Akutni holecistitis

Akutni holecistitis je akutno vnetje stene žolčnika, ki se razvije v nekaj urah, običajno kot posledica zapore žolčnega kanala z žolčnim kamnom. Simptomi holecistitisa vključujejo bolečino v desnem hipohondriju in šibkost, včasih pa jo spremljajo vročina, mrzlica, slabost in bruhanje. Odkrivanje kamnov in z njimi povezanega vnetja se izvaja z ultrazvokom trebuha. Zdravljenje običajno vključuje antibiotično terapijo in holecistektomijo.

V veliki večini primerov se akutni holecistitis razvije, ko kamen zamaši žolčni vod, kar povzroči zvišanje intravezikalnega tlaka. Tako je akutni holecistitis najpogostejši zaplet žolčnih kamnov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija akutnega holecistitisa

Ženske, starejše od 40 let, ki so debele, pogosteje zbolijo. Akalkulozni holecistitis se pogosteje razvije pri moških.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kaj povzroča akutni holecistitis?

Akutni holecistitis je najpogostejši zaplet holelitiaze. Nasprotno pa ima >95 % bolnikov z akutnim holecistitisom holelitiazo. Akutno vnetje je posledica zagozditve kamna v žolčniku, kar povzroči njegovo popolno zaporo. Zastajanje žolča povzroči nastajanje vnetnih encimov (npr. fosfolipaza A pretvori lecitin v lizolecitin, kar povzroči vnetje). Poškodovana sluznica izloča več tekočine v žolčnik. Zaradi razširitve mehurja se sprosti še več vnetnih mediatorjev (npr. prostaglandinov), kar povzroči večjo poškodbo sluznice in ishemijo, kar prispeva k kroničnemu vnetju. Če se razvije bakterijska okužba, se lahko razvijeta nekroza in perforacija. Če se proces pozdravi, se razvije fibroza stene žolčnika, motena je njegova koncentracijska in kontraktilna funkcija, kar vodi do nepopolnega praznjenja.

Pet do deset % holecistektomij, opravljenih zaradi akutnega holecistitisa, je opravljenih zaradi akutnega akalkuloznega holecistitisa (tj. holecistitisa brez kamnov). Dejavniki tveganja vključujejo kritične bolezni (ponavljajoče se operacije, opekline, sepso ali hude poškodbe), dolgotrajno postenje ali totalno parenteralno prehrano (ki nagiba k zastoju žolča), šok in vaskulitis (npr. sistemski eritematozni lupus, poliarteritis nodosa). Mehanizem je verjetno povezan s sproščanjem vnetnih mediatorjev kot odziv na ishemijo, okužbo ali zastoj žolča. Občasno se lahko ugotovi sočasna okužba (npr. salmonela ali citomegalovirus pri imunokompromitiranih bolnikih). Pri otrocih se lahko akutni akalkulozni holecistitis pojavi po vročinskih boleznih brez potrditve specifične okužbe.

Kaj povzroča akutni holecistitis?

Simptomi akutnega holecistitisa

Večina bolnikov ima v anamnezi napade žolčne kolike ali akutni holecistitis. Po naravi in lokalizaciji bolečine holecistitis spominja na žolčno koliko, vendar je hujši in traja dlje (tj. več kot 6 ur). Običajno se pojavi bruhanje, bolečine na desni strani in v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. V nekaj urah se pojavi Murphyjev znak (ob palpaciji se poveča bolečina v desnem hipohondriju z globokim vdihom in zadrževanjem izdiha) z napetostjo trebušnih mišic na desni. Običajno se pojavi vročina, vendar običajno ni izrazita. Pri starejših je lahko vročina odsotna ali pa so manifestacije bolezni le splošne in nejasne (npr. anoreksija, bruhanje, slabo počutje, šibkost, vročina).

Če se bolezen ne zdravi, se pri 10 % bolnikov razvije omejena perforacija, pri 1 % pa perforacija v prosto trebušno votlino in peritonitis. Povečane bolečine v trebuhu, znatno zvišanje telesne temperature, mrzlica, mišična okorelost, peritonealni simptomi ali znaki črevesne obstrukcije kažejo na razvoj empiema (gnoj v žolčniku), gangrene ali perforacije žolčnika. Če akutni holecistitis spremlja zlatenica ali holestaza, je možna delna obstrukcija skupnega žolčevoda s kamnom ali kot posledica vnetja. Kamni v skupnem žolčevodu, ki so se preselili iz žolčnika, lahko blokirajo, povzročijo zoženje ali vnetje trebušnega voda, kar vodi v pankreatitis (biliarni pankreatitis). Mirizzijev sindrom je redek zaplet, pri katerem žolčni kamen, ki se nahaja v cističnem vodu ali Hartmannovem žepu, stisne in blokira skupni žolčevod. Včasih velik kamen razjeda steno žolčnika in tvori cistoenterično fistulo; kamen lahko pade skozi in povzroči obstrukcijo tankega črevesa (holelitni ileus). Akutni holecistitis se običajno umiri v 2-3 dneh in izzveni v enem tednu.

