Melioidoza

Melioidoza (ali Whitmorova bolezen) je akutna nalezljiva bolezen bakterijske etiologije; pogosto se kaže kot pljučnica, pridobljena v skupnosti, ali sepsa; ima visoko stopnjo umrljivosti. Bakterije so v tropih razširjene v tleh in vodi. V človeško telo vstopijo z neposrednim stikom z onesnaženim virom, zlasti v deževnem obdobju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Značilnosti razširjenosti oziroma epidemiologija melioidoze so dobro preučene: okužba je endemična v jugovzhodni Aziji. Na primer, na Tajskem je 36 primerov melioidoze na 100.000 prebivalcev. V Avstraliji se ta bakterija okuži v tropskih podnebnih pasovih – na severu celine. V mnogih azijskih državah je bakterija B. pseudomallei tako razširjena, da jo odkrijejo celo v laboratorijskih kulturah. Približno 75 % registriranih primerov melioidoze odkrijejo v tropskih deževnih obdobjih.

Dandanes melioidozo vse pogosteje diagnosticirajo v latinskoameriških državah, posamezni primeri (med turisti in priseljenci) pa so zabeleženi tudi v ZDA, Afriki in na Bližnjem vzhodu.

Poti okužbe z B. pseudomallei vključujejo neposreden stik z vodo in zemljo ter okužbo prek kožnih lezij (odrgnine, ureznine itd.), pitja onesnažene vode in vdihavanja prahu. Sezonsko monsunsko deževje znatno poveča aerosolizacijo bakterij, kar povzroči tudi njihov vstop skozi zgornja dihala. Poročali so o več primerih prenosa z človeka na človeka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki melioidoza

Vzroki za melioidozo so okužba ljudi z bakterijo Burkholderia pseudomallei, ki spada v deblo Proteobacteria, razred Betaproteobacteria.

Povzročitelj melioidoze je patogena gramnegativna aerobna paličasta bakterija. Ta bakterija je znotrajcelična in je zaradi prisotnosti filamenta (nitastega flageluma) precej mobilna.

Burkholderia pseudomallei je saprotrof, kar pomeni, da živi v premočeni zemlji in vodi, kjer hranila dobiva iz gnijočih organskih snovi. Bakterije lahko okužijo številne živali (vključno s kmetijskimi in domačimi) in ptice, njihovi iztrebki pa dodatno onesnažujejo zemljo in vodo. Pred kratkim so to proteobakterijo odkrili pri delfinih in morskih levih v akvariju Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dejavniki tveganja

Bolezen se običajno razvije v četrtem in petem desetletju življenja, zlasti pri tistih s kroničnimi komorbiditetami, kot so sladkorna bolezen, alkoholizem, imunosupresija in odpoved ledvic.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza te nalezljive bolezni je povezana z uničenjem tkivnih makrofagov z bakterijo B. pseudomallei in zaviranjem imunskih C-proteinov, ki jih proizvajajo fagociti, zlasti betaglobulina C3b. Tako bakterije uspejo nevtralizirati membransko napadalni (lizirajoči) kompleks in poleg tega uničiti membrane endocitnih fagolizosomov, ki nastanejo za nevtralizacijo antigenov.

Poleg tega je B. pseudomallei sposoben polimerizirati strukturni protein aktin in se širiti iz celice v celico, da tvori ogromne večjedrne celice. Vzročnik melioidoze vstopi v različne organe po hematogeni in limfogeni poti ter povzroči razvoj vnetja in nekroze.

Mikrobiologi ugotavljajo, da je bakterija Burkholderia pseudomallei »naključni patogen«, ker za razmnoževanje in replikacijo RNK ne potrebuje drugih organizmov, za bakterijo pa je okužba ljudi »evolucijska slepa ulica«.

