Gnojno-vnetne bolezni medeničnih organov

Medenična vnetna bolezen je okužba ženskih reproduktivnih organov. Reproduktivni organi vključujejo maternico, jajcevode, jajčnike in maternični vrat. Okužbe lahko povzročijo različne vrste bakterij. Pogosti simptomi vključujejo bolečine v spodnjem delu trebuha, izcedek iz nožnice, vročino, pekoč občutek in bolečine pri uriniranju ali menstrualne nepravilnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Razvoj in nastanek gnojnega vnetja vnetja (PID) temelji na številnih medsebojno povezanih procesih, od akutnega vnetja do kompleksnih destruktivnih sprememb tkiva. Bakterijska invazija velja za glavni sprožilec vnetja. In če v patogenezi nezapletenega akutnega gnojnega vnetja (akutni endomiometritis, salpingitis) glavno vlogo igra bakterijska invazija "nove vrste spolne okužbe" (gonokoki, klamidije, mikoplazme, virusi, oportunistični sevi aerobnih in anaerobnih patogenov), potem je pri zapletenih oblikah gnojnega vnetja mikroflora bolj agresivna in vključuje združbe naslednjih patogenih patogenov: gramnegativne anaerobne bakterije, ki ne tvorijo spor (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens in Prevotella melaninogenica), grampozitivne anaerobne streptokoke (Peptostreptococcus spp.), aerobne gramnegativne bakterije iz družine Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), aerobne grampozitivne koke (entero-, strepto- in stafilokoki).

Trenutno je glavni vzrok za razvoj destruktivnih, zapletenih oblik gnojnega vnetja, vključno s posplošenim, dolgotrajna uporaba intrauterinega vloška, ki vodi do razvoja tubo-jajčnikov in v nekaterih primerih večkratnih ekstragenitalnih abscesov z izjemno neugodnim septičnim kliničnim potekom, ki ga povzročajo izraelski aktinomiceti in anaerobi.

Sledijo po padajočem vrstnem redu (po pogostosti) hude gnojne poporodne bolezni, nato gnojni zapleti ob ozadju poslabšanja dolgotrajnih kroničnih bolezni, nato pa pooperativni zapleti. Redkejši vzroki: gnojenje hematomov in plodnega jajčeca med zunajmaternično nosečnostjo, gnojenje tumorjev, primarni destruktivni apendicitis z medeničnim flegmonom itd.

[ 3 ]

Dejavniki tveganja

Poleg bakterijske invazije imajo pomembno vlogo pri etiologiji gnojnega procesa tudi tako imenovani provocirajoči dejavniki. Ta koncept vključuje fiziološko (menstruacija, porod) ali jatrogeno (splav, maternični vložek, histeroskopija, histerosalpingografija, operacije) oslabitev ali poškodbo pregradnih mehanizmov, kar prispeva k nastanku vstopnih vrat za patogeno mikrofloro in njenemu nadaljnjemu širjenju.

Glavni dejavniki, ki prispevajo k napredovanju bolezni in nastanku zapletenih oblik gnojnega vnetja:

• nerazumno dolgotrajno konzervativno zdravljenje gnojnih ginekoloških bolnic;
• uporaba za namene zdravljenja paliativnih posegov, ki ne odpravljajo vira uničenja (punkcije, drenaža).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Značilnosti poteka gnojnega PID trenutno:

• Povečana virulenca in odpornost mikroflore, predvsem asociativne, pri kateri anaerobni in gramnegativni mikroorganizmi veljajo za glavne patogene. Hkrati gonokok kot povzročitelj gnojnega procesa ne le ni izgubil svojega pomena, temveč je zaradi spremljajoče mikroflore, zlasti spolno prenosljivih okužb, tudi povečal stopnjo svoje agresivnosti.
• Spremembe kliničnega poteka gnojnih bolezni notranjih spolnih organov: na sedanji stopnji sprva potekajo predvsem kronično in so značilne po dolgem, ponavljajočem se poteku z izjemno neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili. Na primer, pri večini žensk, ki uporabljajo maternične vložek (IUV), se bolezen pojavi, ko je že prisotna huda infiltrativna poškodba spolovil.

