Pielonefritis pri otrocih

Pielonefritis pri otrocih je poseben primer okužbe sečil. Skupna značilnost vseh okužb sečil je rast in razmnoževanje bakterij v sečilih.

Okužbe sečil so druge najpogostejše za nalezljivimi boleznimi dihal. Približno 20 % žensk jih preboli vsaj enkrat v življenju. Bolezen se pogosto ponavlja (več kot 50 % primerov pri deklicah in približno 30 % pri dečkih). Okužbe sečil se odlikujejo po poškodbah:

• spodnji sečilni trakt - cistitis, uretritis;
• zgornji - pielonefritis.

Pielonefritis je nespecifično akutno ali kronično mikrobno vnetje epitelija ledvične medenice in čašičnega sistema ter intersticija ledvic s sekundarno prizadetostjo tubulov, krvnih in limfnih žil.

Pielonefritis pri otrocih je glede na prognozo najresnejša vrsta okužbe sečil; zahteva pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje, saj ob vnetnem procesu, ki ga povzroča ledvični intersticij, obstaja tveganje za njegovo sklerozo in razvoj hudih zapletov (ledvična odpoved, arterijska hipertenzija).

Težko je določiti pravi delež pielonefritisa pri otrocih v strukturi vseh okužb sečil, saj je pri skoraj četrtini bolnikov nemogoče natančno določiti lokalizacijo vnetnega procesa. Pielonefritis se, tako kot okužbe sečil na splošno, pojavlja v kateri koli starostni skupini: v prvih 3 mesecih življenja je pogostejši pri dečkih, v starejši starosti pa približno 6-krat pogostejši pri deklicah. To je posledica strukturnih značilnosti ženskega genitourinarnega sistema, ki omogočajo enostavno kolonizacijo sečnice z mikroorganizmi in naraščajoče širjenje okužbe: bližina zunanje odprtine sečnice anusu in nožnici, njena kratka dolžina in relativno velik premer ter posebno rotacijsko gibanje urina v njej.

Pojavnost pielonefritisa je značilna po treh starostnih vrhovih:

• zgodnje otroštvo (do približno 3 let) - prevalenca okužb sečil doseže 12 %;
• mlada starost (18-30 let) - večinoma trpijo ženske, bolezen se pogosto pojavi med nosečnostjo;
• stara in senilna starost (nad 70 let) - pojavnost bolezni pri moških se povečuje, kar je povezano z večjo razširjenostjo patologije prostate, pa tudi s povečanjem pogostosti kroničnih bolezni - dejavnikov tveganja (sladkorna bolezen, protin).

Pielonefritis, ki se pojavi v zgodnjem otroštvu, pogosto postane kroničen in se poslabša med puberteto, na začetku spolne aktivnosti, med nosečnostjo ali po porodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za pielonefritis pri otrocih

Pielonefritis pri otrocih je nespecifična nalezljiva bolezen, tj. zanjo ni značilen noben specifičen patogen. V večini primerov jo povzročajo gramnegativne bakterije; običajno se v urinu odkrije ena vrsta (prisotnost več najpogosteje kaže na kršitev tehnike odvzema urina).

Escherichia coli (tako imenovani uropatogeni sevi - 01, 02, 04, 06, 075) - v 50-90 % primerov.

Druga črevesna mikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - manj pogosto. Med sevi Proteusa so najbolj patogeni P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (odkrijejo jih pri približno 8 % otrok s pielonefritisom). Enterococcus in K. pneumoniae se odkrijeta s približno enako pogostostjo, Enterobacter in S. aeruginosa pa v 5-6 % primerov (poleg tega ta patogen povzroča perzistentne oblike pielonefritisa, pogosto ga odkrijemo v urinu ljudi, ki so bili operirani na sečilih). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens so tipični povzročitelji nozokomialnih oblik bolezni. Grampozitivne bakterije - Staphylococcus epidermidis in aureus, Enterococcus - najdemo le pri 3-4 % bolnikov s PN. Glede na zgoraj navedeno se pri empiričnem predpisovanju zdravljenja domneva, da pielonefritis povzročajo gramnegativne bakterije.

Glivični pielonefritis (npr. ki ga povzroča Candida albicans) je zelo redek in se pojavlja predvsem pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo. Nekolibacilarni pielonefritis se pojavlja predvsem pri otrocih z večjimi anatomskimi nepravilnostmi sečil ali po uroloških operacijah, kateterizaciji mehurja ali sečevoda. Za takšne primere obstaja izraz "zapletena" ali "problematična" okužba sečil. Tako ima vodilno vlogo pri razvoju bolezni avtoinfekcija s prevlado črevesne mikroflore, redkeje - piogene koke iz bližnjih ali oddaljenih vnetnih žarišč.

Kljub širokemu spektru mikroorganizmov, ki lahko sodelujejo pri razvoju vnetnega procesa v ledvicah, je mehanizem vpliva bakterij na organe sečil najbolj raziskan v povezavi z E. coli. Njena patogenost je povezana predvsem s K- in O-antigeni ter s P-fimbrijami.

• K-antigen (kapsularni) zaradi prisotnosti anionske skupine preprečuje učinkovito fagocitozo, ima nizko imunogenost in ga zato obrambni sistem slabo prepozna (ti dejavniki prispevajo k dolgotrajnemu obstoju bakterij v telesu).
• O-antigen je del celične stene, ima endotoksinske lastnosti in spodbuja adhezijo mikroorganizmov.
• P-fimbrije so najtanjše mobilne niti s posebnimi adhezinskimi molekulami. Z njihovo pomočjo se bakterije vežejo na glikolipidne receptorje epitelijskih celic, kar jim omogoča prodiranje v zgornja sečila tudi brez vezikoureteralnega refluksa (na primer E. coli z
• P-fimbrije najdemo pri 94 % bolnikov z dokazanim pielonefritisom in le pri 19 % s cistitisom).

Poleg tega virulenco mikroorganizma določajo nefimbrijalni adhezijski faktorji (olajšajo naraščajočo pot bakterijske penetracije), hemolizin (povzroča hemolizo eritrocitov, spodbuja rast bakterijske kolonije), flagele (zagotavljajo mobilnost bakterij, igrajo pomembno vlogo pri razvoju bolnišnične okužbe sečil, zlasti povezane s kateterizacijo mehurja) in bakterijski glikokaliks.

Študija povezave med dejavniki patogenosti E. coli in potekom okužb sečil pri otrocih je pokazala, da se bakterije z več dejavniki patogenosti pri otrocih pri pielonefritisu odkrijejo bistveno pogosteje (v 88 % primerov) kot pri cistitisu in asimptomatski bakteriuriji (v 60 oziroma 55 %). Akutni pielonefritis povzročajo različni sevi E. coli, kronični ponavljajoči se pielonefritis pa povzročata predvsem seroskupini 0b in 02.

