Torakoplastika

Torakoplastika je kirurška metoda za zdravljenje pljučne tuberkuloze in zapletov po reseciji; Uporablja se tudi za odpravljanje deformacij prsnega koša in hrbtenice. Sestavljen je v popolnem ali delnem odstranjevanju več reber. Obseg operacije je odvisen od bolnikove diagnoze in klinične oblike bolezni.

V pljučna tuberkuloza terapevtska torakoplastika je operacija, ki ohranja organe v primerjavi z resekcijo pljuč. Sposobnosti prezračevanja in izmenjave plinov ostajajo praktično ohranjene, količina hemithoraksa se zmanjša, razlogi, ki preprečujejo naravne procese zdravljenja-krhljanje in ciroza pljuč se odpravlja. Čeprav številne klinike menijo, da je torakoplastika rezervna operacija, raje na resekcijo pljuč, pri drugih se uporablja za zdravljenje tuberkuloze precej široko.

Indikacije za postopek

Kirurški poseg je prikazan bolnikom, najprej za vitalne indikacije - kadar je treba zagotoviti normalno delovanje notranjih organov, ki so bili pred operacijo vplivali ali so bili v neprimernih pogojih - stisnjeni, izkrivljeni, poškodovani itd.

Drugič, s čisto kozmetičnim namenom, da bolnikovo telo pripelje do estetsko sprejemljivega videza.

1. Torakoplastika za pljučno tuberkulozo je indicirana pri bolnikih z diagnozo >Fibrotične kavernozne tuberkuloze, pa tudi-kavernozno in infiltracijsko, v primerih, ko je zdravilo anti-tuberkuloze. [1]

Kurativna torakoplastika je indicirana pri bolnikih z enostransko kronično fibrotično kavernozno pljučno tuberkulozo:

• Osebe, starejše od 50 let, ki imajo bolezen največ dve leti;
• Na stopnji stabilizacije vnetnega procesa z lokalizacijo kaverne v zgornjem reženju pljuč s premerom največ 5 cm z zmerno oploditvijo drugih režnja.
• Bolniki s polikemorezistentno obliko bolezni s pretežno enostransko lokalizacijo kaverne zgornjega režnja s premerom 2-4 cm;
• Poleg tega bolniki s počasi progresivno dvostransko tuberkulozo z majhnimi do srednje velikimi kavernami.

V zapletenih in naprednih primerih so bolniki indicirani za zapletene operacije - torakoplastika s kavernoplastiko, kavernotomijo ali ligacijo bronhusa. Običajno je za indikacije za kombinirane operacije značilna prisotnost velikanskih kavern, katerih velikost zajema več kot en ali dva segmenta pljuč.

Korektivna intrapleuralna torakoplastika je indicirana pri bolnikih s kaseznimi nekrotičnimi lezijami v preostalih delih pljuč po resekciji. Izbira enostopenjske ali zapoznele operacije narekujejo dodatna stanja, kot so trajanje operacije pnevmonektomije, količina izgube krvi pri bolniku in tako naprej. Trenutno je dana prednost za zapoznelo torakoplastiko, 2-3 tedne po pnevmonektomiji, ker je za enostopenjsko kombinirano intervencijo značilen visok travmatizem.

Indikacija za dodatno korektivno omejeno torakoplastiko je nediferencirana intervalna votlina, v primerih, ko je nemogoče decortirati pljuča (Delorme operacija); v tako imenovanem "trdnem pljuču"; prisotnost imunosti na mikobakterijsko terapijo; emfizema in pneumoskleroza preostalih delov pljuč.

Korektivna ektrapleuralna kirurgija je indicirana tako, da prepreči pojav preostale plevralne votline, ker je predhodno upravljana pljuča delno izgubila sposobnost širjenja, v pogojih ponavljajoče se resekcije pa takšno pretirano razstavljanje ni samo nezaželeno, ampak tudi malo verjetno.

