Hepatosplenomegalija: kaj je to, kako jo zdraviti?

Hkratno patološko povečanje velikosti visceralnih organov, kot so jetra (v latinščini - hepar) in vranica (v grščini - vranica), je v medicini opredeljeno kot hepatosplenomegalija. V razdelku simptomi in znaki ICD-10 je njegova koda R16.2.

Epidemiologija

Hepatosplenomegalija ni nosološka oblika in se nanaša na simptome, običajno pa ni uradnih statističnih podatkov o manifestaciji simptomov, vendar jih je mogoče zabeležiti v ločenih kliničnih študijah.

Torej je znano, da je v približno 30% primerov povečanje vranice posledica hepatomegalije; pri mononukleozi v 30-50% primerov opazimo hepatosplenomegalijo, pri tifusu pa pri tretjini bolnikov opazimo povečana jetra s hudo zlatenico in v manjši meri otekanje vranice. Pri akutnem hepatitisu A se pri več kot 65% bolnikov povečajo le jetra, medtem ko pogostnost hepatolienalnega sindroma ne presega 15-18%. [1]

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je kronična hepatosplenomegalija pri otrocih razširjena v podeželski podsaharski Afriki, dve najpogostejši okužbi, ki vodita v to stanje, pa sta malarija in shistosomijaza.

Vzroki hepatosplenomegalija

Najrazličnejše bolezni lahko povzročijo sindrom hepatosplenomegalije, ki se imenuje tudi hepatolienal (iz latinščine lienem - vranica).

Najprej so razlogi za povečanje jeter in vranice povezani s hepatotropnimi in sistemskimi okužbami, ki jih prizadenejo.

To je hepatosplenomegalija pri  hepatitisih  A, B, C, D in E, za katero je znano, da ima virusni izvor. Poraz jetrnih hepatocitov se pojavi z replikacijo DNK virusov in imunskim odzivom telesa kot odziv na njihove antigene.

Hepatosplenomegalija pri mononukleozi je povezana s poškodbo makrofagov vranice in Kupfferjevih jetrnih celic z virusom herpesa tipa IV (virus Epstein-Barr). Hkrati se povečujejo bezgavke (pogosto generalizirane) - z občutnim povečanjem ravni limfocitov v krvi - in vnetni edem vranice in jeter, ki so ga zdravniki opredelili kot podaljšano limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo v kombinaciji z absolutna limfocitoza.

Vnetje jeter s poznejšo hepatosplenomegalijo se lahko pojavi tudi pri okužbi z virusom herpes simpleksa tipa V - citomegalovirusom; zlasti hepatosplenomegalijo opazimo pri pljučnici, ki jo povzroča okužba s  citomegalovirusom .

Možna hepatosplenomegalija z adenovirusno okužbo, ki povzroča akutno vnetje dihal, in serotipi F40-41 - adenovirusni gastroenteritis (zlasti pri otrocih). Patogeneza je povezana s sposobnostjo adenovirusov DNA, da prodrejo v bezgavke in sistemski krvni obtok, kar povzroči zastrupitev. Preberite -  Simptomi okužbe z adenovirusom .

Kot enega od poznih simptomov opazimo hepatosplenomegalijo pri salmonelozi (pri okužbi s črevesno bakterijo Salmonella enterica); pri okužbi s helminti iz družine Schistosomatidae in razvoju  shistosomiasis ; z  ehinokokozo jeter , visceralno obliko  lišmanioze , pri bolnikih z  opisthorchiasis .

Hepatosplenomegalija se skoraj vedno razvije pri malariji, katere povzročitelj je Plasmodium malariae. Mehanizem razvoja strokovnjaki za nalezljive bolezni pojasnjujejo z dejstvom, da plazmodij okuži eritrocite in vstopi v jetra s pretokom krvi, v celicah katere se množi. Boleče povečanje jeter in vranice pa se začne v fazi eritrocitov. S to boleznijo (pogosto kronično, ki poteka z recidivi) obstaja ciklična vročina v kombinaciji s hepatosplenomegalijo, slabostjo in bruhanjem; zaradi smrti rdečih krvnih celic (hemoliza) se lahko pojavi rumenost kože. [2]

Hepatosplenomegalijo pri tifusu povzroča tudi hematogeno širjenje enterobakterij Salmonella typhi, ki prizadenejo regionalne bezgavke, jetra in vranico, kar povzroči žariščno infiltracijo mononuklearnih celic, ki krožijo v krvi, s tvorbo tifusnih granulomov v tkivih organov in njihovo vnetno rast.