Bakterije, ki lahko dolgo časa preživijo v človeškem telesu, imajo naslednje lastnosti:

• antilizocimska aktivnost - sposobnost inaktivacije lizocima (najdemo ga v vseh vrstah enterobakterij in E. coli, pa tudi v 78,5 % sevov Proteus);
• anti-interferonska aktivnost - sposobnost inaktivacije baktericidnih levkocitnih interferonov;
• antikomplementarna aktivnost - sposobnost inaktivacije komplementa.

Poleg tega številni mikroorganizmi proizvajajo beta-laktamaze, ki uničujejo številne antibiotike (zlasti peniciline, cefalosporine prve in druge generacije).

Pri preučevanju patogenosti mikroorganizmov, izoliranih pri različnih oblikah okužb sečil, so ugotovili, da imajo otroci s prehodno bakteriurijo v urinu nizko virulentne bakterije, medtem ko imajo tisti s prehodno bakteriurijo visoko virulentne bakterije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se pielonefritis razvije pri otroku?

Glavne poti vdora okužbe v ledvice so:

• hematogeno - opaženo v redkih primerih (pogosteje pri novorojenčkih s sepso, ki jo povzroča Staphylococcus aureus, manj pogosto pri starejših otrocih na ozadju sistemskih okužb z bakteremijo), je možen razvoj emboličnega nefritisa (apostematozni ali ledvični karbunkul), ko se mikroorganizmi v krvnem obtoku zadržijo v glomerulih in povzročijo nastanek abscesov v skorji;
• naraščajoče - glavno.

Normalno so sečila sterilna, z izjemo distalnega dela sečnice. Kolonizacijo sluznice spodnjih sečil preprečuje več dejavnikov:

• hidrodinamična zaščita (redno in popolno praznjenje mehurja) - mehansko odstranjevanje bakterij;
• glikoproteini, ki preprečujejo pritrditev bakterij na sluznico (uromukoid, ki reagira s fimbrijami E. coli);
• humoralna in celična imunost (IgA, IgG, nevtrofilci in makrofagi);
• nizek pH urina in nihanja njegove osmolarnosti.

Pri dečkih med puberteto ima zaščitno vlogo tudi izloček prostate, ki ima bakteriostatične lastnosti.

Prehodna motnja lokalnih zaščitnih faktorjev je lahko posledica okvar mikrocirkulacije v steni mehurja med hipotermijo ali po akutni respiratorni virusni okužbi. Pri nevrogeni disfunkciji mehurja kopičenje preostalega urina moti hidrodinamično zaščito in spodbuja pritrditev bakterij na sluznico mehurja in ureterjev.

Viri bakterij, ki vstopajo v sečila, so debelo črevo, nožnica ali kožica, zato se tveganje za pielonefritis pri otrocih poveča pri črevesni disbakteriozi in vnetnih boleznih zunanjih spolovil. Zdravljenje z antibiotiki (na primer pri okužbah dihal) lahko povzroči ne le črevesno disbakteriozo, temveč tudi spremembo sestave vaginalne ali kožice mikroflore: zatiranje saprofitskih sevov in pojav uropatogenih bakterij. Zaprtje prav tako predisponira k motnjam črevesne biocenoze pri otroku.

Pomembno vlogo pri razvoju pielonefritisa pri otrocih igrajo:

• začetno obstoječa ovira za odtok urina je mehanska (prirojena - hidronefroza, uretralna zaklopka; pridobljena - urolitiaza ali dismetabolna nefropatija s kristalurijo, ki vodi do mikroobstrukcije na ravni tubulov tudi brez nastanka kamnov) ali funkcionalna (nevrogena disfunkcija mehurja);
• Vezikoureteralni refluks (VPR) je retrogradni tok urina v zgornja sečila zaradi odpovedi vezikoureteralnega stika.

Tako dejavniki tveganja za razvoj pielonefritisa pri otrocih vključujejo anatomske nepravilnosti sečil, PLR, presnovne motnje (predvsem persistentno oksalatno ali uratno kristalurijo), urolitiazo in disfunkcijo mehurja.

Vendar pa je za razvoj mikrobnega vnetnega procesa v ledvicah poleg naštetih dejavnikov pomembno tudi stanje imunskega sistema telesa. Ugotovljeno je bilo, da pomanjkanje sekretornega IgA, pa tudi spremembe vaginalnega pH, moten hormonski profil, nedavne okužbe in zastrupitve olajšajo nastanek okužb sečil. Pri otrocih, ki so v neonatalnem obdobju preboleli okužbe sečil, se pogosto odkrijejo sočasne gnojno-vnetne bolezni, črevesna disbakterioza, hipoksična encefalopatija in znaki morfofunkcionalne nezrelosti. Za otroke, ki so razvili pielonefritis v starosti od 1 meseca do 3 let, so značilne pogoste akutne respiratorne virusne okužbe, rahitis, atopijski dermatitis, anemija zaradi pomanjkanja železa in črevesna disbakterioza.

Pri razvoju pielonefritisa z naraščajočo potjo prodiranja patogena ločimo več stopenj. Sprva se okužijo distalni deli sečnice. Kasneje se okužba razširi na mehur, od koder bakterije prodrejo v ledvično medenico in ledvično tkivo (predvsem zaradi PLR) in jih kolonizirajo. Mikroorganizmi, ki so prodrli v ledvični parenhim, povzročijo vnetni proces (v veliki meri je odvisen od značilnosti imunskega sistema telesa). V tem procesu lahko ločimo naslednje točke:

• proizvodnja interlevkina-1 s strani makrofagov in monocitov, kar tvori odziv akutne faze;
• sproščanje lizosomskih encimov in superoksida s strani fagocitov, ki poškodujejo ledvično tkivo (predvsem najbolj strukturno in funkcionalno kompleksne celice tubularnega epitelija);
• sinteza specifičnih protiteles v limfocitnih infiltratih;
• proizvodnja serumskih imunoglobulinov proti O- in K-antigenom bakterij;
• senzibilizacija limfocitov na bakterijske antigene s povečanim proliferativnim odzivom nanje.

Posledica zgoraj omenjenih procesov je vnetna reakcija (za začetne faze je značilna nevtrofilna infiltracija z različno stopnjo eksudativne komponente, v naslednjih fazah pa prevladujejo limfohistiociti). Poskus je pokazal, da se v prvih urah po vstopu bakterij v ledvico pojavijo procesi, podobni tistim v šokovnih pljučih: aktivacija komponent komplementa, ki vodi do agregacije trombocitov in granulocitov; citolitična poškodba tkiva (neposredna in posredovana z vnetnimi mediatorji). Opisani procesi vodijo do ishemične nekroze ledvičnega tkiva v prvih 48 urah bolezni. Tako poškodovano tkivo se zlahka okuži z bakterijami in na koncu pride do mikroabscesov. Brez ustreznega zdravljenja se zmanjša ledvični pretok krvi in zmanjša volumen delujočega parenhima. Pri kroničnem poteku procesa se z napredovanjem opazi sinteza "antirenalnih" protiteles in nastanek specifičnih T-ubijalcev, senzibiliziranih na ledvično tkivo. Navsezadnje lahko progresivna smrt nefronov povzroči intersticijsko sklerozo in razvoj kronične ledvične bolezni (KLB).

