Nevroretinitis

Nevroretinitis je pogosteje enostranski (manj pogosto dvostranski) vnetni proces, za katerega je značilna poškodba plasti optičnih živcev in mrežnice, okvara vida, poškodba zunanje mrežnice in mrežnice pigmenta. Natančen izvor bolezni ni znan, čeprav je sprejeto, da je zastrupitev vpletena v razvoj vnetja. Nevroretinitis je oblika optičnega nevritisa, za katerega je značilen počasi progresiven potek in zahteva dolgoročno terapijo. [1]

Epidemiologija

Nevroretinitis odkrijemo s približno pogostostjo od 1 do 5 bolnikov na sto tisoč populacije. Med vsemi oftalmološkimi boleznimi je patologija registrirana v manj kot 3% primerov.

V mnogih primerih se nevroretinitis konča z obnovo vidne funkcije, vendar 25% bolnikov doživi nepopravljive posledice v obliki izgube ali poslabšanja vida. Nekateri bolniki so invalidi.

Bolezen vpliva na moške in ženske vseh starosti. Povprečna starost obolelih je 25-35 let. V večini primerov se nevroretinitis razvije v ozadju drugega nalezljivega in vnetnega procesa v telesu. [2]

Vzroki Nevroretinitis

Citomegalovirusni nevroretinitis se razvije pri bolnikih z imunskimi nepravilnostmi - npr. hIV. Vnetna reakcija se razvije na območju očesnega fundusa in se še širi na mrežnico. Če bolezni ne odkrijemo pravočasno, obstaja tveganje za odstranitev mrežnice v prihodnosti.

Syfilis nevroretinitis je posledica tretje stopnje sifilisa, ko patogen prodre v notranjo strukturo očesa. Včasih se patologija razvije pri dojenčkih: v tem primeru je nevroretinitis posledica dedne patologije.

Toksoplazmoza se lahko prenaša tudi na otroka v maternici. Nevroretinitis je posledica te lezije in se pojavi pri osebi nekaj let po rojstvu.

Septični nevroretinitis je zaplet gnojnih invnetnih procesov v notranjih organih.

Virusna lezija se pojavi kot posledica hudega tečaja gripe, herpesa in tako naprej. V takšnih razmerah se najpogosteje razvije blaga oblika nevroretinitisa, ki prehaja, ko se osnovna bolezen umiri.

Včasih so vzroki prirojene vaskularne patologije-na primer hemoragični retinitis (coates bolezen, retinitis pigmentosa ). Te bolezni povzročajo patološke spremembe genov. [3]

Dodatni vzroki lahko vključujejo:

• Okužba z drugih mest v telesu;
• Travma na oko;
• Dolgotrajna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju;
• Redna izpostavljenost ultravijolični svetlobi.

Dejavniki tveganja

Natančni dejavniki pri razvoju nevroretinitisa niso bili določeni. Vendar najpogosteje govorimo o nalezljivih rinogenih vnetnih procesih, vnetje pa ima lahko drugačen izvor: bakterijski, virusni, glivični, parazitski, strupeni. Na splošno lahko vsaka akutna ali kronična nalezljiva bolezen teoretično povzroči nevroretinitis.

Poleg tega se lahko patologija razvije kot del avtoimunske reakcije - zlasti pri bolnikih z revmatološkimi boleznimi. Težava je nekoliko manj pogosto posledica travmatičnih poškodb vidnih organov.

Dodatni dejavniki:

• Starost - tveganja za nevroretinitis se s starostjo povečujejo (bolezen je pogostejša pri starejših).
• Dedna nagnjenost - nekatere provocirajoče patologije so podedovane.
• Škodljive navade, slaba prehrana, nevropatologije.
• Vaskularna bolezen, hipertenzija, ateroskleroza.
• Specifične bolezni (HIV, sifilis itd.).
• Diabetes mellitus, pernicious anemija, oftalmopatija.

