Akutni flegmonozni apendicitis: gnojni, ulcerozni, gangrenozni

Flegmonozni apendicitis je akutna oblika vnetja slepiča, za katero je značilno odlaganje fibrina na njegovi površini, visoka koncentracija gnoja in jasno definiran edem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

1. Ženske pogosteje zbolijo za to boleznijo v starosti od 15 do 40 let, moški pa v starosti od 12 do 20 let;
2. Moški trpijo za to boleznijo veliko manj pogosto, vendar imajo ženske veliko boljšo prognozo in manjše tveganje za razvoj zapletov.
3. Flegmonozni apendicitis se najredkeje diagnosticira pri dojenčkih, mlajših od enega leta, in pri starejših.
4. Po petdesetem letu starosti se tveganje za razvoj apendicitisa zmanjša na 2 odstotka;
5. Odstranitev slepiča predstavlja 80 % vseh preprostih operacij.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki flegmonozni apendicitis

Etiologija bolezni ni dokončno ugotovljena.

Obstaja več razlogov za nastanek flegmonoznega apendicitisa:

1. Tromboza žil slepiča in posledično ishemija njegovih tkiv. Zaradi tega se zmanjša zaščitna funkcija limfoidnega tkiva, pojavi se vnetje in poveča se aktivnost oportunistične flore v črevesju.
2. Vzrok za flegmonozni apendicitis je lahko tudi pojav zapletov kataralne oblike bolezni.
3. Mehanska obturacija slepiča.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja

Največje tveganje za razvoj flegmonskega apendicitisa je starost od dvajsetega do tridesetega leta. Čeprav se bolezen lahko pojavi tudi v popolnoma kateri koli starosti.

Najpogosteje so dejavniki tveganja:

• endokrini - prisotnost v slepiču cekuma (njegove sluznice) številnih celic, ki proizvajajo hormon serotonin.
• kazuistično – prisotnost tujkov (na primer grozdnih pešk, olupkov pešk, ribjih lusk) v človeškem črevesju.
• hrana - ko oseba uživa predvsem mesne izdelke ali hrano, bogato z živalskimi beljakovinami.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Enterogena pot okužbe najpogosteje postane vzrok bolezni. Hkrati hematogena in lifogena pot praktično ne igrata odločilne vloge pri patogenezi bolezni.

Različni mikroorganizmi, ki so v slepiču (protozoji, virusi in bakterije), so vzrok vnetja. V osnovi gre za anaerobno obliko flore (anaerobni koki), redkeje - aerobno (enterokoki, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi flegmonozni apendicitis

Manifestacija flegmonskega apendicitisa je precej izrazita:

• Prvi znak bo ostra bolečina, najverjetneje nejasne lokalizacije, ki se stopnjuje z gibanjem. Nato se bo bolečina stopnjevala in zavzela natančnejšo lokacijo.

Drugi simptomi bodo vključevali:

1. splošna zastrupitev telesa in letargija,
2. sivkast ali bel premaz na jeziku,
3. pomanjkanje apetita,
4. slabost, možno bruhanje,
5. napihnjenost, driska ali, nasprotno, zaprtje,
6. glavobol in rahlo vročino.

Pri pregledu bolnika bo zdravstveni delavec ugotovil naslednje znake:

• na mestu bolečine bo opaziti napetost v trebušnem mišičnem tkivu;
• pritrdilni simptomi "drsenja" in draženja peritoneuma.

Obrazci

Obstaja več vrst flegmonoznega apendicitisa:

1. akutni flegmonozni apendicitis – pojavi se v zelo kratkem času (nekaj ur). Zanj je značilen akutni začetek vnetja s spremembami gnojne in ne destruktivne narave.
2. Flegmonozno-ulcerativni apendicitis - na ozadju razvoja poškodbe sluznice slepiča z ulceroznimi procesi se pojavi gnojno vnetje.
3. Gnojna faza flegmonskega apendicitisa je "dvig" telesne temperature, nadaljnji razvoj procesov zastrupitve, povečana intenzivnost bolečine - vse to kaže na pojav lokaliziranih gnojnih žarišč na stenah slepiča. Razlog bo nadaljnji razvoj mikroorganizmov.
4. Flegmonozni apendicitis pri otroku se kaže z gnojnim vnetjem celotnega slepiča. Makroskopski pregled pokaže, da je odebeljen, popolnoma prekrit s fibrinom, intenzivno rdeče barve. Mikroskopsko je opazna infiltracija vseh plasti slepiča, v sluznici so znaki gnojenja in rahle zavrnitve.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapleti in posledice