Patološka anatomija

Akutni pielonefritis pri otrocih se lahko pojavi v obliki gnojnega ali seroznega vnetja.

Gnojno vnetje. Bakterije (najpogosteje stafilokoki), ki prodrejo v ledvico, najdejo ugodne pogoje za razmnoževanje v hipoksičnih conah. Produkti njihove vitalne aktivnosti poškodujejo žilni endotelij, pride do nastanka trombov, okuženi trombi v žilah skorje pa povzročijo infarkte s poznejšim gnojenjem. Nastanek:

• več majhnih žarišč - apostematozni (pustularni) nefritis;
• veliki abscesi na katerem koli področju skorje - ledvični karbunkul;
• perirenalni absces - paranefritis.

Serozno vnetje (večina primerov pielonefritisa) - edem in levkocitna infiltracija intersticija. Večjedrne celice se nahajajo v edematoznih območjih in v lumnu tubulov. Glomeruli so običajno nespremenjeni. Vnetje neenakomerno prizadene ledvico, prizadeta območja pa lahko mejijo na normalno tkivo. Infiltracijske cone se nahajajo predvsem okoli zbiralnih tubulov, čeprav jih včasih najdemo tudi v skorji. Proces se konča z brazgotinjenjem, kar omogoča govorjenje o nepovratnosti sprememb tudi pri akutnem pielonefritisu.

Kronični pielonefritis pri otrocih. Spremembe se kažejo predvsem v neenakomerno izraženi infiltraciji mononuklearnih celic in fokalni sklerozi parenhima. V obdobju poslabšanja se v intersticiju nahaja eksudat, ki vsebuje večjedrne celice. Proces se zaključi z atrofijo tubulov in njihovo nadomestitvijo z vezivnim tkivom. Pri kroničnem pielonefritisu trpijo tudi glomeruli (glavni vzrok za njihovo ishemijo in smrt je poškodba žil med vnetjem v intersticiju).

Z napredovanjem pielonefritisa se razvije intersticijska skleroza, tj. proliferacija vezivnega tkiva v intersticiju, kar vodi tudi do brazgotinjenja glomerulov in progresivnega zmanjšanja ledvične funkcije. Eden glavnih znakov pielonefritisa, ki ga loči od drugih tubulointersticijskih lezij, so spremembe v epiteliju čašic in medenice: znaki akutnega (edem, motena mikrocirkulacija, nevtrofilna infiltracija) ali kroničnega vnetja (limfohistiocitna infiltracija, skleroza).

Simptomi pielonefritisa pri otrocih

Ker je pielonefritis pri otrocih nalezljiva bolezen, so zanj značilni naslednji simptomi:

• splošna infekcijska bolezen - zvišanje telesne temperature na 38 °C, mrzlica, zastrupitev (glavobol, bruhanje, izguba apetita), možne bolečine v mišicah in sklepih;
• lokalno - pogosto boleče uriniranje, ko se okužba širi naraščajoče (ko je v vnetni proces vključena sluznica mehurja), bolečine v trebuhu, boku in spodnjem delu hrbta (povzroča jih raztezanje ledvične kapsule z edemom parenhima).

V prvem letu življenja v klinični sliki prevladujejo splošni infekcijski simptomi. Dojenčki s PN pogosto doživljajo regurgitacijo in bruhanje, izgubo apetita, razdražen blato, bledo sivo kožo; z visoko vročino se lahko pojavijo znaki nevrotoksikoze in meningealni simptomi. Starejši otroci se v 2/3 primerov pritožujejo nad bolečinami v trebuhu, običajno v periumbilikalnem predelu (sevajo od obolelega organa do solarnega pleksusa). Bolečina lahko seva vzdolž sečevoda do stegna in dimelj. Sindrom bolečine je običajno blag ali zmeren, njegovo povečanje pa se opazi, ko je v vnetni proces vključeno perirenalno tkivo (pri relativno redki stafilokokni PN) ali ko je odtok urina moten.

Poslabšanje kroničnega pielonefritisa pri otrocih včasih poteka z redkimi simptomi. V slednjem primeru nam le ciljno zbiranje anamneze omogoča, da ugotovimo pritožbe zaradi blage bolečine v ledvenem predelu, epizode "nemotivirane" subfebrilne temperature, latentne motnje uriniranja (imperativni nagoni, občasno enureza). Pogosto so edine pritožbe manifestacije infekcijske astenije - bleda koža, povečana utrujenost, zmanjšan apetit, pri majhnih otrocih - izguba teže in zaostanek v rasti.

Sindrom edema ni značilen za pielonefritis. Nasprotno, v obdobjih poslabšanja se včasih pojavijo znaki eksikoze, tako zaradi izgube tekočine zaradi vročine in bruhanja kot zaradi zmanjšane koncentracijske funkcije ledvic in poliurije. Kljub temu je zjutraj včasih opazna rahla pastoznost vek (pojavlja se zaradi motenj v uravnavanju vodno-elektrolitnega ravnovesja).

Arterijski tlak se pri akutnem pielonefritisu ne spreminja (za razliko od nastanka akutnega glomerulonefritisa, ki se pogosto pojavi z njegovim zvišanjem). Arterijska hipertenzija (AH) je spremljevalec in zaplet predvsem kronične PN v primerih nefroskleroze in progresivnega upada delovanja organov (v takih primerih je AH pogosto vztrajna in lahko dobi maligni značaj).

Na splošno simptomi pielonefritisa pri otrocih niso zelo specifični, odločilno vlogo pri njegovi diagnozi pa imajo laboratorijski simptomi, zlasti spremembe v splošni analizi urina in rezultati bakteriološke preiskave.

Klasifikacija pielonefritisa pri otrocih

Po vsem svetu ni enotne klasifikacije PN. Po klasifikaciji iz leta 1980, sprejeti v domači pediatriji, ločimo naslednje oblike pielonefritisa:

• primarni;
• sekundarni - se razvije na ozadju obstoječe patologije organov sečil (prirojene anomalije, nevrogena disfunkcija mehurja, PLR), z metabolnimi motnjami z nastankom kristalov ali kamnov v urinu (oksalurija, uraturija itd.), pa tudi s prirojenimi imunskimi pomanjkljivostmi, boleznimi endokrinega sistema. Tuji raziskovalci pri otrocih razlikujejo obstruktivni in neobstruktivni pielonefritis.

