Torakoplastika

Torakoplastika je kirurška metoda za zdravljenje pljučne tuberkuloze in zapletov po resekciji; uporablja se tudi za korekcijo deformacij prsnega koša in hrbtenice. Sestoji iz popolne ali delne odstranitve več reber. Obseg operacije je odvisen od bolnikove diagnoze in klinične oblike bolezni.

Pri pljučni tuberkulozi je terapevtska torakoplastika v primerjavi z resekcijo pljuč operacija, ki ohranja organe. Sposobnost prezračevanja in izmenjave plinov v pljučih ostane praktično ohranjena, zmanjša se volumen hemitoraksa, odpravijo se vzroki, ki preprečujejo naravne procese celjenja - zakrčenost in ciroza pljuč. Čeprav mnoge klinike menijo, da je torakoplastika rezervna operacija in jo dajejo prednost pred resekcijo pljuč, se v drugih uporablja za zdravljenje tuberkuloze precej široko.

Indikacije za postopek

Kirurški poseg je bolnikom prikazan predvsem za vitalne indikacije - ko je potrebno zagotoviti normalno delovanje notranjih organov, ki so bili pred operacijo prizadeti ali v neprimernih pogojih - stisnjeni, izkrivljeni, poškodovani itd.

Drugič, v čisto kozmetične namene, da pacientovo telo privede do estetsko sprejemljivega videza.

1. Torakoplastika za pljučno tuberkulozo je indicirana pri bolnikih z diagnozo fibrotične kavernozne tuberkuloze , pa tudi - kavernozne in infiltrativne , v primerih, ko je zdravljenje z zdravili proti tuberkulozi neučinkovito in / ali obstajajo kontraindikacije za radikalne posege - resekcija pljuč.[1]

Kurativna torakoplastika je indicirana pri bolnikih z enostransko kronično fibrotično kavernozno pljučno tuberkulozo:

• Osebe, mlajše od 50 let, ki imajo bolezen največ dve leti;
• na stopnji stabilizacije vnetnega procesa z lokalizacijo kaverne v zgornjem režnju pljuč s premerom največ 5 cm z zmerno osemenitvijo drugih režnjev.
• bolniki s polikemorezistentno obliko bolezni s pretežno enostransko lokalizacijo kavern v zgornjem režnju s premerom 2-4 cm;
• Poleg tega bolniki s počasi napredujočo dvostransko tuberkulozo z majhnimi do srednje velikimi kavernami.

V zapletenih in naprednih primerih so bolniki indicirani za kompleksne operacije - torakoplastiko s kavernoplastiko, kavernotomijo ali ligacijo bronhijev. Običajno je za indikacije za kombinirane operacije značilna prisotnost velikanskih kavern, katerih velikost pokriva več kot en ali dva segmenta pljuč.

Korektivna intraplevralna torakoplastika je indicirana pri bolnikih s kazeozno nekrotičnimi lezijami v preostalih delih pljuč po resekciji. Izbiro enostopenjskega ali odloženega kirurškega posega narekujejo dodatni pogoji, kot so trajanje operacije pnevmonektomije, količina izgube krvi pri bolniku itd. Trenutno se daje prednost odloženi torakoplastiki, 2-3 tedne po pnevmonektomiji, ker je za enostopenjsko kombinirano intervencijo značilen visok travmatizem.

Indikacija za dodatno korektivno omejeno torakoplastiko je nediferencirana intervalna votlina, v primerih, ko je nemogoče okrasiti pljuča (operacija Delorme); v tako imenovanih "trdih pljučih"; prisotnost imunosti na mikobakterijsko terapijo; emfizem in pnevmoskleroza preostalih delov pljuč.

Korektivna ektraplevralna operacija je indicirana za preprečitev pojava rezidualne plevralne votline, ker je predhodno operirano pljučno krilo delno izgubilo sposobnost ekspanzije, v pogojih ponavljajoče se resekcije pa je takšno preraztezanje ne le nezaželeno, ampak tudi malo verjetno.

