Gastroenteritis

Gastroenteritis je vnetje sluznice želodca, tankega črevesa in debelega črevesa. V večini primerov gre za nalezljivo bolezen, čeprav se gastroenteritis lahko razvije po jemanju zdravil in kemičnih strupenih snovi (npr. kovin, industrijskih snovi).

Simptomi gastroenteritisa vključujejo anoreksijo, slabost, bruhanje, drisko in nelagodje v trebuhu. Diagnoza se postavi s kliničnim in bakteriološkim pregledom blata, čeprav se vse pogosteje uporablja imunološko testiranje. Zdravljenje gastroenteritisa je simptomatsko, vendar parazitske in nekatere bakterijske okužbe zahtevajo specifično antibakterijsko zdravljenje.

Gastroenteritis je običajno neprijeten, vendar lahko izzveni brez zdravljenja. Izguba elektrolitov in tekočine zaradi gastroenteritisa je za zdravo osebo srednjih let le manjša skrb, za otroke in mladostnike, starejše ali ljudi z resnimi osnovnimi boleznimi pa je lahko precej huda. Po vsem svetu vsako leto zaradi infekcijskega gastroenteritisa umre približno 3–6 milijonov otrok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča gastroenteritis?

Infekcijski gastroenteritis lahko povzročijo virusi, bakterije ali paraziti.

Virusi

Virusi so najpogostejši vzrok gastroenteritisa v Združenih državah Amerike. Okužijo enterocite resinega epitelija tankega črevesa. Posledica je transudacija tekočine in soli v črevesni lumen; včasih malabsorpcija ogljikovih hidratov poslabša simptome in povzroči osmotsko drisko. Driska je vodena. Najpogostejši tip je vnetna (eksudativna) driska z belimi krvničkami in rdečimi krvničkami ali celo znatnimi količinami krvi v blatu. Večino gastroenteritisov povzročajo štiri kategorije virusov: rotavirus, kalicivirusi [ki vključujejo norovirus (prej imenovan Norwalk virus)], astrovirus in enterični adenovirus.

Rotavirus je najpogostejši vzrok sporadičnih, hudih primerov dehidracijske driske pri majhnih otrocih (najvišja incidenca pri otrocih, starih od 3 do 15 mesecev). Rotavirus je zelo nalezljiv; večina okužb se pojavi po fekalno-oralni poti. Odrasli se lahko okužijo po tesnem stiku z okuženim dojenčkom. Pri odraslih je bolezen blaga. Inkubacija traja 1–3 dni. V zmernem podnebju se večina okužb pojavi pozimi. Vsako leto se v Združenih državah Amerike val primerov rotavirusov začne novembra na jugozahodu in konča marca na severovzhodu.

Kalicivirusi običajno prizadenejo mladostnike in odrasle. Okužba se pojavlja vse leto. Kalicivirusi so glavni vzrok sporadičnega virusnega gastroenteritisa pri odraslih in epidemičnega virusnega gastroenteritisa v vseh starostnih skupinah; okužba se običajno pojavi z vodo ali hrano. Možen je tudi prenos s človeka na človeka, saj je virus zelo nalezljiv. Inkubacija traja 24–48 ur.

Astrovirus lahko okuži ljudi vseh starosti, običajno pa prizadene dojenčke in majhne otroke. Okužba se običajno pojavi pozimi. Prenos poteka po fekalno-oralni poti. Inkubacija traja 3-4 dni.

Adenovirusi so četrti, a najpogostejši vzrok virusnega gastroenteritisa pri otrocih. Okužba se pojavlja vse leto, z rahlim porastom poleti. Otroci, mlajši od 2 let, so v prvi vrsti ogroženi zaradi okužbe. Prenos poteka po fekalno-oralni poti. Inkubacija traja 3–10 dni.

Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo lahko gastroenteritis povzročijo drugi virusi (npr. citomegalovirus, enterovirus).

Bakterije

Bakterijski gastroenteritis je manj pogost kot virusni gastroenteritis. Bakterije povzročajo gastroenteritis na več načinov. Nekatere vrste (npr. Vibrio cholerae, enterotoksigeni sevi Escherichia coli ) prebivajo v črevesni sluznici in izločajo enterotoksine. Ti toksini motijo črevesno absorpcijo, kar povzroča izločanje elektrolitov in vode s spodbujanjem adenilat ciklaze, kar povzroči vodeno drisko. Clostridium difficile proizvaja podoben toksin, ki nastane zaradi prekomerne rasti mikroflore po uporabi antibiotikov.