Glede na potek postopka se razlikuje med:

• akutni pielonefritis pri otrocih;
• Kronični pielonefritis pri otrocih je dolgotrajna (več kot 6 mesecev) ali ponavljajoča se bolezen.

Poleg tega pri kronični PN poslabšanja povzroča isti sev bakterij, in če se odkrije drug sev, se bolezen obravnava kot ponavljajoča se epizoda akutne PN.

Faze pielonefritisa:

• pri akutni odpovedi ledvic - vrhunec, upad in remisija;
• pri kronični PN - poslabšanje, nepopolna (klinična) remisija (ni kliničnih in laboratorijskih znakov vnetne aktivnosti, so pa spremembe v testih urina) in popolna (klinična in laboratorijska) remisija (brez sprememb v testih urina).

Klasifikacija katere koli ledvične bolezni vsebuje značilnost njihovega funkcionalnega stanja. Pri akutni ledvični odpovedi ali pri poslabšanju kronične ledvične odpovedi je lahko ledvična funkcija ohranjena, včasih pa so opazne njene delne okvare (predvsem sprememba sposobnosti koncentracije), možen pa je tudi razvoj akutne ali kronične ledvične odpovedi.

Klasifikacija pielonefritisa (Studenikin M.Ya., 1980, dopolnjeno z Maidannik VG, 2002)

Oblika pielonefritisa	Pretok	Dejavnost	Delovanje ledvic
Primarno. Sekundarno.	Akutno. Kronično.	Vrh. Umirjanje. Nepopolna remisija. Popolna remisija.	Ohranjeno. Delne motnje. ARF. CRF
Obstruktivna. Dismetabolna. Obstruktivno-metabolna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oddaljene posledice pielonefritisa pri otrocih

Stopnja ponovitve pielonefritisa pri deklicah v naslednjem letu po pojavu bolezni je 30 %, pri 5 letih pa do 50 %. Pri dečkih je ta verjetnost nižja – približno 15 %. Tveganje za ponovitev bolezni se znatno poveča z zožitvijo sečil ali z urodinamskimi motnjami. Nefroskleroza se pojavi pri 10–20 % bolnikov z odpovedjo ledvic (tveganje za njen razvoj je neposredno odvisno od pogostosti ponovitve). Obstruktivna uropatija ali refluks sama po sebi lahko privedeta do odmrtja parenhima prizadete ledvice, z dodatkom pielonefritisa pa se tveganje poveča. Po številnih študijah je prav pielonefritis pri otrocih na ozadju hudih prirojenih anomalij sečil glavni vzrok za razvoj terminalne kronične ledvične odpovedi. V primerih enostranske poškodbe lahko krčenje ledvic povzroči razvoj hipertenzije, vendar splošna raven glomerularne filtracije ne trpi, saj se razvije kompenzacijska hipertrofija nepoškodovanega organa (pri dvostranski poškodbi je tveganje za razvoj kronične ledvične odpovedi večje).

Pediater se mora zavedati, da se oddaljene posledice pielonefritisa – hipertenzija in kronična ledvična odpoved – ne pojavijo nujno v otroštvu, ampak se lahko razvijejo v odrasli dobi (ter pri mladih in telesno sposobnih odraslih). Ženske s pielonefritično nefrosklerozo imajo večje tveganje za razvoj zapletov v nosečnosti, kot sta hipertenzija in nefropatija. Glede na številne študije se tveganje za nefrosklerozo poveča z:

• obstrukcija sečil;
• vezikoureteralni refluks;
• pogoste ponovitve pielonefritisa;
• neustrezno zdravljenje poslabšanj.

Laboratorijski znaki pielonefritisa pri otrocih

Bakterijska levkociturija je glavni laboratorijski simptom okužbe sečil (odkrivanje pretežno nevtrofilnih levkocitov in bakterij v urinu). Pri večini bolnikov med vrhuncem ali poslabšanjem peritonealne hipertenzije mikroskopski pregled sedimenta razkrije >20 levkocitov na vidno polje, vendar ni neposredne povezave med njihovim številom in resnostjo bolezni.

Proteinurija je bodisi odsotna bodisi neznatna (<0,5-1 g/l). Pri pielonefritisu pri otrocih ni povezana s kršitvijo prepustnosti glomerularne pregrade, temveč jo povzroča motnja reabsorpcije beljakovin v proksimalnih tubulih.

Eritrociturija različne stopnje se lahko pojavi pri številnih bolnikih, njeni vzroki pa so različni:

• vpletenost sluznice mehurja v vnetni proces;
• urolitiaza;
• motnja odtoka krvi iz venskih pleksusov in njihova ruptura, ki nastane kot posledica stiskanja ledvičnih žil na vrhuncu vnetne aktivnosti;
• nenormalna struktura ledvic (policistična bolezen, žilne anomalije);
• nekroza ledvične papile.

Hematurija ne služi kot argument za postavitev diagnoze PN, vendar je tudi ne omogoča, da bi jo zavrnili (v takih primerih je potreben dodaten pregled za ugotovitev njenih vzrokov).

Cilindrurija je nestalen simptom: zazna se majhno število hialinskih ali levkocitnih cilindrov.

Spremembe pH urina

Običajno se kisla reakcija urina med okužbo sečil lahko spremeni v močno alkalno reakcijo. Vendar pa se podoben premik opazi tudi pri drugih stanjih: uživanje velikih količin mlečnih in rastlinskih izdelkov, odpoved ledvic in poškodba ledvičnih tubulov.

Zmanjšanje specifične teže urina je tipičen simptom tubularne disfunkcije pri pielonefritisu pri otrocih (zmanjšana sposobnost osmotske koncentracije). Pri akutnem pielonefritisu pri otrocih so takšne motnje reverzibilne, medtem ko so pri kroničnem pielonefritisu vztrajne in se lahko kombinirajo z drugimi znaki tubularne disfunkcije (glukozurija ob ozadju normalne koncentracije glukoze v krvni plazmi, elektrolitske motnje, metabolična acidoza).

Popolna krvna slika

Za pielonefritis pri otrocih so značilne vnetne spremembe - nevtrofilna levkocitoza in povečana sedimentacija eritrocita, možna je anemija. Resnost teh motenj ustreza resnosti splošnih infekcijskih simptomov.

