Distalni ugriz pri otrocih in odraslih

Nepravilno namestitev zgornje in spodnje čeljusti z okvarjenim zapiranjem zobovja je pogosta ortodontska težava, najpogostejša vrsta patološke okluzije pa je distalna okluzija (oznaka K07.20 po MKB-10).

Epidemiologija

Po statističnih podatkih WHO je pri belcih s težavami z okluzijo pogostnost distalne okluzije okostja 38%, pri temnopoltih pa največ 20%. Po drugih podatkih odkrivanje prognatične distalne okluzije v populaciji ne presega 26%.

Hkrati se ta vrsta malokluzije v 80-85% primerov opazi v otroštvu - med izraščanjem mlečnih zob in njihovo zamenjavo s trajnimi. In le v 15-20% primerov pri odraslih nastane distalni ugriz. [1]

Vzroki distalna okluzija

Anatomski vzroki  malokluzije  v obliki distalne okluzije so lahko povezani z:

• s povečanjem velikosti zgornje čeljusti - makrognatija (gnathos v grščini - čeljust);
• s  prekomernim razvojem zgornje čeljusti (zgornja prognoza)  in njenim podaljšanjem naprej, pri katerem je opaziti izboklino zgornjih čelnih zob;
• z mandibularno mikrognatijo, hipoplazijo, mikrogenijo ali  nerazvitost spodnje čeljusti  (ki se v latinščini imenuje mandibula);
• s položajem spodnje čeljusti poglabljano v ustno votlino s pravilnim položajem zgornje čeljusti - mandibularna retrognatija;
• s hkratno retrognacijo spodnje čeljusti in prognozo zgornje;
• z zadnjim odstopanjem zobnega loka spodnje čeljusti ali zadnjim položajem njenega alveolarnega procesa - mandibularno alveolarno retruzijo.

Mnoge od naštetih napak zobovja so posledica nepravilne tvorbe visceralnega (obraznega) okostja med intrauterinim razvojem. Poleg tega ima prirojeni skeletni (čeljustni) distalni in mezialni ugriz (pri katerem je, nasprotno, zgornja čeljust premalo razvita, spodnja čeljust pa potisnjena naprej) ima ustavno podedovan značaj in jo lahko opazimo v rodu. [2], [3]

Globok distalni ugriz pri otroku je lahko posledica:

• dvostranske palatinske razcepe -  prirojene nespoje nepca , pa tudi alveolarni proces zgornje čeljusti in ustnice;
• prirojena spodnja mikrognatija, ki je izolirana le v 20% primerov in je znak velikega števila sindromskih motenj z različno stopnjo razvojne zamude, zlasti sindroma Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trisomija 13 ( Patauov sindrom ), hemifacialne mikrosomije,  sindrom mačjega joka , maksilofacialna disostoza ( sindrom Tricher Collins ) itd.  [4], [5]

Preberite tudi:

• Anomalije in deformacije čeljusti
• Napačen ugriz pri otroku

Distalna okluzija pri odraslih se lahko pojavi zaradi maksilofacialnih poškodb ali patoloških zlomov čeljusti in / ali njihovih alveolarnih delov z anamnezo kroničnega osteomielitisa ali vlaknastega osteitisa, pa tudi zaradi degenerativnih sprememb v  temporomandibularnem sklepu  (na primer z deformirajočim osteoartritisom )...

Dejavniki tveganja

Dejanski in možni dejavniki tveganja za nastanek distalne okluzije vključujejo:

• dednost, to je prisotnost te ortodontske patologije v družinski anamnezi;
• patologije nosečnosti in različni teratogeni učinki na plod, ki povečujejo verjetnost prirojenih okvar obrazne lobanje;
• nepravilno umetno hranjenje v otroštvu, dolgotrajna uporaba dude;
• disfagija (motnje požiranja);
• navada sesanja otrokovega palca, jezika ali ustnice;
• anomalija jezika (glosoptoza) ali skrajšanje frenuma;
• nepravilno izraščanje mlečnih zob in kršitev njegovega zaporedja;
• kronično povečanje tonzil in adenoidov;
• običajno dihanje skozi usta;
• spremembe zobovja - zgodnja izguba prvih stalnih molarjev ali sekalcev;
• nenormalna rast trajnih sekalcev;
• poškodbe obraznih kosti, čeljusti in zob;
• šibkost žvečilnih in krožnih (krožnih) ustnih mišic.

