Nevroretinitis

Nevroretinitis je pogosteje enostranski (redkeje dvostranski) vnetni proces, za katerega so značilne poškodbe vidnega živca in plasti živčnih vlaken mrežnice, okvara vida, poškodbe zunanjega dela mrežnice in pigmentnega epitelija mrežnice. Natančen izvor bolezni ni znan, čeprav velja, da je zastrupitev vpletena v razvoj vnetja. Nevroretinitis je oblika optičnega nevritisa, za katero je značilen počasen napredujoč potek in zahteva dolgotrajno zdravljenje. [ 1 ]

Epidemiologija

Nevroretinitis se odkrije s približno frekvenco od 1 do 5 bolnikov na sto tisoč prebivalcev. Med vsemi oftalmološkimi boleznimi je patologija registrirana v manj kot 3 % primerov.

V mnogih primerih se nevroretinitis konča z obnovitvijo vidne funkcije, vendar 25 % bolnikov doživi nepopravljive posledice v obliki izgube ali poslabšanja vida. Nekateri bolniki postanejo invalidi.

Bolezen prizadene moške in ženske vseh starosti približno enako. Povprečna starost obolelih je 25–35 let. V večini primerov se nevroretinitis razvije na ozadju drugega infekcijskega in vnetnega procesa v telesu. [ 2 ]

Vzroki nevroretinitis

Citomegalovirusni nevroretinitis se razvije pri bolnikih z imunskimi nepravilnostmi – npr. HIV. Vnetna reakcija se razvije na področju očesnega fundusa in se nato širi na mrežnico. Če bolezni ne odkrijemo pravočasno, obstaja tveganje za odstop mrežnice v prihodnosti.

Sifilisni nevroretinitis je posledica tretje faze sifilisa, ko patogen prodre v notranjo strukturo očesa. Včasih se patologija razvije pri dojenčkih: v tem primeru je nevroretinitis posledica dedne patologije.

Toksoplazmoza se lahko prenese na otroka tudi v maternici. Nevroretinitis je posledica te lezije in se pri osebi pojavi več let po rojstvu.

Septični nevroretinitis je zaplet gnojno-vnetnih procesov v notranjih organih.

Virusna lezija se pojavi kot posledica hudega poteka gripe, herpesa in tako naprej. V takšni situaciji se najpogosteje razvije blaga oblika nevroretinitisa, ki izgine, ko se osnovna bolezen umiri.

Včasih so vzroki prirojene žilne patologije – na primer hemoragični retinitis (Coatesova bolezen, retinitis pigmentosa ). Te bolezni povzročajo patološke spremembe genov. [ 3 ]

Dodatni vzroki lahko vključujejo:

• Okužba z drugih mest v telesu;
• Travma očesa;
• Dolgotrajna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju;
• Redna izpostavljenost ultravijolični svetlobi.

Dejavniki tveganja

Natančni dejavniki razvoja nevroretinitisa niso bili določeni. Vendar pa najpogosteje govorimo o infekcijskih rinogenih vnetnih procesih, vnetje pa ima lahko različen izvor: bakterijski, virusni, glivični, parazitski, toksični. Na splošno lahko vsaka akutna ali kronična nalezljiva bolezen teoretično povzroči nevroretinitis.

Poleg tega se lahko patologija razvije kot del avtoimunske reakcije - zlasti pri bolnikih z revmatološkimi boleznimi. Težavo nekoliko manj pogosto povzročajo travmatične poškodbe organov vida.

Dodatni dejavniki:

• Starost - tveganje za nevroretinitis se povečuje s starostjo (bolezen je pogostejša pri starejših).
• Dedna nagnjenost - nekatere provocirne patologije so podedovane.
• Škodljive navade, slaba prehrana, nevropatologije.
• Žilne bolezni, hipertenzija, ateroskleroza.
• Specifične bolezni (HIV, sifilis itd.).
• Sladkorna bolezen, perniciozna anemija, oftalmopatija.