Najpogosteje se gnojni salpingitis začne akutno, s povišano telesno temperaturo (včasih jo spremlja mrzlica), pojavom bolečin v spodnjem delu trebuha (tipična lokalizacija bolečine je levi in desni hipogastrični predel, pri sočasnem endometritisu pa opazimo tako imenovano "mediano" bolečino), obilno gnojno levkorejo in bolečino pri uriniranju. Kmalu bolniki opazijo simptome gnojne zastrupitve (šibkost, tahikardija, bolečine v mišicah, občutek suhih ust), dodajo se dispeptične, čustveno-nevrotične in funkcionalne motnje. Motnje danke se najpogosteje kažejo v obliki simptoma "razdražljivega" črevesja (pogosto mehko blato). Pogosta pritožba je prisotnost hude dispareunije.

Med vaginalnim pregledom se zazna bolečina pri premikanju materničnega vratu, pastoznost ali prisotnost otipljive tvorbe majhne velikosti z nejasnimi konturami v predelu priveskov, pa tudi občutljivost pri palpaciji lateralnih in zadnjih forniksov.

Laboratorijski izvidi: bolniki kažejo levkocitozo z zmernim premikom levkocitne formule v levo (pasovni levkociti 6–9 %), povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR) (20–40 mm/h), prisotnost ostro pozitivnega C-reaktivnega proteina in hiperfibrinogenemijo.

Ehografski znaki akutnega gnojnega salpingitisa: prisotnost "razširjenih, odebeljenih, podaljšanih jajcevodov, za katere je značilna povečana raven zvočne prevodnosti; pri vsaki drugi bolnici se v rektumaternični vrečki opazi kopičenje proste tekočine."

Zelo informativen terapevtski in diagnostični postopek za gnojni salpingitis (zlasti kadar laparoskopija ni mogoča) še vedno velja za punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa. Manipulacija omogoča pridobivanje gnojnega eksudata za mikrobiološko preiskavo in izvedbo diferencialne diagnoze z drugim nujnim stanjem, kot sta zunajmaternična nosečnost ali apopleksija jajčnikov.

Po G. strongalbi in sodelavcih so klasični znaki akutnega gnojnega salpingitisa: prisotnost bolečin v trebuhu, bolečina pri premikanju materničnega vratu in občutljivost v predelu priveskov v kombinaciji z vsaj enim od naslednjih dodatnih znakov (temperatura > 38 °C; levkocitoza > 10,5 ⁹ /l in prisotnost gnoja, pridobljenega s punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa).

Simptomi zapletov pri bolnikih z gnojnim salpingitisom

• Povečani simptomi gnojne zastrupitve (pojav hektične vročine, slabost, bruhanje, stalen občutek suhih ust, huda mišična oslabelost).
• Pojav simptomov peritonealnega draženja (pelvioperitonitis) predvsem v spodnjem delu trebuha. Vaginalni pregled pri bolnicah s pelvioperitonitisom je neinformativen zaradi hude bolečine med palpacijo. Določeno je zmerno previsje in ostra bolečina v obokih, zlasti v zadnjem, ki se močno poveča ob najmanjšem premiku materničnega vratu. Običajno je nemogoče palpirati majhne volumetrične tvorbe v majhni medenici.
• Pojav "občutka ostrega pritiska na danko" in pogosto odvajanje blata (kaže na absces uterorektalnega žepa, ki nastane na ozadju medeničnega peritonitisa). Med ginekološkim pregledom se na ustreznem anatomskem območju odkrije patološka tvorba neenakomerne konsistence, brez jasnih kontur, ki se izteka skozi zadnji forniks in sprednjo steno danke, je pri palpaciji ostro boleča (tako imenovani "Douglasov jok").

