Alveolarna proteinaza pljuč

Alveolarna proteinoza pljuč je bolezen pljuč z neznano etiologijo, za katero je značilno kopičenje proteinsko-lipidne snovi v alveoli in zmerno progresivno dispnejo.

Alveolarna proteinaza pljuč je kopičenje površinsko aktivne snovi v alveoli. Vzrok alveolarne pljučne proteaze je skoraj vedno neznan. Pojavlja se s kratko sapo, slabo počutje in utrujenostjo. Diagnoza alveolarne pljučne proteinoze temelji na rezultatih študije pralne vode bronhoalveolarne lavage, čeprav so značilne radiografske in laboratorijske spremembe. Zdravljenje uporablja tudi bronhoalveolarno lavage. Napoved, če se zdravljenje izvaja, je na splošno ugodno.

[1], [2], [3], [4],

Alveolarna proteinaza pljuč je bila prvič opisana leta 1958. Pojavlja se predvsem pri starosti 30-50 let, pogosteje pri moških.

[5], [6], [7]

Vzroki alveolarne pljučne proteaze

Vzroki in patogeneza alveolarne pljučne proteaze niso bili v celoti ugotovljeni. Predlagane so naslednje predpostavke o etiologiji: virusna okužba, genetske metabolične motnje, poklicne nevarnosti (proizvodnja plastičnih mas itd.).

Alveolarni proteinoze pljuč je največkrat idiopatski in se pojavlja pri sicer zdravih moških in žensk, starih od 30 do 50 let. Redke sekundarne oblike se pojavijo pri bolnikih z akutno silikozo; z infekcijo s Pneumocystis jiroveci (prej znan kot P. Carinii); Med hematoloških malignih bolezni ali imunosupresijo, in oseb, izpostavljenih znatnemu inhalacijske izpostavljenosti aluminija, titana, cementni prah ali celuloze. Prav tako obstaja redka prirojena oblika, ki povzroča novorojenčku odpoved dihal. Informacije o podobnosti ali razlike patofiziologijo idiopatske in sekundarnih primerov, manjka. Oslabljeno proizvodnja površinsko aktivno sredstvo, ki ga alveolarnih makrofagov zaradi patološkega vpliva kolonije stimulirajoči faktor, granulocitne makrofagne (GM-CSF), ki naj bi prispeval k razvoju bolezni in je lahko povezana z zmanjšanim ali popolnoma zatreti odvisnosti od celotne verige beta GM-CSF / IL-receptor 13 / IL-5 mononuklearnih celic (ki je prisoten v nekaterih otrocih, vendar ne pri odraslih, ki trpijo zaradi bolezni). Pri večini bolnikov so našli protitelesa proti GM-CSF. Obstaja sum Strupeno poškodbe pljuč, vendar ne dokazano na sekundarnem vdihavanje alveolarne proteinoze.

Histološki pregled kaže, da so alveoli polnili z acelularnim Schick-pozitivnim lipoproteinskim površinsko aktivnim sredstvom. Alveolarne in intersticijske celice ostanejo normalne. Najpogosteje so prizadeti zadnji bazalni segmenti pljuč. Pleur in mediastinum običajno ne vplivata.

Za patomorfološko sliko alveolarne proteineze so značilne naslednje značilnosti:

• primarna lezija bazalnega in zadnjega dela pljuč; poraz sprednjih segmentov je redek; Pleura in medijev sta nedotaknjena;
• prisotnost na površini pljuč sivko-belkastih tuberkuloz v obliki zrn;
• prisotnost v alveoli in bronhioli velikih količin beljakovinskih lipidov;
• hiperplazije in hipertrofije alveolocitov tipa II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi alveolarne proteinoze pljuč

Vodilni simptomi alveolarne proteinske pljučne pljuče postopoma povečujejo dispnejo in kašelj. Disneja najprej skrbi predvsem s fizičnim naporom in nato v mirovanju. Kašelj je neproduktiven ali ga spremlja odhod majhne količine lažne rumenkaste barve, zelo redko hemoptize. Bolniki se tudi pritožujejo zaradi znoja, hujšanja, splošne slabosti, zmanjšane učinkovitosti, bolečine v prsih (redki simptom). Pogosto se telesna temperatura dvigne (ponavadi do 38 ° C), najpogosteje zaradi dodajanja nebakterijske superinfekcije (npr. Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). V odsotnosti sekundarne okužbe vztrajna zvišana telesna temperatura ni značilna.

Pri preučevanju bolnikov pozornost posveti dispneja, ki je predvsem navdihujoča. Ko se je bolezen razvila in se je povečala dihalna pomanjkljivost, se je pojavila cianoza, simptom "palice" in "ušesne ure" (prste Hippocrates).

