Hepatitis C

Hepatitis C (virusni hepatitis C) je antroponozna nalezljiva bolezen s kontaktnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katero je značilen blag ali subkliničen potek akutnega obdobja bolezni, pogost nastanek kroničnega hepatitisa C, možen razvoj jetrne ciroze in hepatocelularnega karcinoma.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Hepatitis C je na prvem mestu na seznamu dejavnikov, ki povzročajo kronične bolezni jeter, pred hepatitisom B, alkoholom in celo aidsom. Virus hepatitisa C je bil izoliran in identificiran pred več kot 20 leti in je uvrščen v skupino flavivirusov (rumeni - iz latinskega flavus).

Razširjenost HCV (hepatitisa C) danes v vseh razvitih državah dosega od 1,5 do 2 %, po mnenju strokovnjakov pa je po vsem svetu okuženih z virusom do 200 milijonov ljudi, njihovo število pa vsako leto narašča. Regionalne značilnosti epidemiologije hepatitisa C so očitno povezane z življenjskim standardom prebivalstva in kakovostjo sanitarno-epidemiološkega nadzora. Na splošno je statistika naslednja:

1. Države Bližnjega vzhoda, kjer Egipt žal drži palmo primata – do 20 % prebivalstva.
2. Države z visokim življenjskim standardom – Zahodna Evropa, ZDA, Japonska in Avstralija – 1,5–2 %.
3. Severnoevropske države – Norveška, Danska, Švedska, Finska, Grenlandija, Islandija – le 0,1–0,8 %.
4. Vzhodnoevropske države, pa tudi Severna Afrika in Azija – od 5 do 6,5 %.

Očitno je, da dinamika rasti primerov hepatitisa C, medletno povečanje stopenj odkritih kroničnih okužb s HCV in rast odvisnosti od drog kažejo, da je dejansko število okuženih veliko večje. Danes mnogi zdravniki z zaskrbljenostjo govorijo o prikriti epidemiji HCV.

Incidenca te bolezni v Ukrajini se je leta 2010 v primerjavi z letom 1994 (prvo leto uradne registracije) povečala za skoraj 7-krat: s 3,2 na 20,7 na 100 tisoč prebivalcev. Od leta 2001 se je incidenca akutnega hepatitisa C začela zmanjševati, leta 2006 pa je ta številka znašala 4,5 na 100 tisoč prebivalcev. Upoštevati je treba, da so uradni podatki o registraciji verjetno nepopolni, saj ni mogoče upoštevati tistih primerov akutnega virusnega hepatitisa, ki se pojavijo brez zlatenice (pri akutnem hepatitisu C je delež takih bolnikov približno 80 %). Glavna skupina bolnikov so ljudje, stari od 20 do 29 let, in mladostniki. V Ukrajini je močno povečanje incidence akutnega virusnega hepatitisa, opaženo v letih 1996–1999, nadomestila epidemija kroničnega virusnega hepatitisa. V strukturi kroničnih jetrnih lezij delež virusnega hepatitisa C dosega več kot 40 %.

Kako se lahko okužite s hepatitisom C?

Virusni hepatitis C je antroponoza: edini vir (rezervoar) povzročitelja okužbe je oseba z akutnim ali kroničnim hepatitisom. Virusni hepatitis C se uvršča med okužbe s kontaktnim (krvno-stičnim) mehanizmom prenosa povzročitelja, katerega izvajanje poteka naravno (vertikalno - ko se virus prenaša z matere na otroka, kontaktno - pri uporabi gospodinjskih predmetov in med spolnim odnosom) in umetno (umetno). Umetna pot okužbe se lahko doseže s transfuzijami okužene krvi ali njenih pripravkov in kakršnimi koli parenteralnimi manipulacijami (medicinskimi in nemedicinskimi), ki jih spremlja kršitev integritete kože in sluznic, če so bile manipulacije izvedene z instrumenti, kontaminiranimi s krvjo, ki vsebuje HCV.

Naravne poti okužbe z virusnim hepatitisom C so manj pogoste kot z virusnim hepatitisom B, kar je verjetno posledica nižje koncentracije HCV v bioloških substratih. Tveganje za okužbo otroka pri seropozitivni materi je v povprečju 2 %, poveča se na 7 %, če se v krvi nosečnice odkrije HCV RNA, do 10 %, če ženska uživa droge intravensko, in do 20 %, če je nosečnica registrirana kot sočasno okužena s HCV in HIV. Dojenje okuženim materam ni kontraindicirano, vendar se je treba po mnenju nekaterih raziskovalcev dojenju izogibati, če imajo razpoke v bradavicah. Okužba se redko prenaša z otroka na otroka, zato otrokovo obiskovanje šole in njegova komunikacija z drugimi otroki, vključno z igranjem kontaktnih športov, nista omejena. Ni treba omejevati gospodinjskih stikov, razen tistih, ki lahko vključujejo stik z okuženo krvjo (skupna uporaba zobne ščetke, britvice, pripomočkov za manikuro itd.).

Okužba rednih spolnih partnerjev, ki so nosilci HCV, se redko zgodi s spolnim stikom. Zato je treba pri priporočilu, da nosilci HCV svoje spolne partnerje obvestijo o okužbi, poudariti, da je tveganje prenosa med spolnim stikom tako nizko, da nekateri strokovnjaki menijo, da uporaba kondomov ni potrebna. Pri velikem številu spolnih partnerjev se verjetnost okužbe poveča.

Posebna nevarnost pri širjenju HCV je intravensko dajanje drog brez upoštevanja pravil varnega injiciranja. Večina novo registriranih bolnikov z akutnim hepatitisom C (70–85 %) ima znake intravenske uporabe drog. Porast incidence virusnega hepatitisa C v Ukrajini v 90. letih je posledica rasti odvisnosti od drog. Po mnenju strokovnjakov je v Ukrajini več kot 3 milijone ljudi, ki uživajo narkotične in psihotropne snovi, med njimi se je v zadnjih letih število pozitivnih anti-HCV povečalo za 3–4-krat, zato je ta kategorija ljudi še posebej nevarna kot vir virusnega hepatitisa C. V rizično skupino spadajo tudi bolniki na hemodializi, bolniki z onkološko in hematološko patologijo ter drugi, ki se dolgotrajno in ponavljajoče bolnišnično zdravijo, pa tudi zdravstveni delavci, ki so v stiku s krvjo, in darovalci. Z virusom HCV se je mogoče okužiti tudi s transfuzijo okuženih krvnih pripravkov, čeprav se je v zadnjih letih zaradi obveznega določanja anti-HCV pri darovalcih število okuženih po transfuziji krvi močno zmanjšalo in znaša 1–2 % vseh primerov okužbe. Vendar pa tudi uporaba visoko občutljive metode ELISA za testiranje krvi darovalcev ne izključuje povsem možnosti prenosa te okužbe, zato je bila v zadnjih letih v transfuzijsko službo uvedena metoda karantene krvnih pripravkov. V nekaterih državah se kri darovalcev testira na prisotnost HCV RNA z metodo PCR. Patogen se lahko prenaša ne le med parenteralnimi medicinskimi posegi (injekcije, zobozdravstveni in ginekološki posegi, gastro- in kolonoskopija itd.), temveč tudi med tetoviranjem, ritualnimi zarezi, prebadanjem, manikuro, pedikuro itd. v primeru uporabe instrumentov, kontaminiranih z okuženo krvjo.

Naravna dovzetnost ljudi za HCV je visoka. Verjetnost okužbe je v veliki meri odvisna od kužnega odmerka. Protitelesa, odkrita v telesu okužene osebe, nimajo zaščitnih lastnosti in njihovo odkrivanje ne kaže na nastanek imunosti (pokazana je možnost ponovne okužbe s HCV tako z drugačnim kot s homolognim sevom).