Nekatere bakterije (npr. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) proizvajajo eksotoksin, ki se zaužije ob zaužitju kontaminirane hrane. Eksotoksin lahko povzroči gastroenteritis brez bakterijske okužbe. Ti toksini običajno povzročijo akutno slabost, bruhanje in drisko v 12 urah po zaužitju kontaminirane hrane. Simptomi gastroenteritisa izginejo v 36 urah.

Druge bakterije (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, nekateri sevi E. coli) prodrejo v sluznico tankega ali debelega črevesa in povzročijo mikroskopske razjede, krvavitve, izločanje tekočine, bogate z beljakovinami, izločanje elektrolitov in vode. Proces invazije lahko spremlja sinteza enterotoksina s strani mikroorganizmov. Pri takšni driski blato vsebuje levkocite in eritrocite, včasih z veliko količino krvi.

Salmonela in kampilobakter sta najpogostejša vzroka bakterijske driske v Združenih državah Amerike. Obe okužbi se običajno pridobita z slabo ravnano perutnino; viri vključujejo nepasterizirano mleko, premalo kuhana jajca in stik s plazilci. Kampilobakter se včasih prenaša s psov ali mačk z drisko. Vrste Shigella so tretji najpogostejši vzrok bakterijske driske v Združenih državah Amerike in se običajno prenašajo z osebe na osebo, čeprav so se pojavili izbruhi okužb s hrano. Shigella dysenteriae tipa 1 (ki je v Združenih državah Amerike ni) proizvaja toksin Shiga, ki lahko povzroči hemolitično-uremični sindrom.

Drisko lahko povzročijo nekateri podtipi E. coli. Epidemiologija in klinične manifestacije se razlikujejo glede na podtip.

1. Enterohemoragična E. coli je klinično najpomembnejši podtip v Združenih državah Amerike. Bakterija proizvaja toksin Shiga, ki povzroča krvavo drisko. E. coli 0157:H7 je najpogostejši sev tega podtipa v Združenih državah Amerike. Možni viri prenosa so premalo kuhana mleta govedina, nepasterizirano mleko in sok ter onesnažena voda. Prenos z osebe na osebo je najpogostejši v okoljih oskrbe pacientov. Hemolitično-uremični sindrom je hud zaplet, ki se pojavi v 2–7 % primerov, običajno pri otrocih in starejših.
2. Enterotoksična E. coli proizvaja dve vrsti toksina (enega je podobno toksinu kolere), ki povzročata vodeno drisko. Ta podtip je glavni vzrok za potovalno drisko.
3. Enteropatogena E. coli povzroča vodeno drisko. Ta podtip je bil nekoč glavni vzrok za izbruhe driske v vrtcih, zdaj pa je redek. (4) Enteroinvazivna E. coli je najpogostejša v državah v razvoju in povzroča krvavo ali nekrvavo drisko. Posamezni primeri so bili zabeleženi v Združenih državah Amerike.

Gastroenteritis povzroča tudi več drugih bakterij, vendar so v Združenih državah redke. Yersinia enterocolitica lahko povzroči gastroenteritis ali sindrom, podoben apendicitisu. Okužba se pojavi s premalo kuhano svinjino, nepasteriziranim mlekom ali vodo. Nekatere vrste Vibrio (npr. V. parahaemolyticus) povzročajo drisko po uživanju premalo kuhane morske hrane. V. cholerae občasno povzroča hudo dehidracijsko drisko v državah v razvoju. Listeria povzroča gastroenteritis po uživanju kontaminirane hrane. Aeromonas okuži telo s plavanjem ali pitjem kontaminirane vode. Plesiomonas shigelloides lahko povzroči drisko pri bolnikih, ki so jedli surove školjke ali potovali v tropska območja držav v razvoju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paraziti

Nekateri črevesni paraziti, zlasti Giardia lamblia, se pritrdijo na črevesno sluznico in se vanjo zarijejo, kar povzroča slabost, bruhanje, drisko in splošno slabo počutje. Giardiaza se pojavlja v Združenih državah Amerike in po svetu. Okužba je lahko kronična in povzroča sindrom malabsorpcije. Prenos se običajno izvaja z osebe na osebo (pogosto v vrtcih) ali z onesnaženo vodo.