Flegmonozni apendicitis ima lahko zelo neugodne posledice, če pravočasno ne poiščete zdravniške pomoči. To so:

• črevesna obstrukcija;
• pojav apendikularne mase ali abscesa;
• vnetje venske stene iliakalnih ali medeničnih ven;
• tromboza;
• peritonitis, ki nastane zaradi rupture slepiča;
• gnojno vnetje jetrnih ven;
• sepsa;
• odpoved več organov;
• smrtni izid.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika flegmonozni apendicitis

Pregled trebušnih organov in radiografija ne bosta mogla odkriti vnetja v slepiču cekuma.

Rentgenski pregled bo pomagal le razjasniti diferenciacijo apendicitisa od perforirane razjede želodca ali dvanajstnika.

V tem primeru se lahko z ultrazvočno diagnostiko prebavil loči flegmonozni apendicitis od vnetja v žolčniku ali sečnem mehurju.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencialna diagnoza

Ta vrsta raziskav se izvaja za pravilno diagnozo celotne skupine bolezni.

Holecistitis. Napet hipohondrij na desni strani, bolečina, ki se "razširja" v lopatico ali ramo, bolnikova anamneza znakov žolčnih kamnov v preteklosti, pa tudi rezultati ultrazvočnega pregleda, bodo pokazali akutno vnetje žolčnika in pomagali pravilno razlikovati od apendicitisa. Pogosto se žolčnik, ki se povečuje, spusti zelo nizko (včasih celo pod popkom), bolečina pa se čuti po vsej desni polovici trebuha. Ali pa lahko slepič, ki se vname in se nahaja pod jetri, spodbudi razvoj akutnega holecistitisa. Zato je lahko diagnoza brez dodatnih preiskav zelo težko.

Plevropnevmonija ali vnetje spodnjega desnega režnja pljuč. Da bi to patologijo ločili od apendicitisa, morate poslušati pljuča. V tem primeru boste slišali šibko dihanje in piskanje. Pri plevropnevmoniji pa boste slišali tudi, kako se plevra drgne pri dihanju. Če se v desni votlini kopiči tekočina iz krvnih žil, boste slišali pridušenost tolkala, zmanjšanje dihalnega hrupa. Pri tej bolezni se lahko pojavijo tudi kašelj, vročina in bolečina, ki seva v desno polovico trebuha.

Mezadenitis. Zaradi lokalizacije bolečine na desni iliakalni strani je mogoče zmesti zdravnika specialista. Toda prisotnost nedavne bolezni zgornjih dihal v anamnezi in kombinacija s povečanimi bezgavkami, v šestih odstotkih pa tudi z jersiniozo, ne bo pustila dvoma o diagnozi.

Vnetje Mecklovega divertikula ( divertikulitis ). Tako kot flegmonozni apendicitis zahteva nujno hospitalizacijo in kirurški poseg. Bolezen se redko diagnosticira pred operacijo in laparoskopijo, ki se opravi za postavitev diagnoze. Za postavitev diagnoze je potrebna intraoperativna revizija 100 cm iličnega predela črevesja.

Akutni pankreatitis. Podobno kot apendicitis po simptomu Shchetkin-Blumberg. Zelo pogosto se pojavi ponavljajoče bruhanje. Trebuh je v zgornjih delih rahlo otekel. Bolnik se počuti slabo, vendar temperatura skoraj ni povišana. Preiskave kažejo povišano raven prebavnih encimov v urinu.

Akutna črevesna obstrukcija. Diagnoza je lahko precej težka, zlasti pri neoplazmi v debelem črevesu. Pri tem bodo pomagali krči, povečan peristaltični hrup, zaprtje in napenjanje. Kloiberjeve "skodelice" so jasno vidne na rentgenskem posnetku.

Crohnova bolezen. Zanjo so značilne hude bolečine v spodnjem delu trebuha. Redko se lahko pojavita driska in levkocitoza. Na desni strani je jasno otipljiva tvorba, ki boli. V osnovi se diagnoza postavi med apendektomijo zaradi zmotne domneve, da gre za akutni apendicitis. Da bi bila diagnoza pravilno postavljena, bo zdravstvenim delavcem v pomoč laparoskopija. Pred revizijo v trebušni votlini je treba biti pozoren tudi na spremembe v slepiču. Če ni enak kot pred operacijo, je treba pozornost nameniti ilealnemu delu črevesja.

