Idiopatska pljučna hemosideroza.

Idiopatska pljučna hemosideroza je pljučna bolezen, za katero so značilne ponavljajoče se krvavitve v alveole in valovit ponavljajoč se potek, hipokromna anemija in valovit ponavljajoč se potek.

Etiologija in patogeneza bolezni nista dovolj raziskani. Domneva se, da gre za prirojeno pomanjkanje elastičnih vlaken majhnih in srednjih pljučnih žil, kar vodi do njihove ekspanzije, staze krvi in prodiranja eritrocitov skozi žilno steno. Večina raziskovalcev meni, da je pljučna hemosideroza imunoalergijska bolezen. Kot odziv na senzibilizirajoče sredstvo se tvorijo avtoprotitelesa, razvije se reakcija antigen-protitelo, za katero so šokni organ pljuča, kar vodi do ekspanzije kapilar, staze in diapedeze eritrocitov v pljučno tkivo z odlaganjem hemosiderina v njem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Bolezen se pojavlja predvsem pri otrocih in mladostnikih.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki idiopatska pljučna hemosideroza.

Vzrok ni znan. Domneva se, da gre za prirojeno pomanjkanje elastičnih vlaken žil pljučnega obtoka, predvsem mikrocirkulacijskega sloja, kar vodi do razširitve pljučnih kapilar, izrazitega upočasnjevanja pretoka krvi, diapedeze eritrocitov v alveole, pljučni parenhim s posledičnim odlaganjem hemosiderina v njem. Obstaja stališče o možni vlogi prirojene anomalije žilnih anastomoz med bronhialnimi arterijami in pljučnimi venami.

Vendar pa je v zadnjem času postala najbolj razširjena teorija o imunsko-kompleksnem izvoru bolezni. Možno je, da se protitelesa tvorijo proti komponentam pljučne žilne stene, čemur sledi nastanek kompleksov antigen-protitelo predvsem v mikrocirkulaciji pljuč, kar vodi v nekrozo žilne stene s krvavitvami v alveolah in parenhimu pljuč. Prav tako ni izključena pomembna vloga citotoksičnega učinka imunskih limfocitov na žilno steno.

Za idiopatsko pljučno hemosiderozo so značilne naslednje geomorfološke spremembe:

• polnjenje alveolov z rdečimi krvničkami;
• odkrivanje velikega števila alveolarnih makrofagov, napolnjenih z delci hemosiderina, v alveolah, alveolarnih kanalih in respiratornih bronhiolah ter v intersticijskem tkivu;
• zgostitev alveolov in interalveolarnih sept;
• razvoj difuzne pnevmoskleroze in degenerativnih sprememb v elastičnem tkivu pljuč z napredovanjem bolezni;
• motnje v strukturi bazalne membrane kapilar interalveolarnih sept (glede na elektronsko mikroskopske študije)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi idiopatska pljučna hemosideroza.

Idiopatska pljučna hemosideroza je lahko akutna ali kronična s ponavljajočimi se poslabšanji. Akutni potek je značilen predvsem za otroke.

Pritožbe bolnikov med akutnim potekom ali poslabšanjem bolezni so precej značilne. Bolnike moti kašelj z izločanjem krvavega izpljunka. Hemoptiza je eden glavnih simptomov bolezni in je lahko izrazita (pljučna krvavitev). Primeri brez hemoptize so zelo redki. Poleg tega se bolniki pritožujejo nad kratko sapo (zlasti pod obremenitvijo), omotico, tinitusom, utripajočimi mušicami pred očmi. Te težave so predvsem posledica razvoja anemije zaradi dolgotrajne hemoptize. Razvoj difuzne pneumoskleroze med progresivnim potekom bolezni je prav tako pomemben pri nastanku kratke sape. Mnogi bolniki imajo bolečine v prsih, sklepih, trebuhu, telesna temperatura se zviša, možna je znatna izguba teže.

Ko nastopi remisija, se bolnikovo zdravje znatno izboljša in se morda sploh ne pritožujejo ali pa so njihove pritožbe nepomembne. Trajanje remisije se razlikuje, vendar se po vsakem poslabšanju praviloma skrajša.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika idiopatska pljučna hemosideroza.

