Wegenerjeva granulomatoza in okvara ledvic

Wegenerjeva granulomatoza je granulomatozno vnetje dihalnih poti z nekrotizirajočim vaskulitisom majhnih in srednje velikih žil, v kombinaciji z nekrotizirajočim glomerulonefritisom.

Epidemiologija

Wegenerjeva granulomatoza prizadene moške in ženske vseh starosti s skoraj enako pogostostjo. V literaturi so opisani primeri bolezni pri otrocih, mlajših od 2 let, in ljudeh, starejših od 90 let, vendar je povprečna starost bolnikov 55–60 let. V Združenih državah Amerike bolezen pogosteje odkrijejo pri pripadnikih bele rase kot pri Afroameričanih. Incidenca Wegenerjeve granulomatoze, ki je dolgo veljala za kazuistično redko bolezen, se v zadnjih letih hitro povečuje: v zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila incidenca te oblike sistemskega vaskulitisa po epidemioloških študijah, opravljenih v Združenem kraljestvu, 0,05–0,07 primera na 100.000 prebivalcev, v obdobju od 1987 do 1989 – 0,28 primera na 100.000 prebivalcev, od 1990 do 1993 pa 0,85 primera na 100.000 prebivalcev. V Združenih državah Amerike je stopnja incidence 3 primeri na 100.000 prebivalcev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki Wegenerjeva granulomatoza

Wegenerjevo granulomatozo je leta 1931 prvič opisal H. Klinger kot nenavadno obliko nodularnega poliarteritisa. Leta 1936 je F. Wegener to bolezen opredelil kot samostojno nozološko obliko, leta 1954 pa sta G. Godman in J. Churg oblikovala sodobna klinična in morfološka merila za diagnozo, vključno z značilno triado znakov: granulomatozno vnetje dihalnih poti, nekrotizirajoči vaskulitis in glomerulonefritis.

Natančen vzrok Wegenerjeve granulomatoze ni bil ugotovljen. Domneva se, da obstaja povezava med razvojem Wegenerjeve granulomatoze in okužbo, kar posredno potrjujejo dejstva o pogostem pojavu in poslabšanju bolezni v zimsko-pomladnem obdobju, predvsem po okužbah dihal, kar je povezano z vnosom antigena (morda virusnega ali bakterijskega izvora) skozi dihala. Večja pogostost poslabšanj bolezni je znana tudi pri nosilcih Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

V zadnjih letih se ključna vloga v patogenezi Wegenerjeve granulomatoze pripisuje protitelesom proti citoplazmi nevtrofilcev (ANCA). Leta 1985 so FJ Van der Woude in sodelavci prvi dokazali, da se ANCA pri bolnikih z Wegenerjevo granulomatozo odkrivajo z visoko pogostostjo, in predlagali njihov diagnostični pomen pri tej obliki sistemskega vaskulitisa. Kasneje so ANCA odkrili tudi pri drugih oblikah vaskulitisa majhnih žil (mikroskopski poliangiitis in Churg-Straussov sindrom), zato se je ta skupina bolezni začela imenovati vaskulitis, povezan z ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi Wegenerjeva granulomatoza

Wegenerjeva granulomatoza se pogosto pojavi kot gripi podoben sindrom, katerega razvoj je povezan s kroženjem provnetnih citokinov, ki lahko nastanejo kot posledica bakterijske ali virusne okužbe pred prodromalnim obdobjem bolezni. V tem času ima večina bolnikov tipične simptome Wegenerjeve granulomatoze: vročino, šibkost, slabo počutje, migrirajočo artralgijo v velikih in majhnih sklepih, mialgijo, anoreksijo, izgubo teže.

Prodromalno obdobje traja približno 3 tedne, po katerem se pojavijo glavni klinični znaki bolezni.

Simptome Wegenerjeve granulomatoze, tako kot druge vaskulitise majhnih žil, odlikuje pomemben polimorfizem, povezan s pogostimi poškodbami žil kože, pljuč, ledvic, črevesja in perifernih živcev. Pogostost teh organskih manifestacij se razlikuje glede na različne oblike vaskulitisa majhnih žil.

Diagnostika Wegenerjeva granulomatoza

Diagnoza Wegenerjeve granulomatoze razkriva številne nespecifične laboratorijske spremembe: povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR), nevtrofilno levkocitozo, trombocitozo, normokromno anemijo in v majhnem odstotku primerov eozinofilijo. Značilna je disproteinemija s povečanimi ravnmi globulinov. Revmatoidni faktor je odkrit pri 50 % bolnikov. Glavni diagnostični marker Wegenerjeve granulomatoze je ANCA, katerega titer je povezan s stopnjo aktivnosti vaskulitisa. Pri večini bolnikov odkrijejo c-ANCA (proti proteinazi-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje Wegenerjeva granulomatoza

V naravnem poteku brez terapije ima vaskulitis, povezan z ANCA, neugodno prognozo: pred uvedbo imunosupresivnih zdravil v klinično prakso je 80 % bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo umrlo v prvem letu bolezni. V zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, pred široko uporabo citostatikov, je bila 5-letna stopnja preživetja 38 %.

Z uporabo imunosupresivne terapije se je prognoza Wegenerjeve granulomatoze spremenila: uporaba agresivnih terapevtskih režimov omogoča doseganje učinka pri 90 % bolnikov, od katerih jih 70 % doživi popolno remisijo z obnovitvijo delovanja ledvic ali njegovo stabilizacijo, izginotjem hematurije in zunajledvičnih znakov bolezni.

Napoved

Prognozo Wegenerjeve granulomatoze določajo predvsem resnost okvare pljuč in ledvic, čas nastopa in režim zdravljenja. Pred uporabo imunosupresivnih zdravil je 80 % bolnikov umrlo v prvem letu bolezni. Preživetje je bilo krajše od 6 mesecev. Monoterapija z glukokortikoidi, ki zavira aktivnost vaskulitisa in okvaro zgornjih dihal, je podaljšala pričakovano življenjsko dobo bolnikov, vendar je bila neučinkovita pri okvari ledvic in pljuč. Dodajanje ciklofosfamida terapiji je omogočilo doseganje remisije pri več kot 80 % bolnikov s pljučno-ledvičnim sindromom v okviru Wegenerjeve granulomatoze.

Prognostični dejavniki pri vaskulitisu, povezanem z ANCA, vključujejo raven kreatinina pred zdravljenjem in hemoptizo. Hemoptiza je neugoden prognostični znak za preživetje bolnikov, koncentracija kreatinina v krvi na začetku ledvičnega procesa pa je odločilni dejavnik tveganja za razvoj kronične ledvične odpovedi. Pri bolnikih s koncentracijo kreatinina v krvi manj kot 150 μmol/L je 10-letno ledvično preživetje 80 %. Glavni morfološki dejavnik za ugodno prognozo je odstotek normalnih glomerul v ledvični biopsiji.

Glavni vzroki smrti pri bolnikih z Wegenerjevo granulomatozo v akutni fazi bolezni so generalizirani vaskulitis, huda ledvična odpoved in okužbe.

[ 24 ], [ 25 ]