Torakoplastika

Torakoplastika je kirurška metoda za zdravljenje pljučne tuberkuloze in zapletov po resekciji; uporablja se tudi za odpravljanje deformacij prsnega koša in hrbtenice. Sestavljena je iz popolne ali delne odstranitve več reber. Obseg operacije je odvisen od bolnikove diagnoze in klinične oblike bolezni.

Pri pljučni tuberkulozi je terapevtska torakoplastika v primerjavi z resekcijo pljuč operacija, ki ohranja organe. Sposobnost prezračevanja in izmenjave plinov v pljučih ostane praktično ohranjena, volumen hemitoraksa se zmanjša, vzroki, ki preprečujejo naravne procese celjenja – krčenje in ciroza pljuč – pa se odpravijo. Čeprav mnoge klinike torakoplastiko obravnavajo kot rezervni poseg in ji dajejo prednost pred resekcijo pljuč, se v drugih uporablja za zdravljenje tuberkuloze precej pogosto.

Indikacije za postopek

Kirurški poseg je bolnikom prikazan, najprej, za vitalne indikacije - kadar je treba zagotoviti normalno delovanje notranjih organov, ki so bili pred operacijo prizadeti ali so bili v neprimernih pogojih - stisnjeni, popačeni, poškodovani itd.

Drugič, za povsem kozmetični namen, da se pacientovo telo spravi v estetsko sprejemljiv videz.

1. Torakoplastika za pljučno tuberkulozo je indicirana pri bolnikih z diagnozo fibrotične kavernozne tuberkuloze, pa tudi - kavernozne in infiltrativne, v primerih, ko je zdravljenje z zdravili proti tuberkulozi neučinkovito in/ali obstajajo kontraindikacije za radikalne posege - resekcijo pljuč. [ 1 ]

Kurativna torakoplastika je indicirana pri bolnikih z enostransko kronično fibrotično kavernozno pljučno tuberkulozo:

• Osebe, ki niso starejše od 50 let in imajo bolezen največ dve leti;
• V fazi stabilizacije vnetnega procesa z lokalizacijo kaverne v zgornjem režnju pljuč s premerom največ 5 cm z zmerno oploditvijo drugih režnjev.
• Bolniki s polikemorezistentno obliko bolezni s pretežno enostransko lokalizacijo kavern v zgornjem režnju s premerom 2-4 cm;
• Poleg tega bolniki s počasi napredujočo bilateralno tuberkulozo z majhnimi do srednje velikimi kavernami.

V kompleksnih in napredovalih primerih so bolnikom indicirane kompleksne operacije - torakoplastika s kavernoplastiko, kavernotomija ali ligacija bronhijev. Običajno so indikacije za kombinirane operacije značilne po prisotnosti velikanskih kavern, katerih velikost pokriva več kot en ali dva segmenta pljuč.

Korektivna intraplevralna torakoplastika je indicirana pri bolnikih s kazeoznimi nekrotičnimi lezijami v preostalih delih pljuč po resekciji. Izbira enostopenjske ali odložene operacije je odvisna od dodatnih pogojev, kot so trajanje pnevmonektomije, količina izgube krvi pri bolniku in tako naprej. Trenutno se daje prednost odloženi torakoplastiki, 2-3 tedne po pnevmonektomiji, ker je za enostopenjsko kombinirano intervencijo značilna visoka travmatičnost.

Indikacija za dodatno korektivno omejeno torakoplastiko je nediferencirana intervalna votlina, v primerih, ko ni mogoče dekortikirati pljuč (Delormejeva operacija); pri tako imenovanih "trdih pljučih"; prisotnost imunosti na mikobakterijsko terapijo; emfizem in pnevmoskleroza preostalih delov pljuč.

Korektivna ektraplevralna operacija je indicirana za preprečevanje nastanka preostale plevralne votline, ker je prej operirano pljuče delno izgubilo sposobnost širjenja, v pogojih ponavljajoče se resekcije pa takšno preraztezanje ni le nezaželeno, ampak tudi malo verjetno.