Pri fizičnem pregledu pljuča se skrajšanje udarnega zvoka določi pretežno nad spodnjimi deli pljuč. Auskultacija razkriva oslabitev vezikularnega dihanja, nežno krepitev nad prizadetimi deli pljuč, manj pogosto - majhne mehurčke.

Pri preučevanju kardiovaskularnega sistema se določijo tahikardija, prigušeni srčni toni. Če bolezen traja dlje časa, se razvije kronično pljučno srce. Študije v trebušni votlini ne kažejo bistvenih sprememb.

Diagnoza alveolarne pljučne proteaze

Za diagnozo zahteva študijo izpiralne vode, dosežen med bronhoalveolarni lavažo, po možnosti v kombinaciji s transbronhialno biopsiji. V izpiralne so splošno mlečna ali motna, njihova značilna PAS-pozitivno barvanje in prisotnost makrofagov, gosto površinsko aktivnega sredstva, povečanje števila limfocitov T in prisotnosti visokih koncentracij surfaktanta apoprotein-A. Torakoskopska ali prekriti pljuč biopsijo se izvede, če obstajajo kontraindikacije za bronhoskopijo ali če uninformative raziskave pralni vode bronhoalveolarni izpiranjem. Pred začetkom zdravljenja se ponavadi izvaja CT visokozmogljiva CT (CTWR), testi pljučne funkcije, pljučni arterijski plini in standardni laboratorijski testi.

Kadar HRCT razkrije spremembe v tipu steklastega stekla, zadebelitev intralobularnih struktur in interlobularne septe tipične poligonalne oblike. Te spremembe niso specifične in jih je mogoče odkriti tudi pri bolnikih z lipoidno pljučnico, bronhio-alveolarnim rakom in pljučnico, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci.

Preskusi pljučne funkcije kažejo počasno zmanjšanje difuzijske kapacitete ogljikovega monoksida (DLCO), ki pogosto ne ustreza zmanjšanju življenjske zmogljivosti pljuč, preostalega volumna, funkcionalnega preostalega volumna in celotne zmogljivosti pljuč.

Spremembe v laboratorijskih študijah vključujejo policitemija, hypergammaglobulinemia, zvišan LDH aktivnost v serumu in povečanje serumskih površinsko proteinov A in D. Vse te spremembe so sumljivi, vendar ni specifična. Arterijske krvi plini lahko prikazana hipoksemije na zmerno ali blage naporu ali v mirovanju, če je bolezen bolj izrazit.

[15], [16]

Laboratorijska diagnoza alveolarne proteinoze pljuč

1. Splošni test krvi. Bistvene spremembe niso razkrite. Morda zmerno zmanjšanje količine hemoglobina in eritrocitov, povečanje ESR. Pri vstopu v superinfekcijo spodnjega dihalnega trakta se pojavi levkocitoza.
2. Splošna analiza urina. Praviloma ni nobenih patoloških sprememb.
3. Biokemijski test krvi. Morda rahlo znižanje ravni albumina, povečanje vsebnosti gama globulina, povečanje ravni celotne laktatne dehidrogenaze (značilna lastnost).
4. Imunološke raziskave. Vsebnost B- in T-limfocitov in imunoglobulinov je praviloma normalna. Cirkulacijski imunski kompleksi niso zaznani.
5. Določanje sestave plinov krvi. Pri večini bolnikov se arterijska hipoksemija opazuje celo v mirovanju. S kratkim trajanjem bolezni in blagimi oblikami se hipoksemija določi po fizični napori.
6. Preiskava lavaste tekočine bronhijev. Značilna lastnost je povečanje vsebnosti beljakovin v tekoči tekočini za faktor 10-50 v primerjavi z normo. Velika diagnostična vrednost je pozitivna reakcija bronhialne rdečice z imunoperoksidazo. Pri bolnikih s sekundarno pljučno proteinazo je ta reakcija negativna. Pomembna diagnostična lastnost je tudi zelo nizka vsebnost alveolarnih makrofagov, v katerih so določeni eozinofilni granulni vključki. V usedlini tekočine za izpiranje se "eozinofilna zrna" nahajajo prosto, zunaj povezave s celicami.
7. Analiza izpljunka. V sputumu je odkrito veliko število pozitivnih snovi SHC.