Cryptosporidium parvum povzroča vodeno drisko, ki jo včasih spremljajo krči v trebuhu, slabost in bruhanje. Pri zdravih posameznikih je lahko bolezen samoomejujoča in traja približno 2 tedna. Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom je lahko bolezen huda in povzroča znatne izgube elektrolitov in tekočine. S kriptosporidijem se običajno okužimo z onesnaženo vodo.

Obstajajo vrste parazitov, vključno s Cyclospora cayetanensis, Isospora belli in nekaterimi mikrosporidiji (npr. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), ki lahko povzročijo simptome, podobne simptomom kriptosporidioze, zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Entamoeba histolytica (amebijaza) je glavni vzrok subakutne krvave driske v državah v razvoju in jo občasno diagnosticirajo tudi v Združenih državah.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi gastroenteritisa

Narava, resnost in simptomi gastroenteritisa se razlikujejo. Na splošno se gastroenteritis razvije nenadoma, z anoreksijo, slabostjo, bruhanjem, borborigmijem, trebušnimi krči in drisko (s krvjo in sluzjo ali brez njiju). Včasih se pojavijo slabo počutje, mialgija in huda šibkost. Trebuh je lahko napihnjen in občutljiv na palpacijo; v hujših primerih je lahko prisotna mišična napetost. Palpirajo se lahko s plini napihnjene črevesne zanke. Trebušni borborigmi se lahko pojavi brez driske (pomemben razlikovalni znak od paralitičnega ileusa). Vztrajno bruhanje in driska lahko povzročita izgubo intravaskularne tekočine s hipotenzijo in tahikardijo. V hujših primerih se lahko razvije šok z žilno insuficienco in oligurično ledvično odpovedjo.

Če je bruhanje glavni vzrok dehidracije, se razvijeta metabolična alkaloza in hipokloremija. V primeru hude driske se lahko razvije acidoza. Tako bruhanje kot driska lahko povzročita hipokaliemijo. Če se kot nadomestno zdravljenje uporabljajo hipotonične raztopine, se lahko razvije hiponatremija.

Pri virusnih okužbah je glavni simptom gastroenteritisa vodena driska; blato redko vsebuje sluz ali kri. Gastroenteritis, ki ga povzroča rotavirus pri dojenčkih in majhnih otrocih, lahko traja od 5 do 7 dni. Bruhanje se pojavi pri 90 % bolnikov, vročina nad 39 °C pa se pojavi pri približno 30 %. Kalicivirusi se običajno pojavijo z akutnim nastopom, bruhanjem, krči v trebuhu in drisko, ki traja 1-2 dni. Pri otrocih prevladuje bruhanje nad drisko, medtem ko pri odraslih običajno prevladuje driska. Bolniki lahko občutijo vročino, glavobol in mialgijo. Simptom adenovirusnega gastroenteritisa je driska, ki traja 1-2 tedna. Okužbo pri dojenčkih in otrocih spremlja blago bruhanje, ki se običajno začne 1-2 dni po pojavu driske. Nizka vročina se pojavi pri približno 50 % bolnikov. Astrovirus povzroča sindrom, podoben blagi okužbi z rotavirusi.

Bakterije, ki povzročajo invazivne bolezni (npr. Shigella, Salmonella), običajno povzročajo vročino, hudo šibkost in krvavo drisko. Bakterije, ki proizvajajo enterotoksin (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens), običajno povzročajo vodeno drisko.