Patogeneza

Nevroretinitis je vnetni proces, ki vključuje optični živec in plast mrežnice. Optični živec je segment perifernega nevrona optične poti. Njegov začetek je opredeljen v regiji očesnega fundusa in dokončanja - v srednji lobanjski fossi. Nastajajo z aksialnimi jeklenki mrežnice ganglijev in jih predstavlja približno 1 milijon živčnih vlaken. Živec zapusti orbito skozi optično odprtino, po kateri sta oba živca usmerjena na turško sedlo. [4]

Razvoj nevroretinitisa lahko povzroči tako akutna kot kronična okužba. Especially often the primary sources are otolaryngologic diseases (Maxillary sinusitis, sinusitis and tonsillitis ), dental pathologies (periodontitis or carious teeth), inflammations of the brain and brain membranes (Meningitis - serous, Sifilitski ali tuberkulozni, encefalitis -virus, rikettsial, bakterijska ali protozoalna), pa tudi gripa, tuberkuloza, sifilis, riže itd.). [5]

Med boleznimi notranjih organov patološki viri so pogosto ledvične in krvne bolezni, alergijski procesi, diabetes mellitus, protin, kolagenoza, avitaminoza. Zatožbe - na primer alkohol-tobak, svinec, metanol - je tudi pomembnega pomena. Velik odstotek primerov nevroretinitisa je nepojasnjenega izvora. [6]

Simptomi Nevroretinitis

Za citomegalovirus nevroretinitis so značilni znaki, kot so:

• Videz majhnih lis, leti pred očmi;
• Videz penečih utripov (kar je še posebej opazen ponoči);
• Padec ostrine vida, tvorba slepih točk;
• Poslabšanje periferne vidne funkcije.

Pri sifilitičnem nevroretinitisu opazimo steklovino motnost, otekanje mrežnice in optični živec. Možni so krvavitve mrežnice.

Pri septičnih zapletih se razvije neprozornost steklastega telesa, optični živce in v naprednih primerih razvito izrazito gnojno vnetje.

Nevroretinitis, povezan s patološkimi spremembami v genih, pogosto spremljajo oslabljeno barvno zaznavanje, zameglitev vidne slike, ostro zoženje vidnega polja in oslabljena prostorska orientacija.

Na splošno bolniki najpogosteje izrazijo pritožbe zaradi ostrega poslabšanja vizualne funkcije, zoženja in izgube vidnih polj, oslabljene barvne zaznave (zlasti modro-zelenega spektra). Mnogi bolniki doživljajo lahke utripe in bolečine v očesni jabolki. [7]

Zapleti in posledice

Nevroretinitis lahko privede do okvare vida, ki sega od poslabšanja do popolne izgube vidne funkcije v enem očesu ali v obeh očeh. Vizija se lahko več dni dramatično poslabša. Včasih je 1-2 dni dovolj, da pacient izgubi več kot 50% vidne funkcije.

Zlasti vpliva na barvno zaznavanje, vendar bolnik na to morda ne bo opazil ali pozoren na to dolgo časa. Večina bolnikov z nevroretinitisom doživi intraokularno bolečino, ki se med premiki očesnih zrkla povečuje. Poleg tega je bolezen nagnjena k ponovitvi.

V procesu stiskanja ali poškodbe optičnih živčnih aksonov se aksoplazemski transport moti. Optični živčni edem se razvije, vlakna je poškodovana in sposobnost videnja je oslabljena, kar lahko povzroči delno ali popolno optično atrofijo, če se zdravi napačno ali pozno. [8]

Diagnostika Nevroretinitis

Diagnoza nevroretinitisa je postavljena na podlagi oftalmološkega pregleda. V prvi diagnostični fazi zdravnik intervjuva s pacientom, analizira zgodovino bolezni, razjasni rezultate pregleda drugih strokovnjakov (nevrolog, endokrinolog, Neurosurgeon), opravlja popolno oftalmološko preučitev in oceni verjetnost možne simptomatologije različnih nevropatologij. Po potrebi predpiše številne dodatne preglede in določa nadaljnji režim zdravljenja.

Obvezni testi za diagnozo nevroretinitisa:

• Splošni pregled krvi (izključiti kronično vnetje in sistemski avtoimunski proces);
• Analiza urina;
• Biokemični krvni test z določitvijo glukoze, AST, ALT;
• Bakteriološko sejanje iz konjunktivne votline z določitvijo povzročitelja in njegovo občutljivost na antibiotično terapijo;
• Krvni testi za sifilis (RW) in HIV z ELISA;
• ELISA analiza označevalcev hepatitisa B in C;
• Ig A, M, G analiza za herpes simpleks, klamidijo, citomegalovirus, virusi toksoplazmoze.

Dodatna priporočila lahko vključujejo:

• C-reaktivni beljakovinski krvni test;
• Krvni test za revmatične teste.

