmentne glomerularne lezije	N02.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N02.2
	Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis	N02.3
	Difuzni endokapilni proliferativni glomerulonefritis	N02.4
	Difuzni medangiokapilarni glomerulonefritis	N02.5
Kronični nefritični sindrom	Kronični nefritični sindrom	N03
	Manjše glomerularne motnje	N03.0
	Žariščne in segmentne glomerularne lezije	N03.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N03.2
	Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis	N03.3
	Difuzni endokapilni proliferativni glomerulonefritis	N03.4
	Difuzni medangiopilični glomerulonefritis	N03.5
	Druge spremembe	N03.8
	Nedoločena sprememba	N03.9
Nephrotični sindrom	Nephrotični sindrom	N04
	Manjše glomerularne motnje	N04.0
	Žariščne in segmentne glomerularne lezije	N04.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N04.2
	Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis	N04.3
	Difuzni endokapilni proliferativni glomerulonefritis	N04.4
	Difuzni medangiokapilarni glomerulonefritis	N04.5
Izolirana proteinurija z rafinirano morfološko lezijo	Izolirana proteinurija z rafinirano morfološko lezijo	N06
	Manjše glomerularne motnje	N06.0
	Žariščne in segmentne glomerularne lezije	N06.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N06.2
	Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis	N06.3
	Difuzni endokapilni proliferativni glomerulonefritis	N06.4
	Difuzni medangiokapilarni glomerulonefritis	N06.5

[13]

Diagnostika kronični glomerulonefritis

Klinična diagnoza temelji na tipični klinični sliki (nefrotskega sindroma, proteinurija, hematurija, hipertenzija), laboratorij raziskovalnih podatkov, ki lahko glomerulonefritis aktivnost in oceni delovanje ledvic. Samo izvajanje histološkega pregleda ledvičnega tkiva nam omogoča, da določimo morfološko različico glomerulonefritisa. Hkrati je treba oceniti prisotnost indikacij za biopsijo ledvic, katere rezultati lahko določijo izbiro nadaljnje metode zdravljenja in prognoze bolezni.

[14], [15], [16], [17]

Zdravljenje kronični glomerulonefritis

Zdravila za zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih vključujejo patogenetsko zdravljenja z glukokortikoidi in, če je indicirano, imunosupresivi, in simptomatsko zdravljenje z diuretiki, antihipertenzivi, popravljanje zapletov bolezni.

Preprečevanje

Osnova za preprečevanje kronične glomerulonefritis pri otrocih - pravočasno prepoznavanje in odpravljanje žarišč okužbe v telesu, redni pregled urinskega sedimenta po sočasnimi boleznimi, ki omogoča pravočasno odkrivanje in zdravljenje skrite, latentne, ki se pojavljajo v obliki kronične glomerulonefritis.

Krepitev otrokovega organizma: utrjevanje, fizična kultura, higienski ukrepi so tudi pomembni preventivni ukrepi.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Napoved

Pri otrocih s kroničnega glomerulonefritisa prognozo odvisen od kliničnega obliko bolezni, morfološke varianta patologije ledvične funkcije in učinkovitost patogeni terapije. Pri otrocih s kronično glomerulonefritis, ki tečejo z izolirano hematurija kot MzPGN ali SCHNS brez ledvično disfunkcijo, in prognozo brez hipertenzije. Pri kroničnem glomerulonefritisu z SRNS je značilno progresivno potek bolezni z razvojem kronične insuficience 5-10 let pri več kot polovici bolnikov.

[26], [27], [28], [29],