Kako se hepatosplenomegalija pojavi pri tuberkulozi (akutna razširjena oblika), podrobno v publikacijah:

• Tuberkuloza in bolezni jeter
• Tuberkulozni hepatitis
• Ciroza jeter in hepatosplenomegalija, glej -  Sekundarna biliarna ciroza jeter .

S kroničnim alkoholizmom ali hudo zastrupitvijo se razvije ciroza jeter strupene geneze in hepatosplenomegalija.

Številne hematološke bolezni vodijo v povečanje jeter in vranice. Več kot 70% bolnikov ima limfadenopatijo in hepatosplenomegalijo z levkemijo, vključno z akutno levkemijo (limfoblastna levkemija), ko celice levkemije - mutirane nezrele bele krvne celice (blasti) - vstopijo in se kopičijo v bezgavkah, jetrih in vranici.

Kronično mieloično levkemijo ali kronično mieloično levkemijo in hepatosplenomegalijo opazimo, ko se nabrane mieloidne celice kostnega mozga (mieloblasti) kopičijo v vranici in jetrih s pretokom krvi. Toda po mnenju strokovnjakov se s to boleznijo najpogosteje poveča vranica - splenomegalija. [3]

Hepatosplenomegalija se razvije z anemijo, predvsem srpastocelično in škodljivo, pri otrocih pa s prirojeno hemolitično anemijo in talasemijo. Zlatenica in hepatosplenomegalija (ali nastanek številnih vozličkov v jetrih in parenhimu vranice), ki sta značilni za hemolitično anemijo, sta pogosto podobni bolezni jeter. [4]

Zdravniki in hepatosplenomegalija ne izključujejo pri srčnem popuščanju, ki ga povzročajo resne bolezni srca s patološkimi spremembami v strukturi srca, motnjami krvnega obtoka in ishemijo.

Prehodno povečanje vranice (prehodna splenomegalija) je možno v hudih primerih akutnega pankreatitisa - s stenozo vranice in / ali hkratnim akutnim vnetjem vranice. Toda pankreatitis in hepatosplenomegalijo lahko opazimo pri bolnikih z reaktivno vrsto vnetja trebušne slinavke, pa tudi v njegovi redki obliki - avtoimunski.

Dejavniki tveganja

Kronične bolezni hepatobiliarnega sistema in vse zgoraj navedene bolezni in patologije so dejavniki tveganja za razvoj sindroma hepatosplenomegalije. Strokovnjaki vključujejo izpostavljenost sevanju, odvisnost od alkohola in zmanjšano imuniteto na take dejavnike - in to ne le pri sindromu pridobljene imunske pomanjkljivosti, ampak tudi med nosečnostjo.

Hepatosplenomegalijo, povezano z okužbo, je med nosečnostjo lažje razviti, ker fiziološka imunosupresija povečuje tveganje za okužbo pri nosečnicah. Poleg tega v nekaterih primerih nosečnost povzroči delno blokado krvnega pretoka v portalni veni jeter s povečanim pritiskom v njej - portalno hipertenzijo - v kombinaciji s hepatolienalnim sindromom.

Simptomi hepatosplenomegalija

V klinični sliki bolezni, ki vodijo do povečanja jeter in vranice ali jih spremlja hepatolienalni sindrom, so njeni prvi znaki - stalen občutek teže na desni strani v hipohondriju, bolečine pri palpaciji, izguba teže, napadi šibkosti - naredijo se ne pojavi takoj.

Poleg tega lahko na prvi stopnji - z blago stopnjo povečanja organa - krvni testi pokažejo zmanjšanje hemoglobina in belih krvnih celic.

Z nadaljnjim povečanjem jeter (za 20-40 mm) in vranice (za 10-20 mm) opazimo zmerno hepatosplenomegalijo, kasneje pa hudo, pomembno hepatosplenomegalijo, pri kateri povečanje velikosti jeter preseže 40 mm, in vranica - 20 mm.

In odvisno od tega se pojavijo simptomi, kot so bolečine v trebuhu v zgornjem desnem kotu; slabost, bruhanje in napihnjenost; dispeptične motnje; suhost in bledica kože ter z boleznijo jeter in amiloidozo -  zlatenica  s srbečo kožo; bolečine v mišicah in sklepih; povečane bezgavke. V nekaterih primerih se lahko pojavijo bolečine v levem hipohondriju in hipertermija.