Instrumentalna diagnoza je pogosto predstavljena z osnovnimi diagnostičnimi postopki, kot so:

• Visometrija je tradicionalna metoda ocenjevanja ostrine vida;
• Biomikroskopija -Tehnika za odkrivanje motnosti leč, žariščne ali difuzne motnosti stekla, krvavitve stekla, celic, eksudata, hipopyona;
• Tonometrija je metoda določanja intraokularnega tlaka;
• Oftalmoskopija -Preiskava sprememb v posteriornem očesnem segmentu, vnetnih žarišč, muffov vzdolž žil, intraretinalne krvavitve, trde nahajališča, makularnim modemom, nevropatija, atrofne spremembe, atrofnine, atroorične vnetja;
• Perimetrija -Ocena možnega zoženja vidnega polja, odkrivanje škotomov, diagnoza osrednjih in perifernih disfunkcij vida;
• Refraktometrija - odkrivanje očesnih lomnih motenj;
• Rentgenski žarki sinusov in prsni koš-izključiti patološke procese, ki bi lahko povzročili razvoj nevroretinitisa.

Biomikroskopija za oči, gonioskopija, pregled periferje očesnega fundusa, oftalmokromoskopije, elektroretinograma, ultrazvočnega pregleda žil in cerebralnih žic, ki kažejo, da je mogoče prikazano revidirano retinotomografijo, ki je lahko prikazana, in sikala, ki je lahko prikazana, in loževalna retinomografija, ki je lahko predvajal in lobil, ki je mogoče, da bi bila v lobitvi in lobaj.

Pogosto se uporablja registracija evociranih vidnih potencialov, ki je potrebna za oceno stanja optičnega živca in diferencialne diagnoze nevroretinitisa iz funkcionalnih in organskih vidnih motenj. [9]

Diferencialna diagnoza

Patologija	Osnova za diferencialno diagnozo nevroretinitisa
Sekundarni centralni horioretinalni distrofični proces	Obstajajo dokazi o preteklem očesnem vnetju. V vidnem polju je osrednji škotom.
Degenerativni proces, povezan s starostjo, v makuli	V vidnem polju je osrednji scotom, opazimo padec ostrine vida.
Retinitis pigmentosa	V vidnem polju obstajajo okvare, padec ostrine vida. Oftalmoskopija razkriva različne patološke žarišča na območju mrežnice.
Horioidni tumorji	Obstaja padec ostrine vida, oftalmoskopija pa razkriva goriščno območje z nejasnimi obrisi, vdolbino.
Horioretinopatija, osrednja serozna narave	Obstaja močno poslabšanje vida, včasih povezano z virusno boleznijo.
Epiteliopatija, akutni placoidni multifokalni tip	Vizija se zmanjša po virusni bolezni, opazimo paracentralne ali osrednje Škotome. Fotopsia, metamorphopsia je mogoče zaznati.
Subretinalne in subhoroidne krvavitve	Vizija se močno zmanjša, Scotoma se pojavi v vidnem polju. Oftalmoskopija razkriva osredotočenost z nejasnimi obrisi.
Hemoragični odvajanje mrežnice	Vizija se močno zmanjša, Scotoma se pojavi v vidnem polju. Oftalmoskopija razkriva patološki poudarek na območju mrežnice.

Zdravljenje Nevroretinitis

Konzervativna terapija lahko vključuje različna zdravila, ki so odvisna od vzroka nevroretinitisa.

Če je potrebna dilatacija učencev, se predpišejo cikloplegična in midriacijska zdravila:

• 1% Tropikamid - 2 kapljice dvakrat na dan, teden dni;
• 1% fenilefrina 2 pade dvakrat na dan na teden.

Glukokortikosteroidi se uporabljajo za blokiranje vnetnega odziva pri nevroretinitisu, zmanjšanje prepustnosti kapilar, zaviranje proizvodnje prostaglandinov, upočasnitev procesov proliferacije:

• 0,1% kapljic deksametazona 2. 4-5 krat na dan;
• 0,4% deksametazona enkrat na dan 1,2-2 mg pod konjunktivo ali 2-2,8 mg parabulbarly;
• Prednizolon 5 pri 30-80 mg dnevno peroralno (zjutraj) z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem odmerka 10 dni (navedeno pri redno ponavljajočem se nevroretinitisu, sistemskih patologijah);
• Metilprednizolon 250-1000 mg dnevno intravensko kapljico 4-5 dni (če je lokalno zdravljenje neučinkovito, ali pa obstaja hudo horioretinalno vnetje z naraščajočo grožnjo izgube vidne funkcije ali pri dvostranskih nevroretinitis, povezanih s sistemskimi patologijami).