Kronične (zapletene) gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Vsi inkapsulirani vnetni adneksalni tumorji so razvrščeni kot piosalpinks, piovarij, gnojne tubo-ovarijske formacije in njihovi nadaljnji zapleti, ki jih povzročajo številni dejavniki: trajanje bolezni, stopnja vnetja, globina destruktivnega procesa in narava poškodbe organov in sistemov. Glavni klinični simptom pri tej skupini bolnikov je poleg bolečine in temperature prisotnost sprva hude gnojne endogene zastrupitve. Gnojna levkoreja se opazi pri bolnicah po porodu, po splavu in pri bolnicah z IUC (gnojni endomiometritis). Treba je opozoriti, da imajo bolniki hude nevrotične motnje, medtem ko se poleg simptomov vznemirjenosti (povečane razdražljivosti) na ozadju zastrupitve pojavijo tudi simptomi depresije osrednjega živčevja: šibkost, hitra utrujenost, motnje spanja in apetita.

[ 8 ]

Posebnosti poteka gnojnega procesa pri bolnikih z različnimi etiološkimi dejavniki

Potek gnojnega procesa v ozadju nošenja materničnega vložka je še posebej hud, medtem ko je konzervativno, celo intenzivno zdravljenje neučinkovito. Odstranitev materničnega vložka že v najzgodnejših fazah razvoja gnojnega vnetja materničnih prilog ne pomaga ustaviti vnetja, kiretaža maternične votline po odstranitvi materničnega vložka močno poslabša resnost procesa.

Za bolnike z gnojnimi pooperativnimi zapleti je značilna prehodna črevesna pareza, vztrajanje ali povečanje glavnih znakov zastrupitve v ozadju intenzivne terapije ter njihovo nadaljevanje po kratkem "čistem" obdobju.

Pri porodniških bolnicah je glavni klinični simptom prisotnost progresivnega gnojnega (nekrotičnemu) endometritisa, ki se ne ublaži niti z ustrezno terapijo: velikost maternice ne ustreza času normalne poporodne involucije, ni nagnjenosti k oblikovanju materničnega vratu: maternični vrat prosto visi v obliki "jadra" v nožnico in zlahka prehaja skozi enega ali dva prsta. Prisotnost hematomov (infiltratov) v parametriju in/ali retrovezikalnem tkivu je neugoden klinični znak, ki močno zmanjša možnosti za ugoden izid konzervativnega zdravljenja pri teh bolnicah.

Ena od značilnosti kliničnega poteka kroničnega gnojnega vnetja vnetja je valovita narava procesa. V fazi remisije vnetnega procesa klinične manifestacije niso izrazite, od vseh simptomov ostaja blaga ali zmerna zastrupitev. V fazi poslabšanja se pojavijo glavni znaki akutnega gnojnega vnetja, pogosto pa se pojavijo tudi novi zapleti.

Najpogosteje poslabšanje spremlja akutni medenični peritonitis, za katerega je značilno poslabšanje bolnikovega počutja in splošnega stanja, hipertermija, povečanje simptomov zastrupitve, pojav bolečin v spodnjem delu trebuha in šibko pozitivni simptomi peritonealnega draženja. Akutni medenični peritonitis pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami lahko kadar koli povzroči nadaljnje resne zaplete, kot so perforacija abscesa v sosednje organe, bakterijski šok, difuzni gnojni peritonitis.

Difuzni gnojni peritonitis se razvije precej redko (3,1 %), saj je kronični gnojni proces zaradi številnih gostih adhezij običajno omejen na medenično votlino, peritoneum in vezi medenice, omentum in sosednje organe, torej prevladuje gnojno-infiltrativni, "konglomeratni" tip vnetja.

