Nevroretinitis

Nevroretinitis je pogosteje enostranski (redkeje dvostranski) vnetni proces, za katerega je značilna poškodba očesnega živca in plasti mrežničnih živčnih vlaken, motnje vida, poškodbe zunanje mrežnice in pigmentnega epitelija mrežnice. Natančen izvor bolezni ni znan, čeprav je sprejeto, da je zastrupitev vpletena v razvoj vnetja. Nevroretinitis je oblika optičnega nevritisa, za katero je značilen počasen napredujoč potek in zahteva dolgotrajno zdravljenje.[1]

Epidemiologija

Nevroretinitis se odkrije s približno frekvenco od 1 do 5 bolnikov na sto tisoč prebivalcev. Med vsemi oftalmološkimi boleznimi je patologija zabeležena v manj kot 3% primerov.

V mnogih primerih se nevroretinitis konča z obnovitvijo vidne funkcije, vendar 25% bolnikov doživi nepopravljive posledice v obliki izgube ali poslabšanja vida. Nekateri bolniki so invalidi.

Bolezen približno enako prizadene moške in ženske vseh starosti. Povprečna starost obolelih je 25-35 let. V večini primerov se nevroretinitis razvije v ozadju drugega infekcijskega in vnetnega procesa v telesu.[2]

Vzroki Nevroretinitis

Citomegalovirusni nevroretinitis se razvije pri bolnikih z imunskimi motnjami - npr. HIV . Vnetna reakcija se razvije v predelu očesnega fundusa, nato pa se razširi na mrežnico. Če bolezni ne odkrijemo pravočasno, obstaja tveganje za odstop mrežnice v prihodnosti.

Nevroretinitis sifilisa je posledica tretje stopnje sifilisa , ko povzročitelj prodre v notranjo strukturo očesa. Včasih se patologija razvije pri dojenčkih: v tem primeru je nevroretinitis posledica dedne patologije.

Toksoplazmoza se lahko prenese na otroka tudi v maternici. Nevroretinitis je posledica te lezije in se pojavi pri osebi več let po rojstvu.

Septični nevroretinitis je zaplet gnojno-vnetnih procesov v notranjih organih.

Virusna lezija se pojavi kot posledica hudega poteka gripe , herpesa in tako naprej. V takšni situaciji se najpogosteje razvije blaga oblika nevroretinitisa, ki mine, ko se osnovna bolezen umiri.

Včasih so vzroki prirojene vaskularne patologije - na primer hemoragični retinitis (Coatesova bolezen, retinitis pigmentosa ). Te bolezni so posledica patoloških sprememb v genih.[3]

Dodatni vzroki lahko vključujejo:

• Okužba z drugih mest v telesu;
• poškodbe oči;
• dolgotrajna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju;
• redna izpostavljenost ultravijolični svetlobi.

Dejavniki tveganja

Natančni dejavniki pri razvoju nevroretinitisa niso bili ugotovljeni. Najpogosteje pa govorimo o infekcijskih rinogenih vnetnih procesih, vnetje pa ima lahko različen izvor: bakterijski, virusni, glivični, parazitski, toksični. Na splošno lahko vsaka akutna ali kronična nalezljiva bolezen teoretično povzroči nevroretinitis.

Poleg tega se lahko patologija razvije kot del avtoimunske reakcije - zlasti pri bolnikih z revmatološkimi boleznimi. Nekoliko redkeje je težava posledica travmatske poškodbe organov vida.

Dodatni dejavniki:

• Starost - tveganje za nevroretinitis se povečuje s starostjo (bolezen je pogostejša pri starejših).
• Dedna nagnjenost - nekatere provokativne patologije so podedovane.
• Škodljive navade, slaba prehrana, nevropatologije.
• Žilne bolezni, hipertenzija , ateroskleroza .
• Posebne bolezni (HIV, sifilis itd.).
• Diabetes mellitus, perniciozna anemija, oftalmopatija .