Približno 3 % svetovnega prebivalstva (170 milijonov ljudi) je okuženih z virusom HCV, približno 80 % ljudi, ki so preboleli akutno obliko bolezni, pa razvije kronični hepatitis. Kronična okužba s HCV je eden glavnih vzrokov za cirozo jeter in najpogostejša indikacija za ortotopsko presaditev jeter.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki hepatitis C

Vzrok hepatitisa C je virus hepatitisa C (HCV). Spada v družino Flaviviridae, ima lipidno membrano, sferično obliko, povprečni premer 50 nm, nukleokapsida vsebuje enoverižno linearno RNA. Genom vsebuje približno 9600 nukleotidov. V genomu HCV ločimo dve regiji, od katerih ena (jedrni lokus, El in E2/NS1) kodira strukturne beljakovine, ki so del viriona (nukleokapsida, membranske beljakovine), druga (lokus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A in NS5B) pa nestrukturne (funkcionalne) beljakovine, ki niso del viriona, vendar imajo encimsko aktivnost in so ključne za replikacijo virusa (proteaza, helikaza, RNA-odvisna RNA polimeraza). Preučevanje funkcionalne vloge beljakovin, kodiranih v nestrukturni regiji genoma HCV in vključenih v replikacijo virusa, je izjemnega pomena za ustvarjanje novih zdravil, ki bi lahko blokirala replikacijo virusa.

Ugotovljeno je bilo, da virus hepatitisa C kroži v človeškem telesu kot mešanica mutantnih sevov, ki se med seboj genetsko razlikujejo in se imenujejo "kvazivrste". Posebnost strukture genoma HCV je njegova visoka mutacijska variabilnost, sposobnost nenehnega spreminjanja antigenske strukture, kar virusu omogoča, da se izogne imunski eliminaciji in dolgo časa vztraja v človeškem telesu. Po najpogostejši klasifikaciji obstaja šest genotipov in več kot sto podtipov HCV. Različni genotipi virusa krožijo v različnih regijah Zemlje. Tako sta v Ukrajini pretežno pogosta genotipa 1b in 3a. Genotip ne vpliva na izid okužbe, vendar omogoča napovedovanje učinkovitosti zdravljenja in v mnogih primerih določa njegovo trajanje. Bolniki, okuženi z genotipoma 1 in 4, se slabše odzivajo na protivirusno zdravljenje. Le šimpanzi lahko služijo kot eksperimentalni model za preučevanje HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja

Razlikujemo naslednje rizične skupine, ki so tudi vir okužbe za druge. To so ljudje, ki trpijo zaradi odvisnosti od drog. Statistika zagotavlja podatke o naslednjih odstotkih okužb:

• Hemotransfuzija (transfuzija krvi) in presaditev organov – več kot 55 %.
• Uporaba drog z injiciranjem – 20–22 %.
• Hemodializa (ekstrarenalno čiščenje krvi) – 10–12 %.
• Spolni stiki – 5–7 %.
• Profesionalna pot okužbe (zdravniki, zdravstveni delavci, ki imajo stik s krvjo – 5–6 %).

V visoko rizične skupine spadajo vsi ljudje, povezani z injiciranjem drog, poleg tega pa v kategorijo tveganja okužbe spadajo še:

• Bolniki, ki zaradi vitalnih indikacij potrebujejo sistematične transfuzije krvi.
• Bolniki na hemodializi.
• Bolniki onkoloških klinik s tumorji hematopoetskih organov.
• Medicinsko osebje, ki je v stiku s krvjo.
• Darovalci, vključno s posamezniki, ki darujejo plazmo.
• Ljudje, ki med spolnim odnosom ne uporabljajo zaščite in imajo več partnerjev.
• Okuženi z virusom HIV.
• Osebe z netradicionalno spolno usmerjenostjo (homoseksualnost).
• Spolni partnerji ljudi s hepatitisom.
• Nosečnice, okužene z virusom HCV, v smislu prenosa hepatitisa na plod.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Po okužbi HCV hematogeno vstopi v hepatocite, kjer pretežno poteka njegova replikacija. Poškodbe jetrnih celic povzročijo neposredni citopatogeni učinek virusnih komponent ali virusno specifičnih produktov na celične membrane in strukture hepatocitov ter imunološko posredovane (vključno z avtoimunskimi) poškodbe, usmerjene na znotrajcelične antigene HCV. Potek in izid okužbe s HCV (izločitev ali perzistencija virusa) je v prvi vrsti določen z učinkovitostjo imunskega odziva makroorganizma. V akutni fazi okužbe raven HCV RNA doseže visoke koncentracije v krvnem serumu v prvem tednu po okužbi. Pri akutnem hepatitisu C (tako pri ljudeh kot v poskusih) se specifični celični imunski odziv zakasni za vsaj en mesec, humoralni odziv za dva meseca, virus "prehiti" prilagodljivi imunski odziv. Razvoj zlatenice (posledica okvare jeter T-celic) se pri akutnem hepatitisu C redko opazi. Približno 8–12 tednov po okužbi, ko pride do največjega povečanja ravni ALT v krvi, se titer HCV RNA zmanjša. Protitelesa proti HCV se določijo nekoliko kasneje in so lahko popolnoma odsotna, njihov pojav pa ne pomeni konca okužbe. Večina bolnikov razvije kronični hepatitis C z relativno stabilno virusno obremenitvijo, ki je za 2-3 velikostne razrede nižja kot v akutni fazi okužbe. Le majhen delež bolnikov (približno 20 %) okreva. HCV RNA se s standardnimi diagnostičnimi testi ne zazna več. Izginotje virusa iz jeter in morda tudi iz drugih organov se pojavi pozneje kot iz krvi, saj se pri nekaterih bolnikih in poskusnih šimpanzih odkrije vrnitev viremije celo 4-5 mesecev po tem, ko se HCV RNA ne zazna več v krvi. Še vedno ni znano, ali virus popolnoma izgine iz telesa. Skoraj vsi bolniki, ki spontano okrevajo po akutnem hepatitisu C, imajo močan poliklonski specifični T-celični odziv, kar prepričljivo dokazuje povezavo med trajanjem in močjo specifičnega celičnega imunskega odziva ter ugodnim izidom bolezni. Nasprotno pa je celični imunski odziv pri bolnikih s kronično okužbo s HCV običajno šibek, ozko usmerjen in/ali kratkotrajen. Virusni in gostiteljski dejavniki, ki določajo nezmožnost imunskega odziva za nadzor okužbe s HCV, niso bili ustrezno raziskani. Znan je pojav pobega izpod nadzora imunskega odziva gostitelja, ki je posledica visoke mutacijske variabilnosti genoma HCV. Posledično lahko virus v človeškem telesu vztraja dolgo časa (morda celo življenje).

Pri okužbi s HCV je možen pojav različnih ekstrahepatičnih lezij, ki jih povzročajo imunopatološke reakcije imunokompetentnih celic, ki se izvajajo bodisi z imunskoceličnim (granulomatoza, limfomakrofagni infiltrati) bodisi z imunskokompleksnimi reakcijami (vaskulitis različnih lokalizacij).

