Regurgitacija in bruhanje

Koncept "regurgitacije" (latinsko: regurgitation) je neločljivo povezan z obdobjem dojenčka in dojenja. Regurgitacija je metanje majhne količine želodčne vsebine v žrelo in ustno votlino v kombinaciji s sproščanjem zraka. V bistvu je regurgitacija manifestacija gastroezofagealnega refluksa (GER), ki ga povzročajo anatomske in fiziološke značilnosti zgornjih prebavil dojenčka. Regurgitacije ne smemo zamenjevati z GERB.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za regurgitacijo in bruhanje pri otrocih

Novorojenčki običajno izbljuvajo majhne količine (običajno 5–10 ml) kmalu po hranjenju; vzrok sta lahko hitro hranjenje in zaužitje zraka, čeprav se lahko regurgitacija pojavi tudi brez teh dejavnikov. Lahko je znak prekomernega hranjenja. Občasno lahko bruha tudi zdrav dojenček, vendar je vztrajno bruhanje, zlasti če je povezano z zaostankom pri rasti, pogosteje znak resne motnje. Vzroki vključujejo resne okužbe (npr. sepso), gastroezofagealni refluks, obstruktivne prebavne motnje, kot sta pilorična stenoza ali črevesna obstrukcija (npr. zaradi duodenalne stenoze ali volvulusa), nevrološke motnje (npr. meningitis, tumor ali druge masne lezije) in presnovne motnje (npr. adrenogenitalni sindrom, galaktozemija ). Pri starejših dojenčkih je bruhanje lahko posledica akutnega gastroenteritisa ali apendicitisa.

Pojavnost bruhanja se pri otrocih, ki se posvetujejo s pediatrom, giblje od 18 % do 40 % primerov. Kar 67 % vseh štirimesečnih otrok bruha vsaj enkrat na dan, pri 23 % otrok pa starši bruhanje obravnavajo kot »skrb«. Na splošno bruhanje velja za »benigno« stanje, ki spontano izzveni v 12–18 mesecih po rojstvu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj storiti, če dojenček bruha?

Anamneza

Anamneza se osredotoča na pogostost in količino bruhanja, način hranjenja, pogostost in naravo blata, izločanje urina in prisotnost bolečin v trebuhu.

Ker ima lahko bruhanje veliko vzrokov, je treba opraviti temeljit pregled drugih organskih sistemov. Kombinacija bruhanja in driske kaže na akutni gastroezofagealni refluks. Okužbo spremlja vročina. Bruhanje z izstrelki kaže na pilorično stenozo ali drugo obstruktivno motnjo. Rumena ali zelenkasta bruhanje kaže na obstrukcijo pod Vaterjevo ampulo. Bruhanje z močnim jokom in brez joka ali z želejem v blatu lahko kaže na invaginacijo. Vznemirjenost, dispneja in respiratorni simptomi, kot je stridor, so lahko manifestacije gastroezofagealnega refluksa. Razvojni zaostanek ali nevrološke manifestacije kažejo na patologijo osrednjega živčevja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inšpekcijski pregled

Pregled se osredotoča na splošno stanje, videz, znake dehidracije (npr. suhe sluznice, tahikardijo, zaspanost), telesni in psihomotorični razvoj, pregled trebuha in palpacijo. Podatki o nizkem pridobivanju ali izgubi teže zahtevajo intenzivno iskanje diagnoze. Palpabilne epigastrične mase lahko kažejo na pilorično stenozo. Povečanje trebuha ali palpabilne trebušne mase lahko kažejo na obstruktivni proces ali tumor. Če otrok zaostaja v psihomotoričnem razvoju, ima lahko lezijo osrednjega živčevja. Občutljivost pri palpaciji trebuha kaže na vnetni proces.

Laboratorijski in instrumentalni pregled

Otroci, ki se dobro razvijajo, ne potrebujejo nadaljnjih preiskav. Preiskave so potrebne, če anamneza in izvidi pregleda kažejo na patologijo, in lahko vključujejo radiografijo, računalniško tomografijo (CT) in magnetno resonanco (MRI) za ugotavljanje vzroka gastrointestinalne obstrukcije; radiografijo zgornjih prebavil in intraezofagealno pH-metrijo za diagnozo refluksa; ultrazvok in CT ali MRI možganov za diagnozo patologije osrednjega živčevja; bakteriološke preiskave za diagnozo okužbe in posebne biokemične krvne preiskave za diagnozo presnovnih motenj.