2. Torakoplastika pri plevralnem empiemu (purulentnem plevritisu), stanju, ki se pogosto razvije po resekciji pljuč, je indicirana v obliki torakomioplastike. Del indikacij za kombinirane posege nastane že med operacijami zaradi vizualnega pregleda. Pri bolnikih z omejenim plevralnim empiemom so indicirani manj obsežni posegi. [2],[3]
3. Terapevtska torakoplastika pri deformacijah prsnega koša, predvsem z diagnozo lijakastega prsnega koša , je vsekakor indicirana v primerih, ko ima bolnik pomembne motnje vitalnih organov srčno-žilnega sistema in dihalnih organov, torej za vitalne indikacije. Operacija se pogosto izvaja v otroštvu in adolescenci - večje so kršitve, prej je indiciran kirurški poseg. Pri deformacijah, ki ne motijo ​​normalnega delovanja notranjih organov, se izvaja kozmetična torakoplastika. Posebej pogoste pritožbe zaradi estetskih nepopolnosti sprednjega ali zadnjega dela prsnega koša prejemajo pacientke, saj je za to skupino pacientk zelo pomemben videz telesa, ki je tudi pogojna indikacija za operacijo.
4. Podobno, če je celovito konzervativno zdravljenje neučinkovito, se torakoplastika izvaja tudi za skoliozo hrbtenice . Kirurško zdravljenje je predpisano za bolnike, ki so zaključili oblikovanje hrbtenice (približno 13-16 let). Namen torakoplastike pri skoliozi je odpraviti nepravilnosti v delovanju prsnih organov, pa tudi iz estetskih razlogov.[4]

Priprava

Predoperativni bolniki so pregledani celovito, kar vključuje imenovanje laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih študij.

V bistvu niz standardiziranih testov:

• skupna krvna slika ;
• analiza urina ;
• biokemija krvi ;
• Koagulogram za določitev parametrov strjevanja krvi;
• testi za nevarne nalezljive bolezni - HIV, sifilis, hepatitis.

Instrumentalna diagnostika vključuje elektrokardiogram , ultrazvok srca , radiografijo in/ali računalniško tomografijo prsnega koša , testiranje delovanja zunanjega dihanja ( spirometrija ali spirografija).

Individualno se odloča o vprašanju začasne ukinitve zdravil, ki vplivajo na proces strjevanja krvi, kot tudi o smotrnosti jemanja / umika drugih zdravil, ki jih bolnik jemlje redno. Priporočljivo je, da bolniki, ki pijejo in kadijo, opustijo slabe navade en mesec pred posegom.

Poleg tega so bolniki s pljučno tuberkulozo pripravljeni na operacijo od enega tedna do nekaj mesecev, odvisno od resnosti zastrupitve in disfunkcije dihanja. Sama priprava je sestavljena iz terapije z zdravili proti tuberkulozi, ki je izbrana posebej za vsakega bolnika.

Bolnikom z empiemom pleure je obvezno dodeljena sanacija plevralne votline za odstranitev gnojnega izločka skozi njeno punkcijo.

Noč neposredno pred operacijo po polnoči ni priporočljiva nobena hrana ali pijača, vključno z vodo.

Pacient vstopi v operacijsko dvorano z odstranjenimi očali, kontaktnimi lečami, slušnimi aparati, snemljivo zobno protezo, urami, nakitom in religioznimi pripomočki, z odstranitvijo umetnih nohtov ali z nohtov očiščenim lakom.

Tehnika Torakoplastika

Pri torakalni kirurgiji bolnik običajno dobi endotrahealno anestezijo in miorelaksante. V intravenski anesteziji se zaradi preprečevanja bolečin bolniku v sapnik vstavi fleksibilna cevka za intubacijsko anestezijo. Po intubaciji bolnika obrnemo na trebuh z roko na strani operacije navzdol in jo naslonimo na vijačni stol ali ga privežemo z ruto, da čim bolj povečamo retrakcijo lopatice. Zvitek operacijske mize se dvigne pod drugo do četrto rebro, da zgornja rebra bolj štrlijo.