Etiološko povezana hepatosplenomegalija in portalna hipertenzija, ki se razvijeta s hepatitisom, cirozo, prirojeno fibrozo, tumorji in parazitskimi okužbami jeter ter subleukemično mielozo (mielofibrozo). [5] Zgodnji pojav znakov portalne hipertenzije je običajno povezan z lezijami portalne in vranicne vene. Več informacij v gradivu -  Portalna hipertenzija - simptomi . 

Pogosto z istimi boleznimi v ozadju portalne hipertenzije in izločilne jetrne tromboze (Budd -Chiarijev sindrom) opazimo hepatosplenomegalijo in ascites - kopičenje tekočine v trebušni votlini.

Hepatosplenomegalija in trombocitopenija (nizka raven trombocitov v krvi) sta znak povečane funkcionalne aktivnosti vranice (hipersplenizem) z uničenjem teh krvnih celic. To se najpogosteje pojavi pri bolnikih s cirozo. Za več informacij glejte -  Trombocitopenija in disfunkcija trombocitov

Črni iztrebki - melena v prisotnosti hepatosplenomegalije - so značilni za prirojeno jetrno fibrozo in tirozinemijo pri novorojenčkih.

Pojav simptomov, kot so generalizirani eksfoliativni dermatitis z eritrodermijo, otekle bezgavke, alopecija in hepatosplenomegalija, pri dojenčkih opazimo pri genetsko določenem Omennovem sindromu in  primarni imunski pomanjkljivosti .

Če povečanje jeter in vranice (z njihovo stiskanjem) pri novorojenčku spremlja alopecija areata, makulo-nodularni izpuščaj (vključno s sluznicami), deformacija dolgih kosti okostja, potem je to dokaz prirojenega sifilisa.

Pri starejših otrocih sta lahko hepatolienalni sindrom in izpadanje las del klinične manifestacije avtoimunskega hepatitisa. Pri odraslih se ta kombinacija simptomov pojavi pri avtoimunski bolezni, kot je sarkoidoza.

Hepatosplenomegalija pri otrocih

Hepatosplenomegalija je pri otrocih pogostejša kot pri odraslih. V otroštvu so lahko povečana jetra in vranica povezana s hepatitisom in zgoraj navedenimi okužbami. Torej, hiperemija kože in sluznic, hepatosplenomegalija so značilne za nalezljivo rdečko, ki jo povzroča virus rdečk, ali prirojen sifilis - sifilis kongenita.

Razvoj hepatolienalnega sindroma opazimo pri akutni levkemiji,  prirojeni jetrni fibrozi  in trombozi portalne vene, pri  dedni sferocitozi (bolezen Minkowski-Shoffard) , dedni družinski hemoragični angiomatozi.

Eden od simptomov hemolitične bolezni novorojenčkov,  duktularne hipoplazije (Alagilleov sindrom) , dedne cerebrosidoze (mutacije gena glukocerebrozidaze) -  Gaucherjeve bolezni , pa tudi hepatosplenomegalije (Niemann -Pick -ova bolezen) je hepatosplenomegalija pri novorojenčkih in otrocih prvega leta življenja. Preberite tudi -  Hepatomegalija pri otrocih  [6], [7]

Genetski sindrom displazije vezivnega tkiva s hepatosplenomegalijo pri otrocih je lahko posledica  mešane bolezni vezivnega tkiva  avtoimunskega izvora, pri kateri telo proizvaja protitelesa proti ribonukleoproteinu U1 (U1-RNP). Bolezen se kaže s simptomi, značilnimi za sistemski eritematozni lupus, sklerodermo in polimiozitis.

Razvoj sindroma hepatosplenomegalije se pojavi pri otrocih s prirojenimi (podedovane mutacije genov, ki kodirajo nekatere encime) motnjami presnove ogljikovih hidratov - mukopolisaharidoz, ki so bolezni lizosomskega shranjevanja, v tem primeru - kopičenje glikozaminoglikanov (mukopolisaharidov). Te bolezni vključujejo:

• jabolčnik Gurler (Gurler-Sheye) ali  mukopolisaharidoza, tip I ;
• Sanfilippov sindrom -  mukopolisaharidoza tipa 3 ;
• Maroto -Lamyjev sindrom - mukopolisaharidoza tipa VI;
• Slyjev sindrom -  mukopolisaharidoza tipa VII .