Akutni akalkulozni holecistitis se kaže z enakimi simptomi kot kalkulozni holecistitis, vendar so lahko simptomi prikriti pri hudo bolnih bolnikih, s katerimi je stik težaven. Edini znak je lahko napihnjenost trebuha ali nepojasnjena vročina. Brez zdravljenja lahko bolezen hitro povzroči gangreno žolčnika in perforacijo, kar povzroči sepso, šok in peritonitis s stopnjo smrtnosti približno 65 %. Lahko se razvijeta tudi holedoholitiaza in holangitis.

Akutni holecistitis - simptomi

Klasifikacija akutnega holecistitisa

Plinski holecistitis se običajno pojavi pri moških s sladkorno boleznijo in se kaže s sliko hudega akutnega holecistitisa s toksemijo, včasih pa se v trebušni votlini najde otipljiva tvorba.

Akutni holecistitis - klasifikacija

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zapleti akutnega holecistitisa

1. Empiem žolčnika je gnojno vnetje žolčnika, ki ga spremlja kopičenje znatne količine gnoja v njegovi votlini;
2. Perivezikalni absces.
3. Perforacija žolčnika. Akutni kalkulozni holecistitis lahko povzroči transmuralno nekrozo stene žolčnika in njegovo perforacijo. Perforacija nastane zaradi pritiska kamna na nekrotično steno ali rupture razširjenih okuženih Rokitansky-Aschoffovih sinusov.

Akutni holecistitis - zapleti

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnoza akutnega holecistitisa

Akutni holecistitis se posumi pri bolnikih z značilnimi simptomi. Diagnoza običajno temelji na ultrazvoku, ki lahko razkrije žolčne kamne in lokalno občutljivost v projekciji žolčnika (Murphyjev ultrazvočni znak). Kopičenje periholecistične tekočine ali odebelitev stene žolčnika kažeta na akutno vnetje. Če so rezultati dvomljivi, se uporabi holescintigrafija; odsotnost radioaktivnosti pri povečanem žolčniku kaže na obstrukcijo cističnega kanala. Lažno pozitivni simptomi se lahko pojavijo pri hudo bolnih ali teščečih bolnikih, ki prejemajo totalno parenteralno prehrano, pri bolnikih s hudo boleznijo jeter ali pri bolnikih, ki so jim opravili sfinkterotomijo. Abdominalni CT lahko razkrije holecistitis, pa tudi perforacijo žolčnika ali pankreatitis. Magnetna resonančna holangiografija je informativna, a dražja študija kot ultrazvok. Običajno se opravijo popolna krvna slika, testi delovanja jeter, raven amilaze in lipaze, vendar so le redko v pomoč pri diagnozi. Značilna je levkocitoza z levim premikom formule. Pri akutnem nezapletenem holecistitisu praviloma ne opazimo specifičnih biokemijskih nepravilnosti delovanja jeter ali povečane ravni lipaze.

Pri akutnem akalkuloznem holecistitisu so laboratorijske nepravilnosti nespecifične. Pogoste so levkocitoza in spremembe v testih delovanja jeter. Holestaza je lahko neposredno posledica sepse, holedoholitiaze ali holangitisa. Ultrazvok se lahko opravi na oddelku. Žolčni kamni niso vidni. Murphyjev sonografski znak in kopičenje pericistične tekočine kažeta na bolezen žolčnika, medtem ko so lahko napihnjen žolčnik, žolčna blata in odebeljena stena žolčnika (zaradi nizkega albumina ali ascitesa) preprosto posledica bolnikovega hudega stanja. Uporaben je tudi CT, ki lahko razkrije zunajžolčne nepravilnosti. Holescintigrafija je bolj uporabna; nezmožnost polnjenja mehurja lahko kaže na blokado cističnega voda zaradi edema. Vendar pa je lahko vzrok za oslabljeno polnjenje že sama zastoj žolčnika. Uporaba morfija, ki poveča tonus Oddijevega sfinktra, okrepi polnjenje in tako lahko razlikuje lažno pozitiven rezultat.

Akutni holecistitis - diagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Presejalni testi za akutni holecistitis

Specifični ukrepi niso bili razviti. Če pa se pojavi nelagodje v desnem hipohondriju ali epigastrični regiji, je priporočljivo opraviti ultrazvok trebušnih organov za pravočasno odkrivanje kamnov v žolčniku in/ali žolčnih vodih.

Zdravljenje akutnega holecistitisa

Zdravljenje vključuje hospitalizacijo, intravenske tekočine in opioide. Izogibamo se postu, indicirana je nazogastrična intubacija, v primeru bruhanja pa se izvede aspiracija. Za preprečevanje morebitne okužbe se običajno dajejo parenteralni antibiotiki, vendar ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti antibiotične terapije. Empirično zdravljenje je usmerjeno v gramnegativne enterične organizme, kot so Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella in Enterobacter, kar je mogoče doseči z različnimi kombinacijami zdravil, kot so piperacilin/tazobaktam 4 g intravensko vsakih 6 ur, ampicilin/sulbaktam 3 g intravensko vsakih 6 ur ali tikarcilin/klavulanat 4 g intravensko vsakih 6 ur.