Akutni gastroenterokolitis. Zanj so značilne spastične, difuzne bolečine. Bolnik se pritožuje nad slabostjo, bruhanjem, drisko in lažno potrebo po odvajanju blata. Pogosto se opazi napihnjenost in ropotanje v trebuhu. Apendikularni simptomi tukaj ne bodo značilni.

Ledvična kolika na desni strani. Značilno je pogosto uriniranje. Pri odvzemu vzorcev urina se odkrije makro- ali mikrohematurija. Lahko se pojavi tudi napihnjenost trebuha. Glavni simptom bo Pasternatskyjev simptom, saj ni obvezen za apendicitis (razen v primerih retrocekalne lokacije slepiča). Če obstajajo dvomi o diagnozi, je treba opraviti rentgenski pregled sečil. Najverjetneje bo odkrita prisotnost "kamnov" v desnem sečevodu in znaki pieloekskrecije. "Tapkanje" v ledvenem predelu bo pomagalo postaviti popolnoma natančno diagnozo. Izvedete lahko tudi blokado z novokainom v desni semenski vrvici ali maternici. Pri ledvični koliki se bo bolečina hitro umirila, pri apendicitisu pa bo ostala.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Zdravljenje flegmonozni apendicitis

Če se postavi diagnoza flegmonoznega apendicitisa, je treba nemudoma izvesti kirurško zdravljenje.

Poseg se izvaja v splošni anesteziji. Če ni kontraindikacij, se izvede z endotrahealno anestezijo. Ta vrsta anestezije ne omejuje kirurgovega gibanja in po potrebi omogoča izvedbo široke resekcije trebušne votline. Če ima bolnik individualno intoleranco, se lahko uporabi lokalna anestezija.

Najpogosteje se uporablja tradicionalna apendektomija ali laparoskopija.

Laparoskopija

Uporablja se, če:

• v cekumu ni vnetnega procesa;
• na črevesju ni adhezij;
• brez zapletov v obliki peritonitisa, vnetnega infiltrata ali retroperitonealne flegmone.

Kontraindikacije za njegovo izvajanje bodo: nosečnost v tretjem trimesečju, debelost, povečana krvavitev in tudi, če je slepič nameščen atipično.

Apendektomija se izvaja v splošni anesteziji.

Faze operacije:

1. Na trebušni steni je treba narediti tri vbode (dolge od 5 do 10 cm), tako da je eden od njih na popku.
2. Vstavite videokamero in posebne instrumente za odstranitev slepiča.
3. Izvedite intervencijo.

Ta vrsta operacije omogoča skrajšanje bolnikovega bivanja v bolnišnici, zmanjša intenzivnost bolečine v pooperativnem obdobju, hitrejše okrevanje črevesja, brazgotina pa ima kozmetični videz.

Rutina apendektomije

Faze intervencije:

• Operativno polje je obdelano in prekrito s sterilnimi gaznimi blazinicami.
• Kirurg naredi poševni kožni rez (dolg 10-12 cm) v desnem iliakalnem predelu.
• Po prerezu podkožne maščobe zdravnik s skalpelom in posebnimi kirurškimi škarjami prereže tetivo poševne trebušne mišice. Nato mišico prereže v zgornjem kotu rane in s topimi kavlji odpre peritoneum.
• Rana se posuši s prtičkom. Za identifikacijo bakterijske flore je potrebna analiza.
• Nato zdravnik najde cekum in ga odstrani v ransko votlino. Morebitne adhezije se prerežejo. Da bi natančno pregledali lateralni kanal in iliakalno jamo, je treba zanke tankega črevesa, če motijo, odmakniti. To je enostavno storiti, saj se bo slepič najverjetneje nahajal na kupoli cekuma. Kirurg, upoštevajoč, da mora fiksirati distalni del slepiča, pod njega namesti ligaturo in vrh spusti v trebušno votlino.
• Na mezenterij slepiča se namesti ligatura, tako da se arterija črvistega slepiča zaveže. Da bi se izognili zdrsu niti, se ligatura zašije, če je mezenterij ohlapen.
• Nato se nujno odreže peritonealna guba. Slepič se stisne na dnu in zaveže.
• Z atravmatsko iglo zdravnik, ki se je predhodno umaknil za 1,5 cm, izvede krožni šiv.
• 0,5 cm od šiva se ponovno namesti sponka in slepič se odreže.
• Zdravnikov asistent operira štrcelj z raztopino joda in ga, potem ko ga prime s posebno pinceto, vstavi v krožni šiv. Kirurg ga zategne.
• Preden se kupola ponovno namesti, je treba narediti Z-šiv in vrh cekuma vrniti v peritonealno votlino.
• Kirurg mora ustaviti krvavitev tako, da votlino posuši s prtičkom iz nastalega eksudata.
• Rana se spere s fiziološko raztopino, da se odpravi možnost zapletov zaradi ostankov tkiva, krvi ali okuženega izliva.
• Zdravnik zašije mišice z 2-3 šivi. Nato s sintetičnimi nitmi zašije zunanjo aponeurozo poševne mišice.