Pri nevroretinitisu zaradi nalezljivih procesov je indicirana antibiotična terapija:

• 0,3% kapljic tobramicina 2. 5-krat na dan;
• 0,3% kapljic ciprofloksacina 2. 5 krat na dan za en teden;
• Kapljice levofloksacina ali moksifloksacina 2. 5 krat na dan za en teden;
• Ciprofloksacin 250-500 mg dnevno peroralno za teden dni;
• Amoksicilin 250-500 mg dnevno oralno dva tedna;
• Klindamicin 150 mg peroralno 4-krat na dan 1-2 tednov;
• Ceftriakson 1 g dnevno kot intramuskularne injekcije, potek 1-2 tednov;
• 30% linkomicin 600 mg dvakrat na dan kot intramuskularni injekciji, tečaj 1 teden.

Če nevroretinitis izzove virusna bolezen, je predpisana protivirusna terapija:

• Aciklovir 200 mg 5 krat na dan na teden;
• Valaciklovir 500 mg trikrat na dan na teden.

Če nevroretinitis povzroča glivični patogen, je primerna protiglivična terapija:

• Ketokonazol 200 mg dvakrat na dan ustno, 1-2 tednov;
• Flukonazol 150 mg dvakrat na dan 10 dni.

Ko se nevroretinitis kombinira s povečanim intraokularnim tlakom, se predpišejo diuretiki:

• Furosemid 40 mg dnevno tri dni zapored;
• Furosemid 1% za 2 ml kot intramuskularne injekcije dnevno 2-3 dni.

Nesteroidna protivnetna zdravila so indicirana za blokiranje vnetnega odziva:

• Diklofenak natrij 25-75 mg dnevno intramuskularno za 5 dni;
• Meloksikam 15 mg dnevno kot intramuskularne injekcije za tečaj 5 dni;
• Indometacin 25 mg trikrat na dan oralno 2 tedna.

V zapletenih primerih nevroretinitisa, sistemskih in pogosto ponavljajočih se patologij, odsotnosti pozitivnega odziva glukokortikosteroidov je mogoče predpisati antimetabolite (metotreksat, 5-fluorouracil v podtenonskem prostoru). [10]

Učinkovitost zdravljenja ocenjujemo z naslednjimi kazalci:

• Izboljšana vizija;
• Odpravljanje vnetnega odziva;
• Resorpcija infiltrata;
• Zmanjšana resnost izkrivljanja predmetov, fotopzija, scotoma.

Kirurgija ni indicirana za nevroretinitis.

Preprečevanje

Preventivne ukrepe je treba izvesti za vse ljudi, ki imajo nagnjenost k razvoju nevroretinitisa (vključno z genetsko nagnjenostjo k patologiji):

• Imajo redne preglede in posvetovanja s strokovnjaki za oči;
• Izogibajte se poškodbam glave in oči;
• Ne samozdravite za nobene nalezljive bolezni (vključno z običajnim prehladom);
• Bodite fizično aktivni, izogibajte se hipodinamiki;
• Odreči slabim navadam;
• Jejte raznoliko, uravnoteženo prehrano;
• Ne pretiravajte z očmi, izogibajte se dolgemu času pred računalniškim zaslonom ali pripomočki;
• Dovolj počitka, vsaj 7-8 ur spanja na noč;
• Imajo redne teste krvi in urina za oceno uspešnosti;
• Pogosti sprehodi v svežem zraku;
• Izogibajte se dejavnostim, ki vključujejo prekomerno vizualno obremenitev;
• Redno obiščite zobozdravnika in preprečite razvoj zobnega kariesa, parodontitisa.

Poleg tega je za preprečevanje nevroretinitisa priporočljivo uporabiti sončna očala za zaščito mrežnice pred ultravijolično svetlobo, občasno preverjajte s strokovnjaki za odpravo dejavnikov tveganja.

Napoved

Prognoza je odvisna predvsem od osnovnega vzroka nevroretinitisa - torej od potek osnovne patologije. Nekateri blagi vnetni procesi se rešijo sami, vid pa se vrača v nekaj tednih (mesecih). Ker dinamično nestabilnih in sistemskih bolezni (patologije vezivnega tkiva) ni, je mogoče obnoviti vizualno funkcijo, vendar se pogosto težava ponavlja, kar vpliva na enako ali drugo oko.

Za optimizacijo prognoze je treba pravočasno zdravljenje akutnih in ponavljajočih se patoloških procesov, odpraviti slabe navade, redno obiskati specializirane strokovnjake in opraviti preventivne preglede. [11]

Če nevroretinitis napreduje v kronično obliko, se tveganje za zaplete in neželeni učinki močno poveča.