Parazitske okužbe običajno spremlja subakutna ali kronična driska. V večini primerov blato ni krvavo; izjema je E. histolytica, ki povzroča amebno dizenterijo. Če je driska vztrajna, sta značilna slabo počutje in izguba teže.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza gastroenteritisa

Izključiti je treba druge prebavne motnje, ki povzročajo podobne simptome (npr. apendicitis, holecistitis, ulcerozni kolitis). Izsledki, ki kažejo na gastroenteritis, vključujejo obilno vodeno drisko; anamnezo zaužitja potencialno kontaminirane hrane (zlasti med že uveljavljenim izbruhom), kontaminirano vodo ali znane dražilne snovi za prebavila; nedavna potovanja; ali stik s sumljivimi primeri. E. coli 0157:1-17, ki povzroča drisko, je znana po tem, da je bolj hemoragična kot infekcijska, s simptomi krvavitve v prebavilih in malo ali nič krvavega blata. Hemolitično-uremični sindrom je lahko posledica odpovedi ledvic in hemolitične anemije. Anamneza uporabe peroralnih antibiotikov (v zadnjih 3 mesecih) bi morala vzbuditi dodaten sum na okužbo s C. difficile. Akutni trebuh je malo verjeten, če ni občutljivosti trebuha in lokalizirane občutljivosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Študije blata

Če se pri rektalnem pregledu odkrije okultna kri ali če vodena driska traja več kot 48 ur, je indicirano testiranje blata na okultno kri ter testiranje blata (rdeče krvničke v blatu, jajčeca, paraziti) in kultura. Vendar pa je odkrivanje antigena v blatu z encimskim imunološkim testom občutljivejše za diagnosticiranje giardiaze ali kriptosporidioze. Kompleti lahko diagnosticirajo okužbe z rotavirusi in enteričnimi adenovirusi z odkrivanjem virusnega antigena v blatu, vendar se ti testi običajno izvajajo le, če je dokumentiran izbruh.

Vse bolnike s krvavo drisko je treba testirati na E. coli 0157:1-17, prav tako bolnike z nekrvavo drisko v znanem izbruhu. Pridobiti je treba specifične kulture, saj tega organizma rutinska kultura ne zazna. Lahko pa se opravi nujno testiranje ELISA na toksin Shiga v blatu; pozitiven test kaže na okužbo z E. coli 0157:1-17 ali enim od drugih serotipov enterohemoragične E. coli. (Opomba: Vrste Shigella v Združenih državah ne izločajo toksina Shiga.)

Odrasli s hudo krvavo drisko morajo imeti sigmoidoskopijo s kulturo in biopsijo. Izvidi sluznice debelega črevesa lahko pomagajo pri diagnozi amebne dizenterije, šigeloze in okužbe z £. coli 0157:1-17, čeprav ima lahko ulcerozni kolitis podobne ugotovitve. Bolnikom, ki so pred kratkim jemali antibiotike, je treba vzorec blata testirati na toksin C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Splošni testi

Pri kritično bolnih bolnikih je treba izmeriti serumske elektrolite, dušik sečnine v krvi in kreatinin, da se oceni hidracija in kislinsko-bazno stanje. Vrednostipopolne krvne slike ( KKS) niso specifične, čeprav lahko eozinofilija kaže na parazitsko okužbo.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje gastroenteritisa

Za večino bolnikov je potrebna podporna oskrba pri gastroenteritisu.

Priporočljivo je počitek v postelji z lahkim dostopom do stranišča ali nočne posode. Peroralna raztopina glukoze in elektrolitov, tekoča hrana ali jušna osnova preprečujejo dehidracijo in se uporabljajo kot zdravljenje za zmerno dehidracijo. Tudi če bolnik bruha, je treba te tekočine piti po požirkih; bruhanje se lahko zmanjša z zmanjševanjem dehidracije. Otroci hitreje razvijejo dehidracijo, zato je treba dajati ustrezne reparativne raztopine (nekatere so komercialno dostopne). Gazirane pijače in športne pijače imajo neustrezno razmerje med glukozo in natrijem in zato niso priporočljive za otroke, mlajše od 5 let. Če je otrok dojen, je treba dojenje nadaljevati. Če je bruhanje dolgotrajno ali se razvije huda dehidracija, je indicirano intravensko kopičenje volumna in nadomeščanje elektrolitov.

Če ni bruhanja, bolnik dobro prenaša vnos tekočine in se pojavi apetit, lahko postopoma začnete jesti. Ni treba omejevati prehrane le na lahko hrano (bel kruh, zdrob, želatina, banane, toast). Nekateri bolniki lahko občutijo začasno intoleranco za laktozo.