2. Torakoplastika pri plevralnem empiemu (gnojnem plevritisu), stanju, ki se pogosto razvije po resekciji pljuč, je indicirana v obliki torakomioplastike. Del indikacij za kombinirane posege se pojavi že med operacijami zaradi vizualnega pregleda. Pri bolnikih z omejenim plevralnim empiemom so indicirani manj obsežni posegi. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapevtska torakoplastika za deformacije prsnega koša, predvsem diagnosticirane z lijakastim prsnim košem, je zagotovo indicirana v primerih, ko ima bolnik pomembne motnje vitalnih organov srčno-žilnega sistema in dihal, tj. za vitalne indikacije. Operacija se pogosto izvaja v otroštvu in adolescenci - večje kot so motnje, prej je indiciran kirurški poseg. Pri deformacijah, ki ne motijo normalnega delovanja notranjih organov, se izvaja kozmetična torakoplastika. Še posebej pogosto se pritožujejo pacientke zaradi estetskih nepopolnosti sprednjega ali zadnjega dela prsnega koša, saj je za to skupino bolnic videz telesa velikega pomena, kar je tudi pogojna indikacija za operacijo.
4. Podobno se torakoplastika izvaja tudi pri skoliozi hrbtenice, če je celovito konzervativno zdravljenje neučinkovito. Kirurško zdravljenje je predpisano bolnikom, ki so že dokončali oblikovanje hrbtenice (stari približno 13–16 let). Namen torakoplastike pri skoliozi je odprava nepravilnosti v delovanju prsnih organov, pa tudi iz estetskih razlogov. [ 4 ]

Priprava

Predoperativni bolniki so celovito pregledani, kar pomeni imenovanje laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih študij.

V bistvu gre za vrsto standardiziranih testov:

• Skupna krvna slika;
• Analiza urina;
• Biokemija krvi;
• Koagulogram za določitev parametrov strjevanja krvi;
• Testi za nevarne nalezljive bolezni - HIV, sifilis, hepatitis.

Instrumentalna diagnostika vključuje elektrokardiogram, srčni ultrazvok, radiografijo in/ali računalniško tomografijo prsnega koša, testiranje zunanje dihalne funkcije ( spirometrija ali spirografija).

Individualno se odloča o vprašanju začasne ukinitve zdravil, ki vplivajo na proces strjevanja krvi, ter o primernosti jemanja/ukinitve drugih zdravil, ki jih bolnik redno jemlje. Bolnikom, ki pijejo in kadijo, je priporočljivo, da en mesec pred posegom opustijo slabe navade.

Poleg tega se bolniki s pljučno tuberkulozo pripravljajo na operacijo od enega tedna do več mesecev, odvisno od resnosti zastrupitve in dihalne disfunkcije. Sama priprava je sestavljena iz terapije z zdravili proti tuberkulozi, ki se izbere individualno za vsakega bolnika.

Bolnikom z empiemom plevre je obvezno predpisano saniranje plevralne votline, da se skozi njeno punkcijo odstrani gnojni izloček.

Noč tik pred operacijo po polnoči ni priporočljivo uživati hrane ali pijače, vključno z vodo.

Pacient vstopi v operacijsko sobo, potem ko je snel očala, kontaktne leče, slušne aparate, snemljivo protezo, ure, nakit in verske pripomočke, odstranil si je umetne nohte ali lak za nohte.

Tehnika torakoplastika

Pri torakalni kirurgiji pacientu običajno damo endotrahealno anestezijo in miorelaksante. V pacientovo sapnico se pod intravensko anestezijo vstavi fleksibilna cev za intubacijsko anestezijo, da se prepreči bolečina. Po intubaciji pacienta obrnejo na trebuh z roko na strani operacije navzdol, naslonijo pa jo na vijačni stol ali pa ga zavežejo z ruto, da se čim bolj poveča retrakcija lopatice. Pod drugim do četrtim rebrom se dvigne zvitek operacijske mize, da zgornja rebra bolj štrlijo.

1. V tem položaju se izvede klasična odprta ekstraplevralna torakoplastika, tj. brez vstopa v plevralno votlino.

Pri destruktivnih oblikah tuberkuloze se terapevtski kirurški poseg izvede na naslednji način. Nad zgornjim kotom lopatice, nekoliko višje (ne več kot 1 cm), se začne rezati koža vzporedno s hrbtenico navzdol, pri čemer se od linije spinastih odrastkov prsnih vretenc v širino 6-7 cm zareže. Rez naj se ovije okoli spodnjega kota lopatice in konča na zadnji aksilarni liniji.