2. Torakoplastika v plevralni empiemi (gnojna plevriza), stanje, ki se pogosto razvije po resekciji pljuč, je označeno v obliki torakomioplastike. Del indikacij za kombinirane intervencije se zaradi vizualnega pregleda pojavljajo že med operacijami. Pri bolnikih z omejeno plevralno empiemo so navedeni manj obsežni posegi. [2], [3]
3. Terapevtska torakoplastika za deformacije prsnega koša, ki ji je bil v glavnem diagnosticiran skrinja lijaka, je vsekakor navedena v primerih, ko ima bolnik pomembne motnje vitalnih organov kardiovaskularnega sistema in dihalnih organov, tj. Za vitalne indikacije. Operacija se pogosto izvaja v otroštvu in mladostništvu - večja je kršitev, prej je naveden kirurški poseg. Z deformacijami, ki ne ovirajo normalne funkcije notranjih organov, se izvaja kozmetična torakoplastika. Še posebej pogosto se pritožbe na estetske nepopolnosti sprednjega ali zadnjega dela prsnega koša sprejemajo od bolnikov, saj je videz telesa zelo pomemben za to skupino bolnikov, kar je tudi pogojni pokazatelj za operacijo.
4. Podobno, če je celovito konzervativno zdravljenje neučinkovito, se torakoplastika izvaja tudi za skoliozo hrbtenice. Kirurško zdravljenje je predpisano za bolnike, ki so zaključili nastajanje hrbtenice (staro približno 13-16 let). Namen torakoplastike za skoliozo je odpraviti nepravilnosti pri delovanju torakalnih organov, pa tudi iz estetskih razlogov. [4]

Priprava

Predoperativni bolniki se preučijo celovito, kar pomeni imenovanje laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih študij.

V bistvu serija standardiziranih testov:

• Skupno krvno število;
• Analiza urina;
• Biokemija krvi;
• Koagulogram določiti parametre strjevanja krvi;
• Testi za nevarne nalezljive bolezni - HIV, sifilis, hepatitis.

Instrumentalna diagnostika vključuje elektrokardiogram, srčni ultrazvok, radiografija in/ali izračunana tomografija prsnega koša, zunanja dihalna funkcija testiranje ( Spirometry).

Na individualnem osnovi se odloča o začasnem umiku zdravil, ki vplivajo na proces strjevanja, in za odvzem / umik drugih zdravil, ki jih bolnik redno jemlje. Bolnikom s pitjem in kajenjem priporočamo, da se en mesec pred posredovanjem odrečejo slabim navadam.

Poleg tega so bolniki s pljučno tuberkulozo pripravljeni za operacijo od enega tedna do več mesecev, odvisno od resnosti zastrupitve in disfunkcije dihal. Sama priprava je sestavljena iz zdravljenja z zdravili proti tuberkulozi, ki je za vsakega bolnika izbran posamično.

Bolniki z Empyema pleure so obvezno dodeljeni za izvajanje sanacije plevralne votline, da odstranijo gnojno izločanje s svojo punkcijo.

Noč pred operacijo ni priporočljivo hrane ali pijače, vključno z vodo, po polnoči.

Pacient vstopi v operacijsko dvorano, ko je odstranil očala, kontaktne leče, slušne aparate, odstranljive proteze, ure, nakit in verske pripomočke, odstranjeval lažne nohte ali odstranjevanje laka za nohte iz nohtov.

Tehnika Torakoplastika

Pri torakalni kirurgiji bolniku običajno dobimo endotrahealno anestezijo in miorelaksanta. Prožna cev za intubacijsko anestezijo se v pacientov sapnik vstavi pod intravensko anestezijo, da se prepreči bolečina. Po intubaciji se pacient obrne na trebuh z roko na strani operacije navzdol in ga nasloni na vijačni stol ali privežemo z jedjo, da maksimira škapularno odvzem. Zvitek operacijske mize je dvignjen pod drugo do četrto rebra, da se zgornja rebra vidneje štrlijo.

1. V tem položaju se izvaja klasična odprta ekstrapleuralna torakoplastika, to je, ne da bi vstopila v plevralno votlino.

V destruktivnih oblikah tuberkuloze se terapevtska operacija izvaja na naslednji način. Nad zgornjim vogalom lopatice, nekoliko zgoraj (ne več kot 1 cm), začne kožo rezati vzporedno z hrbtenico navzdol, pri čemer se odliva 6-7 cm širino od črte spinoznih procesov torakalnih vretenc. Rez naj se ovije okoli spodnjega vogala lopatice in se konča na zadnji aksilarni črti.