1. V tem položaju se izvede klasična odprta ekstraplevralna torakoplastika, torej brez vstopa v plevralno votlino.

Pri destruktivnih oblikah tuberkuloze se terapevtska operacija izvaja na naslednji način. Nad zgornjim kotom lopatice, nekoliko zgoraj (ne več kot 1 cm), začnite rezati kožo vzporedno s hrbtenico navzdol, zamaknite 6-7 cm široko od linije spinoznih procesov prsnih vretenc. Rez se mora oviti okoli spodnjega kota lopatice in končati na zadnji aksilarni črti.

Prva mišica, ki se nahaja pod plastjo kože, je trapezna mišica. Prvih centimetrov trapezne mišice nikoli ne prerežite, da ne bi motili ponovne vzpostavitve motorične funkcije roke in preprečili atrofije mišic ramenskega obroča. Globlje je mišica, ki dviguje lopatico. Visok rez, ki vključuje to vratno mišico, lahko povzroči tortikolis.

Dovoljeno je razrezati zgornji del najširše mišice hrbta, kar se naredi za popolnejši umik lopatice.

Za zagotovitev operativnega dostopa do zgornjih reber se razrežejo mala in velika romboidna mišica drugega sloja pod trapezno mišico, nato prečkajo snope zgornje zobate mišice.

Resekcija reber se izvaja od spodaj navzgor, začenši s četrtim do petim rebrom.

Lokacija kaverne je pomembna pri določanju obsega operacije. Če se nahaja pod nivojem klavikule, v prvem medrebrnem prostoru odstranimo zgornjih šest do sedem reber; če je v supraklavikularni coni, običajno zadostuje odstranitev štirih do petih zgornjih reber. Običajno se popolnoma odstranijo prvo, drugo in tretje rebro skupaj s hrustančnimi deli. Obvezna je tudi odstranitev glav reber (razen prvega) in apikoliza (ločitev vrha pljuč od fuzije). Neupoštevanje teh pravil vodi do odsotnosti želenega kliničnega učinka.

Najbolj zapletene kompleksne operacije se izvajajo pri bolnikih z velikanskimi kavernami. O priporočljivosti takega posega ni soglasja in odločitev o tem v vsakem posameznem primeru sprejme operativni kirurg. Takšni bolniki so podvrženi razširjeni torakoplastiki z invaginacijo pljuč v območju lokalizacije kaverne in fiksacijo invaginiranega dela s šivi; mikrodrenaža kaverne in fiksacija pljučnega vrha do osmega rebra (tehnika AM Kiseleva). Znižanje pljučnega vrha omogoča doseganje začetka dobrega koncentričnega kolapsa kaverne. Razširjena torakoplastika v kombinaciji s kavernoplastiko, kavernotomijo in okluzijo bronha se je izkazala za učinkovito in priznano kot najbolj sprejemljiva različica posega.

Te operacije se izvajajo postopoma za zdravljenje bolnikov z dvostransko destruktivno tuberkulozo. Prvo torakoplastiko v takšnih primerih opravimo na strani najbolj prizadetih pljuč, po šestih mesecih, v katerih se pacient prilagodi na prvo fazo operacije, poseg opravimo na nasprotni strani.

2. Korektivna intraplevralna torakoplastika (korekcija hemitoraksa, ki vključuje odpiranje plevralne votline) se običajno izvede kot druga stopnja po glavni operaciji dva do tri tedne kasneje, čeprav se lahko v redkih primerih izvede kot enostopenjska operacija. Razlogi za njegovo izvedbo so nediferencirana vrzel med režnji preostalih pljuč, nezmožnost izvedbe Delorme operacije iz katerega koli razloga, emfizem in/ali pnevmoskleroza, odpornost na konzervativno zdravljenje in druge indikacije.

V takih primerih se izvede intraplevralna torakoplastika, ki zajema dve ali tri rebra. Glavni pogoj za izvedbo operacije je čim bolj popolna odstranitev prvega rebra. Osnovna načela:

• dekoracija je izvedena od zgornjega do spodnjega rebra;
• odstranitev prvega rebra poteka pod popolnim vizualnim nadzorom;
• dekortikacija se izvaja glede na obliko in velikost hemitoraksa;
• Potrebno korekcijo dosežemo tako, da odstranimo polovico manj reber kot pri ekstraplevralni torakoplastiki, to pomeni, da eno notranje dekonstruirano rebro ustreza dvema rebroma navzven.