Pogosteje se z napredovanjem bolezni pojavijo zapleti gnojnega procesa, kot so parametritis, interintestinalni abscesi in gnojne fistule. Prisotnost parametritisa pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami lahko kaže klinični znaki:

• bolečine pri uriniranju, piurija (anteriorni parametritis);
• zaprtje, težave z odvajanjem blata (posteriorni parametritis);
• ledvična disfunkcija: pojav urinskega sindroma, edem, zmanjšana diureza (lateralni parametritis);
• pojav infiltrata in hiperemije kože nad dimeljskim ligamentom (anteriorni parametritis);
• manifestacije periflebitisa zunanje iliakalne vene (otekanje in cianoza kože stegna, bolečina v nogi) - zgornji lateralni parametritis;
• manifestacije paranefritisa (v zgodnjih fazah so značilne manifestacije psoitisa: bolnik je prisiljen ležati z addukirano nogo) - zgornji lateralni parametritis.

Pojav bolečine v mezogastričnih predelih trebušne votline, ki ga spremljajo pojavi prehodne črevesne pareze ali delne črevesne obstrukcije (slabost, bruhanje, zaprtje), lahko kaže na nastanek interintestinalnih abscesov.

Pojav bolečine v prsih na prizadeti strani, bolečina v predelu rebrnega loka in vratu v predelu projekcije freničnega
živca lahko posredno kaže na nastanek subfreničnega abscesa.

Perforacija medeničnega abscesa (gnojna tubo-jajčnikova tvorba, absces utero-rektalnega prostora) v votle organe se opazi pri bolnikih z dolgotrajnim in ponavljajočim se potekom gnojnega procesa. Predhodi ji tako imenovano "predperforacijsko" stanje:

• poslabšanje splošnega stanja v ozadju remisije obstoječega gnojnega vnetnega procesa;
• zvišanje temperature na 38–39 °C, mrzlica;
• pojav bolečine v spodnjem delu trebuha "pulzirajoče", "trzajoče" narave;
• pojav tenesmusa, mehkega blata (grožnja perforacije v distalnih delih črevesja, redkeje v delih tankega črevesa, ki mejijo na absces);
• pojav pogostega uriniranja, mikrohematurije ali piurije (grožnja perforacije v mehur);
• pojav infiltrata in bolečine na območju pooperativnega šiva.

Večkratne perforacije v sosednji del črevesja vodijo do nastanka genitalnih fistul. Najpogosteje se fistule oblikujejo v različnih delih debelega črevesa, pogosteje v zgornjem ampularnem delu ali rektosigmoidnem kotu, redkeje v cekumu in sigmoidnem kolonu. Apendagealno-vezikalne fistule so veliko manj pogoste, saj se peritoneum vezikuterinske gube in prevezikalnega tkiva talita veliko počasneje. Fistule se pogosto diagnosticirajo v fazi nastanka glede na klinično sliko tako imenovane grožnje perforacije v mehur.

Med vaginalnim pregledom so gnojne tuboovarijske tvorbe v akutni fazi značilne po nejasnih konturah, neenakomerni konsistenci, popolni negibnosti in hudi bolečini. Hkrati so vedno v enem samem konglomeratu z maternico, katerega palpacija in določitev sta izjemno težki. Velikost gnojnih tvorb priveskov je zelo spremenljiva, vendar so v akutni fazi vnetja vedno nekoliko večje od pravih. V fazi remisije ima konglomerat jasnejše konture, čeprav ohranja neenakomerno konsistenco in popolno negibnost.

Pri bolnikih s sočasnim parametritisom se odkrijejo infiltrati različne konsistence (odvisno od stopnje vnetnega procesa) - od lesnate gostote v fazi infiltracije do neenakomernih, z območji mehčanja med gnojenjem. Vnetni infiltrati so lahko različnih velikosti. V hujših primerih dosežejo medenične kosti (stranski deli medenice, križnica, sramnica) in se lahko razširijo na sprednjo trebušno steno in celo paranefrično tkivo. Poškodba parametrija, zlasti njegovih zadnjih delov, se še posebej dobro zazna z rektovaginalnim pregledom, pri katerem se posredno oceni stopnja poškodbe danke z vnetnim infiltratom (sluznica je gibljiva, omejeno gibljiva, negibna).