Patogeneza

Nevroretinitis je vnetni proces, ki prizadene vidni živec in plast živčnih vlaken mrežnice. Vidni živec je segment perifernega nevrona vidne poti. Njegov začetek je določen v predelu očesnega fundusa, njegov konec pa v srednji lobanjski jami. Tvorijo ga aksialni valji retinalnih ganglijev in ga predstavlja približno 1 milijon živčnih vlaken. Živec izstopi iz orbite skozi optično odprtino, nakar se oba živca usmerita v turško sedlo. [ 4 ]

Razvoj nevroretinitisa lahko povzročijo tako akutne kot kronične okužbe. Še posebej pogosto so primarni viri otorinolaringološke bolezni ( maksilarni sinusitis, sinusitis in tonzilitis ), zobne patologije (parodontitis ali kariozni zobje), vnetja možganov in možganskih ovojnic ( meningitis - serozni, sifilitični ali tuberkulozni, encefalitis - virusni, rikecijski, bakterijski ali protozojski), pa tudi gripa, tuberkuloza, sifilis, rž itd. [ 5 ]

Med boleznimi notranjih organov so patološki viri pogosto bolezni ledvic in krvi, alergijski procesi, sladkorna bolezen, protin, kolagenoza, avitaminoza. Pomemben pomen ima tudi zastrupitev – na primer alkohol, tobak, svinec, metanol. Velik odstotek primerov nevroretinitisa je nepojasnjenega izvora. [ 6 ]

Simptomi nevroretinitis

Za citomegalovirusni nevroretinitis so značilni naslednji znaki:

• Pojav majhnih pik, muh pred očmi;
• Pojav penečih bliskov (kar je še posebej opazno ponoči);
• Zmanjšanje ostrine vida, nastanek slepih peg;
• Poslabšanje periferne vidne funkcije.

Pri sifilitičnem nevroretinitisu opazimo motnost steklovine, otekanje mrežnice in vidnega živca. Možne so krvavitve v mrežnici.

Pri septičnih zapletih se razvije motnost steklovine, edem vidnega živca, v napredovalih primerih pa izrazito gnojno vnetje.

Nevroretinitis, povezan s patološkimi spremembami genov, pogosto spremljajo moteno zaznavanje barv, zamegljenost vidne slike, ostro zoženje vidnega polja in oslabljena prostorska orientacija.

Na splošno se bolniki najpogosteje pritožujejo nad ostrim poslabšanjem vidne funkcije, zoženjem in izgubo vidnih polj ter oslabljenim zaznavanjem barv (zlasti modro-zelenega spektra). Mnogi bolniki doživljajo svetlobne bliske in bolečine v zrklu. [ 7 ]

Zapleti in posledice

Nevroretinitis lahko povzroči okvaro vida, od poslabšanja do popolne izgube vidne funkcije na enem ali obeh očesih. Vid se lahko v nekaj dneh dramatično poslabša. Včasih sta 1-2 dni dovolj, da bolnik izgubi več kot 50 % vidne funkcije.

Zaznavanje barv je še posebej prizadeto, vendar bolnik tega morda dolgo časa ne opazi ali ne posveča pozornosti. Večina bolnikov z nevroretinitisom občuti intraokularno bolečino, ki se stopnjuje med gibi zrkla. Poleg tega je bolezen nagnjena k ponovitvi.

Med stiskanjem ali poškodovanjem aksonov vidnega živca se moti aksoplazmatski transport. Razvije se edem vidnega živca, vlakno se poškoduje in zmanjša se sposobnost vida, kar lahko ob nepravilnem ali poznem zdravljenju povzroči delno ali popolno optično atrofijo. [ 8 ]

Diagnostika nevroretinitis

Diagnoza nevroretinitisa se postavi na podlagi oftalmološkega pregleda. V prvi diagnostični fazi zdravnik opravi razgovor s pacientom, analizira anamnezo bolezni, pojasni rezultate pregledov drugih specialistov (nevrolog, endokrinolog, nevrokirurg), opravi popoln oftalmološki pregled in oceni verjetnost morebitne simptomatologije različnih nevropatologij. Po potrebi predpiše številne dodatne preiskave in določi nadaljnji režim zdravljenja.

Obvezni testi za diagnozo nevroretinitisa:

• Splošna preiskava krvi (za izključitev kroničnega vnetja in sistemskega avtoimunskega procesa);
• Analiza urina;
• Biokemični krvni test z določitvijo glukoze, AST, ALT;
• Bakteriološki setev iz konjunktivalne votline z določitvijo povzročitelja in njegove občutljivosti na antibiotično terapijo;
• Krvne preiskave za sifilis (RW) in HIV z ELISA testom;
• ELISA analiza markerjev hepatitisa B in C;
• Analiza protiteles Ig A, M, G za viruse herpes simpleksa, klamidije, citomegalovirusa in toksoplazmoze.

Dodatna priporočila lahko vključujejo:

• Krvni test za C-reaktivni protein;
• Krvni test za revmatične teste.