Pri dojenčkih in majhnih otrocih je lahko povečanje jeter in vranice (s periodično zvišano telesno temperaturo) posledica tirozinemije, prirojene presnovne motnje, pri kateri zaradi podedovanih mutacij v različnih genih katabolizem aminokisline tirozin ni mogoč.

Dva tako resna simptoma, kot sta hepatosplenomegalija in trombocitopenija, se pojavita pri odraslih bolnikih s T-celičnimi ne-Hodgkinovimi limfomi in nekaterimi drugimi malignimi novotvorbami, vaskularno folikularno hiperplazijo bezgavk (Castlemanova bolezen) in pri otrocih z dedno Niemann-Pick boleznijo. Tako kot pri bolezni srčne mišice - razširjena kardiomiopatija.

Zapleti in posledice

Krvavitve, kri v blatu in bruhanju, funkcionalna odpoved jeter in  jetrna encefalopatija  (v hudih primerih s citotoksičnim možganskim edemom) veljajo za najpogostejše zaplete in posledice, povezane s sindromom hepatosplenomegalije.

Diagnostika hepatosplenomegalija

Poleg palpacijskega in tolkalnega pregleda jeter in vranice, popolne anamneze (vključno z družinskimi člani) in pritožb bolnikov, diagnoza bolezni, ki vodijo do hepatosplenomegalije, vključuje široko paleto laboratorijskih in instrumentalnih študij.

Zahtevani testi, kot so: splošni klinični in biokemični krvni test za vsebnost bilirubina v krvi; serumske ravni skupnih beljakovin, albumina, C-reaktivnega proteina, aminotransferaze, alkalne fosfataze, železa; za strjevanje krvi; za prisotnost protiteles IgM in IgG (proti virusom hepatitisa, LSP, LKM itd.) - tako imenovani  krvni test za teste delovanja jeter . Določa se aktivnost nekaterih encimov v krvni plazmi. Za določitev črevesnih bakterij in helmintov se opravi splošni test urina in koprogram. Morda bo potrebna aspiracijska  biopsija jeter , bezgavk ali kostnega mozga.

Izvajajo se instrumentalne diagnostike, zlasti ultrazvok vranice in jeter, Dopplerjev ultrazvok žil jeter. Toda bolj informativna kot ultrazvok je CT slika hepatosplenomegalije, prikazana z računalniško tomografijo trebušne votline s kontrastom, CT in scintigrafijo vranice in jeter. [8]

V tem primeru je mogoče zaznati hepatosplenomegalijo, difuzne spremembe v jetrih in reaktivne spremembe v trebušni slinavki. V večini primerov imajo bolniki s cirozo jeter, avtoimunskim hepatitisom in maščobno hipatozo hepatosplenomegalijo in  razpršene jetrne spremembe . Pogosto opazimo morfološke spremembe v jetrih in vranici, kot so hiperplazija celic ohlapnega vezivnega tkiva (histiociti), smrt hepatocitov in fibroza.

Diferencialna diagnoza pomaga ugotoviti pravi vzrok povečanja jeter in vranice. [9]

Zdravljenje hepatosplenomegalija

V prisotnosti hepatosplenomegalije se zdravijo bolezni, ki so privedle do razvoja tega simptoma.

Jasno je, da so uporabljene terapevtske metode in predpisana zdravila odvisni od osnovne diagnoze.[10]

Preberi več:

• Hepatomegalija
• Povečana jetra
• Zdravila za zdravljenje in obnovo jeter
• Za zdravljenje hepatitisa glejte objavo -  Akutni virusni hepatitis

V redkih primerih se lahko uporabi tudi kirurško zdravljenje - odstranitev vranice in dela jeter. Bolniki s hudimi in življenjsko nevarnimi stanji, povezanimi s hepatosplenomegalijo, bodo morda potrebovali presaditev jeter.

V skladu z diagnozo je predpisana prehrana, na primer:

• Prehrana za hepatitis B
• Prehrana za kronični hepatitis
• Prehrana za cirozo jeter

Pri mukopolisaharidozi je dietna terapija izločilne narave (z izjemo laktoze in galaktoze).

Preprečevanje

Vzroki za hepatosplenomegalijo so različni, zato morda ni vedno mogoče preprečiti. In preprečevanje hepatolienalnega sindroma najprej vključuje boj proti vzrokom bolezni jeter in vranice.

Napoved

Poseben izid in prognoza hepatosplenomegalije sta odvisna od številnih dejavnikov, vključno z njeno etiologijo, resnostjo in zdravljenjem.