Obrazci

V tujini se uporablja predvsem klasifikacija G. Monifa (1982), ki vključuje akutne vnetne procese notranjih spolnih organov:

• akutni endometritis in salpingitis brez znakov vnetja medeničnega peritoneuma;
• akutni endometritis in salpingitis z znaki vnetja peritoneuma;
• akutni salpingooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tuboovarijskih formacij;
• ruptura tuboovarialne formacije.

Ženevska mednarodna statistična klasifikacija bolezni, poškodb in vzrokov smrti (WHO, 1980) vključuje naslednje nozološke oblike vnetnih bolezni notranjih spolnih organov.

• Akutni salpingitis in ooforitis:
  • absces: jajcevod, jajčnik, tuboovarijski;
  • ooforitis;
  • piosalpinks;
  • salpinitis;
  • vnetje materničnih prilog (adnextumor).
• Akutni parametritis in medenična flegmona.
• Kronični ali neopredeljeni parametritis in medenična flegmona:
  • absces: širok ligament maternice, rektuterina vrečka, parametrij, medenična flegmona.
• Akutni ali neopredeljen medenični peritonitis.

S praktičnega vidika se klasifikacija, ki jo je predlagal VI Krasnopolsky et al., šteje za priročno, saj omogoča določitev taktike zdravljenja ter prognozo razvoja in izida bolezni. Glede na klinični potek bolezni in na podlagi patomorfoloških študij avtorji ločijo dve klinični obliki gnojnih vnetnih bolezni genitalnih organov: nezapleteno in zapleteno.

• Nezapletene oblike vključujejo akutni gnojni salpingitis. S pravočasno diagnozo in ciljno usmerjenim zdravljenjem se lahko proces omeji na poškodbo endosalpinksa s poznejšo regresijo vnetnih sprememb in okrevanjem. V primeru poznega ali neustreznega zdravljenja se akutni gnojni salpingitis zaplete s pelvičnim peritonitisom z delno razmejitvijo gnojnega eksudata v uterorektalni vrečki (Douglasov absces) ali pa se razvije v kronično ali zapleteno obliko - piosalpinks ali gnojno tuboovarijsko tvorbo. V teh primerih so spremembe v vseh plasteh jajcevodov in strome jajčnikov nepovratne, kar potrjujejo rezultati morfoloških študij.
• Zapletene oblike vključujejo vse inkapsulirane vnetne adneksalne tumorje: piosalpinx, piovar, gnojne tuboovarijske formacije, medtem ko so možnosti za nadaljnje rojevanje močno zmanjšane ali problematične, okrevanje bolnika pa je možno šele po kirurškem zdravljenju. Z zapoznelim kirurškim posegom in nadaljnjim napredovanjem procesa se razvijejo hudi gnojni zapleti, ki ogrožajo bolnikovo življenje: preproste in zapletene genitalne fistule, mikroperforacije abscesa v trebušno votlino z nastankom interintestinalnih in subdiafragmalnih abscesov, gnojno-infiltrativni omentitis. Končni izid gnojnega procesa je sepsa.

[ 9 ]

Diagnostika gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Kljub možnosti uporabe najsodobnejših raziskovalnih metod je glavna diagnostična metoda, ki določa strokovno usposobljenost in klinično razmišljanje zdravnika, klinična. Vse gnojne bolezni imajo specifične simptome, ki se odražajo v subjektivnih pritožbah ali objektivnih raziskovalnih podatkih. Razvoj zapletov prav tako "gre skozi" zaporedne faze in jih vsi bolniki jasno odražajo pri zbiranju informacij o anamnezi bolezni, pod pogojem, da zdravnik pozna možen potek bolezni in postavlja ciljno usmerjena vprašanja. Tudi če imajo bolezni do neke mere podobno klinično sliko (na primer gnojni salpingitis in gnojne tuboovarijske tvorbe v akutni fazi), so vedno prisotni klinični znaki (začetek bolezni, njeno trajanje, stopnja zastrupitve, simptomi), ki omogočajo razjasnitev primarne klinične diagnoze.