Glavna faza operacije - resekcija pljuč se izvaja iz anterolateralnega dostopa.

3. Bolniki z diagnozo kroničnega gnojnega plevritisa (empiema) z obsežnimi zarastlinami vezivnega tkiva lahko opravijo torakoplastiko po Shedi, ki jo je razvil konec XIX. Operacija je travmatična. Zato se izvaja redko in kadar je nemogoče uporabiti bolj nežne metode.

Operacija se začne z rezom v višini četrtega rebra. Reseciramo vsa rebra do drugega, prekrižamo jih na hrustancu in zadnjem kotu. Empiemska votlina se odpre v območju fistule, tako da se naredi rez vzdolž reže med rebri. S pomočjo električnega sesanja iz votline odstranimo gnojno vsebino, produkte razpada tkiva, fibrinske strdke in granulacijsko tkivo. Od spodaj navzgor se razreže plevralna stena skupaj s plevralnimi adhezijami, periostom in medrebrnimi mišicami. Krvne žile med rebri vpnemo, nanje namestimo ligaturo, zašijemo zunanjo steno votline empiema in postopoma popolnoma odstranimo. Sama votlina se zdravi z antiseptikom. Mišično-skeletni reženj vrnemo na svoje mesto, zašijemo, vstavimo dva drena in stisnemo s povojem.

Stopničasta torakoplastika velja za bolj nežno in pogostejšo tehniko. To je tehnika intraplevralne kirurgije, pri kateri se ohrani celovitost ekstramuralne plevre, saj se s popolno ali delno odstranitvijo reber predhodno razrezane medrebrne mišice premaknejo na površino preostalih pljuč. Vizualno medrebrne mišice spominjajo na stopnice lestve, od koder izvira ime operacije. Sicer se ta poseg po imenu avtorja tehnike imenuje Linbergova torakoplastika.

4. Pri ponavljajočih se resekcijah pljuč se ekstraplevralna korektivna torakoplastika uporablja tudi kot profilaktična operacija za preprečevanje nastanka preostale plevralne votline. Poseg izvajamo iz posterolateralnega dostopa. Če je potrebno bistveno zmanjšati obseg torakalne votline, se cilj operacije doseže ne toliko s številom odstranjenih reber, temveč z dolžino odstranjenih paravertebralnih segmentov. Pomembno je, da je pri korektivni torakoplastiki možno modelirati volumen in obliko kaviteta »in situ«.

Ker govorimo o odpravljanju zapletov, je po sodobnih konceptih prednostna zapoznela intervencija, saj v tem primeru kirurška obremenitev bolnikovega telesa ni tako velika. V dveh do treh tednih se vnetni tuberkulozni proces bistveno ne reaktivira, prav tako pa tako kratko obdobje rehabilitacije ne povzroči povečanja obsega drugega posega. V kratkem času, ki je pretekel po resekciji pljuč, se preostala votlina (tudi če je nastala) ne bo povečala in bo odpravljena na enak način kot pri enostopenjski operaciji, točno po istem številu reber, znotraj meje, iz katerih je nastala in radiološko določena.

5. Torakoplastike za korekcijo prirojenih deformacij prsne votline se v veliki večini primerov izvajajo v otroštvu in adolescenci. Gre za "čiste" operacije (brez bakterijske oploditve), ki se praviloma nanašajo na resekcijo dela reber. In čeprav se v vsakem posameznem primeru predvideva drugačen obseg posegov, uporaba različnih kirurških tehnik in metod, metode fiksacije doseženih popravkov, so glavni sodobni trendi zmanjšani na vse večjo uporabo minimalno invazivnih operacij.

Takšna mednarodno priznana metoda je Nassova torakoplastika, minimalno invaziven poseg, ki se izvede skozi dva majhna reza v steni prsnice na levi in ​​desni strani pod nadzorom torakoskopa, endoskopskega instrumenta, ki kirurgu omogoča opazovanje dejanj v operacijsko polje.