Morfološke spremembe v jetrih pri virusnem hepatitisu C so nespecifične. Vključujejo predvsem limfoidno infiltracijo portalnih traktov z nastankom limfoidnih foliklov, limfoidno infiltracijo lobulov, stopničasto nekrozo, steatozo, poškodbo majhnih žolčnih vodov, jetrno fibrozo, ki se pojavljajo v različnih kombinacijah in določajo stopnjo histološke aktivnosti in stadij hepatitisa. Vnetna infiltracija pri kronični okužbi s HCV ima svoje značilnosti: limfociti prevladujejo v portalnih traktih in okoli žarišč poškodbe in smrti hepatocitov, kar odraža sodelovanje imunskega sistema pri patogenezi okvare jeter. V hepatocitih opazimo maščobno distrofijo, medtem ko je steatoza jeter bolj izrazita pri okužbi z genotipom 3a kot pri genotipu 1. Kronični hepatitis C, tudi z nizko stopnjo histološke aktivnosti, lahko spremlja razvoj jetrne fibroze. Fibrozi niso podvržene le portalne in periportalne cone lobulov, pogosto se odkrije tudi perivenularna fibroza. Huda fibroza vodi v razvoj ciroze (difuzna fibroza z nastankom lažnih lobulov), na ozadju katere se lahko razvije hepatocelularni karcinom. Jetrna ciroza se razvije pri 15-20 % bolnikov z izrazitimi vnetnimi spremembami v jetrnem tkivu. Trenutno je poleg morfološkega opisa pridobljenih biopsijskih vzorcev razvitih tudi več numeričnih sistemov ocenjevanja, ki omogočajo polkvantitativno (rang) določanje IGA - aktivnosti vnetno-nekrotične aktivnosti v jetrih, pa tudi stadija bolezni, ki ga določa stopnja fibroze (indeks fibroze). Na podlagi teh kazalnikov se določi prognoza bolezni, strategija in taktika protivirusnega zdravljenja.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Simptomi hepatitis C

Klinični simptomi hepatitisa C se bistveno ne razlikujejo od simptomov drugih parenteralnih hepatitisov. Trajanje predikteričnega obdobja se giblje od nekaj dni do 2 tednov. Pri 20 % bolnikov je lahko odsotno.

Okužba z virusom hepatitisa C vodi do razvoja akutnega hepatitisa C, ki se v 80 % primerov pojavi v anikterični obliki brez kliničnih manifestacij, zaradi česar se akutna faza bolezni redko diagnosticira. Inkubacijska doba za akutni hepatitis C se giblje od 2 do 26 tednov (v povprečju 6-8 tednov).

Simptomi akutnega hepatitisa C

V predikteričnem obdobju najpogosteje prevladuje astenovegetativni sindrom, ki se kaže v šibkosti in hitri utrujenosti. Pogosto se pojavijo dispeptične motnje: zmanjšan apetit, nelagodje v desnem hipohondriju, slabost in bruhanje. Artralgični sindrom je veliko manj pogost, možno je srbenje kože. Ikterično obdobje poteka veliko lažje kot pri drugih parenteralnih hepatitisih. Vodilni simptomi akutnega obdobja so šibkost, zmanjšan apetit in občutek nelagodja v trebuhu. Slabost in srbenje se pojavita pri tretjini bolnikov, omotica in glavobol - pri vsakem petem bolniku, bruhanje - pri vsakem desetem bolniku. Skoraj vsi bolniki imajo povečana jetra, pri 20 % pa vranico. Za akutni hepatitis C so značilne enake spremembe biokemijskih parametrov kot pri drugih parenteralnih hepatitisih: povečanje ravni bilirubina (v anikterični obliki količina bilirubina ustreza normalnim vrednostim), znatno povečanje aktivnosti ALT (več kot 10-krat). Pogosto se opazi valovita hiperfermentemija, ki je ne spremlja poslabšanje počutja. V večini primerov se raven bilirubina normalizira do tridesetega dne po pojavu zlatenice. Drugi biokemični kazalniki (sedimentni testi, raven skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, protrombin, holesterol, alkalna fosfataza) so običajno znotraj normalnih vrednosti. Včasih se zabeleži povečanje vsebnosti GGT. V hemogramu je nagnjenost k levkopeniji, v urinu pa so prisotni žolčni pigmenti.

Akutni hepatitis C se pojavlja pretežno v zmerni obliki, pri 30 % bolnikov pa v blagi obliki. Možen je hud potek bolezni (redko), fulminantni akutni hepatitis C, ki vodi v smrtni izid, pa je zelo redek. Pri naravnem poteku virusnega hepatitisa C 20–25 % bolnikov z akutnim hepatitisom C spontano okreva, preostalih 75–80 % pa razvije kronični hepatitis C. Dokončna merila za okrevanje po akutnem hepatitisu C še niso razvita, vendar se spontano okrevanje lahko šteje, če se bolnik, ki ni prejel specifične protivirusne terapije, počuti dobro, ima normalne velikosti jeter in vranice, normalne biokemijske parametre krvi in če v krvnem serumu vsaj dve leti po akutnem hepatitisu C ni odkrita HCV RNA. Dejavniki, povezani s spontano izločitvijo virusa, vključujejo mlado starost, ženski spol in določeno kombinacijo genov glavnega kompleksa histokompatibilnosti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Simptomi kroničnega hepatitisa C

Pri 70–80 % ljudi, ki so preboleli akutno obliko bolezni, se razvije kronični hepatitis, ki je najpogostejša patologija med kroničnimi virusnimi boleznimi jeter. Razvoj kroničnega hepatitisa C lahko po akutnem obdobju spremlja normalizacija kliničnih in biokemijskih parametrov, vendar se hiperencimemija in HCV RNA v krvnem serumu nato ponovno pojavita. Večina bolnikov z biokemijskih znakov kroničnega hepatitisa C (70 %) ima ugoden potek (blaga ali zmerna vnetna aktivnost v jetrnem tkivu in minimalna fibroza). Dolgoročni izid v tej skupini bolnikov še ni znan. Pri 30 % bolnikov s kroničnim hepatitisom C ima bolezen progresiven potek, pri nekaterih od njih (12,5 % - nad 20 let, 20–30 % - nad 30 let) se razvije ciroza jeter, ki lahko povzroči smrt. Dekompenzirana ciroza jeter je povezana s povečano umrljivostjo in je indikacija za presaditev jeter. Pri 70 % bolnikov je vzrok smrti hepatocelularni karcinom, hepatocelularna odpoved in krvavitev.

Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C je tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma 20 let po okužbi 1–5 %. V večini primerov se hepatocelularni karcinom pojavi na ozadju jetrne ciroze s frekvenco 1–4 % na leto, 5-letno preživetje bolnikov s to obliko raka pa je manjše od 5 %. Neodvisni dejavniki tveganja za napredovanje fibroze: moški spol, starost ob okužbi (napredovanje se pojavi hitreje pri bolnikih, okuženih v starosti nad 40 let), okužba z drugimi virusi (HBV, HIV), dnevno uživanje več kot 40 g čistega etanola. Drug neugoden dejavnik je prekomerna telesna teža, ki povzroča razvoj steatoze jeter, kar posledično prispeva k hitrejšemu nastanku fibroze. Verjetnost napredovanja bolezni ni povezana z genotipom HCV ali virusno obremenitvijo.

Značilnost kroničnega hepatitisa C je njegov latentni ali nizkosimptomski potek več let, običajno brez zlatenice. Povečana aktivnost ALT in AST, odkrivanje anti-HCV in HCV RNA v krvnem serumu vsaj 6 mesecev so glavni znaki kroničnega hepatitisa C. Najpogosteje se ta kategorija bolnikov odkrije naključno, med pregledom pred operacijo, med zdravniškim pregledom itd. Včasih bolniki pridejo k zdravniku šele, ko se razvije jetrna ciroza in se pojavijo znaki njene dekompenzacije.

Kronično okužbo z virusom HCV lahko v ponavljajočih se študijah, ki trajajo 6–12 mesecev, spremlja normalna aktivnost ALT, kljub nadaljnji replikaciji HCV RNA. Delež takih bolnikov med vsemi bolniki s kronično okužbo je 20–40 %. Pri nekaterih od teh bolnikov (15–20 %) lahko biopsija jeter razkrije resne fibrotične spremembe. Punkcijska biopsija jeter je pomembna diagnostična metoda, ki omogoča prepoznavanje bolnikov s progresivno resno okvaro jeter, ki potrebujejo nujno protivirusno zdravljenje. Stopnja napredovanja jetrne fibroze pri bolnikih z normalno aktivnostjo ALT je očitno nižja kot pri bolnikih s povečano aktivnostjo.