Zdravljenje regurgitacije pri otrocih

Bruhanje ne zahteva zdravljenja. Če je vzrok nepravilno hranjenje, priporočamo uporabo stekleničk z ožjimi cucljami in manjšimi luknjicami ter pokončen položaj po hranjenju.

Nespecifično zdravljenje bruhanja vključuje zagotavljanje ustrezne hidracije; otrokom, ki radi pijejo, se lahko dajejo majhni, pogosti požirki tekočin, ki vsebujejo elektrolite. Intravenska rehidracija je redko potrebna. Antiemetiki se dojenčkom in majhnim otrokom ne dajejo. Specifično zdravljenje bruhanja je odvisno od vzroka; gastroezofagealni refluks se učinkovito zdravi z dvigom vzglavja posteljice, tako da je glava višje od nog, z uporabo gostejše hrane in včasih z uporabo antacidov in prokinetikov. Pilorična stenoza in drugi obstruktivni procesi zahtevajo kirurško zdravljenje.

Funkcionalno zorenje spodnjega ezofagealnega sfinktra lahko pojasni benigni potek gastroezofagealnega refluksa pri otrocih. Zdravljenje regurgitacije pri otrocih je razdeljeno na več zaporednih faz.

Najprej je treba zmanjšati količino hrane in pogostost hranjenja, da se prepreči prenajedanje dojenčka.

Negativni psihološki vpliv kliničnih manifestacij refluksa na starše je zelo velik. Pogosto jih skrbijo ne le manifestacije regurgitacije (včasih zelo izrazite), temveč tudi njen izvor. Enake manifestacije gastroezofagealnega refluksa pri različnih otrocih povzročajo različne reakcije staršev, katerih stopnja je odvisna od predhodnih izkušenj.

Pojasnilo staršem najpogostejših vzrokov za regurgitacijo lahko pomaga preprečiti konfliktne situacije. Pogosto ima dajanje placeba za pomiritev dojenčka pomirjujoč učinek na zaskrbljene starše, saj iskreno verjamejo, da je bilo predpisano učinkovito zdravljenje. Vprašanja (in opažanja) zdravnika o tem, kako mati pripravlja hrano, hrani in drži dojenčka po hranjenju, lahko pomagajo odpraviti težave. Sposobnost, da starše prepriča, da je z njihovim dojenčkom vse v redu, lahko odpravi tudi potrebo po nadaljnjih posegih. Po novejših podatkih je učinek vsakega posega pred 4. mesecem starosti pozitiven.

Priporočila za korekcijo prehrane temeljijo na analizi razmerja med kazeinom in sirotkinimi beljakovinami v predpisani formuli. Na podlagi predpostavke, da mora biti formula za dojenčke po sestavi čim bližje materinemu mleku, je trend sodobnega hranjenja dajanje prednosti sirotkinim beljakovinam. Vendar pa znanstvene študije, ki dokazujejo prednosti sirotkinih beljakovin pred kazeinom, niso prepričljive. Formule vsebujejo več beljakovin kot materino mleko, z drugačnim razmerjem aminokislin. Domneva se, da kazein spodbuja sesirjenje in da dojenčki, hranjeni s formulami, ki vsebujejo visoko vsebnost sirotkinih beljakovin, pogosteje rigajo. Dokazano je, da kazein iz kozjega mleka spodbuja hitrejše sesirjenje in večjo gostoto sirne mase kot sirotkine beljakovine. Preostala želodčna vsebina 120 minut po hranjenju je večja pri uporabi kazeinskih beljakovin kot pri hranjenju s sirotkinimi beljakovinami, kar spodbuja počasnejše praznjenje in je povezano z boljšim sesirjenjem. Incidenca refluksa, ki ga odkrijemo s scintigrafijo, je pri formulah s kazeinom manjša kot pri hidrolizatih sirotke. Dokazano je, da kazein upočasnjuje gibljivost tankega črevesa.