Pri pregledu bolnikov je pozornost usmerjena na bledico kože in vidnih sluznic, ikterično beločnico in cianozo. Resnost bledice je odvisna od stopnje anemije, cianoza pa od stopnje dihalne odpovedi. Tolkala pljuč razkrijejo pridušenost tolkala (predvsem v spodnjih delih pljuč). Pri obsežnih krvavitvah v pljučnem tkivu je pridušenost tolkala veliko bolj izrazita in bronhialno dihanje se sliši nad cono pridušenega zvoka. Pogosto se pri takih bolnikih, zlasti pri akutnem ali hudem poslabšanju bolezni, diagnosticira bilateralna pljučnica. Avskultacija pljuč razkrije pomemben znak idiopatske pljučne hemosideroze - razširjeno krepitacijo; slišimo lahko vlažno drobnomehurčkasto in suho piskanje. Z razvojem bronhospastičnega sindroma se število suhih piskajočih zvokov (žvižganje in brenčanje) močno poveča. Med avskultacijo srca je pozornost usmerjena na pridušene tone; pri razvoju kronične pljučne srčne bolezni se določi naglas drugega tona na pljučni arteriji; Pri dekompenzaciji pljučne srčne bolezni se jetra povečajo. Pri 1/3 bolnikov se povečanje jeter opazi tudi brez dekompenzirane pljučne srčne bolezni. Vranica se lahko poveča.

Idiopatska pljučna hemosideroza se lahko zaplete s hudo infarktno pljučnico (lahko je obsežna in jo spremlja huda respiratorna odpoved), ponavljajočim se pnevmotoraksom in hudimi krvavitvami. Ti zapleti lahko povzročijo smrt.

Laboratorijski podatki

1. Splošna krvna analiza - tipična je hipokromna anemija. Kaže se z znižanjem ravni hemoglobina, števila eritrocitov, barvnega indeksa, anizocitozo, poikilocitozo. Anemija je lahko znatno izražena. Opažena je tudi retikulocitoza.

Pri hudem poslabšanju pljučne hemosideroze, pa tudi pri razvoju infarktne pljučnice, se pojavi huda levkocitoza, levkocitna formula se premakne v levo in se poveča ESR. Eozinofilija se pojavi pri 10-15 % bolnikov.

2. Splošna analiza urina - brez pomembnih sprememb, včasih pa se odkrijejo beljakovine in eritrociti.
3. Biokemični krvni test - poveča se vsebnost bilirubina, alanin aminotransferaze, alfa2- in gama-globulinov, zmanjša se vsebnost železa, poveča se skupna vezavna sposobnost krvnega seruma za železo.
4. Imunološke študije - ni zaznanih pomembnih sprememb. Pri nekaterih bolnikih se lahko zmanjša število T-limfocitov, povečajo imunoglobulini in pojavijo se imunski kompleksi v krvnem obtoku.
5. Analiza sputuma. Odkrijejo se eritrociti in siderofagi - alveolarni makrofagi, naloženi s hemosiderinom. Analizo sputuma je treba izvajati pogosto, saj je lahko ena sama študija neinformativna.
6. Študija bronhialne lavažne tekočine - siderofagi se nahajajo v bronhialni lavažni vodi.
7. Analiza punkcije kostnega mozga - mielogram je značilna po zmanjšanju števila sideroblastov - rdečih celic kostnega mozga, ki vsebujejo železove grudice. Lahko se zazna znak povečane eritropoeze - povečanje števila normoblastov (verjetno kot manifestacija kompenzacijske reakcije na razvoj anemije).

[ 20 ]

Instrumentalne raziskave

Rentgenski pregled pljuč. Rentgenski pregled lahko ugotovi naslednje faze bolezni:

• I. faza - zmanjšana prosojnost pljučnega tkiva (tančici podobno zatemnitev obeh pljuč), ki jo povzročajo difuzne majhne krvavitve v pljučno tkivo;
• Stadij II - kaže se v prisotnosti več majhnih okroglih žarišč s premerom od 1-2 mm do 1-2 cm, difuzno razpršenih po vseh pljučnih poljih. Ta žarišča postopoma izginejo v 1-3 tednih. Pojav novih žarišč sovpada s fazo poslabšanja bolezni;
• III. stopnja - zanjo je značilen pojav obsežnega intenzivnega potemnitvenja, ki zelo spominja na infiltrativno potemnitev pri pljučnici. Pojav tako intenzivnega potemnitvenja je posledica razvoja edema in vnetja okoli mest krvavitve. Značilnost te stopnje, tako kot druge, je dokaj hitro izginotje in ponovni pojav infiltratov na drugih področjih pljuč, kjer je prišlo do krvavitve;
• Stopnja IV - odkrije se intenzivna intersticijska fibroza, ki se razvije kot posledica ponavljajočih se krvavitev in organizacije fibrina v alveolah.

Navedene radiološke spremembe so običajno dvostranske in so izjemno redke, če so enostranske.

Povečanje intratorakalnih bezgavk je redko, vendar ga je mogoče opaziti pri 10 % bolnikov.

Z razvojem kronične pljučne hipertenzije se odkrije izboklina stožca pljučne arterije in povečanje desnih oddelkov srca. Z razvojem pnevmotoraksa se ugotovi delni ali popoln kolaps pljuč.