Instrumentalna diagnoza je pogosto predstavljena z osnovnimi diagnostičnimi postopki, kot so:

• Vizometrija je tradicionalna metoda ocenjevanja ostrine vida;
• Biomikroskopija - tehnika za odkrivanje motnosti leče, fokalne ali difuzne motnosti steklovine, krvavitev v steklovini, celic, eksudata, hipopiona;
• Tonometrija je metoda za določanje intraokularnega tlaka;
• Oftalmoskopija - preiskava sprememb v zadnjem očesnem segmentu, vnetnih žarišč, mufov vzdolž žil, intraretinalnih krvavitev, trdih depozitov, makularnega edema, nevropatije, atrofičnih sprememb vidnega živca, značilnih za horioretinalno vnetje;
• Perimetrija - ocena morebitne zožitve vidnega polja, odkrivanje skotomov, diagnoza disfunkcij centralnega in perifernega vida;
• Refraktometrija - odkrivanje refrakcijskih motenj očesa;
• Rentgensko slikanje sinusov in prsnega koša - za izključitev patoloških procesov, ki bi lahko povzročili razvoj nevroretinitisa.

Po indikacijah se lahko predpiše biomikroskopija očesnega fundusa, gonioskopija, pregled periferije očesnega fundusa, oftalmokromoskopija, elektroretinogram, ultrazvočni pregled zrkla in možganskih žil, optična koherentna retinotomografija, fluorescenčna angiografija, rentgensko slikanje orbite in lobanje v različnih projekcijah.

Pogosto se uporablja registracija evociranih vidnih potencialov, kar je potrebno za oceno stanja vidnega živca in diferencialno diagnozo nevroretinitisa od funkcionalnih in organskih vidnih motenj. [ 9 ]

Diferencialna diagnoza

Patologija	Osnova za diferencialno diagnozo nevroretinitisa
Sekundarni centralni horioretinalni distrofični proces	Obstajajo dokazi o preteklem očesnem vnetju. V vidnem polju je centralni skotom.
Starostni degenerativni procesi v makuli	V vidnem polju je centralni skotom, opažen je padec ostrine vida.
Pigmentni retinitis	Prisotne so okvare v vidnem polju, padec ostrine vida. Oftalmoskopija razkrije različna patološka žarišča v predelu mrežnice.
Horioidni tumorji	Pride do padca ostrine vida, oftalmoskopija pa razkrije žariščno območje z nejasnimi obrisi, vdolbino.
Horioretinopatija, centralna serozna	Prisotno je močno poslabšanje vida, včasih povezano z virusno boleznijo.
Epiteliopatija, akutna plakoidna multifokalna vrsta	Vid se po virusni bolezni poslabša, opazimo paracentralne ali centralne skotome. Lahko se zazna fotopsija, metamorfopsija.
Subretinalne in subhoroidalne krvavitve	Vid se močno zmanjša, v vidnem polju se pojavi skotoma. Oftalmoskopija razkrije žarišče z nejasnimi obrisi.
Hemoragična odstop mrežnice	Vid se močno zmanjša, v vidnem polju se pojavi skotom. Oftalmoskopija razkrije patološko žarišče v predelu mrežnice.

Zdravljenje nevroretinitis

Konzervativno zdravljenje lahko vključuje različna zdravila, kar je odvisno od vzroka nevroretinitisa.

Če je potrebna razširitev zenic, so predpisana cikloplegična in midriatična zdravila:

• 1% tropikamid - 2 kapljici dvakrat na dan, en teden;
• 1% fenilefrin, 2 kapljici dvakrat na dan, en teden.

Glukokortikosteroidi se uporabljajo za blokiranje vnetnega odziva pri nevroretinitisu, zmanjšanje prepustnosti kapilar, zaviranje proizvodnje prostaglandinov in upočasnitev proliferacijskih procesov:

• 0,1% deksametazon 2 kapljici. 4-5 krat na dan;
• 0,4 % deksametazon enkrat na dan 1,2–2 mg pod veznico ali 2–2,8 mg parabulbarno;
• Prednizolon 5 v odmerku 30-80 mg na dan peroralno (zjutraj) z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem odmerka 10 dni (indicirano pri redno ponavljajočem se nevroretinitisu, sistemskih patologijah);
• Metilprednizolon 250-1000 mg na dan intravensko kapalno 4-5 dni (če je lokalno zdravljenje neučinkovito ali če obstaja hudo horioretinalno vnetje z naraščajočo grožnjo izgube vidne funkcije ali pri dvostranskem nevroretinitisu, povezanem s sistemskimi patologijami).