Ekstrahepatični simptomi hepatitisa C se po mnenju različnih avtorjev pojavljajo pri 30–75 % bolnikov. Lahko pridejo v ospredje med potekom bolezni in določijo prognozo bolezni. Potek kroničnega hepatitisa C lahko spremljajo imunsko posredovane ekstrahepatične manifestacije, kot so mešana krioglobulinemija, lichen planus, mezangiokapilarni glomerulonefritis, pozna kožna porfirija, revmatoidni simptomi. Ugotovljena je bila vloga HCV pri razvoju B-celičnega limfoma, idiopatske trombocitopenije, poškodb endokrinih (tiroiditis) in eksokrinih žlez (predvsem vpletenost slinavk in solznih žlez v patološki proces, vključno s Sjögrenovim sindromom), oči, kože, mišic, sklepov, živčnega sistema itd.

Simptomi hepatitisa C brez zlatenice

Bolezen se začne postopoma, pojavijo se lahko pritožbe zaradi utrujenosti, izgube apetita, blagih bolečin v trebuhu. Po nekaj dneh se v preddverju razvitih asteničnih in dispeptičnih pojavov opazi povečanje in odebelitev jeter, ki štrlijo 2-5 cm pod rebrnim lokom; pri nekaterih bolnikih se hkrati opazi povečanje vranice.

Pogostost kliničnih simptomov (%) v obdobju največje okužbe s hepatitisom C

Simptom	Obrazec
	Anikterična	Enostavno	Srednje težka
Glavobol	-	6,0	14,0
Slabost	6,9	18	47,0
Tesnoba	-	-	4,7
Zmanjšan apetit	13,8	39,0	56,4
Bruhanje	-	15,0	23,5
Bolečine v trebuhu	6,9	12,0	56,4
Povečana jetra (iz hipohondrija): do 2 cm	72,4	78,0	51,7
Od 2,5 do 5 cm	27,6	18,0	42,3
Občutljivost jeter	17.2	63,0	47,0
Konzistenca jeter: gosta elastična	48,3	66,0	61,1
Zgoščeno	24.1	24,0	37,6
Povečanje vranice (iz hipohondrija): do 1 cm	17.2	18,0	32,9
Do 3 cm	-	3.0	14,0

Med kazalniki testov delovanja jeter je treba omeniti hiperfermentemijo (3-10-kratno povečanje aktivnosti aminotransferaze) ob normalni ravni bilirubina. Sedimentni testi so nekoliko spremenjeni.

Biokemični parametri med vrhuncem akutnega hepatitisa C

Kazalnik	Obrazec
	Anikterična	Enostavno	Srednje težka
Bilirubin: skupni, µmol/l, vezani, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, enota/l	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Timolni test, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Blaga oblika

Bolezen se začne s šibkostjo, izgubo apetita in včasih bolečinami v trebuhu. Telesna temperatura ostane normalna ali se ne dvigne nad 38 °C. Po nekaj dneh se odkrije povečana jetra.

Predikterično obdobje traja od 3 do 7 dni, v povprečju 4,3 ± 1,2 dni. Z nastopom zlatenice se stanje bolnikov ne poslabša, zastrupitev se ne poveča. V ikteričnem obdobju se ugotovi zmeren hepatosplenični sindrom. Jetra so zbita, občutljiva, štrlijo iz hipohondrija za 1-3 cm; vranica je pri večini bolnikov otipljiva na robu rebrnega roba, pri nekaterih pa 1-3 cm pod rebrnim robom.

V krvnem serumu je vsebnost bilirubina v povprečju 40,3±5,0 μmol/l, skoraj izključno zaradi konjugirane frakcije, aktivnost encimov jetrnih celic se poveča za največ 3-10-krat. Vrednosti timolnega testa so v normalnih mejah ali rahlo povišane.

Trajanje ikteričnega obdobja je od 5 do 12 dni, v povprečju 7,8 ± T,2 dni.

Zmerna oblika

V začetnem obdobju bolezni so značilni astenični in dispeptični simptomi (letargija, adinamija, omotica, izguba apetita, ponavljajoče se bruhanje, bolečine v trebuhu), pri nekaterih bolnikih je možno zvišanje telesne temperature na 38-39 C. Predikterično obdobje traja 5-8 dni, v povprečju 5,7±1,7 dni.

Z pojavom zlatenice simptomi zastrupitve vztrajajo ali se stopnjujejo, vendar so na splošno zmerno izraženi. V 2-5 dneh zlatenica doseže svoj vrhunec, nato v 5-10 dneh, včasih pa tudi dlje, ostane na isti ravni in se nato začne zmanjševati. V povprečju traja ikterično obdobje 16±3,5 dni. V ikteričnem obdobju se rob jeter palpira pod rebrnim lokom za 2-5 cm, organ pa se ugotovi kot zbit in boleč. Vranica se običajno palpira 1-3 cm pod rebrnim lokom. Nekateri bolniki imajo izolirane "modrice" na okončinah in trupu kot manifestacijo hemoragičnega sindroma.

Biokemijski krvni test kaže 5-10-kratno povečanje ravni bilirubina, povprečno 119,0+12,3 μmol/l, predvsem konjugiranega, visoko aktivnost hepatocelularnih encimov, medtem ko ravni ALT in AST presegajo normo za 5-15-krat, ravni timolnega testa so zmerno povišane, ravni protrombinskega indeksa pa so znižane na 60-65 %.

V povprečju traja ikterično obdobje 16,0 ± 3,5 dni.

Huda oblika

Redko se pojavlja pri hepatitisu C. V začetnem obdobju bolezni opazimo hudo šibkost, utrujenost, omotico, glavobole, anoreksijo, bolečine v desnem hipohondriju, slabost in ponavljajoče se bruhanje. V ikteričnem obdobju je zastrupitev izrazita in opazimo manifestacije hemoragičnega sindroma (ekhimoze na okončinah in trupu, petehialni elementi, krvavitve iz nosu). Jetra so gosta, boleča in se nahajajo 5-10 cm pod rebrnim lokom; vranica štrli iz hipohondrija za 3-5 cm.

V krvnem serumu se raven bilirubina poveča za več kot 10-krat, tako zaradi konjugirane kot nekonjugirane frakcije; značilna je visoka hiperfermentemija in zmanjšanje protrombinskega indeksa na 50 % ali več.

Ikterično obdobje traja do 3-4 tedne in ga praviloma spremlja dolgotrajna zastrupitev.

Maligna oblika

V literaturi so le posamezna poročila o razvoju malignega (fulminantnega) hepatitisa C pri odraslih in otrocih. Poroča se, da se klinične manifestacije fulminantnega hepatitisa C ne razlikujejo od manifestacij okužbe s HBV.

Subklinični hepatitis C

Značilna je odsotnost kliničnih manifestacij, prisotnost biokemičnih in seroloških sprememb. V krvnem serumu se poveča aktivnost aminotransferaz in pojavijo se specifični markerji - HCV RNA in anti-HCV.

Faze

Razlikujemo akutni, dolgotrajni in kronični potek bolezni.

Akutni potek hepatitisa C je značilen po relativno hitri povratni spremembi kliničnih in laboratorijskih parametrov hepatitisa z okrevanjem in popolno obnovitvijo funkcionalnega stanja jeter v 3 mesecih od začetka bolezni.

Benigne različice bolezni lahko vključujejo:

• okrevanje s popolno strukturno in funkcionalno obnovo jeter;
• okrevanje s preostalo jetrno fibrozo (rezidualna fibroza);
• okrevanje po poškodbah žolčnih poti (diskinezija, holecistitis, holangitis itd.).