Patogeneza

Ortodonti razlagajo patogenezo distalne okluzije z genskimi nepravilnostmi ali prirojenimi neravnovesji visceralnega okostja, ki se kažejo v premiku zgornje čeljusti naprej (prognatija) ali premiku nazaj (retrognatija) spodnje čeljusti tako, da zgornja čeljust zobje so spredaj preveč napredni.

Poleg tega je lahko mehanizem nastanka čeljustne prognatije-retrognatije pri majhnih otrocih posledica zgoraj navedenih fizioloških in funkcionalnih dejavnikov. Torej, pri dojenčkih se spodnja čeljust sprva nekoliko premakne nazaj, nato pa - z začetkom pojavljanja prvih mlečnih zob - zavzame normalen položaj; hranjenje s stekleničko ne povzroča potrebnega stresa na žvečilne mišice, zato lahko spodnja čeljust ostane nezadostno razvita s fiksacijo mandibularne retrognatije. V tem primeru se položaj poslabša, ko gre za dedno ustavno značilnost visceralne lobanje. [6]

Kar zadeva dihanje skozi usta, vpliva na položaj jezika v ustni votlini: ne more opravljati podporne funkcije za zgornji zobni lok, med nastankom otrokovega zoba pa to vodi v stransko zožitev zgornje čeljusti, njegova prognoza in poznejši odklon zgornjih sekalcev naprej...

Simptomi distalna okluzija

Obstajajo takšni zunanji in ortodontski simptomi nepravilnega zapiranja zob z distalno okluzijo, kot so:

• sprednji čelni premik zgornje čeljusti;
• razširitev zgornjega zobnega loka in skrajšanje sprednjega dela spodnjega zobnega loka;
• premik spodnje čeljusti nazaj ali premik navznoter (retruzija) spodnjih sekalcev;
• prekrivanje spodnjega zobnega loka z zgornjimi sprednjimi zobmi;
• povečanje medokluzalne reže med zgornjimi in spodnjimi sprednjimi zobmi, kar preprečuje normalno zapiranje zobovja;
• pritisk rezalnih robov spodnjih sekalcev na sluznico trdega neba.

Z globokim distalnim ugrizom se spodnji del obraza skrajša, zobje zgornje vrste pa lahko skoraj popolnoma zakrijejo spodnjo zobovje.

Očitni zunanji znaki prognatične distalne okluzije: obrazni del lobanje je izbočen; brada je poševna in potisnjena nazaj; lahko je dvojna brada; spodnja ustnica in nasolabialne gube so zglajene, guba med brado in spodnjo ustnico pa globoka; zgornja ustnica se skrajša, pri nasmehu pa alveolarni nastavek zgornje čeljusti štrli navzven. Tudi pri bolnikih z boljšo prognozo lahko pride do vrzeli (treh) med kronami zgornjih sprednjih zob. [7]

In z močno štrlečo zgornjo čeljustjo so usta bolnikov nenehno odprta (zaradi nezmožnosti zapiranja ustnic), spodnja ustnica pa je lahko za zgornjimi sekalci.

Obrazci

Vrste ali vrste distalnega ugriza, ki so jih ugotovili strokovnjaki, so odvisne od narave anomalije: lahko je v čeljusti, z nenormalnim položajem zgornje čeljusti (prognatija) pa je opredeljen kot prognatski distalni ugriz.

Obstaja tudi dento-alveolarna vrsta distalne okluzije: kadar obstaja sprednji podaljšek maksilarnega zobnega loka in / ali alveolarnega procesa (alveolarna prognatija), ali pa so zgornji sekalci nagnjeni spredaj. Isti tip ugriza se diagnosticira, ko je mandibularni zobni lok ali alveolarni del spodnje čeljusti odmaknjen nazaj ali pa pride do odstopanja sprednjih spodnjih zob v ustno votlino.

Poleg tega lahko pride do kombiniranega ugriza - dentoalveolarnega.