Prva mišica, ki se nahaja pod plastjo kože, je trapezna mišica. Prvih centimetrov trapezne mišice se nikoli ne sme prerezati, da se ne bi poslabšala obnova motorične funkcije roke in preprečila atrofija mišic ramenskega obroča. Globlja je mišica, ki dviguje lopatico. Visok rez, ki zajema to vratno mišico, lahko povzroči tortikolis.

Dovoljeno je secirati zgornji del najširše hrbtne mišice, kar se naredi za popolnejši umik lopatice.

Za operativni dostop do zgornjih reber se secira majhna in velika romboidna mišica druge plasti pod trapezno mišico, nato pa se prečkajo snopi zgornje zobate mišice.

Resekcija reber se izvaja od spodaj navzgor, začenši s četrtim do petim rebrom.

Lokacija kaverne je pomembna pri določanju obsega operacije. Če se nahaja pod nivojem ključnice, v prvem medrebrnem prostoru, se odstrani zgornjih šest do sedem reber; če se nahaja v supraklavikularni coni, običajno zadostuje odstranitev štirih do petih zgornjih reber. V celoti se običajno odstranijo prvo, drugo in tretje rebro skupaj s hrustančnimi deli. Obvezna je tudi odstranitev glav reber (razen prve) in apikoliza (ločitev vrha pljuč od zlitja). Neupoštevanje teh pravil vodi do odsotnosti želenega kliničnega učinka.

Najzahtevnejše kompleksne operacije se izvajajo pri bolnikih z velikanskimi kavernami. O priporočljivosti takšnega posega ni soglasja in odločitev o tem v vsakem posameznem primeru sprejme operirajoči kirurg. Takšni bolniki se podvržejo razširjeni torakoplastiki z invaginacijo pljuč na območju lokalizacije kaverne in fiksacijo invaginiranega dela s šivi; mikrodrenaža kaverne in fiksacija pljučnega vrha do osmega rebra (tehnika A. M. Kiseleva). Znižanje pljučnega vrha omogoča doseganje začetka dobrega koncentričnega kolapsa kaverne. Razširjena torakoplastika v kombinaciji s kavernoplastiko, kavernotomijo in okluzijo bronhijev se je izkazala za učinkovito in prepoznana kot najsprejemljivejša varianta posega.

Te operacije se izvajajo v fazah za zdravljenje bolnikov z bilateralno destruktivno tuberkulozo. Prva torakoplastika se v takih primerih izvede na strani najbolj prizadetega pljuča, po šestih mesecih, v katerih se bolnik po prvi fazi operacije prilagaja, pa se poseg izvede na nasprotni strani.

2. Korektivna intraplevralna torakoplastika (korekcija hemitoraksa, ki vključuje odprtje plevralne votline) se običajno izvede kot druga faza po glavni operaciji dva do tri tedne kasneje, čeprav se v redkih primerih lahko izvede kot enostopenjska operacija. Razlogi za njeno izvedbo so nediferencirana vrzel med režnji preostalega pljuča, nezmožnost izvedbe Delormejeve operacije iz kakršnega koli razloga, emfizem in/ali pnevmoskleroza, odpornost na konzervativno zdravljenje in druge indikacije.

V takih primerih se izvede intraplevralna torakoplastika, ki zajema dve ali tri rebra. Glavni pogoj za izvedbo operacije je čim bolj popolna odstranitev prvega rebra. Osnovna načela:

• Dekoracija se izvaja od zgornjega rebra do spodnjega rebra;
• Odstranitev prvega rebra se izvede pod popolnim vizualnim nadzorom;
• Dekortikacija se izvaja glede na obliko in velikost hemitoraksa;
• Potrebno korekcijo dosežemo z odstranitvijo polovice števila reber kot pri ekstraplevralni torakoplastiki, tj. eno rebro, dekonstruirano navznoter, ustreza dvema rebroma navzven.