Dolgotrajno potekanje hepatitisa C se pogosto kaže v tem, da po izginotju zlatenice in, kot kaže, koncu akutnega obdobja hiperfermentemija traja dlje časa. Stanje bolnikov je v teh primerih precej zadovoljivo, jetra so zmerno povečana, vranica pa se pogosto ne palpira več. Hiperfermentemija lahko traja 6-9 in celo 12 mesecev, sčasoma pa pride do normalizacije encimske aktivnosti in popolnega okrevanja.

Kronični hepatitis C se vzpostavi, ko aktivni proces v jetrih traja več kot 6 mesecev. Večina zdravnikov navaja visoko pogostost kroničnega hepatitisa C - od 40 do 56-81 %. Poleg tega je ena od pogostih variant asimptomatska hiperfermentemija od samega začetka bolezni, ki traja več let, včasih se stopnjuje, včasih slabi.

Glede na podatke raziskave je imelo 42 otrok (53,4 %) povišano aktivnost aminotransferaze po prenehanju akutnega obdobja, 10 otrok pa je še vedno imelo HCV RNA v krvnem serumu; hkrati so pri skoraj vseh bolnikih palpirali gosto povečano jetra. Kronični proces se je razvil približno enako pri vseh oblikah akutnega hepatitisa C. Treba je opozoriti, da so imeli vsi otroci, tako tisti, ki so okrevali, kot tisti, pri katerih je bolezen potekla v kronični obliki, protitelesa proti virusu hepatitisa C v krvnem serumu.

Očitno je mogoče dejstvo prehoda akutnega manifestnega hepatitisa C v kronično obliko označiti za naravni pojav. Za to dejstvo še ni stroge utemeljitve, vendar bo razumevanje navedene zakonitosti pridobljeno s preučevanjem okužbe z HCV ob upoštevanju genotipov RNA virusa hepatitisa C.

[ 31 ]

Obrazci

• Ob prisotnosti zlatenice v akutni fazi bolezni:
  • Ikterična.
  • Anikterična.
• Po trajanju tečaja.
  • Akutno (do 3 mesece).
  • Dolgotrajno (več kot 3 mesece).
  • Kronično (več kot 6 mesecev).
• Po resnosti.
  • Svetloba.
  • Srednje težka.
  • Težko.
  • Fulminantno.
• Zapleti.
  • Jetrna koma.
• Rezultati.
  • Okrevanje.
  • Kronični hepatitis C.
  • Ciroza.
  • Hepatocelularni karcinom.

Glede na naravo kliničnih manifestacij akutne faze bolezni ločimo med tipičnim in atipičnim hepatitisom C. Tipični primeri vključujejo vse primere bolezni, ki jih spremlja klinično vidna zlatenica, medtem ko atipični primeri vključujejo anikterično in subklinično obliko.

Vse tipične različice bolezni, odvisno od resnosti simptomov (zastrupitev, zlatenica, hepatosplenomegalija itd.) in biokemijskih sprememb (povišane ravni bilirubina, znižan protrombinski indeks itd.), običajno delimo na blage, zmerne, hude in maligne (fulminantne) oblike.

Glede na trajanje ločimo akutni, dolgotrajni in kronični hepatitis C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika hepatitis C

Klinični simptomi akutnega hepatitisa C so pri pomembnem deležu bolnikov blagi, zato diagnoza akutnega hepatitisa C temelji na celoviti oceni epidemioloških anamneznih podatkov v obdobjih, ki ustrezajo inkubacijski dobi, zlatenici, povišanih ravneh bilirubina, povišanih ravneh ALT za več kot 10-krat, prisotnosti novo odkritih markerjev virusnega hepatitisa C (anti-HCV, HCV RNA) ob izključitvi hepatitisa drugega izvora. Glede na to, da večina bolnikov z akutnim hepatitisom C nima kliničnih znakov akutnega hepatitisa in da razpoložljive serološke in biokemične manifestacije ne omogočajo vedno razlikovanja akutnega hepatitisa od poslabšanja kroničnega hepatitisa, se diagnoza akutnega hepatitisa C postavi v primerih, ko poleg značilnih kliničnih, epidemioloških in biokemičnih podatkov v začetni študiji krvnega seruma niso prisotna protitelesa proti HCV, ki se pojavijo 4-6 tednov ali več po začetku bolezni. Za diagnozo akutnega hepatitisa C se lahko zatečemo k odkrivanju virusne RNA z uporabo PCR, saj jo je mogoče odkriti že v prvih 1-2 tednih bolezni, medtem ko se protitelesa pojavijo šele po nekaj tednih. Uporaba testnih sistemov tretje generacije, ki so veliko bolj občutljivi in specifični, omogoča odkrivanje anti-HCV v krvnem serumu že 7–10 dni po pojavu zlatenice. Anti-HCV je mogoče odkriti tako pri akutnem hepatitisu C kot pri kroničnem hepatitisu C. Hkrati se protitelesa IgM proti HCV enako pogosto odkrijejo pri bolnikih z akutnim in kroničnim hepatitisom C. Zato odkrivanja protiteles IgM proti HCV ni mogoče uporabiti kot označevalca akutne faze virusnega hepatitisa C. Poleg tega lahko anti-HCV izolirano kroži v krvi bolnikov, ki so okrevali po akutnem hepatitisu C ali so v fazi remisije po izločitvi HCV RNA kot posledica protivirusnega zdravljenja. Sodobni testni sistemi omogočajo povečanje stopnje odkrivanja anti-HCV pri 98–100 % imunokompetentnih okuženih posameznikov, medtem ko je pri imunokompromitiranih bolnikih stopnja odkrivanja anti-HCV bistveno nižja. Pri izvajanju reakcije na anti-HCV je treba upoštevati možnost lažno pozitivnih rezultatov, ki so lahko 20 % ali več (pri bolnikih z rakom, avtoimunskimi boleznimi in imunskimi pomanjkljivostmi itd.).

Kronični hepatitis C se potrdi z epidemiološkimi in kliničnimi podatki, dinamičnim določanjem biokemijskih parametrov, prisotnostjo anti-HCV in HCV RNA v krvnem serumu. Vendar pa je zlati standard za diagnosticiranje kroničnega hepatitisa C punkcijska biopsija jeter, ki je indicirana pri bolnikih, ki izpolnjujejo diagnostična merila za kronični hepatitis. Cilji punkcijske biopsije jeter so ugotoviti stopnjo aktivnosti nekrotičnih in vnetnih sprememb v jetrnem tkivu (določitev IHA), razjasniti stopnjo resnosti in razširjenosti fibroze - stadija bolezni (določitev indeksa fibroze) ter oceniti učinkovitost zdravljenja. Na podlagi rezultatov histološkega pregleda jetrnega tkiva se določijo taktike vodenja bolnikov, indikacije za protivirusno zdravljenje in prognoza bolezni.

Standard za diagnozo akutnega hepatitisa C

Obvezni laboratorijski testi:

• klinični krvni test;
• biokemični krvni test: bilirubin, ALT, AST, timolov test, protrombinski indeks;
• imunološka študija: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• določanje krvne skupine, Rh faktorja;
• klinična analiza urina in žolčnih pigmentov (bilirubina).

Dodatni laboratorijski testi:

• imunološka študija: HCV RNA (kvalitativna analiza), skupni anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE celice;
• biokemični krvni test: holesterol, lipoproteini, trigliceridi, skupne beljakovine in beljakovinske frakcije, glukoza, kalij, natrij, kloridi, CRP, amilaza, alkalna fosfataza, GGT, ceruloplazmin;
• kislinsko-bazno ravnovesje krvi;
• koagulogram.

Instrumentalne študije:

• Ultrazvok trebušnih organov;
• EKG;
• rentgensko slikanje prsnega koša.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard za diagnozo kroničnega hepatitisa C

Obvezni laboratorijski testi:

• klinični krvni test;
• biokemični krvni test: bilirubin, ALT, AST, timolov test;
• imunološka študija: anti-HCV; HBcAg;
• klinična analiza urina in žolčnih pigmentov (bilirubina).