Patogeneza

Nevroretinitis je vnetni proces, ki vključuje optični živec in plast živčnih vlaken mrežnice. Optični živec je segment perifernega nevrona vidne poti. Njegov začetek je opredeljen v predelu očesnega dna, njegov zaključek pa v srednji lobanjski fosi. Tvorijo ga aksialni cilindri retinalnih ganglijev in je predstavljen s približno 1 milijonom živčnih vlaken. Živec izstopi iz orbite skozi optično odprtino, po kateri sta oba živca usmerjena v turško sedlo.[4]

Razvoj nevroretinitisa lahko povzroči tako akutna kot kronična okužba. Še posebej pogosto so primarni viri otorinolaringološke bolezni (vnetje čeljustnih sinusov , sinusitis in tonzilitis ), zobne patologije (parodontitis ali kariozni zob), vnetja možganov in možganskih ovojnic ( meningitis - serozni, sifilični ali tuberkulozni, encefalitis - virusni, rikecijski, bakterijski oz. Protozoal), kot tudi gripa, tuberkuloza, sifilis, rž itd.).[5]

Med boleznimi notranjih organov so patološki viri pogosto bolezni ledvic in krvi, alergijski procesi, sladkorna bolezen, protin, kolagenoza, avitaminoza. Zelo pomembna je tudi zastrupitev - na primer alkohol-tobak, svinec, metanol. Velik odstotek primerov nevroretinitisa je nepojasnjenega izvora.[6]

Simptomi Nevroretinitis

Za citomegalovirusni nevroretinitis so značilni znaki, kot so:

• pojav majhnih pik, muh pred očmi;
• pojav penečih utripov (kar je še posebej opazno ponoči);
• zmanjšanje ostrine vida, nastanek slepih peg;
• poslabšanje periferne vidne funkcije.

Pri sifiličnem nevroretinitisu opazimo motnost steklastega telesa, otekanje mrežnice in vidnega živca. Možne so krvavitve v mrežnici.

Pri septičnih zapletih pride do motnosti steklastega telesa, edema vidnega živca, v napredovalih primerih pa do izrazitega gnojnega vnetja.

Nevroretinitis, povezan s patološkimi spremembami v genih, pogosto spremljajo motnje barvne percepcije, zamegljenost vidne slike, ostro zoženje vidnega polja in motnje prostorske orientacije.

Na splošno se bolniki najpogosteje pritožujejo zaradi močnega poslabšanja vidne funkcije, zožitve in izgube vidnih polj, motenj zaznavanja barv (zlasti modro-zelenega spektra). Mnogi bolniki občutijo svetlobne bliske in bolečine v očesnem zrklu.[7]

Zapleti in posledice

Nevroretinitis lahko povzroči okvaro vida, ki sega od poslabšanja do popolne izgube vidne funkcije na enem ali obeh očesih. Vid se lahko dramatično poslabša v nekaj dneh. Včasih je dovolj 1-2 dni, da bolnik izgubi več kot 50% vidne funkcije.

Posebej prizadeta je zaznava barv, vendar pacient morda tega dolgo časa ne opazi ali ne bo pozoren na to. Večina bolnikov z nevroretinitisom doživi intraokularno bolečino, ki se poveča med premikanjem zrkla. Poleg tega je bolezen nagnjena k ponovitvi.

V procesu stiskanja ali poškodbe aksonov optičnega živca je aksoplazmatski transport moten. Razvije se edem vidnega živca, poškoduje se vlakno in zmanjša sposobnost vida, kar lahko ob nepravilnem ali prepoznem zdravljenju povzroči delno ali popolno atrofijo vidnega živca.[8]

Diagnostika Nevroretinitis

Diagnozo nevroretinitisa postavimo na podlagi oftalmološkega pregleda. Na prvi diagnostični stopnji zdravnik opravi razgovor s pacientom, analizira zgodovino bolezni, razjasni rezultate pregleda drugih specialistov (nevrolog, endokrinolog, nevrokirurg), opravi popoln oftalmološki pregled in oceni verjetnost morebitne simptomatologije različnih nevropatologij.. Po potrebi predpiše številne dodatne preiskave in določi nadaljnji režim zdravljenja.

Obvezni testi za diagnozo nevroretinitisa:

• splošni pregled krvi (za izključitev kroničnega vnetja in sistemskega avtoimunskega procesa);
• analiza urina;
• Biokemični krvni test z določitvijo glukoze, AST, ALT;
• bakteriološka setev iz konjunktivne votline z določitvijo povzročitelja in njegove občutljivosti na antibiotično terapijo;
• krvni test za sifilis (RW) in HIV z ELISA;
• ELISA analiza označevalcev hepatitisa B in C;
• Analiza Ig A, M, G na viruse herpes simpleksa, klamidije, citomegalovirusa, toksoplazmoze.

Dodatna priporočila lahko vključujejo:

• krvni test za C-reaktivni protein;
• krvni test za revmatične teste.