Biokemični krvni test

Njegove spremembe (povečana koncentracija C-reaktivnega proteina, seromukoid) odražajo tudi resnost vnetne reakcije. Znaki oslabljene funkcije ledvic, ki izločajo dušik, pri akutnem pielonefritisu pri otrocih so redki, pri kroničnem pielonefritisu pa so odvisni od resnosti nefroskleroze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Študija kislinsko-baznega ravnovesja v krvi

Včasih se opazi nagnjenost k metabolni acidozi - manifestacija infekcijske toksikoze in znak okvarjene ledvične tubularne funkcije.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok)

Pri bolnikih s PN se včasih opazi razširitev ledvične medenice, grobost konture skodelice in heterogenost parenhima z brazgotinskima območji (pri kronični obliki bolezni). Med zapoznele simptome pielonefritisa pri otrocih spadata deformacija konture ledvice in zmanjšanje njene velikosti. Za razliko od glomerulonefritisa so pri PN ti procesi asimetrični.

Med izločevalno urografijo včasih opazimo zmanjšanje tonusa zgornjih sečil, sploščitev in zaokrožitev kotov obokov ter zoženje in podolgitev čašic. Ko je ledvica skrčena, so njene konture neenakomerne, velikost zmanjšana, parenhim pa stanjšan. Treba je opozoriti, da so te spremembe nespecifične: opazimo jih tudi pri drugih nefropatijah. Glavna naloga vizualizacijskih metod pri pregledu bolnika s PN je ugotoviti morebitne prirojene anomalije sečil kot osnovo za razvoj bolezni.

Ultrazvočna dopplerografija (USDG)

Študija nam omogoča, da prepoznamo asimetrične motnje v ledvičnem krvnem pretoku med razvojem brazgotinskih sprememb v organih.

Statična nefroscintigrafija pri pielonefritisu omogoča identifikacijo področij nedelujočega tkiva (pri akutni bolezni so navedene spremembe reverzibilne, pri kronični bolezni pa stabilne). Za diferencialno diagnozo in prognozo je pomembno odkrivanje neenakomernih asimetričnih sprememb v ledvičnem parenhimu z uporabo ultrazvočnega Dopplerjevega slikanja, nefroscintigrafije ali renografije pri PN.

Diagnoza pielonefritisa pri otrocih

"Pielonefritis" je predvsem laboratorijska diagnoza. Tako bolnikove pritožbe kot podatki objektivnega pregleda za PN so nespecifični in so lahko zelo skopi. Pri zbiranju anamneze ciljno usmerjena vprašanja pojasnjujejo prisotnost simptomov, kot so povišana temperatura brez prehlada, epizode motenega uriniranja ter bolečine v trebuhu in boku. Pri pregledu je treba biti pozoren na:

• za znake opitosti;
• na stigmah disembriogeneze (njihovo veliko število, pa tudi vidne anomalije zunanjih genitalij, kažejo na veliko verjetnost prirojenih anomalij, vključno z urinarnim sistemom);
• za vnetne spremembe na zunanjih spolovilih (možnost ascendentne okužbe).

Pri otrocih s pielonefritisom se lahko bolečina zazna med palpacijo trebuha vzdolž ureterjev ali med perkusijo v kostovertebralnem kotu. Vendar pa so zgoraj navedeni simptomi nespecifični in tudi popolna odsotnost ugotovitev med fizičnim pregledom ne omogoča ovrženja diagnoze pred izvedbo laboratorijske preiskave.

Namen pregleda bolnika s sumom na pielonefritis:

• potrditi okužbo sečil s splošno analizo urina in bakteriološkim pregledom (tj.
• prepoznati levkociturijo in bakteriurijo, razjasniti njuno resnost in spremembe skozi čas);
• oceniti aktivnost vnetnega procesa - splošne in biokemične krvne preiskave, določitev beljakovin akutne faze vnetja;
• oceniti delovanje ledvic - določiti koncentracijo sečnine in kreatinina v krvnem serumu, izvesti Zimnitskyjev test itd.;
• prepoznati dejavnike, ki predisponirajo za bolezen - izvajanje vizualnih pregledov sečil, določanje izločanja soli z urinom, funkcionalne študije spodnjih sečil itd.

Obvezen seznam pregledov za osebe s sumom na pielonefritis pri otrocih:

• splošni in kvantitativni testi urina (po Kakovsky-Addisu in/ali Nechiporenku), priporočljivo je tudi opraviti študijo morfologije urinskega sedimenta (uroleukocitogram) za identifikacijo prevladujoče vrste levkocitov;
• določanje bakteriurije. O njeni prisotnosti lahko sklepamo s kolorimetričnimi testi (s trifeniltetrazolijevim kloridom, nitritom), ki temeljijo na odkrivanju presnovnih produktov razmnoževanja bakterij; vendar je bakteriološka preiskava, po možnosti trikratna, izjemnega pomena. Če je vzorec odvzet med naravnim uriniranjem, se za diagnostično pomembno šteje odkrivanje >100.000 mikrobnih teles v 1 ml urina, če pa med kateterizacijo ali suprapubično punkcijo mehurja - poljubno število teh teles;
• biokemični krvni test, določitev očistka kreatinina;
• Zimnitskyjev test;
• Ultrazvok ledvic in mehurja z določitvijo preostalega urina.

Dodatne metode pregleda (glede na individualne indikacije):

• izločilna urografija - če obstaja sum na nepravilnost ledvic na podlagi ultrazvočnih podatkov;
• cistografija - v situacijah z veliko verjetnostjo odkrivanja PLR (akutni pielonefritis pri otrocih, mlajših od 3 let; razširitev ledvične medenice po ultrazvočnih podatkih; ponavljajoči se potek PN; pritožbe zaradi vztrajne disurije);
• cistoskopija - izvaja se šele po cistografiji v primeru vztrajnih težav z disurijo, v primeru PLR;
• dodatni pregled delovanja ledvičnih tubulov (izločanje amoniaka in titrabilnih kislin z urinom, elektrolitov, obremenitveni testi s suho hrano in vodo, določanje osmolarnosti urina);
• v primeru vztrajne disurije se izvajajo funkcionalne metode pregleda spodnjih sečil (določitev ritma uriniranja, uroflowmetrija, cistomanometrija itd.);
• določanje izločanja soli v urinu (oksalati, urati, fosfati, kalcij) se izvede, ko se v njem odkrijejo veliki in agregirani kristali ali ko se odkrijejo ledvični kamni;
• radionuklidne študije (za razjasnitev stopnje poškodbe parenhima: skeniranje z 231-natrijevim jodohipuratom; statična nefroscintigrafija z 99mTc);
• določanje izločanja beta2-mikroglobulina z urinom, označevalca tubularne poškodbe.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialna diagnoza pielonefritisa pri otrocih

Zaradi nespecifičnosti klinične slike pielonefritisa pri otrocih je diferencialna diagnostika v začetni fazi (pred prejemom rezultatov laboratorijskih preiskav) zelo težka. Bolečine v trebuhu v kombinaciji z vročino pogosto zahtevajo izključitev akutne kirurške patologije (najpogosteje - akutnega apendicitisa). Pravzaprav je pri vsaki vročini brez znakov poškodbe dihalnih poti in brez drugih očitnih lokalnih simptomov treba izključiti pielonefritis pri otrocih.