Zdravila proti driski so varna pri bolnikih, starih 5 let ali več, z vodeno drisko (kar dokazuje hem-negativno blato). Vendar pa lahko zdravila proti driski poslabšajo stanje pri bolnikih z okužbo s C. difficile ali E. coli 0157:1-17 in se jih ne sme dajati bolnikom, ki so prejemali antibiotike ali imajo hem-pozitivno blato brez jasne diagnoze. Učinkovita zdravila proti driski vključujejo loperamid 4 mg peroralno na začetku, nato 2 mg peroralno z vsako epizodo driske (največ 6 odmerkov/dan ali 16 mg/dan); difenoksilat 2,5 do 5 mg 3- do 4-krat na dan v tabletah ali tekoči obliki; ali bizmutov subsalicilat 524 mg (dve tableti ali 30 ml) peroralno vsakih 6 do 8 ur na dan.

Pri hudem bruhanju in če je bila izključena kirurška patologija, so lahko učinkoviti antiemetiki. Zdravila, ki se uporabljajo pri odraslih, vključujejo proklorperazin 5–10 mg intravensko 3–4-krat na dan ali 25 mg rektalno 2-krat na dan; in prometazin 12,5–25 mg intramuskularno 2–3-krat na dan ali 25–50 mg rektalno. Tem zdravilom se je treba pri otrocih izogibati zaradi nezadostnih dokazov o njihovi učinkovitosti in velike nagnjenosti k razvoju distoničnih reakcij.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakterijska zdravila za gastroenteritis

Empirični antibiotiki se na splošno ne priporočajo, razen v nekaterih primerih potovalne driske ali če obstaja velik sum na okužbo s Shigello ali Campylobacter (npr. stik z znanim prenašalcem). Sicer je treba z antibiotiki počakati na rezultate kulture blata, zlasti pri otrocih, pri katerih je pogostejša okužba z E. coli 0157:1-17 (antibiotiki povečajo tveganje za hemolitično-uremični sindrom pri bolnikih, okuženih z E. coli 0157:1-17).

Antibiotiki niso vedno indicirani pri dokazanem bakterijskem gastroenteritisu. Neučinkoviti so proti okužbi s salmonelo in podaljšujejo izgubo tekočine v blatu. Izjeme so bolniki z oslabljenim imunskim sistemom, novorojenčki in bolniki z bakteriemijo, ki jo povzroča salmonela. Antibiotiki so neučinkoviti tudi proti toksičnemu gastroenteritisu (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Neselektivna uporaba antibiotikov prispeva k nastanku sevov mikroorganizmov, odpornih na zdravila. Vendar pa nekatere okužbe zahtevajo antibiotike.

Uporaba probiotikov, kot so laktobacili, je na splošno varna in je lahko učinkovita pri zmanjševanju simptomov gastroenteritisa. Lahko jih jemljemo v obliki jogurta z aktivnimi kulturami.

Pri kriptosporidiozi pri otrocih z oslabljenim imunskim sistemom je lahko učinkovit nitazoksanid. Odmerek je 100 mg peroralno dvakrat na dan za otroke, stare od 12 do 47 mesecev, in 200 mg peroralno dvakrat na dan za otroke, stare od 4 do 11 let.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kako preprečiti gastroenteritis?

Gastroenteritis je težko preprečiti zaradi asimptomatske narave okužbe in enostavnosti, s katero se številni patogeni, zlasti virusi, prenašajo z osebe na osebo. Na splošno je treba pri stiku s hrano in njeni pripravi sprejeti ustrezne preventivne ukrepe. Potniki se morajo izogibati uživanju potencialno kontaminirane hrane in pijače.

Dojenje nudi nekaj zaščite novorojenčkom in dojenčkom. Negovalci si morajo po vsaki menjavi plenic umiti roke z milom in vodo, delovno območje pa je treba razkužiti s sveže pripravljeno raztopino gospodinjskega razkužila v razmerju 1:64 (1/4 skodelice, razredčene v 4 litrih vode). Otroke z drisko je treba izključiti iz dnevnega varstva, dokler simptomi ne izginejo. Otroci, okuženi z enterohemoragičnimi sevi E. coli ali Shigella, morajo imeti dve negativni kulturi blata, preden jim je dovoljeno obiskovati vrtec.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]