Ko zgornji sekalci, ko so zobje zaprti, prekrivajo krone spodnjih sekalcev za več kot tretjino, se določi globoka distalna okluzija. Za distalni odprt ugriz je značilna odsotnost zapiranja dela zgornjih in spodnjih molarjev ter velika navpična reža med njunima žvečilnima površinama. [8]

Zapleti in posledice

Glavne negativne posledice in zapleti v prisotnosti distalne okluzije in zlasti v primerih globoke ali odprte distalne okluzije se kažejo:

• Težave pri grizenju in žvečenju (ter posledične težave z želodcem zaradi nezadostnega žvečenja trdne hrane)
• težave pri požiranju;
• funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa (z bolečino pri odpiranju ust in hrustanjem pri žvečenju);
• travma mehkega neba z spodnjimi sekalci;
• hipertoničnost žvečilne mišice in  bruksizem ;
• povečano nastajanje  zobnega kamna ;
• povečano brisanje zadnjih molarjev in njihovo poslabšanje;
• težave z artikulacijo in dikcijo

Diagnostika distalna okluzija

Diagnostika se začne z vizualnim pregledom bolnikovih zob in čeljusti, odpravljanjem njegovih pritožb in anamnezo.

S teleradiografijo (ali računalniško 3D cefalometrijo) in ustreznimi meritvami se določijo anatomski parametri obrazne lobanje in zobovja: višina obraza; velikost nasolabialnega kota; razmerje med položajem zgornje in spodnje čeljusti glede na sprednji del osnove lobanje; koti nagiba alveolarnih procesov čeljusti, samih zob in njihove okluzalne ravnine.

Instrumentalna diagnostika vključuje tudi:

• ortopantomogram - panoramski rentgenski posnetek maksilofacialne regije ;
• računalniško ali magnetno resonančno  slikanje maksilofacialne regije ;
• preučevanje tonusa čeljustnih mišic (elektromiografija).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza, ki temelji na podatkih cefalometrične analize, mora jasno določiti vrsto malokluzije, da se izbere optimalna metoda za njeno odpravo.

Zdravljenje distalna okluzija

Za odpravo distalne okluzije obstajajo različne spremembe ortodontskih struktur in naprav. Najprej se pri zobno-alvelarnem tipu distalne okluzije namestijo naramnice za popravljanje položaja zob in zobovja pri otrocih (po zamenjavi mlečnih zob s stalnimi), mladostnikih in odraslih.

Poleg tega se v naramnicah, ki pritiskajo na zobovje, za distalno okluzijo skeletnega tipa uporablja posamično izdelan lok z več zankami. Z njeno pomočjo lahko popravite okvare zobovja, ki pogosto spremljajo prognacije. Naramnice in zanka se nosijo nenehno in dolgo, po odstranitvi pa se za utrditev rezultatov korekcije na notranjo površino zob nekaj časa namestijo odstranljive ali nepremične omejitve: ortodontske retencijske plošče ali ortodontske opornice ( držala).

Če želite spremeniti nenormalni naklon čelnih zob zgornje vrstice in stimulirati krožno mišico, se pri otrocih izvaja namestitev vestibularnih plošč.

Namesto plošč se včasih uporablja vadbec za distalno okluzijo zobno-alvelarnega tipa, ki je silikonski poravnalni nosilec-nateznik, nameščen na zobe za njihovo pravilno namestitev. Pred ortodontskim zdravljenjem (ker se namestitev naramnic izvaja samo za stalne zobe) lahko otrokom s težavami z ugrizom namestimo pred-ortodontski vaditelj od šestega leta (z nastopom obdobja mešanega ugriza). [9]

V nekaterih primerih distalne okluzije izvora čeljusti med rastjo visceralne lobanje je distalno okluzijo mogoče zdraviti brez operacije. Za to se lahko uporabijo funkcionalni ortodontski aparati za distalno okluzijo:

• bionatorji (Balters in Janson), sestavljeni iz plošč in lokov, katerih nastavljiv učinek sile prispeva k povečanju telesa in vej spodnje čeljusti ter njenemu premiku spredaj;
• funkcionalni regulator Frenkel (dve modifikaciji), ki se uporablja za odpravo te kršitve okluzije med aktivno rastjo otrok ob koncu obdobja izrastka mlečnih zob in na začetku njihove zamenjave s trajnimi;
• zobje podprti aparati Herbst in Katz, ki s popravljanjem krčenja orofacialnih mišic spodbujajo rast spodnje čeljusti;
• stacionarna naprava Forsus za zgornjo in spodnjo zobovje, ki vam omogoča, da pri mladostnikih hkrati premaknete štrleče zgornje sekalce nazaj in potegnete spodnje zobe naprej;
• Poltrdna korekcijska naprava Twin-Force za globoko distalno okluzijo z mandibularno retrognacijo, pritrjena na obe zobni loki. Podobno je uporaba naprave Twin Block - TwinBlock za distalno okluzijo z mandibularno hipoplazijo; zasnova je pritrjena na zobne loke, tako da je zagotovljen sprednji položaj spodnje čeljusti in normalizira okluzijski odnos zobovja. [10]