Pri bolnikih z gnojnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov je priporočljiv 3-stopenjski sistem pregleda.

• V nezapletenih oblikah:
  • prva faza je klinični pregled, vključno z bimanualnim pregledom, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
  • druga faza je transvaginalni ultrazvok medeničnih organov;
  • Tretja faza je laparoskopija za ginekološke bolnice (histeroskopija za bolnice po porodu).
• V zapletenih oblikah:
  • prva faza je klinični pregled, ki vključuje bimanualni in rektovaginalni pregled, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
  • druga faza - transabdominalni in transvaginalni ultrazvok medeničnih organov, trebušne votline, ledvic, jeter in vranice, ehokardiografija, ultrazvok z dodatnim kontrastom rektuma;
  • Tretja faza je rentgenski pregled pljuč, dodatne invazivne metode pregleda: cistoskopija in kolonoskopija, fistulografija.

Laboratorijska diagnostika

Trenutno se tudi pri hudih oblikah gnojnega vnetja pogosto opazijo "izbrisani" laboratorijski simptomi, ki jih med drugim povzroča uporaba obsežne antibakterijske terapije in lokalne sanitacije. Zato se ni primerno osredotočati na levkocitozo kot glavni označevalec gnojnega procesa (opaženo le pri 1/3 bolnikov). Poleg tega je levkopenija opažena pri 11,4 % bolnikov s hudimi oblikami gnojnega PID pri ženskah. Povezana je s perzistencijo patoloških avtoprotiteles proti nevtrofilnim membranam v krvi.

Na splošno so ti bolniki najbolj značilni po povečani sedimentaciji eritrocitov (ESR), prisotnosti limfopenije in anemije. Anemija se šteje za zastrupitev in njena stopnja je povezana z resnostjo bolnikovega stanja.

Periferni krvni indeksi odražajo stadij gnojnega procesa. V akutni fazi se najpogosteje odkrijejo levkocitoza, povečana ESR (do 60–70 mm/h) in C-reaktivni protein. Med remisijo gnojnega procesa opazimo zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina, limfopenijo ter povečano ESR.

Dolgotrajni potek gnojnega procesa spremljajo motnje v presnovi beljakovin (hipo- in disproteinemija), mineralov, lipidov in encimske funkcije jeter.

Izrazite motnje hemostaznega sistema (s prevlado hiperkoagulacijskih procesov) so opažene pri 35,7 % bolnikov z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja, motnje krvnega obtoka - pri 69,4 % (hipokinetični tip krvnega obtoka pri 22 % bolnikov, zmanjšana kontraktilna funkcija miokarda pri 13 % in oslabljena hitrost možganskega pretoka krvi pri 52 % bolnikov).

Glavna dodatna diagnostična metoda je ehografijo. Za gnojne tubo-jajčnikove formacije so značilni:

• njihova oblika je pogosto nepravilna, vendar še vedno blizu jajčasti;
• za notranjo strukturo je značilen polimorfizem: je heterogena in jo praviloma predstavlja srednje dispergirana ehopozitivna suspenzija na ozadju povečane ravni zvočne prevodnosti;
• Konture gnojne tubo-jajčnikove tvorbe lahko predstavljamo z: ehopozitivno debelo kapsulo z jasnimi konturami, kapsulo z območji neenakomerne debeline in območji ostrega redčenja ter tvorbo brez jasnih kontur; v tem primeru se razkrije odsotnost žilne mreže znotraj tvorbe.

[ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza

Akutni salpingitis je diferenciran.