Dodatni laboratorijski testi;

• biokemični krvni test: holesterol, lipoproteini, trigliceridi, skupne beljakovine in beljakovinske frakcije, glukoza, kalij, natrij, kloridi, CRP, amilaza, alkalna fosfataza, GGT, ceruloplazmin, železo, ščitnični hormoni;
• koagulogram;
• določanje krvne skupine, Rh faktorja;
• imunološka študija: HCV RNA (kvalitativna analiza), skupni antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE celice, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitativna analiza), avtoprotitelesa, anti-HIV, α-fetoprotein;
• blato za okultno kri.

Instrumentalna diagnostika (dodatna):

• Ultrazvok trebušnih organov:
• EKG;
• rentgenska slika prsnega koša:
• Perkutana biopsija jeter:
• EGDS.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z drugimi virusnimi hepatitisi. Pri postavitvi diagnoze se upošteva relativno blag potek bolezni, značilen za akutni hepatitis C, z bistveno nižjo stopnjo sindroma zastrupitve in hitro normalizacijo biokemijskih parametrov. Pri diferencialni diagnostiki je zelo pomembna dinamika markerjev virusnega hepatitisa.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Prisotnost zlatenice, nelagodja ali bolečin v trebuhu, povečane aktivnosti ALT in AST ter odsotnosti markerjev virusnega hepatitisa lahko zahtevajo posvetovanje s kirurgom, da se izključi subhepatična narava zlatenice.

Zdravljenje hepatitis C

Hospitalizacija je indicirana pri akutnem virusnem hepatitisu in sumu na virusni hepatitis C.

Zdravljenje hepatitisa C z zdravili

Standardni interferon alfa-2 se uporablja kot etiotropno sredstvo pri zdravljenju akutnega hepatitisa C. Število ljudi, ki okrevajo po akutnem hepatitisu C, se lahko poveča (do 80-90 %) z uporabo naslednjih režimov zdravljenja:

• interferon alfa-2 5 milijonov ie intramuskularno dnevno 4 tedne, nato 5 milijonov ie intramuskularno trikrat na teden 20 tednov;
• interferon alfa-2 10 milijonov ie intramuskularno dnevno, dokler se raven transaminaz ne normalizira (kar se običajno zgodi v 3-6 tednih od začetka uporabe zdravila).

Monoterapija s pegiliranim interferonom alfa-2 24 tednov je učinkovita.

Kompleks terapevtskih ukrepov za kronični hepatitis C vključuje osnovno in etiotropno (protivirusno) terapijo. Osnovna terapija vključuje upoštevanje diete (tabela št. 5), jemanje zdravil, ki normalizirajo prebavila in vplivajo na funkcionalno aktivnost hepatocitov (encimi trebušne slinavke, hepatoprotektorji, holeretiki za obnovo črevesne mikroflore itd.). Prav tako je treba omejiti telesno aktivnost, bolnikom zagotoviti psihoemocionalno in socialno podporo ter zdraviti sočasne bolezni. Cilj etiotropne terapije za kronični hepatitis C je zatiranje replikacije virusa, izkoreninjenje virusa iz telesa in zaustavitev infekcijskega procesa. To je osnova za upočasnitev napredovanja bolezni, stabilizacijo ali regresijo patoloških sprememb v jetrih, preprečevanje razvoja ciroze jeter in primarnega hepatocelularnega karcinoma ter izboljšanje kakovosti življenja, povezane z zdravjem.

Trenutno je najboljša možnost za protivirusno zdravljenje kroničnega hepatitisa C kombinirana uporaba pegiliranega interferona alfa-2 in ribavirina 6–12 mesecev (odvisno od genotipa virusa, ki je povzročil bolezen). Standardno zdravljenje kroničnega hepatitisa C je standardni interferon alfa-2, kombinacija standardnega interferona alfa-2 in ribavirina ter kombinacija pegiliranega interferona alfa-2 in ribavirina. Standardni interferon alfa-2 se predpisuje v odmerku 3 milijonov ie 3-krat na teden subkutano ali intramuskularno. Pegilirani interferon alfa-2a se predpisuje v odmerku 180 mcg, pegilirani interferon alfa-2b pa v odmerku 1,5 mcg/kg 1-krat na teden subkutano 48 tednov za genotip 1 in 4 24 tednov za druge genotipe. Ribavirin se jemlje dnevno v odmerku 800–1200 mg v dveh odmerkih, odvisno od genotipa HCV in telesne teže.

Bistveno je določiti indikacije za etiotropno terapijo kroničnega genotipa C in izbrati ustrezen program za njegovo izvajanje. V vsakem primeru je pri določanju skupine ljudi, ki so predmet zdravljenja, potreben skrbno diferenciran pristop. V skladu s priporočili konsenznih konferenc leta 2002 se protivirusno zdravljenje hepatitisa C izvaja le pri odraslih bolnikih s kroničnim hepatitisom C, ob prisotnosti HCV RNA v krvnem serumu in ob prisotnosti histoloških znakov okvare jeter.

Zdravljenje se ne sme predpisati bolnikom z blagim kroničnim hepatitisom C, pri katerih je verjetnost napredovanja bolezni ob odsotnosti oteževalnih dejavnikov (debelost, prekomerno uživanje alkohola, sočasna okužba z virusom HIV) majhna. V teh primerih je možno dinamično spremljanje poteka bolezni.

Zdravljenje se predpisuje bolnikom s kroničnim hepatitisom v stadiju F2 ali F3 po sistemu METAVIR, ne glede na stopnjo aktivnosti nekrotičnega vnetja jeter, pa tudi bolnikom z jetrno cirozo (za doseganje virološkega odziva, stabilizacijo procesa v jetrih, preprečevanje hepatocelularnega karcinoma). Po primarnem zdravljenju se lahko v odsotnosti virološkega odziva, vendar ob prisotnosti biokemičnega odziva, predpiše vzdrževalno zdravljenje z interferonom alfa-2, da se upočasni napredovanje bolezni. Prediktorji odziva na zdravljenje pri kroničnem hepatitisu C so dejavniki gostitelja in virusni dejavniki. Tako se bolniki, mlajši od 40 let, bolniki s kratkim trajanjem bolezni in bolnice pogosteje odzivajo na zdravljenje z interferonom. Bolezen je težje ozdravljiva pri bolnikih, ki zlorabljajo alkohol, imajo sladkorno bolezen, steatozo jeter in debelost. Zato lahko sprememba prehrane pred zdravljenjem izboljša njegove rezultate. Stopnja odziva na zdravljenje je višja pri bolnikih z blago fibrozo kot pri fibrozi ali cirozi 3.-4. stopnje. Vendar pa polovica bolnikov s cirozo doseže virološki odziv (37 % z genotipom 1, več kot 70 % z genotipom 1), zato bi morala tudi ta kategorija bolnikov prejemati protivirusno zdravljenje, čeprav je treba njegovo taktiko po potrebi prilagoditi. Pogostost uspešnega virološkega odziva med zdravljenjem s standardnim in pegiliranim interferonom alfa-2 z ribavirinom ali brez njega je odvisna od genotipa HCV in virusne obremenitve. Najpogosteje se bolniki z genotipoma 2 in 3 odzivajo na zdravljenje hepatitisa C, medtem ko je verjetnost uspešnega virološkega odziva bistveno manjša pri bolnikih z genotipoma 1 in 4. Bolniki z visoko virusno obremenitvijo (>850 tisoč ie/ml) se na zdravljenje odzivajo slabše kot bolniki z nizko virusno obremenitvijo. Za doseganje učinka protivirusnega zdravljenja je zelo pomembno, da bolnik vztraja pri zdravljenju. Verjetnost doseganja učinka je večja, če je bolnik prejel celoten potek zdravljenja – več kot 80 % odmerka zdravila več kot 80 % predvidenega obdobja zdravljenja.