Zdravniki so opredelili glavne dejavnike tveganja za razvoj melioidoze: sladkorno bolezen, kronično odpoved ledvic, prekomerno uživanje alkohola, bolezni jeter (ciroza), talasemijo, kronične pljučne bolezni, HIV in druga imunosupresivna stanja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi melioidoza

Inkubacijska doba melioidoze se razlikuje glede na število bakterij, ki so vstopile v telo, in pot okužbe ter lahko traja od nekaj ur do 14-28 dni. Prvi znaki bolezni se pojavijo veliko hitreje ob prisotnosti dejavnikov tveganja (naštetih zgoraj).

Bolezen ima neverjetno raznolik seznam kliničnih manifestacij, vključno s simptomi melioidoze, kot so: vročina, mrzlica, kašelj, težave z dihanjem, glavobol, zaspanost, bolečine v prsih in trebuhu,izguba teže, krči, povečana vranica in jetra, vnetje mehurja, prostate, sklepov, mehkih tkiv, regionalnih bezgavk itd.

Obrazci

Infektologi ločijo naslednje vrste meliodoz (oziroma klinične oblike njihove manifestacije): lokalizirane, pljučne, septične. Obstajajo tudi akutne, subakutne, kronične, ponavljajoče se in latentne (skrite) oblike te bolezni.

Manifestacije lokalizirane meliodize: razjede, nodularna vnetja ali kožni abscesi z razjedami podkožnega tkiva, bezgavk in včasih žlez slinavk. Prvi znaki so vročina in bolečine v mišicah na prizadetem območju. V tem primeru lahko subakutna okužba (običajno žariščna) prizadene skoraj vsak organski sistem in je vir za kasnejšo bakteriemijo.

Simptomi melioidoze, najpogostejše pljučne oblike, so vsi znaki gnojne bronhopnevmonije, vključno s pljučnimi abscesi in gnojnim plevralnim izlivom. Značilne manifestacije vključujejo visoko temperaturo z vročino, glavobol in bolečine v prsih, kašelj (neproduktiven ali z izmečkom), izgubo apetita in bolečine v mišicah.

Pri septični obliki – sistemski okužbi krvi – se razvije smrtno nevarna klinična slika sepse in septikokemije, ki pogosto povzročita sočasno pljučnico in abscese jeter in vranice. Okužba se lahko razširi na kosti, sklepe, kožo in mehka tkiva. Pri tej obliki bolezni okužba še posebej hitro preide v terminalno fazo, ki se v 7–10 dneh po pojavu simptomov konča s septičnim šokom in smrtjo.

Čeprav so za to bolezen najpogostejše akutne oblike, obstaja veliko primerov latentne okužbe, ki je asimptomatska in se ponovno aktivira v enem letu. Pri latentni melioidozi se lahko simptomi pojavijo več let po okužbi, običajno v kombinaciji s spremembo imunskega statusa. Raziskovalci menijo, da lahko bakterija B. pseudomallei dolgo časa ostane neaktivna v makrofagih.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti melioidoze se razlikujejo glede na resnost lezije in pravočasno zdravljenje. V primeru akutne hude melioidoze je stopnja umrljivosti od 30 do 47 %; v primerih poznega zdravljenja septikemije stopnja umrljivosti presega 90 % (pri septičnem šoku - približno 95 %). Po podatkih Nature Reviews Microbiology je stopnja umrljivosti z ustrezno zdravstveno oskrbo precej nižja, na primer stopnja umrljivosti bolnikov z B. pseudomallei v Avstraliji je 19 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika melioidoza

V domači praksi se diagnoza septičnih oblik melioidoze šteje za "brez težav", če se izkaže, da je bil bolnik v endemičnih območjih.

Po mnenju tujih epidemiologov je diagnoza meliodize zaradi nespecifičnih simptomov težka in zahteva laboratorijske preiskave za prisotnost Burkholderia pseudomallei v telesu. Za to se bolnikom odvzamejo vzorci krvi, sputuma, urina ali gnoja.

V tem primeru je lahko krvni test za akutne oblike melioidoze negativen, vendar to ne izključuje bolezni. Pogost razlog za težave pri postavitvi pravilne diagnoze je praktično pomanjkanje odobrenih diagnostičnih reagentov za imunološke ali molekularno diagnostične teste za prisotnost B. pseudomallei.