Instrumentalna diagnoza alveolarne proteineze pljuč

1. Rentgenski pregled pljuč. Rentgenski znaki alveolarne proteinoze so:
   • dvostransko fino-žariščno zatemnjenje, ki se nahaja predvsem v spodnjem in srednjem delu in se nagiba k združitvi;
   • simetrično ali asimetrično zatemnjenje v območju korenin pljuč (vzorec infiltracije v obliki "metulja", podoben sliki pri otekanju pljuč);
   • intersticijske fibrotične spremembe (se lahko odkrijejo v končnih stadijih bolezni);
   • odsotnost sprememb od intratorakalnih limfnih vozlov, pleure, srca.
2. Raziskava prezračevalne funkcije pljuč. Razvoj dihalne insuficience je omejevalen, kar se kaže v postopnem zmanjšanju GEL. Znaki bronhialne obstrukcije praviloma niso razkriti.
3. EKG. Amplitudo T valov je mogoče zmanjšati predvsem v levem prsnem ledu kot odsev miokardialne distrofije, ki se razvije kot posledica arterijske hipoksemije.
4. Študija biopsije pljučnega tkiva. Za preverjanje diagnoze se opravi biopsija pljučnega tkiva (perebrohialnaya, odprta, torakoskopska). V alveoli se eksudat proteina-lipid določi s histokemično Schickovo reakcijo (reakcija PAS). Ta tehnika odkriva glikogen, glikolipide, nevtralne mukoproteine, glikoproteine, sialomukoproteine. Ko je obarvan s Schiffovim reagentom, beljakovinske lipidne snovi dajo vijolično ali vijolično rdeče barve. Obstaja tudi reakcija z imunoperoksidazo: pozitivna je pri primarni alveolarni proteinozi in negativna za sekundarne oblike bolezni.

Elektronski mikroskopski pregled biogeokemije pljučnega tkiva v alveolih in alveolarnih makrofagih razkriva surfaktang v obliki plošč.

Pri diferencialni diagnozi primarne in sekundarne alveolarne proteinoze (pri levkemiji, okužbi pnevmociste) je treba upoštevati naravo lokacije Schick-pozitivnih snovi. Pri primarni alveolarni proteinozi so SHC-pozitivne snovi enakomerno obarvane v alveoli, medtem ko so v sekundarni alveolarni obarvani (granularno).

Program pregledov za alveolarno pljučno proteinsko kislino

1. Skupni krvni testi, testi urina.
2. Analiza izpljunka za vsebnost CHC-pozitivnih snovi.
3. Biokemični test krvi: določanje vsebnosti krvi v skupnih beljakovinah, frakcija beljakovin 1, celotna LDH.
4. Radiografija pljuč v treh projekcijah.
5. Spirografija.
6. elektrokardiograma.
7. Študija bronhialne rdeče vode (določitev vsebnosti beljakovin, števila alveolarnih makrofagov, nastavitve odziva SHIC in reakcije z imunoperoksidazo)
8. Preiskava vzorcev pljučne biopsije (odkrivanje eksudata beljakovinskih lipidov v alveoli, reakcija z imunoperoksidazo in Schickova reakcija).

Zdravljenje alveolarne proteinoze pljuč

Zdravljenje alveolarne proteinoze pljuč ni potrebno, če ni znakov bolezni ali rahle stopnje njihove resnosti. Terapevtska bronhoalveolarne izpiranju pri bolnikih z okvaro zasoplosti, pod splošno anestezijo in na podlagi mehanskega prezračevanja z dvojno svetlino endotrahealni tubus. En pljuč izperemo do 15-krat; Količina raztopine natrijevega klorida znaša od 1 do 2 litra, medtem ko je še eno pljučno prezračevanje. Potem se na drugi strani izvede podoben postopek. Presaditev pljuč ni priporočljiva, saj se bolezen ponovi v presaditvi.

Sistemski glukokortikoidi nimajo terapevtskega učinka in lahko povečajo tveganje za sekundarno okužbo. Vloga GM-CSF (z intravensko ali subkutano injekcijo) pri zdravljenju bolezni zahteva pojasnilo. Odprte študije so pokazale klinično okrevanje, ugotovljeno pri 57% bolnikov, vključenih v njih.

Kakšno napoved ima alveolarna pljučna proteinaza?

Predvidevanje alveolarne proteinoze se šteje za relativno ugodno. Alveolarna proteinoza v pljučih se nadaljuje že dolgo, za katero je značilen počasen napredek. Spontano okrevanje je možno pri 25% bolnikov. Pri preostalih bolnikih se lahko pri uporabi bronhialne pljučne lavage bistveno izboljša kot glavna metoda zdravljenja. V neugodnem poteku smrti lahko pride zaradi resne okvare dihal ali dekompenziranega pljučnega srca.

Brez zdravljenja se alveolarna proteinaza pljuč sam po sebi prehaja v 10% bolnikov. Edini postopek bronhoalveolarne lavage je kurativni pri 40% bolnikov; drugi bolniki potrebujejo lavage enkrat na vsakih 6-12 mesecev več let. Petletna stopnja preživetja je približno 80%; najpogostejši vzrok smrti je odpoved dihal, ki se običajno razvija v prvem letu po diagnozi. Sekundarna pljučna okužb z bakterijami mikobakterij, Nocardia) in drugih organizmov Aspergillus, Cryptococcus in druge oportunistične glive) včasih razvije zaradi zmanjšane funkcije makrofagov; te okužbe potrebujejo zdravljenje.