Učinkovitost specifičnega zdravljenja hepatitisa C se ocenjuje na podlagi več meril: viroloških (izginotje HCV RNA iz krvnega seruma), biokemijskih (normalizacija ravni ALT) in morfoloških (zmanjšanje histološkega indeksa aktivnosti in stopnje fibroze). Na protivirusno zdravljenje hepatitisa C je lahko več možnih odzivov. Če se takoj po koncu zdravljenja zabeleži normalizacija ravni ALT in AST ter izginotje HCV RNA v krvnem serumu, se to imenuje popolna remisija, na koncu zdravljenja pa se opazi biokemični in virološki odziv. Stabilen biokemični in virološki odziv se opazi, če se 24 tednov (6 mesecev) po koncu zdravljenja v krvnem serumu ugotovijo normalne ravni ALT in ni prisotna HCV RNA. Ponovitev bolezni se zabeleži, ko se po koncu zdravljenja v krvnem serumu povečata ravni ALT in/ali se v krvnem serumu pojavi HCV RNA. Odsotnost terapevtskega učinka pomeni odsotnost normalizacije ravni ALT in AST in/ali obstojnost HCV RNA v krvnem serumu med zdravljenjem. Napoved učinkovitosti protivirusnega zdravljenja je mogoča z oceno zgodnjega virološkega odziva. Prisotnost zgodnjega virološkega odziva kaže na odsotnost HCV RNA ali zmanjšanje virusne obremenitve za več kot 2xIg10 v krvnem serumu po 12 tednih zdravljenja. Pri registraciji zgodnjega virološkega odziva je verjetnost učinkovitega protivirusnega zdravljenja visoka, medtem ko njegova odsotnost kaže na nizke možnosti za doseganje uspešnega virološkega odziva, tudi če bolnikovo zdravljenje traja 48 tednov. Trenutno se pri napovedovanju učinkovitosti protivirusnega zdravljenja osredotočajo na hiter virološki odziv - izginotje HCV RNA 4 tedne po začetku protivirusnega zdravljenja.

Trajanje zdravljenja hepatitisa C je odvisno od genotipa HCV. Pri genotipu 1, če po 12 tednih zdravljenja v krvnem serumu ni HCV RNA, zdravljenje traja 48 tednov. Če se virusna obremenitev bolnika z genotipom 1 po 12 tednih zdravljenja zmanjša za vsaj 2xlgl0 v primerjavi z začetno ravnjo, vendar se v krvi še vedno zazna HCV RNA, je treba ponoviti test HCV RNA v 24. tednu zdravljenja.

Če HCV RNA ostane pozitivna po 24 tednih, je treba zdravljenje hepatitisa C prekiniti. Odsotnost zgodnjega virološkega odziva omogoča dokaj natančno napoved neučinkovitosti nadaljnjega zdravljenja, zato je treba zdravljenje prav tako prekiniti. Pri genotipih 2 in 3 se kombinirano zdravljenje z interferonom in ribavirinom izvaja 24 tednov brez določanja virusne obremenitve. Pri genotipu 4 se, tako kot pri genotipu 1, priporoča kombinirano zdravljenje hepatitisa C 48 tednov. Med zdravljenjem z interferoni in ribavirinom so možni neželeni učinki. Obvezen pogoj za zdravljenje z ribavirinom je uporaba kontracepcije s strani obeh partnerjev skozi celotno obdobje zdravljenja (priporočljivo je tudi, da se po koncu zdravljenja še 6 mesecev izogibate nosečnosti). Neželeni učinki interferona in ribavirina včasih zahtevajo zmanjšanje odmerka (začasno ali trajno) ali prekinitev zdravljenja. Med zdravljenjem hepatitisa C je treba bolnike spremljati, izvajati biokemijsko spremljanje (vsaka dva tedna na začetku zdravljenja, nato mesečno), virološko spremljanje (za genotip 1 - 12 tednov od začetka zdravljenja, za genotip 2 ali 3 - na koncu zdravljenja). V nekaterih primerih se na koncu zdravljenja opravi ponovna punkcijska biopsija jeter za oceno histološke slike. Pregleda se hemogram, enkrat na štiri mesece - koncentracija kreatinina in sečne kisline, TSH, ANF.

Zaradi prisotnosti skupnih poti prenosa virusov kronični hepatitis C pogosto spremlja okužba z virusom HBV in/ali virusom HIV. Sočasna okužba poveča tveganje za cirozo jeter, terminalno odpoved jetrnih celic in hepatocelularni karcinom ter umrljivost pri bolnikih v primerjavi z bolniki z monoinfekcijo HCV. Predhodni podatki kažejo, da kombinacija pegiliranega interferona in ribavirina omogoča doseganje virološkega in/ali histološkega odziva pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, s kroničnim hepatitisom C. Pri predpisovanju protivirusnega zdravljenja bolnikom s kroničnim virusnim hepatitisom z mešano okužbo je izbira režima zdravljenja odvisna od prisotnosti replikacijske faze HBV in HCV.

Načela patogenetske in simptomatske terapije akutnega hepatitisa C so enaka kot pri drugih virusnih hepatitisih. Ob ozadju fizičnega počitka in diete (tabela št. 5) se izvaja razstrupljevalna terapija v obliki obilnega pitja ali intravenskih infuzij 5-10% raztopine glukoze, poliionskih raztopin in askorbinske kisline. Glede na posamezne indikacije se uporabljajo zaviralci proteaz, spazmolitiki, hemostatiki, hiperbarična oksigenacija, hemosorpcija, plazmafereza, laserska terapija.

Klinični pregled

Posebnost zdravniškega pregleda bolnikov z virusnim hepatitisom C je trajanje postopka. Bolniki z virusnim hepatitisom C so zaradi pomanjkanja zanesljivih meril za okrevanje pod stalnim nadzorom, da bi pravočasno prepoznali znake ponovne aktivacije okužbe in popravili taktiko opazovanja in zdravljenja.

[ 41 ], [ 42 ]

Kaj mora vedeti bolnik z virusnim hepatitisom C?

Preboleli ste akutni hepatitis C in vedeti morate, da izginotje zlatenice, zadovoljivi laboratorijski parametri in dobro zdravstveno stanje niso pokazatelji popolnega okrevanja, saj popolna obnovitev zdravja jeter nastopi v 6 mesecih. Da bi preprečili poslabšanje bolezni in prehod v kronično obliko, je pomembno, da dosledno upoštevate zdravnikova priporočila glede nadaljnjega opazovanja in pregledov v ambulanti, dnevne rutine, prehrane in delovnih pogojev.

Dieta in režim za hepatitis C

Režim pol-posteljnega počitka za blagi in zmerni akutni hepatitis C. Strog režim posteljnega počitka za hudi akutni hepatitis C. Za kronični hepatitis C - upoštevanje režima dela in počitka, delo v nočni izmeni in delo v panogah, povezanih s strupenimi izdelki, poslovna potovanja, dvigovanje uteži itd. niso priporočljivi.

Nežna dieta (v smislu kuhanja in izključitve dražilnih snovi), miza št. 5.

Vrnitev na delo, ki vključuje visoko telesno obremenitev ali poklicne nevarnosti, je dovoljena najkasneje 3–6 mesecev po odpustu. Do takrat se lahko delo nadaljuje v lahkem načinu dela.

Po odpustu iz bolnišnice bodite previdni pred podhladitvijo in se izogibajte pregrevanju na soncu, potovanja v južna letovišča niso priporočljiva prve 3 mesece. Prav tako bodite previdni pri jemanju zdravil, ki imajo stranski (toksični) učinek na jetra. Po normalizaciji biokemijskih krvnih parametrov je sodelovanje na športnih tekmovanjih prepovedano 6 mesecev. Tisti, ki so preboleli akutni hepatitis B, so 6 mesecev oproščeni preventivnega cepljenja. Športne aktivnosti so omejene le na sklop terapevtskih vaj.