Prva mišica, ki se nahaja pod kožno plastjo, je trapezijska mišica. Prvih centimetrov trapezijeve mišice nikoli ne bi smeli odrezati, da ne bi poslabšali obnove motorične funkcije roke in preprečili atrofijo mišic ramenskih pasov. Globka je mišica, ki dviguje lopatico. Visok zarez, ki vključuje to vratno mišico, lahko privede do Torticollisa.

Dovoljeno je, da secira zgornji del najširše mišice hrbta, ki se naredi za popolnejši umik lopatice.

Da bi zagotovili operativni dostop do zgornjih reber, se secira majhna in velika romboidna mišica druge plasti pod trapezijsko mišico, nato pa prečka snope zgornje dentatne mišice.

Resekcija rebra se izvaja od spodaj do zgoraj, začenši s četrtim do petega rebra.

Lokacija kaverne je pomembna pri določanju obsega operacije. Če je nameščen pod nivojem klavikule, se v prvem medrebrnem prostoru odstranijo zgornjih šest do sedem reber; Če je v supraklavikularni coni, običajno zadostuje za odstranitev štiri do pet zgornjih reber. Popolnoma se običajno odstranijo prva, druga in tretja rebra, skupaj z hrustančnimi odseki. Odstranjevanje reber (razen prve) in apikolize (ločitev vrha pljuč od fuzije) sta tudi obvezna. Neupoštevanje teh pravil vodi v odsotnost želenega kliničnega učinka.

Najbolj zapletene zapletene operacije se izvajajo pri bolnikih z velikanskimi kavernami. O priporočljivosti takšnega posredovanja ni soglasja in odločitev sprejme operativni kirurg v vsakem posebnem primeru. Takšni bolniki so podvrženi razširjeni torakoplastiki z invaginacijo pljuč na območju lokalizacije kaverne in fiksacije invaginiranega dela s šivi; Mikrodranage kaverne in fiksacija pljučnega vrha do osmega rebra (A.00 A. A. A. Kiseleva tehnika). Znižanje pljučnega vrha omogoča doseganje začetka dobrega koncentričnega propada kaverne. Razširjena torakoplastika v kombinaciji s kavernoplastiko, kavernotomijo in okluzijo bronhusa se je izkazala za učinkovito in prepoznana kot najbolj sprejemljiva različica intervencije.

Te operacije se izvajajo v fazah za zdravljenje bolnikov z dvostransko destruktivno tuberkulozo. Prva torakoplastika v takih primerih se izvede na strani najbolj prizadetih pljuč, po šestih mesecih pa se bolnik po prvi fazi operacije prilagodi intervenciji na nasprotni strani.

2. Korektivna intrapleuralna torakoplastika (korekcija hemithoraxa, ki vključuje odpiranje plevralne votline) se običajno izvaja kot druga stopnja po glavni operaciji dva do tri tedne pozneje, čeprav se v redkih primerih lahko izvaja kot enostopenjska operacija. Razlogi za njegovo uspešnost so nediferencirana vrzel med režnjami preostalega pljuča, nezmožnost izvajanja delovanja Delorme iz kakršnega koli razloga, emfizema in/ali pnevmoskleroze, odpornosti na konzervativno zdravljenje in drugimi indikacijami.

V takih primerih se izvede intrapleuralna torakoplastika, ki pokriva dve ali tri rebra. Glavni pogoj za izvajanje operacije je čim bolj odstraniti prvo rebro. Osnovna načela:

• Dekoracija se izvaja od zgornjega rebra do spodnjega rebra;
• Odstranjevanje prvega rebra se opravi pod polnim vizualnim nadzorom;
• Dekortiranje se izvaja v skladu z obliko in velikostjo hemithoraxa;
• Potrebna korekcija dosežemo tako, da odstranimo polovico toliko reber kot v ekstrapleuralni torakoplastiki, tj. En rib, dekonstruiran notranje, ustreza dvema rebrima.