Glavna faza operacije - resekcija pljuč se izvaja iz anterolateralnega dostopa.

3. Bolniki s kroničnim gnojnim plevritisom (empiemom) z obsežnimi zaraščanji vezivnega tkiva lahko opravijo torakoplastiko po Shedi, ki jo je razvil konec 19. stoletja. Operacija je travmatična. Zato se izvaja redko in kadar se ni mogoče zateči k bolj nežnim metodam.

Operacija se začne z rezom v višini četrtega rebra. Vsa rebra do drugega se resecirajo, prekrižajo se pri hrustancu in zadnjem kotu. Empiemska votlina se odpre v predelu fistule z rezom vzdolž reže med rebri. S pomočjo električne sesalke se iz votline odstranijo gnojna vsebina, produkti razpadanja tkiva, fibrinski strdki in granulacijsko tkivo. Od spodaj navzgor se secira stena plevre skupaj s plevralnimi adhezijami, periostom in medrebrnimi mišicami. Krvne žile med rebri se stisnejo, nanje se namesti ligatura, zunanja stena empiemske votline se zašije in postopoma popolnoma odstrani. Sama votlina se obdela z antiseptikom. Mišično-skeletni loputa se vrne na svoje mesto, zašije, vstavita se dva drena in stisneta s povojem.

Stopniščna torakoplastika velja za nežnejšo in pogostejšo tehniko. Gre za tehniko intraplevralne kirurgije, pri kateri se ohrani celovitost ekstramuralne plevre, saj se pri popolni ali delni odstranitvi reber medrebrne mišice, ki so bile predhodno secirane, premaknejo na površino preostalega pljuča. Vizualno medrebrne mišice spominjajo na stopnice lestve, od koder tudi ime operacije. Sicer se ta poseg imenuje Linbergova torakoplastika po imenu avtorja tehnike.

4. Pri ponavljajočih se resekcijah pljuč se ekstraplevralna korektivna torakoplastika uporablja tudi kot profilaktični poseg za preprečevanje nastanka preostale plevralne votline. Poseg se izvaja iz posterolateralnega dostopa. Če je treba znatno zmanjšati volumen prsne votline, se cilj operacije ne doseže toliko s številom odstranjenih reber, temveč z dolžino odstranjenih paravertebralnih segmentov. Pomembno je, da se volumen in oblika votline pri izvajanju korektivne torakoplastike lahko modelirata "in situ".

Ker govorimo o odpravljanju zapletov, je po sodobnih konceptih zaželena odložena intervencija, saj v tem primeru kirurška obremenitev bolnikovega telesa ni tako velika. V dveh do treh tednih se vnetni tuberkulozni proces bistveno ne reaktivira, prav tako tako kratko obdobje rehabilitacije ne vodi do povečanja obsega drugega posega. V kratkem času, ki je minil po resekciji pljuč, se preostala votlina (tudi če je nastala) ne bo povečala in bo odpravljena na enak način kot pri enostopenjski operaciji, natančno vzdolž istega števila reber, znotraj katerih je nastala in je bila radiološko določena.

5. Torakoplastike za korekcijo prirojenih deformacij prsne votline se v veliki večini primerov izvajajo v otroštvu in adolescenci. Gre za "čiste" operacije (brez bakterijske oploditve), ki praviloma vključujejo resekcijo dela reber. In čeprav se v vsakem konkretnem primeru predvideva drugačen obseg posega, uporaba različnih kirurških tehnik in metod ter načinov fiksacije doseženih korekcij, se glavni sodobni trendi zreducirajo na vse večjo uporabo minimalno invazivnih operacij.

Takšna mednarodno priznana metoda je Nassova torakoplastika, minimalno invaziven poseg, ki se izvaja skozi dva majhna reza v steni prsnice na levi in desni, pod nadzorom torakoskopa, endoskopskega instrumenta, ki kirurgu omogoča opazovanje dejanj v operacijskem polju.