Instrumentalno diagnozo pogosto predstavljajo osnovni diagnostični postopki, kot so:

• Vizometrija je tradicionalna metoda ocenjevanja ostrine vida;
• Biomikroskopija - tehnika za odkrivanje motnosti leče, žariščne ali difuzne motnosti steklovine, krvavitev v steklovini, celic, eksudata, hipopiona;
• tonometrija je metoda določanja intraokularnega tlaka;
• oftalmoskopija - preiskava sprememb v posteriornem očesnem segmentu, vnetnih žarišč, mufov vzdolž žil, intraretinalnih krvavitev, trdih depozitov, makularnega edema, nevropatije, atrofičnih sprememb vidnega živca, značilnih za horioretinalno vnetje;
• perimetrija - ocena morebitne zožitve vidnega polja, odkrivanje skotomov, diagnoza motenj centralnega in perifernega vida;
• refraktometrija - odkrivanje očesnih refrakcijskih motenj;
• Rentgen sinusov in prsnega koša - za izključitev patoloških procesov, ki bi lahko povzročili razvoj nevroretinitisa.

Biomikroskopija očesnega fundusa, gonioskopija, pregled periferije očesnega fundusa, oftalmokromoskopija, elektroretinogram, ultrazvočni pregled zrkla in možganskih žil, optična koherentna retinotomografija, fluorescenčna angiografija, rentgen orbite in lobanje v različnih projekcijah se lahko predpišejo, če navedeno.

Pogosto se uporablja registracija evociranih vidnih potencialov, ki je potrebna za oceno stanja optičnega živca in diferencialno diagnozo nevroretinitisa od funkcionalnih in organskih motenj vida.[9]

Diferencialna diagnoza

Patologija	Osnova za diferencialno diagnozo nevroretinitisa
Sekundarni centralni horioretinalni distrofični proces	Obstajajo dokazi o očesnem vnetju v preteklosti. V vidnem polju je centralni skotom.
Starostni degenerativni proces v makuli	V vidnem polju je centralni skotom, opazen je padec ostrine vida.
Retinitis pigmentosa	Obstajajo okvare vidnega polja, padec ostrine vida. Oftalmoskopija razkriva različne patološke žarišča v predelu mrežnice.
Horioidni tumorji	Ostrina vida se zmanjša, oftalmoskopija razkrije žariščno območje z nejasnimi obrisi, vdolbino.
Horioretinopatija, centralna serozna narava	Obstaja močno poslabšanje vida, včasih povezano z virusno boleznijo.
Epiteliopatija, akutni plakoidni multifokalni tip	Vid se zmanjša po virusni bolezni, opazimo paracentralne ali centralne skotome. Lahko se zazna fotopsija, metamorfopsija.
Subretinalne in subhoroidalne krvavitve	Vid se močno zmanjša, v vidnem polju se pojavi skotom. Oftalmoskopija razkrije žarišče z nejasnimi obrisi.
Hemoragični odstop mrežnice	Vid se močno zmanjša, v vidnem polju se pojavi skotom. Oftalmoskopija razkriva patološko žarišče v predelu mrežnice.

Zdravljenje Nevroretinitis

Konzervativno zdravljenje lahko vključuje različna zdravila, odvisno od vzroka nevroretinitisa.

Če je potrebna razširitev zenice, so predpisana cikloplegična in midriatska zdravila:

• 1% tropikamid - 2 kapljici dvakrat na dan, en teden;
• 1% fenilefrin 2 kapljici dvakrat na dan en teden.

Glukokortikosteroidi se uporabljajo za blokiranje vnetnega odziva pri nevroretinitisu, zmanjšanje prepustnosti kapilar, zaviranje proizvodnje prostaglandinov, upočasnitev procesov proliferacije:

• 0,1% deksametazon 2 kapljici. 4-5 krat na dan;
• 0,4% deksametazon enkrat na dan 1,2-2 mg pod konjunktivo ali 2-2,8 mg parabulbarno;
• prednizolon 5 pri 30-80 mg dnevno peroralno (zjutraj) z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem odmerka 10 dni (indiciran pri redno ponavljajočem se nevroretinitisu, sistemskih patologijah);
• metilprednizolon 250-1000 mg dnevno intravensko kapljanje 4-5 dni (če je lokalno zdravljenje neučinkovito ali obstaja hudo horioretinalno vnetje z naraščajočo grožnjo izgube vidne funkcije ali dvostranski nevroretinitis, povezan s sistemskimi patologijami).

