Kronični pielonefritis

Bakterijski kronični pielonefritis je izraz, ki se uporablja za opis učinkov dolgotrajne okužbe na ledvico. To je lahko bodisi aktivni proces s persistentno okužbo bodisi posledica predhodne okužbe ledvic. Ti dve stanji, aktivni ali neaktivni (ozdravljeni) kronični pielonefritis, se razlikujeta po prisotnosti ali odsotnosti morfoloških znakov okužbe, levkociturije in bakteriurije. Ta razlika je pomembna, ker zdravljenje ni indicirano za neaktivni proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki kronični pielonefritis

Bakterijski pielonefritis se skoraj vedno pojavi pri bolnikih z zapleteno okužbo sečil ali sladkorno boleznijo. Proces je zelo spremenljiv in je odvisen od stanja gostiteljskega organizma ter prisotnosti strukturnih ali funkcionalnih sprememb v sečilih. Proces lahko traja več let, če se poškodba ne odpravi. Dolgotrajna okužba vodi v oslabitev organizma in anemijo. Obstaja velika verjetnost zapletov: ledvične amiloidoze, arterijske hipertenzije in terminalne ledvične odpovedi.

Malo bolezni povzroča toliko razprav in polemik kot kronični pielonefritis. Beseda "kronični" prikliče podobo vztrajnega, tlečega procesa, ki neizprosno vodi v uničenje ledvic, če se njegov potek ne prekine, tj. bolezen se mora končati z nefrosklerozo in krčenjem ledvic. Pravzaprav večina bolnikov z okužbo sečil, tudi s pogostimi ponavljajočimi se napadi, redko razvije pozno odpoved ledvic. Po ponavljajočih se okužbah v odsotnosti organskih ali funkcionalnih sprememb v sečilih, kot po primarni akutni obliki bolezni (vsaj pri odraslih), se nefroskleroza in kronična odpoved ledvic ne pojavita. Najpogosteje se pojavita v kontekstu sladkorne bolezni, urolitiaze, analgetične nefropatije ali obstrukcije sečil. Zato je tako pomembno natančno opredeliti terminologijo in dejavnike tveganja.

Drug vir zmede je težnja k razlagi fokalnih ledvičnih brazgotin in deformiranih čašic, vidnih na izločilnih urogramih, kot "kroničnega pielonefritisa" in ne kot starih, zaceljenih pielonefritičnih brazgotin ali kot posledice refluksne nefropatije. Znano je, da so brazgotine, pridobljene po akutni obliki bolezni in vezikoureteralnem refluksu v otroštvu, glavni vir ugotovitev pri odraslih. Ključna vloga vezikoureteralnega refluksa pri razvoju ledvičnih brazgotin temelji na delu več raziskovalcev.

Kronični pielonefritis je posledica kombiniranega delovanja okužbe in motene urodinamike zaradi organskih ali funkcionalnih sprememb v sečilih.

Pri otrocih se nefroskleroza pogosto razvije na ozadju vezikoureteralnega refluksa (refluksne nefropatije). Nezrela ledvica v razvoju se lažje poškoduje zaradi bakterijske okužbe kot že oblikovan organ. Na splošno velja, da mlajši kot je otrok, večje je tveganje za nepopravljivo poškodbo ledvičnega parenhima. Pri otrocih, starejših od 4 let, z vezikoureteralnim refluksom se nova področja skleroze redko tvorijo, čeprav se lahko stara povečajo. Poleg otrokove starosti je resnost refluksne nefropatije neposredno odvisna od resnosti vezikoureteralnega refluksa.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi kronični pielonefritis

Simptomi kroničnega pielonefritisa se najpogosteje kažejo kot nespecifični znaki okužbe, vključno z vročino, anemijo in azotemijo. Kronični pielonefritis je lahko asimptomatski ali pa se pojavljajo ponavljajoče se epizode akutne oblike bolezni ali manifestacij.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti in posledice

Nenadzorovana okužba ledvic se lahko razširi na okoliška tkiva in tvori perinefrični absces. Obseg okužbe je težko določiti brez radioloških preiskav. Na perinefrični absces je treba posumiti, če so prisotne vztrajne bolečine v boku, vročina, levkocitoza, kljub tekoči antibakterijski kemoterapiji. Običajno je potrebna kirurška drenaža. Bolnik lahko razvije urosepso, ki jo pogosto spremljata bakteriemija in endotoksemija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika kronični pielonefritis

Laboratorijska diagnostika kroničnega pielonefritisa

Laboratorijski izvidi so podobni tistim pri akutni obliki bolezni. Bolniki z dolgotrajno okužbo imajo lahko normocelularno, normokromno anemijo z normalnimi vrednostmi železo-vezavnih beljakovin in feritina.

C-reaktivni protein je običajno povišan pri bolnikih z aktivno okužbo. Pri bolnikih s hudo bilateralno okužbo sta povišani serumska sečnina in kreatinin. Koncentracijska sposobnost ledvic je izrazito zmanjšana, vendar je prekomerna proteinurija redka, razen pri končni odpovedi ledvic.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentalna diagnostika kroničnega pielonefritisa

Radiološke ugotovitve so sestavljene predvsem iz anatomskih sprememb, povezanih z osnovnimi strukturnimi spremembami in posledicami infekcijskega procesa. Ledvična skorja je lahko nagubana zaradi več, nepravilnih kortikalnih brazgotin z žariščnim gubanjem ledvične medenice. Te spremembe je mogoče zamenjati s tistimi, ki se pojavljajo pri vezikoureteralnem refluksu in ledvični arterijski hipertenziji. CT lahko razkrije absces, ki lahko vsebuje plin (emfizematozni kronični pielonefritis) ali je podoben tumorju (ksantogranulomatozna oblika bolezni).

Diferencialna diagnoza

Klinična diagnoza aktivnega, bakterijskega kroničnega pielonefritisa temelji na anamnezi, kliničnih, laboratorijskih in radioloških podatkih. Pri bolnikih s ponavljajočo se, zapleteno okužbo ali s sladkorno boleznijo, pri katerih so simptomi bolezni povezani z bakteriurijo in piurijo, diagnoze ni težko postaviti. Glavni problem je razlikovanje med preostalimi lezijami prejšnjega infekcijskega procesa, ki niso več aktivne, in drugimi boleznimi s podobnimi radiološkimi podatki.

Spodaj so navedene bolezni, ki lahko posnemajo kronični pielonefritis:

Klinično:

• ledvični kamni in obstrukcija sečevoda;
• tumor ledvic;
• subfrenični in ledveni absces;
• vročina neznane etiologije.

Radiološki:

• refluksna nefropatija;
• arterijska hipertenzija ledvične geneze;
• stenoza ledvične arterije:
• diabetična nefropatija;
• intersticijski nefritis;
• analgetični nefritis.

Zdravljenje kronični pielonefritis

Zdravljenje kroničnega pielonefritisa se izvaja s kirurškimi in antibakterijskimi metodami zdravljenja.

Če se proces ne zdravi ali se kronični pielonefritis ne zdravi ustrezno, lahko proces traja več let in se zaplete s splošno šibkostjo, anemijo ter postopoma napreduje v ledvično amiloidozo, arterijsko hipertenzijo in terminalno ledvično odpoved.