V materinem mleku prevladujejo sirotkine beljakovine (sirotkine beljakovine/kazein - 60-70/40-30); prilagojene formule imajo sestavo beljakovin, ki posnema sestavo materinega mleka (sirotkine beljakovine/kazein = 60/40), medtem ko ima kravje mleko povsem drugačno sestavo (sirotkine beljakovine/kazein = 20/80). Ugotovljeno je bilo, da imata tako "kazeinska" kot "sirotkina" prehrana enak učinek na črevesno floro in da je absorpcija kalcija iz sirotke, kazeinskih formul in formul na osnovi sirotkinih hidrolizatov približno enaka kot pri dojenju, vendar nižja v primerjavi z materinim mlekom. Pri otrocih, rojenih z nizko porodno težo glede na gestacijsko starost, s potrebo po beljakovinah 3,3 g/kg/dan, vrsta beljakovin zanemarljivo vpliva na presnovno stanje. Vendar pa je pri primerjavi "sirotkinih" in "kazeinskih" formul majhna razlika v absorpciji aminokislin. Tudi pri dojenčkih z nizko porodno težo je razmerje med sirotko in kazeinom 35/65 boljše kot 50/50 ali 60/40 (materino mleko = 70/30). Vir beljakovin ne vpliva na krivuljo teže ali biokemične kazalnike presnovne tolerance pri dojenčkih z nizko porodno težo, ki ustrezno absorbirajo beljakovine in energijo.

Študije skupaj potrjujejo, da formule s prevladujočim kazeinom spodbujajo počasnejše praznjenje želodca kot formule s prevladujočim sirotkinim prehranskim dopolnilom; praznjenje želodca je najhitrejše s hidrolizatom sirotke. Klinični pomen te ugotovitve za dojenčke s težavami z regurgitacijo je preučevanje incidence in trajanja gastroezofagealnega refluksa pri dojenčkih z nevrološko okvaro, ki se hranijo s formulami s prevladujočim kazeinom ali sirotkinim prehranskim dopolnilom. Vendar pa se patofiziologija refluksa pri dojenčkih z nevrološko okvaro morda preveč razlikuje od preproste regurgitacije, da bi omogočili ekstrapolacijo teh ugotovitev. Vprašanje, ali je praznjenje želodca "pospešeno" ali "upočasnjeno", ostaja odprto in zahteva nadaljnje raziskave.

Zgoščevalci mleka vključujejo rožičev gumi ali gluten (sredozemska akacija), narejen iz šentjanževke, galaktomanan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel in Nutriton vsebujeta tudi kalcijev laktat; natrijevo karbometil celulozo (Gelilact) in kombinacijo pektina in celuloze (Gelopectose); žitne, koruzne in riževe izdelke. Riževi izdelki se pogosto uporabljajo v Združenih državah Amerike. Akacijeva guma je zelo priljubljena v Evropi.

Številni podatki kažejo, da zgoščevalci mleka zmanjšujejo število in količino regurgitacij pri dojenčkih. Domneva se, da formula, bogata z rižem, izboljša spanec, kar je lahko posledica dobre nasičenosti, povezane z izkoriščanjem kalorij v obogateni hrani. Učinek starševskega miru in dodanih riževih kultur običajni formuli je primerljiv z učinkom formule, obogatene s kazeinom (20/80), z zmanjšano vsebnostjo lipidov. Vendar pa je učinek zgoščenih formul na refluks in povečano kislost požiralnika nedosleden, kar dokazujeta spremljanje pH in scintigrafija. Število refluksov se lahko poveča ali zmanjša, kislost v požiralniku pa je odvisna od položaja otroka. Trajanje dolgotrajnih refluksov se ne spreminja ali pa se bistveno poveča. Te ugotovitve so skladne z opažanjem, da povečanje volumna hrane in osmolarnosti poveča število prehodnih sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra in nihanj tlaka v požiralniku na praktično nezaznavne ravni. Povečan kašelj opazimo tudi pri dojenčkih, ki prejemajo zgoščene formule. Vendar pa neuspeh trenutnih znanstvenih metod za preučevanje terapevtskega učinka zgoščenih formul ne more izključiti učinkovitosti slednjih.

Obogatene formule se dobro prenašajo, neželeni učinki so redki, prav tako resni zapleti. Poročali so o primerih akutne črevesne zapore pri novorojenčkih. Uporaba galopectoze ni priporočljiva za hranjenje dojenčkov s cistično fibrozo in Hirschsprungovo boleznijo. Prav tako je del resnice, da lahko riž pri nekaterih otrocih povzroči zaprtje. Povečan trebušni tlak prispeva k gastroezofagealnemu refluksu. Bolečine v trebuhu, kolike in drisko lahko povzroči fermentacija zgoščevalcev v debelem črevesu.

Zaradi svoje varnosti in učinkovitosti pri zdravljenju regurgitacije ostajajo zgoščevalci mleka prednostni ukrep pri nezapletenem refluksu. Nasprotno pa pri zapletenem GERB njihova učinkovitost kot edinega ukrepa ostaja vprašljiva, čeprav njihovega vpliva na parametre gastroezofagealnega refluksa ni mogoče predvideti.