Skozi kožni rez se v podkožni prostor vstavi intraduktor s pritrjeno pletenico. Vstavi se pod mišice znotraj prsnice in nato za prsnico pred osrčnikom proti nasprotnemu perkutannemu rezu. Uvajanje uvajalnika se izvede pod nadzorom torakoskopa. Na drugi strani se instrument izvleče in vzdolž oblikovanega "debla" se vstavi ploščica iz titana ali inertne jeklene zlitine (običajno na desni strani). Ko je na mestu, se zavrti v želeni položaj. Ploščica se pri torakoplastiki po Nassu fiksira s pomočjo posebnih stabilizatorjev. Njen položaj je mogoče stabilizirati s prišivanjem na preostala rebra in medrebrne mišice ali s pomočjo Parkovih fiksatorjev, naper, kostnih avtograftov ali homograftov.

Kakovost stabilizacije plošče in odsotnost notranje krvavitve se spremlja s ponavljajočo se torakoskopijo. Šele nato se namestijo šivi in operacija se šteje za končano. Celoten postopek traja približno 60–70 minut.

Torakoplastika je, tudi v najbolj nezapletenem primeru, zelo travmatičen poseg, zato pacientu med celotno operacijo dajo transfuzijo krvi za nadomestitev izgube krvi. To pravilo je skupno vsem vrstam torakoplastike.

Kontraindikacije za postopek

Neoperabilni pacienti so ljudje s hudimi duševnimi motnjami, tj. tisti, ki ne morejo razumeti in sprejeti pravil vedenja pred, med in po operaciji, pa tudi tisti, ki trpijo za kronično ledvično, jetrno, srčno, večorgansko odpovedjo, ki je ni mogoče nadomestiti, tj. ljudje, ki preprosto ne bodo prenašali kirurškega posega.

Druge kontraindikacije so relativne. To so akutne bolezni in poslabšanja kroničnih bolezni, pri ženskah - menstruacija. Operacija se izvaja po okrevanju ali med remisijo.

Splošne kontraindikacije za terapevtsko torakoplastiko kot samostojni poseg pri pljučni tuberkulozi:

• Polikavernozne pljučne lezije;
• Lokalizacija kavern v spodnjem režnju;
• Stenoza velikih bronhijev, bronhiektatična bolezen, bronhialna tuberkuloza ²²-²²² stopnje, razširjen gnojni endobronhitis;
• Toge (debelostenske) jame vseh velikosti;
• Večorganska odpoved;
• Prisotnost velikanskih kavern (več kot 6 cm);
• Kaverne, lokalizirane v mediastinalnem predelu;
• Razširjen dvostranski tuberkulozni proces;
• Nagnjenost k lobularnemu ali centralnemu širjenju velikanskih kavern s cirotično deformacijo odsekov preostalega pljučnega parenhima po resekciji;
• Ponavljajoča se pljučna krvavitev iz kavernozne votline, ki se je deformirala, a se ne je zgrudila zgodaj po operaciji.

Lečeči zdravnik mora biti opozorjen na alergije, slabo strjevanje krvi, apnejo v spanju in uporabo dihalnega aparata v zvezi s tem.

Posledice po postopku

Med torakoplastiko lahko pride do nenamernih poškodb notranjih organov, kar povzroči neželene posledice po posegu. Najpogostejši intraoperativni zapleti so:

• Travmatski pnevmotoraks in hemotoraks;
• Poškodba hrbtenjačnega živca;
• Travma vagusnega živca;
• Poškodba zvezdastega vozla;
• Krvavitev, ki ji sledijo mišični hematomi;
• Naključna disekcija kavernoznih votlin pri bolnikih s pljučno tuberkulozo.

Zato se za izključitev zgoraj omenjenih nesreč takoj po operaciji opravi rentgensko slikanje prsnega koša in po potrebi se prebodeta obe plevralni votlini.

Zapleti po posegu se lahko pojavijo, tudi če je operacija izvedena brezhibno. Vsi pacienti po prenehanju anestezije trpijo zaradi hudega sindroma bolečine.

Poleg tega sta najpogostejši posledici operacije v zvezi z rano krvavitev in gnojenje.