Skozi kožni rez se v podkožni prostor vstavi intraduktor z nanj pritrjeno pletenico. Vstavi se pod mišice znotraj prsnice in nato za prsnico pred osrčnikom proti nasprotnemu perkutanemu rezu. Uvedba uvodnika poteka pod nadzorom torakoskopa. Na drugi strani instrument umaknemo in vzdolž oblikovanega »debla« vstavimo ploščo iz titana ali inertne jeklene zlitine (običajno na desni strani). Ko je na svojem mestu, se obrne v želeni položaj. Plošča je fiksirana pri torakoplastiki po Nassu s pomočjo posebnih stabilizatorjev. Njegov položaj je možno stabilizirati s šivanjem na preostala rebra in medrebrne mišice ali s pomočjo Parkovih fiksatorjev, naper, kostnih avtotransplantatov ali homograftov.

Kakovost stabilizacije plošče in odsotnost notranjih krvavitev spremljamo s ponovljeno torakoskopijo. Šele takrat so nameščeni šivi in ​​operacija se šteje za zaključeno. Celoten postopek traja približno 60-70 minut.

Torakoplastika, tudi v najbolj nezapletenem primeru, je zelo travmatična intervencija, zato bolnik med celotno operacijo dobi transfuzijo krvi za dopolnitev izgube krvi. To pravilo je skupno vsem vrstam torakoplastike.

Kontraindikacije za postopek

Inoperabilni bolniki so ljudje s hudimi duševnimi motnjami, torej nesposobni razumeti in sprejeti pravila obnašanja pred, med in po operaciji, ter tisti s kronično ledvično, jetrno, srčno, večorgansko odpovedjo, ki je ni mogoče kompenzirati, tj. Ljudje, ki preprosto ne prenesejo kirurškega posega.

Ostale kontraindikacije so relativne. To so akutne bolezni in poslabšanja kroničnih bolezni, pri ženskah - menstruacija. Operacija se izvaja po okrevanju ali med remisijo.

Splošne kontraindikacije za terapevtsko torakoplastiko kot samostojno intervencijo za pljučno tuberkulozo:

• polikavernozne lezije pljuč;
• lokalizacija kavern v spodnjem režnju;
• stenoza velikih bronhijev, bronhiektazija, bronhialna tuberkuloza ²²-²²² stopnje, razširjen gnojni endobronhitis;
• toge (debelostenske) kaverne katere koli velikosti;
• odpoved več organov;
• Prisotnost velikanskih votlin (več kot 6 cm);
• kaverne, lokalizirane v mediastinalnem območju;
• diseminiran dvostranski proces tuberkuloze;
• nagnjenost k lobularnemu ali centralnemu širjenju velikanskih kavern s cirotično deformacijo delov preostalega pljučnega parenhima po resekciji;
• ponavljajoča se pljučna krvavitev iz kavernoze, ki je bila deformirana, vendar ni propadla zgodaj po operaciji.

Lečečega zdravnika je treba opozoriti na alergije, slabo strjevanje krvi, apnejo v spanju in uporabo dihalnega aparata v zvezi s tem.

Posledice po postopku

Pri torakoplastiki lahko pride do nenamernih poškodb notranjih organov, ki po posegu povzročijo neželene posledice. Najpogostejši intraoperativni zapleti so:

• travmatski pnevmotoraks in hemotoraks;
• poškodbe hrbteničnih živcev;
• travma vagusnega živca;
• poškodba zvezdastega vozla;
• krvavitev, ki ji sledi mišični hematom;
• Naključna kavernozna disekcija pri bolnikih s pljučno tuberkulozo.

Zato, da bi izključili zgoraj navedene nezgode, takoj po operaciji opravimo radiografijo prsnega koša in po potrebi punktiramo obe plevralni votlini.

Zapleti po posegu se lahko pojavijo, tudi če je operacija odlično izvedena. Vsi bolniki po prenehanju anestezije trpijo zaradi hudega bolečinskega sindroma.

Poleg tega sta najbolj tipični posledici operacije na rani krvavitev in gnojenje.