Uporaba formule z nizko vsebnostjo maščob temelji na dejstvu, da maščobe upočasnjujejo praznjenje želodca. Časi praznjenja želodca za glukozo, kazein hidrolizat in Intralipidijo so relativno konstantni kljub razlikam v skupni kalorični obremenitvi, substratu in osmolarnosti. Pri odraslih z GERB se priporoča dieta z nizko vsebnostjo maščob. Vendar pa v kontroliranih študijah uporaba živil z nizko vsebnostjo maščob ni vplivala na spremembe podatkov pH-metrije. Takšne formule bi morale v vsakem primeru pokrivati prehranske potrebe otroka, zato mora biti vsebnost maščob v priporočeni količini.

Večina formul vsebuje zgoščevalec gumi (rožičev gluten, E410) v različnih koncentracijah, ki je sprejet kot aditiv za živila za posebne medicinske namene za dojenčke in majhne otroke, ne pa kot dodaten element prehrane za zdrave otroke. Dodatek prehranskih vlaknin (1,8 ali 8 %) dopolnilnim živilom ima kozmetični učinek na blato (trdno blato), vendar ne vpliva na njegov volumen, barvo, vonj, kalorično vsebnost, absorpcijo dušika, absorpcijo kalcija, cinka in železa.

Nekaterim formulam je dodan industrijsko predželatiniziran rižev škrob z visoko vsebnostjo amilopektina. Številnim formulam je dodan tudi koruzni škrob. Znanstveni odbor Evropskega sveta za prehrano je v prilagojenih formulah sprejel največjo dovoljeno količino dodanega škroba 2 g na 100 ml. Dodajanje velikih količin žvečilnega gumija mešani prehrani pri odraslih povzroči zmanjšanje absorpcije kalcija, železa in cinka.

Primerjava formul "AR", ki vsebujejo gumi, kazeinske formule in izdelke z nizko vsebnostjo maščob (Almiron-AR ali Nutrilon-AR, Nutriaa), z normalno formulo sirotke {Almironl ali Nutriton Premium, Nutriria) ni pokazala razlik v teh in drugih parametrih (kalcij, fosfor, železo, vezavna sposobnost železa, cink, beljakovine, prealbumin - vse v normalnih količinah) v prvih 13 tednih starosti, bistveno višja sečnina v plazmi in nižji albumin (vendar oboje v normalnih količinah) ter ni bilo razlik v antropometričnih podatkih.

Poročila o klinični oceni formul AR in/ali zgoščevalnih formul kot zdravljenja regurgitacije so zelo omejena. Klinični učinek formul AR z žvečilnim gumijem, formul z nizko vsebnostjo lipidov in formul s kazeinom na pogostost in resnost regurgitacije je večji kot učinek riževih izdelkov, dodanih običajnim prilagojenim formulam z razmerjem med sirotko in kazeinom 20/80, z zmanjšano vsebnostjo maščob in brez dodanega žvečilnega gumija.

Iz zgoraj navedenega torej sledijo naslednja priporočila:

• Pogosto hranjenje v majhnih porcijah morda ni dovolj učinkovito, vendar je za prehranjene otroke lahko upravičeno priporočilo;
• Medicinski izdelki so živila, ki zagotavljajo optimalno prehransko oskrbo in se uporabljajo v terapevtske namene;
• Pri otrocih z regurgitacijo je priporočljiva uporaba zgoščenih formul, saj zmanjšajo pogostost in volumen regurgitacije pri nezapletenem refluksu (učinek na zapleten gastroezofagealni refluks ni dokazan);
• Oznako "AR" (antirefluksno zdravilo) naj bi uporabljali le tisti zdravili, ki so bila preizkušena za zdravljenje regurgitacijskega sindroma in imajo visoke prehranske lastnosti;
• imenovanje zgoščevalcev mleka (žitarice, žvečilni gumi) empirično doma za zdravljenje regurgitacije je lahko zdravniško priporočilo, v skladu z indikacijami glede mešanic "AR";
• Formule "AR" so le del zdravljenja regurgitacije in se jih ne sme obravnavati drugače;
• Mešanice "AR" so medicinski izdelki in jih sme priporočiti le zdravnik, v skladu s pravili za predpisovanje zdravil;
• Mešanice "AR" so del zdravljenja, zato se je treba poskušati izogniti prevelikemu odmerjanju;
• Formule "AR" niso priporočljive za zdrave otroke, ki ne trpijo zaradi regurgitacije.