Glavna faza kirurgije - resekcija pljuč se izvaja iz anterolateralnega dostopa.

3. Bolniki z diagnozo kronične gnojne plevrize (Empyema) z obsežno zaraščanjem vezivnega tkiva lahko po Shedi podvržejo torakoplastiki, ki jo je razvil konec stoletja XIX. Operacija je travmatična. Zato se izvaja redko in kadar se ni mogoče zateči k bolj nežnim metodam.

Operacija se začne z zarezom na ravni četrtega rebra. Vsa rebra do drugega so resecirana, prečkajo jih v hrustancu in zadnjem kotu. V votlini Empyema se odpre na območju fistule, zaradi česar je zarez vzdolž reže med rebri. S pomočjo električnega sesanja iz votline odstranite vsebnost gnojne, izdelke za razpadanje tkiv, fibrinske strdke in granulacijsko tkivo. Od spodaj navzgor se stenska pleura secira skupaj s plevralnimi adhezijami, periosteumom in medrebrnimi mišicami. Krvne žile med rebri so vpete, nanje se nanese ligatura, zunanja stena votline Empyema je zaševana in v celoti odstranjena v fazi. Sama votlina se zdravi z antiseptikom. Mišično-skeletna loputa se vrne na svoje mesto, zašita, dva odtoka vstavimo in stisnemo s povojem.

Torakoplastika stopnišča velja za nežnejšo tehniko in pogostejšo. To je tehnika intrapleuralne kirurgije, v kateri se ohrani celovitost ekstramuralne pleure, ker se s popolno ali delno odstranjevanje reber medrebrne mišice prej secirajo na površino preostalega pljuča. Vizualno medrebrne mišice spominjajo na stopnice lestve, od koder je ime operacije. V nasprotnem primeru se ta poseg imenuje Linberg torakoplastika po imenu avtorja tehnike.

4. V ponavljajočih se resekcijah pljuč se kot profilaktična operacija uporablja tudi ekstrapleuralna korektivna torakoplastika, da se prepreči nastanek preostale plevralne votline. Intervencija se izvede iz posterolateralnega dostopa. Če je treba znatno zmanjšati količino torakalne votline, cilj operacije ne dosežemo toliko s številom odstranjenih reber, temveč z dolžino odstranjenih paravertebralnih segmentov. Pomembno je, da lahko ob izvajanju korektivne torakoplastike modeliramo glasnost in obliko votline "in situ".

Ker govorimo o popravku zapletov, je po sodobnih konceptih zakasnjeni poseg bolj zaželeno, saj v tem primeru kirurška obremenitev bolnikovega telesa ni tako velika. V dveh do treh tednih se vnetni proces tuberkuloze ne aktivira bistveno in tudi tako kratko rehabilitacijsko obdobje ne vodi do povečanja obsega drugega intervencije. V kratkem času, ki je minila po resekciji pljuč, preostala votlina (tudi če se je oblikovala) se ne bo povečala in se bo odpravila na enak način kot v enostopenjski operaciji, točno vzdolž istega števila reber, znotraj meja, od katerih je bila oblikovana in radiološko določena.

5. Torakoplastike za popravljanje prirojenih deformacij torakalne votline se izvajajo v veliki večini primerov v otroštvu in mladostništvu. To so "čiste" operacije (ni bakterijske osemenitve), kar zadeva, praviloma resekcija dela reber. In čeprav se v vsakem posebnem primeru razlikujejo v količini intervencije, se predvideva uporaba različnih kirurških tehnik in metod, predvidene metode fiksacije doseženih popravkov, se glavni sodobni trendi zmanjšajo na naraščajočo uporabo minimalno invazivnih operacij.

Takšna mednarodno priznana metoda je nass torakoplastika, minimalno invazivna intervencija, izvedena skozi dve majhni zarezi v steni prsnice na levi in desni, pod nadzorom torakoskopa, endoskopskega instrumenta, ki kirurgu omogoča opazovanje dejanj na delovnem polju.