Perfuzijska scintigrafija pljuč. Za idiopatsko hemosiderozo so značilne hude dvostranske motnje pretoka krvi v pljučih.

Študija prezračevalne zmogljivosti pljuč. Z napredovanjem bolezni se razvije restriktivna respiratorna odpoved, za katero je značilno zmanjšanje VC. Pogosto se ugotovi kršitev bronhialne prehodnosti, kar dokazuje zmanjšanje FEV1, Tiffnovega indeksa in kazalnikov vršne pretočnosti.

EKG. Progresivna anemija vodi do razvoja miokardne distrofije, ki povzroči zmanjšanje amplitude vala T v mnogih odvodih, predvsem v levih prsnih odvodih. Pri izrazito izraženi miokardni distrofiji je možno zmanjšanje intervala ST navzdol od izoline, pojav različnih vrst aritmij (najpogosteje ventrikularne ekstrasistole). Z razvojem kronične pljučne hipertenzije se pojavijo znaki miokardne hipertrofije desnega preddvora in desnega prekata.

Analiza plinov v krvi. Z razvojem hude respiratorne odpovedi se pojavi huda arterijska hipoksemija.

Histološki pregled biopsije pljučnega tkiva. Biopsija pljučnega tkiva (transbronhialna, odprta pljučna biopsija) se izvaja zelo omejeno, le kadar je bolezen absolutno nemogoče diagnosticirati. Takšno maksimalno zoženje indikacij za pljučno biopsijo je povezano s povečanim tveganjem za krvavitev.

Histološki pregled biopsij pljučnega tkiva razkriva veliko število hemosiderofagov v alveolah, pa tudi izrazite znake intersticijske tkivne fibroze.

Ultrazvočni pregled trebušnih organov. Pri dolgotrajnem poteku bolezni se pogosto odkrije povečanje jeter in vranice.

Diagnostična merila za idiopatsko pljučno hemosiderozo

Glavna diagnostična merila za idiopatsko pljučno hemosiderozo so naslednja:

• ponavljajoča se in dolgotrajna hemoptiza;
• kratka sapa, ki se s podaljšanjem trajanja bolezni vztrajno stopnjuje;
• drobno mehurčkanje, difuzne avskultatorne manifestacije, piskanje;
• značilna radiološka slika je nenaden pojav več žariščnih senc po vseh pljučnih poljih in njihovo dokaj hitro spontano izginotje (v 1-3 tednih), razvoj intersticijske fibroze;
• odkrivanje siderofagov v sputumu - alveolarni makrofagi, naloženi s hemosiderinom;
• hipokromna anemija, zmanjšana vsebnost železa v krvi;
• odkrivanje siderofagov in intersticijske fibroze v biopsijah pljučnega tkiva;
• negativni tuberkulinski testi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Program presejanja za idiopatsko pljučno hemosiderozo

1. Splošne preiskave krvi in urina.
2. Biokemični krvni test: vsebnost skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, bilirubin, aminotransferaze, seromukoid, fibrin, haptoglobin, železo.
3. Imunološke študije: vsebnost B- in T-limfocitov, subpopulacije T-limfocitov, imunoglobulini, imunski kompleksi v krvnem obtoku.
4. Pregled sputuma: citološka analiza, določitev Mycobacterium tuberculosis, atipičnih celic, siderofagov.
5. Rentgenski pregled pljuč.
6. EKG.
7. Študija zunanje dihalne funkcije - spirografija.
8. Ultrazvočni pregled srca, jeter, vranice, ledvic.
9. Študija bronhialne lavažne tekočine: citološka analiza, določanje siderofagov.
10. Biopsija pljuč.

Primer formulacije diagnoze idiopatske pljučne hemosideroze

Idiopatska pljučna hemosideroza, akutna faza, radiografsko potrjena stopnja II, respiratorna odpoved stopnje II. Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa zmerne hudbe.

[ 24 ], [ 25 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno-diagnostične razlike med idiopatsko pljučno hemosiderozo in hematogeno diseminirano tuberkulozo

Znaki	Idiopatska pljučna hemosideroza	Hematogena diseminirana pljučna tuberkuloza
Intenzivnost hemoptize	Najpogosteje so v sputumu krvave proge, včasih močno krvav sputum, redko pa se opazi huda pljučna krvavitev.	Krvne proge v sputumu, zelo pogosto "krvavo izpljuvanje", "krvavi strdki", zelo pogosto - huda pljučna krvavitev
Splošna analiza sputuma	Najdemo rdeče krvničke in veliko število siderofagov - alveolarnih makrofagov, napolnjenih s hemosiderinom.	Najdemo veliko eritrocitov, siderofagi niso značilni in so zelo redki.
Mycobacterium tuberculosis v sputumu	Ni zaznano	Odkrivajo se
Dinamika fokalnih lezij v pljučih med rentgenskim pregledom	Spontani obratni razvoj je značilen	Ni spontanega obratnega razvoja
Pojav votlin v pljučih	Ni tipično	Tipično
Pregled biopsije pljučnega tkiva	Odkrivanje velikega števila siderofagov in intersticijske fibroze	Siderofagi niso zaznani
Učinkovita metoda zdravljenja	Terapija z glukokortikoidi	Zdravljenje proti tuberkulozi