Šest mesecev po odpustu je treba posebno pozornost nameniti prehrani, ki mora biti dovolj popolna, s popolno izključitvijo snovi, škodljivih za jetra. Alkoholne pijače (vključno s pivom) so strogo prepovedane. Jesti je treba redno čez dan vsake 3-4 ure, pri čemer se je treba izogibati prenajedanju.

Dovoljeno:

• mleko in mlečni izdelki v vseh oblikah;
• kuhano in dušeno meso - govedina, teletina, piščanec, puran, zajec;
• kuhane sveže ribe - ščuka, krap, ostriž in morske ribe (trska, ostriž);
• zelenjava, jedi iz zelenjave, sadje, kislo zelje;
• žita in izdelki iz moke;
• zelenjavne, žitne in mlečne juhe;

Omejiti morate porabo:

• mesne juhe in juhe (z nizko vsebnostjo maščob, ne več kot 1-2 krat na teden);
• maslo (ne več kot 50-70 g na dan, za otroke - 30-40 g), smetana,
• kisla smetana;
• jajca (ne več kot 2-3-krat na teden beljakovinske omlete);
• sir (v majhnih količinah, vendar ne začinjen);
• mesni izdelki (goveje klobase, zdravniške klobase, dietne klobase, namizne klobase);
• kaviar lososa in jesetra, sled:
• paradižniki.

Prepovedano:

• alkoholne pijače:
• vse vrste ocvrtih, prekajenih in vloženih izdelkov;
• svinjina, jagnjetina, gos, raca;
• pekoče začimbe (hren, poper, gorčica, kis);
• slaščice (torte, pecivo);
• čokolada, čokoladni bonboni, kakav, kava;
• paradižnikov sok.

Zdravniški nadzor in kontrola

Pregled tistih, ki so preboleli virusni hepatitis C, se opravi po 1, 3, 6 mesecih, nato pa odvisno od sklepa zdravnika ambulante. Odstranitev iz registra v primeru ugodnega izida se izvede najkasneje 12 mesecev po odpustu iz bolnišnice.

Ne pozabite, da vam bo le opazovanje pri specialistu za nalezljive bolezni in redno laboratorijsko testiranje omogočilo, da ugotovite dejstvo ozdravitve ali prehoda bolezni v kronično obliko. Če vam zdravnik predpiše protivirusno zdravljenje za hepatitis C, morate strogo upoštevati režim dajanja zdravila in redno hoditi na laboratorijsko spremljanje krvne slike, saj boste s tem zmanjšali verjetnost neželenih učinkov zdravila in zagotovili nadzor nad okužbo.

Na laboratorijski pregled se morate pojaviti na dan, ki vam ga je strogo predpisal zdravnik, na tešče.

Vaš prvi obisk poliklinike KIZ vam naroči vaš lečeči zdravnik.

Za vse, ki so preboleli virusni hepatitis C, so obvezna določena kontrolna obdobja za nadaljnje zdravniške preglede v kliniki ali hepatološkem centru. Po potrebi se lahko poleg teh obdobij obrnete tudi na bolnišnično kontrolno službo, hepatološki center ali KIZ klinike.

Bodite pozorni na svoje zdravje!

Strogo upoštevajte režim in dieto!

Redno obiskujte svojega zdravnika na pregledih!

Preprečevanje

Preprečevanje hepatitisa C je še posebej pomembno zaradi epidemiološke razširjenosti bolezni in pomanjkanja cepiva proti tej smrtonosni okužbi.

Nespecifična metoda je široka uporaba medicinskih instrumentov za enkratno uporabo, ki se uporabljajo za izvajanje postopkov s krvjo. Poleg tega se transfuzije krvi in hemodializa predpisujejo le za stroge indikacije, kadar tveganje umrljivosti presega tveganje okužbe s hepatitisom C. Vse medicinsko osebje je redno opremljeno z rokavicami za enkratno uporabo, posebnimi sredstvi za obdelavo in instrumenti za večkratno uporabo.

Specifično preprečevanje hepatitisa C je strog nadzor krvi darovalcev in identifikacija morebitnih nosilcev virusa. V mnogih razvitih državah so ti ukrepi zapisani v uradnih dokumentih zdravstvenih organov. Vsi krvni pripravki se predelujejo s segrevanjem ali kemično nevtralizacijo, da se prepreči prenos HCV. Učinkovito velja tudi cepljenje nosilcev hepatitisa C s cepivi proti hepatitisu A in B.

Preprečevanje hepatitisa C vključuje celovit pregled ljudi v rizičnih skupinah glede morebitnega prenašalca virusa:

• Osebe, registrirane za uporabo drog vbrizgavanjem.
• Bolniki, okuženi z virusom HIV.
• Bolniki z diagnozo hemofilije.
• Bolniki na hemodializi.
• Bolniki, ki so jim presadili organe – pred letom 1992.
• Bolniki, ki so prejeli transfuzijo krvi pred letom 1992.
• Dojenčki, katerih matere so okužene z virusom HCV.
• Medicinsko osebje, ki je v stiku s krvjo.

Pri posameznikih z anamnezo spolno prenosljivih bolezni (SPB) je priporočljivo opraviti tudi pregled za odkrivanje virusa hepatitisa C.

Cepljenje proti hepatitisu C

Žal trenutno ni cepiva za preprečevanje okužbe z virusom HCV. Cepljenje proti hepatitisu C je cilj več sto znanstvenikov, zdravnikov, mikrobiologov in specialistov za nalezljive bolezni, ki si močno prizadevajo ustvariti zelo učinkovito protivirusno zdravilo, serum, katerega cilj je prekiniti mutacijo specifičnih podtipov, nukleotidnih povezav, ki poškodujejo hepatocite. Cilj razvijalcev cepiv je identificirati in odkriti eno samo beljakovino, ki bi bila specifična za vse več podtipov hepatitisa C. Ko se to zgodi, bo imunski sistem sposoben proizvajati nevtralizirajoča ali zaščitna protitelesa. Cepljenje proti hepatitisu C bi pomagalo upočasniti naraščajočo stopnjo razširjenosti HCV in v idealnem primeru ustaviti epidemijo bolezni. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) se poskusni vzorci cepiv testirajo na živalih v laboratorijih v evropskih državah (Francija, Danska), vendar klinične potrditve učinkovitosti teh zdravil še ni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Napoved

Statistični podatki, ki jih sistematično zbira in analizira SZO, niso spodbudni. Prognoza za hepatitis C v številkah je naslednja:

• Aktiven, akutni potek bolezni – razvoj jetrne ciroze v 20 % primerov, od tega se več kot 5 % konča s karcinomom.
• 60–80 % vseh ljudi, okuženih z virusom hepatitisa C, ima kronično obliko bolezni.
• 70-75 % vseh bolnikov ima patološke spremembe v strukturi in delovanju jeter brez malignosti (razvoja raka).
• Pri 20 % bolnikov s kroničnim HCV se razvije ciroza jeter.
• 30–35 % bolnikov s hepatitisom C, ki ga spremlja ciroza, umre zaradi raka na jetrih.
• 5 % bolnikov s kroničnim hepatitisom C umre zaradi karcinoma.

Prognoza akutnega hepatitisa C se je znatno izboljšala z uvedbo protivirusne terapije, katere pravočasna uporaba omogoča okrevanje pri 80–90 % bolnikov. V primerih, ko akutne faze okužbe ni mogoče diagnosticirati in bolniki ne prejemajo protivirusne terapije, je prognoza slabša – 80 % bolnikov razvije kronični hepatitis C, 15–20 % bolnikov s progresivno boleznijo pa lahko v 20–30 letih razvije cirozo jeter. Na ozadju ciroze jeter se primarni hepatocelularni karcinom pojavlja s pogostostjo 1–4 % na leto.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]