• Akutni apendicitis. Bolezen ni povezana z zgoraj navedenimi dejavniki tveganja; bolezen se pojavi nenadoma, zgodnji znak je paroksizmalna bolečina, sprva lokalizirana v popku ali epigastriju, nato v cekumu. Odločilnega pomena pri diagnozi akutnega apendicitisa je identifikacija Sitkovskega simptomov (povečana bolečina v desnem iliakalnem predelu, ko bolnik leži na levi strani) in Rovsingovih simptomov (povečana bolečina v cekumu s pritiskom, podobnim potisku, v levem iliakalnem predelu). Za akutni apendicitis je značilno tudi urno povečanje števila levkocitov v krvnem testu med dinamično študijo.
• Zunajmaternična nosečnost, zlasti v primeru nastanka in gnojenja materničnih hematomov, ko se pridružijo sekundarne vnetne spremembe, ki prikrijejo prvotno bolezen. Za zunajmaternično nosečnost so značilni: motnje menstrualnega cikla (običajno zakasnjena menstruacija, ki ji sledi dolgotrajno krvavenje), bolečina, ki seva v danko, obdobja kratkotrajne izgube zavesti (omotica, omedlevica itd.). Določanje hCG v krvi in urinu (laboratorijsko ali s hitrimi testi) pomaga pri diferencialni diagnozi. V zapletenih primerih diagnostični problem reši punkcija zadnjega forniksa ali laparoskopija.

Gnojne tubo-jajčne formacije je treba razlikovati:

• z lokalizacijo na desni strani - z apendikularnim infiltratom;
• s pretežno levostransko lokalizacijo procesa - z divertikulitisom;
• s primarnim karcinomom cevi;
• z rakom jajčnikov;
• z infiltrativnimi oblikami endometrioze.

Posvetovanje s strokovnjaki

V nekaterih primerih obstajajo indikacije za posvet s kirurgom, urologom, nefrologom, žilnim kirurgom (za zapletene oblike glejte 3. fazo pregleda).

[ 12 ]

Zdravljenje gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Cilj zdravljenja gnojno-vnetnih bolezni medeničnih organov je odpraviti gnojni proces (žarišče) v trebušni votlini: ohraniti življenje, zdravje in, če je mogoče, reproduktivne, menstrualne in hormonske specifične ženske funkcije. Odsotnost zdravljenja pri vseh bolnicah z gnojnim vnetjem medeničnih organov vodi do hudih zapletov (gnojni peritonitis, sepsa) in smrtnosti.

Indikacije za hospitalizacijo

Absolutno. Vse bolnike z gnojnim VZOT ali sumom na prisotnost teh bolezni (glejte rizične skupine in kliniko) je treba hospitalizirati. Zamuda s hospitalizacijo, ambulantno zdravljenje in pomanjkanje pravočasnega kirurškega posega le poslabša stanje bolnikov in omejuje nadaljnje zdravljenje, ki ohranja organe.

Zdravljenje brez zdravil

Pri teh bolnikih zaradi resnosti patologije ni odločilnega pomena.

Zdravljenje z zdravili in kirurško zdravljenje

Glede na resnost splošnih in lokalnih sprememb pri bolnikih z gnojnimi boleznimi medeničnih organov in izjemno tveganje za generalizacijo procesa so pomembne naslednje taktične določbe: za katero koli obliko gnojnega vnetja je zdravljenje lahko le kompleksno, konzervativno-kirurško, ki ga sestavljajo:

• patogenetsko usmerjena predoperativna priprava;
• pravočasen in zadosten obseg kirurškega posega, namenjenega odstranitvi vira uničenja;
• intenzivno in racionalno vodenje pooperativnega obdobja, boljši izid bolezni pa je boljši, če se izvede kirurška debridement lezije prej.