Glede splošnega stanja so lahko tipični zapleti:

• Pljučnice, tako specifične kot nespecifične;
• Kopičenje sputuma v dihalih in posledično aspiracijska pljučnica;
• Pljučna atelektaza;
• Dihalna disfunkcija in posledično razvoj dispneje, hipoksije, sprememb v kislinsko-baznem stanju in plinski sestavi krvi;
• Hipovolemija;
• Kardiovaskularna odpoved;
• Neželeni učinki perifernega živčnega sistema - nevritis medianega, radialnega in ulnarnega živca;
• Brahialni pleksitis;
• Hipodinamija;
• Povešenost rame na operirani strani telesa;
• Okvarjena motorična funkcija roke.

Po intraplevralni torakoplastiki pri bolniku s pljučno patologijo se pljuča morda ne zlijejo s sternalno steno. V tem primeru se lahko zaradi nastanka plavajoče prsne stene pojavi paradoksalno dihanje.

Skrbi po postopku

Pooperativno zdravljenje bolnikov vključuje niz preventivnih ukrepov za preprečevanje razvoja zapletov. Oskrba bolnikov v pljučni kirurgiji in tistih, ki so bili operirani zaradi odprave okvar prsnega koša in hrbtenice, ima tako skupna načela kot tudi nekatere razlike.

Najprej je pogosta učinkovita anestezija. Takoj po operaciji pacient dobi epiduralno anestezijo, ki lahko traja od treh dni do enega tedna. Narkotični anestetiki se uporabljajo do 72 ur po torakoplastiki, nenarkotični anestetiki pa približno en teden.

Izvaja se oskrba rane. Prva dva dni je v spodnjem kotu kirurške rane (pri odprti metodi) dren za odtok krvi iz majhnih mišičnih žil. Pacient je redno oblačen. Zadnji šivi se odstranijo po 8-10 dneh.

V pooperativnem obdobju nenehno merimo krvni tlak, pulz, EKG. Stalno spremljamo pljučno ventilacijo, kislinsko-bazično in plinsko sestavo krvi. Po potrebi kisikova terapija, kardiotonična terapija, obnavljanje reoloških lastnosti krvi.

Skoraj takoj po operaciji pacienti izvajajo dihalne vaje, predpisana jim je terapevtska vadba. V 10-12 dneh po posegu naj bi pacient začel dvigovati in spuščati roko na operirani strani. Z določeno vztrajnostjo pacienta je mogoče v celoti obnoviti funkcijo gibanja in se izogniti ukrivljenosti telesa.

Otroci in mladostniki, ki so jim opravili torakoplastiko za korekcijo ukrivljenosti prsnega koša ali hrbtenice, se takoj po operaciji namestijo v posteljo na desko v vodoravnem položaju na hrbtu. Pri torakoplastiki s torakalno fiksacijo lahko bolniki začnejo sedeti v postelji in hoditi že drugi ali tretji dan po operaciji. Če operacije ni spremljala dodatna fiksacija, se obdobje počitka podaljša na tri do štiri tedne, po katerem bolnik začne sedeti v postelji.

Odsotnost zadrževanja sputuma in prosto dihanje sta zelo pomembna za bolnike, operirane zaradi pljučnih bolezni, zato se za racionalen položaj telesa šteje polsedeči položaj, ki se zagotavlja s pomočjo posebnih opor. Anestezija je zelo pomembna ne le za izboljšanje splošnega stanja bolnika, temveč tudi za izkašljevanje sputuma. Bolniki se bojijo izkašljevanja zaradi bolečine, pod anestezijo pa je izkašljevanje enostavno in neboleče. Poleg tega se jim predpišejo ekspektoransi in priporoča, da dvakrat ali trikrat na dan pijejo kozarec toplega mleka ter pijejo veliko tekočine.

V zgodnjem pooperativnem obdobju se na prsni koš namesti tlačni povoj, da se preprečijo paradoksalni gibi dekonstruiranega dela prsnega koša. Pusti se do osifikacije periosteuma odstranjenih reber.

Bolniki, ki so jim zaradi pljučne tuberkuloze opravili kurativno torakoplastiko, potrebujejo precej dolgo konzervativno pooperativno zdravljenje. Zdravijo se z intenzivno polikemoterapijo, ki omogoča učinkovito ozdravitev, tj. izginotje kaverne in prenehanje izločanja bakterij, leto ali dve po operaciji.