Za to vrsto operacije je značilno dolgo pooperativno obdobje rehabilitacije.

Retrogradna apendektomija

Izvaja se v primerih, ko slepiča ni mogoče izolirati v ransko votlino. Razlika od običajne apendektomije je v tem, da se v tem primeru mezenterij ne odreže takoj, temveč se ob ohranjanju oskrbe s krvjo zdravi štrcelj, po odstranitvi slepiča pa se.

Značilnosti izvajanja operacije za flegmonozni apendicitis:

1. Zaradi vnetja sluznice slepiča obstaja možnost izliva v desni zračni prostor. Zato mora zdravnik posušiti jamico, desni stranski kanal in medenično votlino, obvezno pa vzeti eksudat za analizo. Če je moten, je treba vzporedno dajati antibiotike.
2. Kadar kirurg dvomi o popolni odstranitvi vnetega - flegmonskega slepiča, bo potrebna obvezna namestitev drenaže za tri do štiri dni.
3. V primeru zapletov v obliki perforacije se apendektomija izvede z absolutnim dostopom, s čimer se olajša sanacija in odstranitev patoloških tkiv.

Pooperativno obdobje

Da bi zmanjšali tveganje za pooperativne zaplete, mora bolnik upoštevati nežen režim. Tako je vstajanje iz postelje po operaciji možno najkasneje šest do osem ur pozneje, vendar le, če sta zavest in dihanje popolnoma obnovljena.

Bolniki, pri katerih obstaja tveganje za razvoj pooperativne kile, bodo morda morali nositi poseben pooperativni povoj.

Pacientu je treba vsak dan opraviti obloge, pri čemer je treba oceniti stopnjo celjenja rane in uporabiti antiseptike. Glede na intenzivnost bolečine se uporabljajo zdravila proti bolečinam.

V primerih, ko je bilo treba uporabiti drenažo za preprečevanje gnojnih zapletov, je v pooperativnem obdobju potrebno dajanje antibakterijskih zdravil iz razreda cefalosporinov ali makrolidov.

Šivi se odstranijo sedem do osem dni po operaciji, če celjenje rane ni zapleteno.

Po operaciji flegmonskega apendicitisa se približno tri mesece ne priporoča težka telesna aktivnost. Zdravnik lahko predpiše le vadbeno terapijo ali dihalne vaje.

Dieta po operaciji flegmonskega apendicitisa

Dva do štiri tedne po operaciji in odpustu iz bolnišnice morate za preprečevanje zaprtja upoštevati dieto. Jejte lahko le živila, ki jih priporoči zdravnik.

Prva dva dni jejte samo tekočo kašo in zelenjavni pire. V prehrano dodajte tudi žele ali kefir z nizko vsebnostjo maščob. Nato postopoma uvajajte črn kruh z majhno količino masla. Prehod na običajno, znano hrano je za bolnika možen le, če se počutite odlično in imate normalno odvajanje blata. Ne pozabite pa, da hrana ne sme biti začinjena, vložena, prekajena, mastna, ocvrta ali trda. Iz prehrane izključite tudi kavo in močan čaj, gazirane pijače in pecivo iz bogatega testa. Vsa hrana se pripravlja s pečenjem ali kuhanjem.

Jesti morate majhne porcije, približno pet do šestkrat na dan.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Preprečevanje

Ni posebnih preventivnih ukrepov za preprečevanje flegmonskega apendicitisa. Najpomembneje je, da se pravočasno obrnete na zdravstvene delavce za kvalificirano pomoč.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Napoved

Če se zdravljenje začne pravočasno, je prognoza ugodna. Smrtnost ni večja od 0,03 %, tveganje za zaplete, najpogosteje peritonitis pri oslabljenih ljudeh, pa ni večje od 9 %. Pogosto se pojavi vnetje peritoneuma, vendar se hitro omeji na omentum ali stene sosednjih notranjih organov.

Redko se lahko tvori infiltrat, po katerem se čez nekaj časa tvorijo adhezije.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]