Če se v testih urina odkrijejo spremembe, se diferencialna diagnostika izvede s spodaj navedenimi boleznimi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akutni glomerulonefritis (AGN) z nefritičnim sindromom

Levkociturija je pogost simptom te bolezni, vendar je v tipičnih primerih nepomembna in kratkotrajna. Včasih, zlasti na začetku AGN, število nevtrofilcev v urinu preseže število eritrocitov (več kot 20 celic v vidnem polju). Bakterije v urinu niso zaznane (abakterijska levkociturija). Običajno levkociti izginejo iz urina hitreje kot se normalizira koncentracija beljakovin in preneha hematurija. Vročina in disurija sta pri AGN manj pogosti kot pri PN. Za obe bolezni so značilne bolečine v trebuhu in ledvenem delu, vendar pa je za razliko od pielonefritisa pri AGN značilen edem in hipertenzija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakterijski intersticijski nefritis (IN)

Imunska poškodba tubularne bazalne membrane velja za odločilni dejavnik pri njenem razvoju. Pojavi se zaradi različnih razlogov - toksičnih učinkov (zdravila, težke kovine, poškodbe zaradi sevanja), presnovnih sprememb (motena presnova sečne ali oksalne kisline) itd. Poškodba ledvičnega intersticija se razvije tako pri nalezljivih boleznih (virusni hepatitis, infekcijska mononukleoza, davica, hemoragična mrzlica) kot tudi pri revmatoidnem artritisu in protinu, hipertenziji, po presaditvi ledvic. Pri IN je klinična slika prav tako skopa in nespecifična, zanjo so značilne spremembe v laboratorijskih preiskavah: levkociturija in znaki motene tubularne funkcije. Vendar pa za razliko od PN v sedimentu urina ni bakterij, prevladujejo limfociti in/ali eozinofili.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkuloza ledvic

V primeru blage, a vztrajne levkociturije, ki se ne zmanjša z uporabo standardnih antibakterijskih zdravil (zlasti pri ponavljajočih se negativnih rezultatih bakteriološke preiskave urina), je treba zgoraj omenjeno bolezen izključiti. Okvara ledvic je najpogostejša zunajpljučna oblika tuberkuloze. Zanjo so, tako kot za odpoved ledvic, značilne težave z bolečinami v hrbtu in disurijo, znaki zastrupitve, blaga proteinurija, spremembe v sedimentu urina (pojav levkocitov in majhnega števila eritrocitov). Diferencialno diagnozo otežuje dejstvo, da v zgodnji (parenhimatozni) fazi bolezni še ni specifičnih radioloških sprememb. Za postavitev diagnoze je potreben poseben test urina za določitev mikobakterij tuberkuloze (teh s standardnimi metodami ne odkrijemo).

Okužba spodnjih sečil (cistitis)

Glede na sliko analize urina in podatke bakteriološke preiskave so bolezni praktično enake. Čeprav so pristopi k njihovemu zdravljenju v veliki meri podobni, je diferencialna diagnostika potrebna, prvič, za določitev trajanja in intenzivnosti antibakterijske terapije ter drugič, za razjasnitev prognoze (pri cistitisu ni tveganja za poškodbo ledvičnega tkiva). Akutne bolezni lahko ločimo po klinični sliki: pri cistitisu je vodilna pritožba disurija ob odsotnosti ali rahli izraženosti splošnih infekcijskih simptomov (epitelij mehurja praktično nima resorpcijske sposobnosti), zato vročina nad 38 °C in povečanje ESR za več kot 20 mm/h bolj navajata k razmišljanju o pielonefritisu kot o cistitisu. Dodatni argumenti v prid akutni ledvični odpovedi so pritožbe zaradi bolečin v trebuhu in spodnjem delu hrbta ter prehodne motnje koncentracijske sposobnosti ledvic.

Pri kronični okužbi sečil je klinična slika obeh bolezni asimptomatska, kar otežuje njuno prepoznavanje in ustvarja problem prekomerne diagnoze (vsaka ponavljajoča se okužba zagotovo velja za kronični pielonefritis). Znaki disfunkcije ledvičnih tubulov igrajo pomembno vlogo pri določanju stopnje poškodbe. Poleg standardnega Zimnitskega testa so za njihovo odkrivanje indicirani obremenitveni testi za koncentracijo in redčenje, določanje osmolarnosti urina, izločanje amoniaka, titrabilnih kislin in elektrolitov z urinom. Zelo informativna, a draga metoda je določanje vsebnosti beta2-mikroglobulina v urinu (ta beljakovina se običajno v proksimalnih tubulih reabsorbira v 99 %, njeno povečano izločanje pa kaže na njihovo poškodbo). Za odkrivanje žariščnih sprememb v ledvičnem parenhimu so indicirane tudi radionuklidne študije. Treba je opozoriti, da je tudi pri dokaj popolnem pregledu v skoraj 25 % primerov težko natančno določiti stopnjo poškodbe.

Vnetne bolezni zunanjih spolovil

Pri deklicah celo pomembna levkociturija (več kot 20 celic v vidnem polju), vendar brez vročine, disurije, bolečin v trebuhu in brez laboratorijskih znakov vnetja, vedno navede na misel, da je vzrok sprememb v sedimentu urina vnetje zunanjih spolovil. Pri potrditvi diagnoze vulvitisa je v takih primerih priporočljivo predpisati lokalno zdravljenje in ponoviti test urina po izginotju simptomov bolezni ter ne hiteti z uporabo antibakterijskih zdravil. Vendar pa pri zgoraj navedenih pritožbah, tudi v primerih očitnega vulvitisa, ne smemo zavreči možnosti razvoja ascendenčne okužbe. Podobne taktike so upravičene pri vnetnih procesih spolovil pri dečkih.

Zdravljenje pielonefritisa pri otrocih

Cilji zdravljenja

• Odstranjevanje bakterij iz sečil.
• Lajšanje kliničnih simptomov (vročina, zastrupitev, disurija).
• Popravek urodinamskih motenj.
• Preprečevanje zapletov (nefroskleroza, hipertenzija, kronična ledvična odpoved).

Zdravljenje pielonefritisa pri otrocih se lahko izvaja tako v bolnišnici kot v ambulantnem okolju. Absolutne indikacije za hospitalizacijo so zgodnja starost bolnika (mlajši od 2 let), huda zastrupitev, bruhanje, simptomi dehidracije, bakteriemija in sepsa ter hud bolečinski sindrom. Vendar pa je v večini primerov glavni razlog za hospitalizacijo bolnika s pielonefritisom nezmožnost dovolj hitrega ustreznega pregleda v ambulantnem okolju. Če takšna možnost obstaja, se lahko starejši otroci z zmernim potekom bolezni zdravijo doma.