Holecistektomija je zdravljenje akutnega holecistitisa in lajša bolečine v žolčniku. Če je diagnoza potrjena in je kirurško tveganje za bolnika nizko, je holecistektomijo najbolje izvesti v prvih 24 do 48 urah. Pri bolnikih z visokim tveganjem in hudo kronično patologijo (npr. kardiopulmonalno) je treba holecistektomijo odložiti in uvesti medicinsko terapijo, dokler se bolnikovo stanje ne stabilizira ali se znaki holecistitisa ne umirijo. Če se holecistitis umiri, se holecistektomija lahko izvede po več kot 6 tednih. Empiem, gangrena, perforacija in akalkulozni holecistitis zahtevajo nujno kirurško zdravljenje. Pri bolnikih z zelo visokim kirurškim tveganjem se lahko kot alternativa holecistektomiji izvede perkutana holecistostomija.

Akutni holecistitis - zdravljenje

Klinične smernice za zdravljenje akutnega holecistitisa

Akutni holecistitis je vnetje žolčnika, ki ga najpogosteje povzroči blokada žolčnih vodov z žolčnimi kamni. Zdravljenje akutnega holecistitisa zahteva zdravniško pomoč in lahko zahteva kirurški poseg. Sledijo klinične smernice za akutni holecistitis:

1. Obiščite zdravnika: Če imate hude bolečine v zgornjem delu trebuha, zlasti v desnem zgornjem kvadrantu, ki jih spremljajo slabost, bruhanje in morebitna vročina, je pomembno, da čim prej obiščete zdravnika. Diagnoza in zdravljenje akutnega holecistitisa zahtevata zdravniški pregled.
2. Predpisovanje zdravil: Zdravnik vam lahko predpiše antibiotike za boj proti morebitni okužbi, ki se lahko razvije kot posledica vnetja. Lahko vam predpiše tudi analgetike za lajšanje bolečin in antiemetike.
3. Ne jejte in ne pijte ničesar: Če sumite na akutni holecistitis, je pomembno, da se vzdržite uživanja hrane ali pijače, da preprečite nadaljnje draženje žolčnika in zmanjšate tveganje za nastanek žolčnih kamnov.
4. Post: Zdravnik vam lahko priporoči post, pri katerem se določen čas (običajno od 12 do 24 ur) vzdržite hrane. To lahko pomaga zmanjšati obremenitev žolčnika.
5. Kirurški poseg: V primerih hudih simptomov ali zapletov, kot sta perforacija žolčnika ali obstrukcija žolčevoda, je lahko potrebna kirurška odstranitev žolčnika (holecistektomija). To se običajno izvede po stabilizaciji bolnikovega stanja.
6. Pooperativna priporočila: Po operaciji je pomembno upoštevati zdravnikova priporočila glede pooperativne nege, prehrane in telesne dejavnosti.
7. Zdravniški pregled: Po odpustu iz bolnišnice morate obiskati svojega zdravnika in upoštevati priporočila za zdravljenje in spremljanje stanja.

Pomembno je razumeti, da je akutni holecistitis resno stanje in ga je treba zdraviti pod nadzorom zdravnika. Akutnega holecistitisa ne poskušajte zdraviti sami. Če imate simptome, ki kažejo na akutni holecistitis, se posvetujte z zdravnikom za strokovno oceno in zdravljenje.

Preprečevanje akutnega holecistitisa

V primeru razvoja kliničnih manifestacij, povezanih s prisotnostjo kamnov v žolčniku, je treba razmisliti o možnosti načrtovane holecistektomije (optimalno z uporabo endoskopskih tehnik), da se prepreči razvoj žolčnih kolik in akutnega holecistitisa.

Prognoza akutnega holecistitisa

Pri naravnem poteku akutnega holecistitisa, ki ga povzroča prisotnost kamna (kalkulov) v žolčniku, pride do spontanega okrevanja v 85 % primerov, vendar se nov napad razvije pri 1/3 bolnikov v 3 mesecih. Pri 15 % bolnikov bolezen napreduje in pogosto vodi do resnih zapletov, kar narekuje potrebo po zgodnji odločitvi o kirurškem zdravljenju v vsakem primeru akutnega holecistitisa. Možen je hiter razvoj holecistitisa v gangreno ali empiem žolčnika, nastanek fistul, intrahepatičnih abscesov in razvoj peritonitisa. Smrtnost pri zapletenem holecistitisu doseže 50–60 %. Smrtnost pri akalkuloznem holecistitisu je 2-krat višja kot pri kalkuloznem holecistitisu, gangrena in perforacija pa se razvijeta pogosteje.