Kar zadeva splošno stanje, lahko značilni zapleti vključujejo:

• pljučnice, specifične in nespecifične;
• kopičenje sputuma v dihalnih poteh in posledično aspiracijska pljučnica;
• atelektaza pljuč;
• disfunkcija dihanja in posledično razvoj dispneje, hipoksije, sprememb v kislinsko-bazičnem stanju in sestave plinov v krvi;
• hipovolemija;
• srčno-žilna odpoved;
• neželeni učinki iz perifernega živčnega sistema - nevritis medianega, radialnega in ulnarnega živca;
• brahialni pleksus;
• hipodinamija;
• Povešena rama na operirani strani telesa;
• oslabljena motorična funkcija roke.

Po intraplevralni torakoplastiki pri bolniku s pljučno patologijo se pljuča morda ne zlijejo s steno prsnice. V tem primeru lahko pride do paradoksnega dihanja zaradi tvorbe lebdeče prsne stene.

Skrbi po postopku

Pooperativno zdravljenje bolnikov vključuje niz preventivnih ukrepov za preprečevanje razvoja zapletov. Oskrba bolnikov v pljučni kirurgiji in tistih, ki so operirani za odpravo okvar prsnega koša in hrbtenice, ima skupne principe in nekatere razlike.

Najprej je skupna učinkovita anestezija. Takoj po operaciji bolniku damo epiduralno anestezijo, njeno trajanje je lahko od treh dni do enega tedna. Narkotični anestetiki se uporabljajo do 72 ur po torakoplastiki, nenarkotični anestetiki približno teden dni.

Oskrba ran se izvaja. Prva dva dneva v spodnjem kotu kirurške rane (pri odprti metodi) je odtok za odtok krvi iz majhnih mišičnih žil. Bolnik je redno oblečen. Zadnji šivi se odstranijo po 8-10 dneh.

V pooperativnem obdobju nenehno merite krvni tlak, srčni utrip, EKG. Stalno spremljanje pljučne ventilacije, kislinsko-bazične in plinske sestave krvi. Po potrebi kisikova terapija, kardiotonična terapija, obnovitev reoloških lastnosti krvi.

Skoraj takoj po operaciji bolniki izvajajo dihalne vaje, predpisujejo jim terapevtsko vadbo. V 10-12 dneh po posegu naj bolnik začne dvigovati in spuščati roko na operirani strani. Z določeno vztrajnostjo bolnika je mogoče popolnoma obnoviti gibalno funkcijo in se izogniti ukrivljenosti telesa.

Otroci in mladostniki, ki so bili podvrženi torakoplastiki za korekcijo torakalne ali hrbtenične ukrivljenosti, se takoj po operaciji položijo v posteljo na desko v vodoravnem položaju na hrbtu. Pri torakoplastiki s torakalno fiksacijo lahko bolniki začnejo sedeti v postelji in hoditi že drugi ali tretji dan po operaciji. Če operacijo ni spremljala dodatna fiksacija, se čas počitka podaljša na tri do štiri tedne, po katerem pacient začne sedeti v postelji.

Odsotnost zadrževanja sputuma in prostega dihanja je zelo pomembna za bolnike, operirane zaradi pljučnih patologij, zato se šteje, da je racionalen položaj telesa polsedenje, ki je zagotovljeno s pomočjo posebnih opor. Anestezija je zelo pomembna ne le za izboljšanje splošnega stanja pacienta, ampak tudi za izkašljevanje sputuma. Bolniki se zaradi bolečine bojijo izkašljevanja, v anesteziji pa je izkašljevanje enostavno in neboleče. Poleg tega so predpisani ekspektoransi in priporočljivo, da dvakrat ali trikrat na dan popijejo kozarec toplega mleka in pijejo veliko tekočine.

V zgodnjem pooperativnem obdobju se na prsni koš nanese tlačna obloga, da se izognemo paradoksalnim gibom dekonstruiranega dela prsnega koša. Pustimo ga do osifikacije pokostnice odstranjenih reber.

Bolniki, ki so bili podvrženi kurativni torakoplastiki pljučne tuberkuloze, potrebujejo precej dolgo konzervativno pooperativno zdravljenje. Zdravimo jih z intenzivno polikemoterapijo, s katero lahko leto ali dve po operaciji dosežemo učinkovito ozdravitev, to je izginotje kaverne in prenehanje izločanja bakterij.