V obdobju aktivnega pielonefritisa pri otrocih je predpisano počitek v postelji ali nežen režim (odvisno od splošnega stanja). Dietna terapija je namenjena varovanju ledvičnega tubularnega aparata - omejevanje živil, ki vsebujejo presežek beljakovin in ekstraktivnih snovi, izključitev kumaric, začimb in kisa, sol ne več kot 2-3 g / dan (v bolnišnici - miza št. 5 po Pevznerju). Pri pielonefritisu (razen v posameznih primerih) ni treba izključiti soli ali živalskih beljakovin iz bolnikove prehrane. Priporočljivo je veliko tekočine (50 % več od starostne norme).

Glavna metoda zdravljenja pielonefritisa pri otrocih je antibakterijska terapija. Izbira zdravila je odvisna od izoliranega patogena, resnosti bolnikovega stanja, njegove starosti, delovanja ledvic in jeter, predhodnega zdravljenja itd. Določanje občutljivosti bakterij na antibiotike v vsakem posameznem primeru velja za idealno, vendar se v praksi pri klinično izraženi okužbi sečil zdravljenje v večini primerov (vsaj v začetni fazi) predpiše empirično. Domneva se, da je pri akutnem pielonefritisu, ki se pojavi zunaj bolnišnice, najverjetnejši patogen E. coli. Če se je bolezen razvila po operaciji ali drugih manipulacijah na sečilih, se poveča verjetnost izolacije "problematičnih" patogenov (na primer Pseudomonas aeruginosa). Pri izbiri zdravil se daje prednost antibiotikom z baktericidnim in ne statičnim delovanjem. Urin je treba za bakteriološko preiskavo zbrati čim prej, saj s pravilno izbiro zdravila bakteriurija izgine že 2-3. dan zdravljenja.

Poleg splošnih zahtev za antibiotik (njegova učinkovitost proti domnevnemu povzročitelju in varnost uporabe) mora biti zdravilo pri zdravljenju pielonefritisa pri otrocih sposobno kopičiti se v ledvičnem parenhimu v visokih koncentracijah. To zahtevo izpolnjujejo cefalosporini II-IV generacije, amoksicilin + klavulanska kislina, aminoglikozidi in fluorokinoloni. Druga antibakterijska sredstva (nitrofurantoin; nefluorirani kinoloni: nalidiksična kislina, nitroksolin - 5-NOC; pipemidinska kislina - palin; fosfomicin) se iz telesa izločajo z urinom v dokaj visokih koncentracijah, zato so učinkovita pri cistitisu, vendar se ne uporabljajo kot začetna terapija za pielonefritis pri otrocih. E. coli je odporna na aminopeniciline (ampicilin in amoksicilin), zato so nezaželena kot zdravila za začetno terapijo.

Tako za zdravljenje pielonefritisa, pridobljenega v skupnosti, veljajo za zdravila prve izbire "zaščiteni" penicilini (amoksicilin + klavulanska kislina - augmentin, amoksiklav), cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum itd.). Kljub potencialni nefro- in ototoksičnosti aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin) ohranjajo svoja mesta, vendar uporaba teh zdravil zahteva spremljanje delovanja ledvic, kar je mogoče le v bolnišnici. Aminoglikozid nove generacije - netilmicin ima nizko toksičnost, vendar se zaradi visokih stroškov redko uporablja. V hudih primerih PN (telesna temperatura 39-40 °C, huda zastrupitev) se antibiotiki najprej dajejo parenteralno, ko se stanje izboljša, pa se preide na jemanje zdravila iste skupine per os ("stopenjska" terapija). V blagih primerih, zlasti pri starejših otrocih, je možno takoj predpisati antibiotik peroralno. Če v 3-4 dneh ni kliničnega ali laboratorijskega učinka zdravljenja, se zdravilo zamenja.

Antibakterijska zdravila prve izbire za peroralno uporabo v ambulantnih okoljih

Priprava	Dnevni odmerek, mg/kg	Pogostost uporabe, enkrat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	20–30	3
Cefiksim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroksim	250–500	2
Cefaleksin	25	4

Antibakterijska zdravila prve izbire za parenteralno uporabo

Priprava	Dnevni odmerek, mg/kg	Pogostost uporabe, enkrat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	2–5	2
Ceftriakson	50–80	1
Cefotaksim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2–5	2

Zdravljenje akutnega pielonefritisa, pridobljenega v skupnosti, pri otrocih

Otroci, mlajši od 3 let. Predpisani so amoksicilin + klavulanska kislina, cefalosporin druge ali tretje generacije ali aminoglikozid. Antibiotik se daje parenteralno, dokler vročina ne izgine, nato se zdravilo jemlje peroralno. Skupno trajanje zdravljenja je do 14 dni. Po zaključku glavnega tečaja in pred cistografijo je predpisano vzdrževalno zdravljenje z uroseptiki. Cistografija se opravi pri vseh bolnikih, ne glede na ultrazvočne podatke, 2 meseca po doseganju remisije, saj je verjetnost PLR v zgodnji starosti zelo visoka. Urografija se izvaja po individualnih indikacijah (sum na obstrukcijo sečil glede na ultrazvočne podatke).

Otroci, starejši od 3 let. Predpisani so amoksicilin + klavulanska kislina, cefalosporin II-III generacije ali aminoglikozid. V hudem splošnem stanju se antibiotik daje parenteralno, čemur sledi prehod na peroralno dajanje; v blagem stanju je dovoljeno zdravilo takoj zaužiti peroralno. Če na ultrazvočnih izvidih ni sprememb, se zdravljenje zaključi po 14 dneh. Če ultrazvok pokaže razširitev ledvične medenice, se po zaključku glavnega tečaja predpiše vzdrževalno zdravljenje z uroseptiki, dokler se ne opravi cistografija (izvede se 2 meseca po doseganju remisije). Urografija je indicirana, če se na podlagi ultrazvočnih podatkov sumi na ledvično anomalijo.

Zdravila za vzdrževalno terapijo (jemajo se enkrat ponoči):

• amoksicilin + klavulanska kislina - 10 mg/kg;
• kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg / kg.

Zdravljenje akutnega bolnišničnega pielonefritisa pri otroku

Uporabljajo se zdravila, učinkovita proti Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglikozidi, zlasti netilmicin; cefalosporini III-IV generacije). Fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, norfloksacin), ki se pogosto uporabljajo pri zdravljenju odraslih, imajo številne neželene učinke (vključno z neželenimi učinki na rastna območja hrustanca), zato jih v izjemnih primerih predpisujejo otrokom, mlajšim od 14 let. Po posebnih indikacijah se v hujših primerih uporabljajo tudi karbapenemi (meropenem, imipenem), piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + klavulanska kislina.