Skozi kožni zarez se v podkožni prostor vstavi intraduktor z pletenico, pritrjeno nanjo. Vstavljen je pod mišicami znotraj prsnice in nato za prsnico pred perikardijem proti nasprotnemu perkutanemu zarezu. Uvedba uvodnika se izvaja pod nadzorom torakoskopa. Na drugi strani se instrument umakne in vstavljena plošča iz titana ali inertne jeklene zlitine (običajno na desni strani) vzdolž oblikovanega "prtljažnika". Ko je na mestu, se zasuka v želeni položaj. Plošča je s pomočjo posebnih stabilizatorjev pritrjena v torakoplastiko po Nassu. Njegov položaj je mogoče stabilizirati tako, da ga šivamo na preostala rebra in medrebrne mišice ali s pomočjo parkovnih fiksatorjev, predstav, kostnih avtograftov ali homograftov.

Kakovost stabilizacije plošč in odsotnost notranje krvavitve spremljamo s ponavljajočo se torakoskopijo. Šele takrat so nameščeni šivi in operacija se šteje za popolno. Celoten postopek traja približno 60-70 minut.

Torakoplastika, tudi v najbolj nezapletenem primeru, je zelo travmatičen poseg, zato bolnik med celotno operacijo dobi transfuzijo krvi, da napolni izgubo krvi. To pravilo je skupno vsem vrstam torakoplastike.

Kontraindikacije za postopek

Neoperabilni bolniki so ljudje s hudimi duševnimi motnjami, to je, da ne morejo razumeti in sprejemati pravil vedenja pred, med in po operaciji, pa tudi tisti, ki trpijo zaradi kronične ledvične, jetrne, srčne, multiorganske odpovedi, ki je ni mogoče nadomestiti, tj. Ljudje, ki preprosto ne bodo prenašali kirurškega posega.

Druge kontraindikacije so relativne. To so akutne bolezni in poslabšanja kroničnih bolezni pri ženskah - menstruaciji. Kirurgija se izvaja po okrevanju ali med remisijo.

Splošne kontraindikacije do terapevtske torakoplastike kot samostojne intervencije za pljučno tuberkulozo:

• Polikavernozne pljučne lezije;
• Lokalizacija kavern v spodnjem režnjah;
• Stenoza velikih bronhijev, bronhiektatske bolezni, bronhialna tuberkuloza ²²-2²² stopnje, razširjen gnojni endobronhitis;
• Toge (debele stene) kaverne poljubne velikosti;
• Odpoved več organov;
• Prisotnost velikanskih kavern (več kot 6 cm);
• Kaverne, lokalizirane na območju mediastina;
• Razširjen dvostranski proces tuberkuloze;
• Nagnjenost k lobularnemu ali osrednjem širjenju velikanskih kavern s cirotično deformacijo odsekov preostalega pljučnega parenhima po resekciji;
• Ponavljajoča se pljučna krvavitev iz kavernoznega deformiranega, vendar se ni zgodaj zrušila po operaciji.

Zdravnika je treba opozoriti na alergije, slabo strjevanje krvi, spalno apnejo in uporabo dihalnega aparata v tem pogledu.

Posledice po postopku

Med torakoplastiko se lahko pojavijo naključne poškodbe notranjih organov, kar povzroči neželene posledice po postopku. Najbolj tipični intraoperativni zapleti so:

• Travmatični pnevmotoraks in hemotoraks;
• Poškodba hrbtenice;
• Travma vagusnega živca;
• Poškodba zvezdnega vozlišča;
• Krvavitev, ki ji sledijo mišične hematome;
• Naključna kavernozna disekcija pri bolnikih s pljučno tuberkulozo.

Zato se za izključitev zgornjih nesreč opravi radiografija prsnega koša takoj po operaciji in obe plevralni votlini se po potrebi prebijata.

Zapleti po postopku se lahko pojavijo, tudi če je operacija odlično izvedena. Vsi bolniki trpijo zaradi hude bolečinske sindroma po prehodu anestezije.

Poleg tega so najbolj značilne posledice operacije v zvezi z rano krvavitve in suppuracije.