Tudi na območjih, kjer je melioidoza endemična, se pojavijo težave z laboratorijsko diagnostiko, patogen pa se lahko pomotoma identificira kot Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia ali Pseudomonas aeruginosa, poroča Journal of Medical Microbiology.

Instrumentalna diagnostika ne more identificirati bakterij, vendar se uporablja za oceno stanja prizadetih organov: opravi se rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok ali CT visceralnih organov.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza pljučne oblike melioidoze je zelo pomembna, saj je lahko videti kot blagi bronhitis ali huda pljučnica.

Zdravljenje melioidoza

Trenutno je edino učinkovito zdravljenje melioidoze dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki. Začetno zdravljenje obsega intravensko dajanje antibiotikov 14 dni.

Povzročitelj melioidoze kaže odpornost na številne antibiotike, zlasti na makrolide in zdravila iz skupine aminoglikozidov, tetraciklinov in fluorokinolonov.

V začetni fazi bolezni sta zdravili izbire cefalosporinski antibiotik Ceftazidim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef in druga trgovska imena) in betalaktamski antibiotik Meropenem (Meronem, Imipenem).

Brez antibiotikov je septična oblika melioidoze usodna v 9 od 10 primerov. Uporaba antibakterijskih zdravil zmanjša število smrtnih primerov v nezapletenih primerih za 9-krat, v primerih bakteriemije ali hude sepse pa le za 10 %.

Praviloma se telo na ustrezno antibakterijsko terapijo odziva precej počasi: v povprečju lahko vročina traja do 6-8 dni.

Kot ugotavljajo epidemiologi, se pri 10–20 % bolnikov v endemičnih regijah pojavijo recidivi (zaradi ponavljajoče se okužbe ali začetno multifokalne oblike bolezni), zato mora zdravljenje melioidoze nujno vključevati eradikacijsko terapijo, katere cilj je popolnoma uničiti B. pseudomallei v telesu.

V ta namen se naslednjih 8 tednov peroralno jemlje trimetoprim in sulfametoksazol (ali njuna kombinacija – ko-trimoksazol). Manj učinkovita sta doksiciklin (vibramicin, doksacin) in kombinirani betalaktamski antibiotik amoksiklav (amoksicilin + klavulanska kislina).

Preprečevanje

Trenutno specifično preprečevanje melioidoze ni mogoče, saj cepiva proti B. pseudomallei še ni.

Ker prenos okužbe z osebe na osebo velja za nujno stanje (in ga strokovnjaki dvomijo), je glavni način izogibanje stiku z zemljo in stoječo vodo na endemičnih območjih. Na primer, v državah jugovzhodne Azije so ljudje, ki delajo na riževih poljih, opozorjeni na nevarno okužbo in jim svetujejo, naj delajo v gumijastih škornjih in rokavicah (da bakterije ne bi vstopile v telo skozi manjše kožne lezije).

Če so na koži kakršne koli lezije, jih pokrijte z vodoodpornim povojem in se izogibajte stiku z umazanijo ali vodo na območjih, kjer je bolezen prisotna.

Roke si je treba umivati samo s čisto vodo in vodo, ki jo uporabljamo za pitje in kuhanje, prekuhati. Priporočljivo je tudi, da zelenjavo in sadje umivate s prekuhano vodo. Ugotovljeno je, da patogene bakterije, ki povzročajo melioidozo, umrejo, če vodo segrejemo nad +74 °C za 10 minut.

Za preprečevanje okužbe z B. pseudomallei bi bilo mogoče uporabiti razkužila, vendar se izkaže, da bakterija ne reagira na fenolne pripravke in zelo dobro prenaša običajne baktericidne koncentracije klora...

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Napoved

Melioidoza je nalezljiva bolezen, ki pogosto vodi v smrt, zato zdravniki njeno prognozo opredeljujejo kot neugodno. Vendar pa antibiotiki lahko rešijo pred smrtjo.

V zadnji številki revije Nature Microbiology poročajo, da vsako leto po vsem svetu registrirajo 165.000 primerov bolezni.

[ 39 ]