Pri nevroretinitisu zaradi infekcijskih procesov je indicirana antibiotična terapija:

• 0,3% tobramicin 2 kapljici. 5-krat na dan;
• 0,3% ciprofloksacin 2 kapljici. 5-krat na dan en teden;
• Levofloksacin ali moksifloksacin 2 kapljici. 5-krat na dan en teden;
• Ciprofloksacin 250-500 mg na dan peroralno en teden;
• Amoksicilin 250-500 mg na dan peroralno dva tedna;
• Klindamicin 150 mg peroralno 4-krat na dan 1-2 tedna;
• Ceftriakson 1 g na dan v obliki intramuskularnih injekcij, potek zdravljenja 1-2 tedna;
• 30 % linkomicina 600 mg dvakrat na dan kot intramuskularne injekcije, 1 teden.

Če nevroretinitis izzove virusna bolezen, je predpisano protivirusno zdravljenje:

• Aciklovir 200 mg 5-krat na dan en teden;
• Valaciklovir 500 mg trikrat na dan en teden.

Če nevroretinitis povzroča glivični patogen, je primerno protiglivično zdravljenje:

• Ketokonazol 200 mg dvakrat na dan peroralno, 1-2 tedna;
• Flukonazol 150 mg dvakrat na dan 10 dni.

Kadar se nevroretinitis kombinira s povečanim intraokularnim tlakom, so predpisani diuretiki:

• Furosemid 40 mg na dan tri zaporedne dni;
• Furosemid 1% po 2 ml kot intramuskularne injekcije dnevno 2-3 dni.

Za blokiranje vnetnega odziva so indicirana nesteroidna protivnetna zdravila:

• Diklofenak natrij 25-75 mg dnevno intramuskularno, 5 dni;
• Meloxicam 15 mg na dan v obliki intramuskularnih injekcij, 5 dni;
• Indometacin 25 mg trikrat na dan peroralno 2 tedna.

V zapletenih primerih nevroretinitisa, sistemskih in pogosto ponavljajočih se patologij, odsotnosti pozitivnega odziva na glukokortikosteroidi, je mogoče predpisati antimetabolite (metotreksat, 5-fluorouracil v subtenonskem prostoru). [ 10 ]

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje z naslednjimi kazalniki:

• Izboljšan vid;
• Odprava vnetne reakcije;
• Resorpcija infiltrata;
• Zmanjšana resnost popačenja objektov, fotopsije, skotoma.

Kirurški poseg ni indiciran za nevroretinitis.

Preprečevanje

Preventivne ukrepe je treba izvajati pri vseh ljudeh, ki so nagnjeni k razvoju nevroretinitisa (vključno z genetsko nagnjenostjo k patologiji):

• Redno obiskujte preglede in posvetovanja z oftalmologi;
• Izogibajte se poškodbam glave in oči;
• Ne samozdravite se pri nobenih nalezljivih boleznih (vključno s prehladom);
• Bodite telesno aktivni, izogibajte se hipodinamiji;
• Opustite slabe navade;
• Jejte raznoliko, uravnoteženo prehrano;
• Ne preobremenjujte oči, izogibajte se dolgotrajnemu sedenju pred računalniškim zaslonom ali napravami;
• Dovolj počitka, vsaj 7-8 ur spanja na noč;
• Redno opravljajte preiskave krvi in urina za oceno učinkovitosti;
• Pogosto se sprehajajte na svežem zraku;
• Izogibajte se dejavnostim, ki vključujejo prekomerno obremenitev vida;
• Redno obiskujte zobozdravnika, preprečite razvoj zobne gnilobe, parodontitisa.

Poleg tega je za preprečevanje nevroretinitisa priporočljivo uporabljati sončna očala za zaščito mrežnice pred ultravijolično svetlobo, občasno pa se posvetujte s strokovnjaki, da odpravite dejavnike tveganja.

Napoved

Prognoza je odvisna predvsem od osnovnega vzroka nevroretinitisa – torej od poteka osnovne patologije. Nekateri blagi vnetni procesi se rešijo sami od sebe, vid pa se povrne v nekaj tednih (mesecih). Ob odsotnosti dinamično nestabilnih in sistemskih bolezni (patologij vezivnega tkiva) se lahko vidna funkcija obnovi, vendar se težava pogosto ponavlja in prizadene isto ali drugo oko.

Za optimizacijo prognoze je potrebno pravočasno zdraviti akutne in ponavljajoče se patološke procese, odpraviti slabe navade, redno obiskovati specializirane strokovnjake in izvajati preventivne preglede. [ 11 ]

Če nevroretinitis napreduje v kronično obliko, se tveganje za zaplete in neželene učinke močno poveča.