Ali je mogoče distalno okluzijo popraviti s poravnavami ali luskami? Dejansko so prozorni poravnalci, narejeni iz odtisa pacientove čeljusti, posodobljeni poravnalci in lahko pritrdijo zobovje, ne da bi vplivali na alveolarni greben zgornje čeljusti. Zato lahko ti zobni vložki (nošeni 24 ur, odstranjeni pred obroki) pomagajo zmanjšati sprednji naklon zgornjih sekalcev. [11]

Toda luske, ki izboljšajo videz sprednjih zob, niso nameščene na distalni okluziji: to je estetski zobozdravstveni postopek, ki ne more poravnati nenormalno lociranega zoba. Njihovo namestitev je mogoče izvesti šele po ortodontskem zdravljenju, na primer za spremembo oblike kron sprednjih zob v prisotnosti velikih medzobnih prostorov.

Kirurško zdravljenje, operacije

Po tujih kliničnih statistikah se kirurško zdravljenje distalne okluzije izvaja pri približno 5% bolnikov s skeletnim tipom prognatskega ugriza z izrazitimi maksilofacialnimi napakami, ankilozo in degenerativnimi spremembami v temporomandibularnem sklepu. [12]

V ortognatski kirurgiji se izvaja operacija distalne okluzije, katere namen je popraviti patološke spremembe v zobovju - prognatijo ali mikrognatijo, ki se le redko podvržejo zdravljenju z naramnicami, ploščicami in drugimi pripomočki za odpravo okluzije.

Oralne in maksilofacialne operacije se izvajajo za razcep ustnice in neba, osteotomijo zgornje čeljusti - z retrotranspozicijo (premik nazaj) njenega čelnega dela in fiksacijo v želenem položaju (nesnemljivi nosilci iz titana). Pri odraslih bolnikih z odprto distalno okluzijo se lahko izvede kompaktosteotomija.

V prisotnosti mandibularne retrognatije se lahko uporabijo različne metode osteotomije spodnje čeljusti. [13]

Vaje za distalno okluzijo

Za normalno delovanje orofacialnih mišic in temporomandibularnih sklepov je priporočljivo izvajati vaje za distalno okluzijo in druge motnje dentoalveolarnega sistema. Vaje za žvečilne, pterigoidne, krožne in druge maksilofacialne mišice se nanašajo na miofunkcionalno terapijo, ki pomaga povečati učinkovitost uporabe ortodontskih aparatov. [14]

Posebno miogimnastiko za distalno okluzijo je treba izvajati vsak dan - dvakrat po pet do deset minut. Tu je nekaj glavnih vaj:

• široko odpiranje in zapiranje ust (več ponovitev);
• največji možni izteg spodnje čeljusti naprej;
• močno izpihovanje lic, zadrževanje zraka 10 sekund in počasi izpihovanje (to vajo lahko naredite z vodo);
• raztezanje ustnic s cevko, nato pa raztezanje (kot z nasmehom);
• odvzem jezika do dna neba (z zaprtimi usti).

Preprečevanje

Zaradi dednih značilnosti anatomije visceralne lobanje in pri otrocih s sindromskimi anomalijami čeljusti, ki so prirojene in genetsko določene, preprečevanje distalne okluzije ni mogoče.

Strokovnjaki menijo, da so glavni preventivni dejavniki za razvoj distalne okluzije pri otroku njegovo naravno dojenje (in če je umetno, potem pravilno organizirano), zavrnitev dude, odvajanje od zgoraj navedenih navad itd. čas vse, kar lahko otroku prepreči prosto dihanje skozi nos.

Napoved

Pri zobno-alveolarnem tipu distalne okluzije je napoved glede rezultatov aparaturne ortodontije veliko boljša kot pri tipu čeljusti, ko je treba poseči po ortognatski operaciji.

Pri odraslih je zelo težko, zamudno in drago odpraviti napake na zobovju, še težje pa je napovedati izid njihovega odpravljanja.