Zdravljenje z več antibiotiki je indicirano v primerih:

• hud septični potek mikrobnega vnetja (apostematozni nefritis, ledvični karbunkul);
• hud potek pielonefritisa, ki ga povzročajo mikrobne združbe;
• premagovanje večkratne odpornosti mikroorganizmov na antibiotike, zlasti pri "problematičnih" okužbah, ki jih povzročajo Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella in Citrobacter.

Uporabljajo se naslednje kombinacije zdravil:

• "zaščiteni" penicilini + aminoglikozidi;
• cefalosporini III-IV generacije + aminoglikozidi;
• vankomicin + cefalosporini III-IV generacije;
• vankomicin + amikacin.

Vankomicin se predpisuje predvsem takrat, ko je potrjeno, da je bolezen stafilokoknega ali enterokoknega izvora.

Zdravljenje poslabšanja kroničnega pielonefritisa pri otroku poteka po enakih načelih kot akutno. V primeru blagega poslabšanja se lahko izvaja ambulantno s predpisovanjem zaščitenih penicilinov, cefalosporinov tretje generacije per os. Po odpravi simptomov poslabšanja kroničnega, pa tudi po akutnem pielonefritisu, če je bila diagnosticirana obstrukcija sečil, je indicirano predpisovanje protirecidivnega zdravljenja 4-6 tednov ali več (do nekaj let), njegovo trajanje pa se določi individualno.

Normalizacija urodinamike je drugi najpomembnejši trenutek zdravljenja pielonefritisa pri otrocih. Za otroke, starejše od 3 let, se predpisuje režim prisilnega uriniranja s praznjenjem mehurja vsake 2-3 ure (ne glede na potrebo). V primeru obstruktivnega pielonefritisa ali PLR se zdravljenje izvaja skupaj z urologom kirurgom (odloči se o kateterizaciji mehurja, kirurškem zdravljenju). V primeru nevrogene disfunkcije mehurja (po določitvi njene vrste) se izvede ustrezno zdravljenje z zdravili in fizioterapevtsko zdravljenje. Če se odkrijejo kamni, skupaj s kirurgom določijo indikacije za njihovo kirurško odstranitev in popravijo presnovne motnje s pomočjo diete, režima pitja, zdravil (piridoksin, alopurinol, magnezijevi in citratni pripravki itd.).

Antioksidativno zdravljenje je v akutnem obdobju kontraindicirano; predpiše se po umiritvi aktivnosti procesa (5–7 dni po začetku zdravljenja z antibiotiki). Vitamin E se uporablja v odmerku 1–2 mg/(kg/dan) ali beta-karoten, 1 kapljica na leto življenja, 4 tedne.

Pri PN pride do sekundarne mitohondrijske disfunkcije tubularnih epitelijskih celic, zato je indicirano dajanje levokarnitina, riboflavina in lipoične kisline.

Imunokorektivna terapija se predpisuje po strogih indikacijah: huda PN pri majhnih otrocih; gnojne lezije s sindromom odpovedi več organov; vztrajno ponavljajoča se obstruktivna PN; odpornost na antibiotično terapijo; nenavadna sestava patogenov. Zdravljenje se izvaja po umiritvi aktivnosti procesa. Uporabljajo se Urovaxom, pripravki interferona alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobakterije bifidum + lizocim, zelišče vijolične ehinaceje (imunal), likopid.

Fitoterapija se izvaja v obdobjih remisije. Predpisana zelišča imajo protivnetne, antiseptične in regenerativne učinke: listi peteršilja, ledvični čaj, trava dresnika (drsnik4), listi brusnice itd.; pa tudi že pripravljeni pripravki na rastlinski osnovi (fitolizin, kanefron N). Vendar je treba opozoriti, da učinkovitost fitoterapije za PN ni bila potrjena.

Zdravljenje v sanatoriju in zdravilišču je možno le ob ohranjenem delovanju ledvic in ne prej kot 3 mesece po odpravi simptomov poslabšanja. Izvaja se v lokalnih sanatorijih ali letoviščih z mineralnimi vodami (Železnovodsk, Jesentuki, Truskavec).

Ambulantno opazovanje in preventiva

Primarni preventivni ukrepi za pielonefritis pri otrocih:

• redno praznjenje mehurja;
• redno odvajanje blata;
• zadosten vnos tekočine;
• higiena zunanjih spolovil, pravočasno zdravljenje njihovih vnetnih bolezni;
• Izvajanje ultrazvočnega pregleda sečil pri vseh otrocih, mlajših od enega leta, za pravočasno odkrivanje in odpravljanje anomalij. Podobni ukrepi so upravičeni kot preventivni ukrep pri poslabšanjih pielonefritisa.

Vsi otroci, ki so utrpeli vsaj en napad urinske inkontinence, so tri leta podvrženi ambulantnemu opazovanju pri nefrologu, če pa se odkrije obstrukcija sečil ali se bolezen ponovi, pa trajno.

Po akutni neobstruktivni ledvični odpovedi se testi urina izvajajo prve 3 mesece vsakih 10–14 dni, do enega leta mesečno, nato pa četrtletno in po sočasnih boleznih. Krvni tlak se spremlja ob vsakem obisku zdravnika. Delovanje ledvic se preverja enkrat letno (Zimnitskijev test in določanje koncentracije kreatinina v serumu) in se izvaja ultrazvok sečil. Šest mesecev po bolezni je priporočljivo opraviti statično nefroscintrigrafijo za odkrivanje morebitnih brazgotinskih sprememb v ledvičnem parenhimu.

Če se je pielonefritis razvil na ozadju PLR, obstrukcije sečil, bolnika skupaj opazujeta nefrolog in urolog. V takih primerih se poleg zgoraj omenjenih preiskav ponovijo urografija in/ali cistografija, nefroscintigrafija, cistoskopija itd. (njihova pogostost se določi individualno, v povprečju pa enkrat na 1-2 leti). Takšni bolniki in ljudje s pielonefritisom ene same ledvice so skupina tveganja za razvoj kronične ledvične odpovedi, zato potrebujejo še posebej skrbno in redno spremljanje delovanja organa. Če se opazi njegovo progresivno upadanje, se bolniki dodatno opazujejo skupaj s specialisti za hemodializo in presaditev.

Pomembna naloga pediatra je izobraževanje pacienta in njegovih staršev. Opozoriti jih je treba na pomen spremljanja rednega praznjenja mehurja in črevesja, potrebo po dolgotrajnem preventivnem zdravljenju (tudi pri normalnih rezultatih preiskav urina) in možnost neugodne prognoze pielonefritisa pri otrocih. Poleg zgoraj navedenega je treba razložiti pomen rednih preiskav urina in beleženja njihovih rezultatov ter pravočasnega prepoznavanja simptomov poslabšanja in/ali napredovanja bolezni.