Pri nevroretinitisu zaradi infekcijskih procesov je indicirano antibiotično zdravljenje:

• 0,3% tobramicin 2 kapljici. 5-krat na dan;
• 0,3% ciprofloksacin 2 kapljici. 5-krat na dan teden dni;
• Levofloksacin ali moksifloksacin 2 kapljici. 5-krat na dan teden dni;
• Ciprofloksacin 250-500 mg dnevno peroralno en teden;
• Amoksicilin 250-500 mg na dan peroralno dva tedna;
• Klindamicin 150 mg peroralno 4-krat na dan 1-2 tedna;
• Ceftriakson 1 g na dan v obliki intramuskularnih injekcij, tečaj 1-2 tedna;
• 30% linkomicin 600 mg dvakrat na dan kot intramuskularne injekcije, potek 1 tedna.

Če nevroretinitis povzroči virusna bolezen, je predpisana protivirusna terapija:

• Aciklovir 200 mg 5-krat na dan en teden;
• Valaciklovir 500 mg trikrat na dan en teden.

Če nevroretinitis povzroči glivični patogen, je primerna protiglivična terapija:

• Ketokonazol 200 mg dvakrat na dan peroralno, 1-2 tedna;
• Flukonazol 150 mg dvakrat na dan 10 dni.

Ko se nevroretinitis kombinira s povečanim intraokularnim tlakom, so predpisani diuretiki:

• Furosemid 40 mg na dan tri dni zapored;
• Furosemid 1% po 2 ml v obliki intramuskularnih injekcij dnevno 2-3 dni.

Za blokiranje vnetnega odziva so indicirana nesteroidna protivnetna zdravila:

• Natrijev diklofenak 25-75 mg na dan intramuskularno 5 dni;
• Meloksikam 15 mg na dan kot intramuskularne injekcije 5 dni;
• Indometacin 25 mg trikrat na dan peroralno 2 tedna.

V zapletenih primerih nevroretinitisa, sistemskih in pogosto ponavljajočih se patologij, odsotnosti pozitivnega odziva na glukokortikosteroide je možno predpisati antimetabolite (metotreksat, 5-fluorouracil v subtenonskem prostoru).[10]

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje z naslednjimi kazalniki:

• izboljšan vid;
• odprava vnetnega odziva;
• resorpcija infiltrata;
• zmanjšana resnost popačenja predmeta, fotopsija, skotom.

Kirurški poseg ni indiciran za nevroretinitis.

Preprečevanje

Preventivne ukrepe je treba izvajati za vse ljudi, ki so nagnjeni k razvoju nevroretinitisa (vključno z genetsko nagnjenostjo k patologiji):

• opravljajte redne preglede in posvetovanja z očesnimi specialisti;
• izogibajte se poškodbam glave in oči;
• Ne samozdravite nobenih nalezljivih bolezni (vključno s prehladom);
• bodite fizično aktivni, izogibajte se hipodinamiji;
• opustiti slabe navade;
• uživajte raznoliko in uravnoteženo prehrano;
• Ne preobremenite oči, izogibajte se dolgotrajnemu preživljanju časa pred računalniškim zaslonom ali pripomočki;
• dovolj počitka, vsaj 7-8 ur spanja na noč;
• Redno opravljajte preiskave krvi in ​​urina za oceno učinkovitosti;
• pogoste sprehode na svežem zraku;
• Izogibajte se dejavnostim, ki vključujejo prekomerno obremenitev vida;
• redno obiskujte zobozdravnika, preprečite razvoj zobnega kariesa, periodontitisa.

Poleg tega je za preprečevanje nevroretinitisa priporočljivo uporabljati sončna očala za zaščito mrežnice pred ultravijolično svetlobo, občasno se posvetujte s strokovnjaki, da odpravite dejavnike tveganja.

Napoved

Napoved je odvisna predvsem od osnovnega vzroka nevroretinitisa – torej od poteka osnovne patologije. Nekateri lažji vnetni procesi minejo sami od sebe in vid se povrne v nekaj tednih (mesecih). V odsotnosti dinamično nestabilnih in sistemskih bolezni (patologije vezivnega tkiva) se vidna funkcija lahko obnovi, pogosto pa se težava ponavlja in prizadene isto ali drugo oko.

Za optimizacijo prognoze je potrebno pravočasno zdraviti akutne in ponavljajoče se patološke procese, odpraviti slabe navade, redno obiskovati specialiste in izvajati preventivne preglede.[11]

Če nevroretinitis preide v kronično obliko, se tveganje zapletov in neželenih učinkov dramatično poveča.