Glede splošnega stanja lahko tipični zapleti vključujejo:

• Pnevmonije, posebne in nespecifične;
• Kopičenje sputuma v dihalnem traktu in posledično aspiracijsko pljučnico;
• Pljučna atelektaza;
• Dispiratorna disfunkcija in posledično razvoj dispneje, hipoksije, sprememb v stanju kislinskega in krvnega plina;
• Hipovolemija;
• Srčno-žilna okvara;
• Neželene učinke iz perifernega živčnega sistema - nevritis srednjega, radialnega in ulnarnega živca;
• Brahialni pleksitis;
• Hipodinamika;
• Rame spušča na operirano stran telesa;
• Oslabljena motorna funkcija roke.

Po intrapleuralni torakoplastiki pri bolniku s pljučno patologijo se pljuča ne sme zlila s sternalno steno. V tem primeru se lahko pojavi paradoksalno dihanje zaradi tvorbe flotacijske prsne stene.

Skrbi po postopku

Pooperativno upravljanje bolnikov vključuje niz preventivnih ukrepov za preprečevanje razvoja zapletov. Skrb za bolnike pri pljučni operaciji in tistih, ki se izvajajo za odpravo napak prsnega koša in hrbtenice, ima tako skupna načela kot nekatere razlike.

Najprej je skupna učinkovita anestezija. Takoj po operaciji bolniku dobi epiduralno anestezijo, njegovo trajanje je lahko od treh dni do tedna. Narkotični anestetiki se približno en teden uporabljajo do 72 ur po torakoplastiki, nerkotičnih anestetikih.

Nega rane se izvaja. Prva dva dni v spodnjem kotu kirurške rane (v odprti metodi) je odtok za odtok krvi iz majhnih mišičnih žil. Pacient je redno oblečen. Zadnji šivi se odstranijo po 8-10 dneh.

V pooperativnem obdobju nenehno merijo krvni tlak, hitrost pulza, EKG. Stalno spremljanje pljučne prezračevanja, kisline in sestave plina v krvi. Po potrebi terapija s kisikom, kardiotonska terapija, obnova reoloških lastnosti krvi.

Skoraj takoj po operaciji bolniki izvajajo dihalne vaje, predpisujejo terapevtsko vadbo. V 10-12 dneh po intervenciji mora bolnik začeti rasti in spuščati roko na operirani strani. Z določeno obstojnostjo pacienta je mogoče v celoti obnoviti funkcijo gibanja in se izogniti ukrivljenosti telesa.

Otroci in mladostniki, ki so doživeli torakoplastiko, da popravijo torakalne ali hrbtenične krivure, se takoj po operaciji na deski v vodoravnem položaju na hrbtu postavijo v posteljo. V torakoplastiki s torakalno fiksacijo lahko bolniki začnejo sedeti v postelji in hoditi že drugi ali tretji dan po operaciji. Če operacije ni spremljala dodatna fiksacija, se obdobje počitka podaljša na tri do štiri tedne, po katerem pacient začne sedeti v postelji.

Odsotnost zadrževanja sputuma in prostega dihanja je zelo pomembna za bolnike, ki delujejo za pljučne patologije, zato se šteje, da je racionalni položaj telesa pol sedenja, ki je na voljo s pomočjo posebnih nosilcev. Anestezija je zelo pomembna ne le za izboljšanje splošnega stanja pacienta, temveč tudi za izkašljevanje sputuma. Bolniki se zaradi bolečine bojijo, da bi odkupili, pod odkupom anestezije pa je enostavno in neboleče. Poleg tega so predpisani odkupi in priporočajo, da dvakrat ali trikrat na dan dajo kozarec toplega mleka, pa tudi pijejo veliko tekočine.

V zgodnjem pooperativnem obdobju se na prsni koš uporabi tlačni preliv, da se izognemo paradoksalnim gibom dekonstruiranega dela prsnega koša. Pusti, dokler ne okostimo periosteuma odstranjenih reber.

Bolniki, ki so bili podvrženi kurativni torakoplastiki za pljučno tuberkulozo, potrebujejo precej dolgo konzervativno pooperativno zdravljenje. Zdravijo jih z intenzivno polikemoterapijo, kar omogoča doseganje učinkovitega zdravljenja, to je izginotja kaverne in prenehanje bakterijskega izločanja, leto ali dve po operaciji.