Diferencialna diagnoza idiopatske pljučne hemosideroze

1. Hematogena diseminirana pljučna tuberkuloza

Glavne manifestacije hematogene diseminirane pljučne tuberkuloze so opisane v članku " Pnevmonija ". Poudariti je treba, da obstajajo velike diferencialno-diagnostične težave zaradi podobnosti simptomov obeh bolezni. Hemoptiza, dispneja, šibkost, izguba teže, drobnomehurčkasti hripi, krepitacije, diseminirane žariščne spremembe v pljučih med rentgenskim pregledom opazimo tako pri diopatski hemosiderozi kot pri hematogeni diseminirani pljučni tuberkulozi.

2. Rak pljuč

Hemoptiza, anemija, naraščajoča šibkost in izguba teže nas silijo, da idiopatsko pljučno hemosiderozo ločimo od pljučnega raka. Osnovna načela diagnostike pljučnega raka so opisana v članku " Pnevmonija ". Upoštevati je treba tudi naslednje znake:

• v primeru raka se v sputumu nahajajo eritrociti in rakave (atipične) celice; v primeru idiopatske pljučne hemosideroze pa eritrociti in siderofage;
• pri pljučnem raku nikoli ne pride do spontane reverzibilnosti radioloških znakov bolezni; pri pljučni hemosiderozi žariščne sence spontano izginejo z nastopom remisije;
• Pri centralnem pljučnem raku se razkrije širjenje in zamegljenost kontur pljučne korenine; za idiopatsko hemosiderozo širjenje pljučnih korenin ni značilno.

3. Kongestivna pljučna hemosideroza

Pljučna hemosideroza se lahko razvije kot posledica odpovedi krvnega obtoka, ki se pojavi z zastojem v pljučnem krvnem obtoku. V tem primeru se lahko pojavi tudi hemoptiza, med avskultacijo pljuč pa se zaznajo krepitacije in drobnomehurčkasti hripi, v sputumu pa se lahko zaznajo siderofage. Kongestivna pljučna hemosideroza se diagnosticira precej preprosto na podlagi klinične slike osnovne srčne bolezni, ki je povzročila zastoj v pljučih (srčne napake, dotacijska kardiomiopatija, kardioskleroza itd.), in radiografskih znakov zastoja v pljučnem krvnem obtoku. Običajno ni potrebe po biopsiji pljuč.

4. Pljučnica

Hemoptiza, pa tudi zatemnitev pljuč v obliki fokalne infiltracije med radiološkim pregledom, zahtevajo razlikovanje idiopatske pljučne hemosideroze od pljučnice, vključno z lobarno pljučnico.

5. Goodpasturejev sindrom

Prisotnost hemoptize, dispneje, anemije in podobnih avskultatornih manifestacij zahteva diferencialno diagnozo pljučne videopatske hemosideroze in Goodpasturejevega sindroma. Predstavljeno je v članku " Goodpasturejev sindrom ".

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zdravljenje idiopatska pljučna hemosideroza.

Zdravljenje se izvaja na naslednji način.

Predpisani so glukokortikoidni zdravili. Zavirajo avtoimunske reakcije in zmanjšujejo prepustnost žil. Prednizolon se običajno uporablja v dnevnem odmerku 30-50 mg. Po izboljšanju stanja se odmerek prednizolona postopoma zmanjša (v 3-4 mesecih) na vzdrževalni odmerek (5-7,5 mg na dan), ki se jemlje več mesecev.

Obstaja metoda kombiniranega zdravljenja z masivno plazmaferezo v kombinaciji s citostatiki. S pomočjo plazmafereze se nastala protitelesa odstranijo iz plazme, citostatiki pa zmanjšajo nastajanje novih protiteles. Običajno se uporabljata azatioprin in klorofosfan. Slednji se predpisuje po 400 mg vsak drugi dan, potek zdravljenja pa je 8-10 g.

Učinkovito je kombinirano zdravljenje s prednizolonom, železovimi pripravki v kombinaciji z antikoagulanti in antitrombotičnimi sredstvi (heparin, kurantil, trental).

Zaradi razvoja anemije zaradi pomanjkanja železa morajo bolniki redno jemati zdravila, ki vsebujejo železo - ferropleks, tardiferon, konferon itd.

Pri razvoju kronične pljučne srčne bolezni se zdravljenje izvaja, namenjeno zmanjšanju pljučne hipertenzije.