Taktika zdravljenja bolnikov z nezapletenimi oblikami gnojnega vnetja

Predoperativna priprava pri bolnikih z gnojnim salpingitisom je namenjena zaustavitvi akutnih manifestacij vnetja in zatiranju agresije mikrobnega patogena. Za zdravljenje bolnikov z akutnim gnojnim salpingitisom je priporočljivo uporabljati antibiotike (ali njihove kombinacije) z obveznim intraoperativnim (med laparoskopijo) intravenskim dajanjem in nadaljevanjem antibakterijske terapije v pooperativnem obdobju 5-7 dni.

• Penicilini, zaščiteni z inhibitorji, kot sta amoksicilin + klavulanska kislina (klavulanat). Enkratni odmerek zdravila je 1,2 g intravensko, dnevni odmerek je 4,8 g, tečajni odmerek je 24 g z intraoperativnim (med laparoskopijo) intravenskim dajanjem 1,2 g zdravila.
• Fluorokinoloni (kinoloni druge generacije) v kombinaciji z nitroimidazoli (metronidazol), na primer ciprofloksacin ali ofloksacin v enkratnem odmerku 0,2 g intravensko s kapalno infuzijo (dnevni odmerek 0,4 g, tečajni odmerek 2,4 g) z intraoperativnim intravenskim dajanjem 0,2 g zdravila.
• Cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli (metronidazol).

Prikazano tudi:

• infuzijska terapija (kristaloidi, korektorji elektrolitskega ravnovesja, nadomestki plazme in beljakovinski pripravki) v transfuzijskem volumnu 1000–1500 ml/dan. Trajanje terapije je individualno (v povprečju 3–5 dni);
• predpisovanje desenzibilizirajočih in antihistaminskih zdravil;
• uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki imajo protivnetne, analgetične in antitrombocitne učinke (zdravila se predpisujejo po prekinitvi jemanja antibiotikov);
• uporaba imunokorektorjev od prvega dne zdravljenja. V ta namen je priporočljivo uporabljati natrijev aminodihidroftalazindion po naslednji shemi: 1. dan 0,2 g intramuskularno, nato 0,1 g intramuskularno dnevno 3 dni, od 5. dneva zdravljenja - 0,1 g 5 injekcij vsak drugi dan (10 injekcij zdravila na tečaj). Vsem bolnikom, ki v bolnišnici niso prejeli imunokorektivne terapije, je treba po odpustu priporočiti, da jo prejemajo ambulantno, da preprečijo ponovitev gnojnega procesa.

Na ozadju konzervativnega zdravljenja je potrebno v prvih 2-3 dneh odstraniti gnojni eksudat (kirurška komponenta zdravljenja). Najučinkovitejša metoda kirurškega zdravljenja gnojnega salpingitisa v sedanji fazi velja za laparoskopijo, zlasti pri mladih, nerojenih bolnicah.

V primeru gnojnega salpingitisa je ustrezen obseg posega adhezioliza, sanacija in transvaginalna (skozi odprtino kolpotoma) drenaža male medenice. V primerih gnojnega salpingooforitisa in medeničnega peritonitisa z nastankom inkapsuliranega abscesa v rektuterinem žepu se za ustrezno pomoč šteje mobilizacija materničnih okončin, praznjenje abscesa, sanacija in aktivna aspiracijska drenaža skozi odprtino kolpotoma. V primeru nastalega piosalpinksa je potrebno odstraniti jajcevod ali jajcevode. V primeru majhnega piovarija (do 6–8 cm v premeru) in ohranitve nepoškodovanega tkiva jajčnikov je priporočljivo enukleirati gnojno tvorbo. V primeru abscesa jajčnikov se jajčnik odstrani. Indikacija za odstranitev materničnih okončin je prisotnost ireverzibilnih gnojno-nekrotičnih sprememb v njih. Vse operacije je treba zaključiti s ponavljajočim se temeljitim izpiranjem medenice in revizijo suprahepatičnega prostora, da se prepreči uhajanje gnoja in krvi. Da bi ustvarili ugodne pogoje za reparacijo in aktivno evakuacijo eksudata, je priporočljivo izvajati aktivno aspiracijo z napravo OP-1 [19]. To je še posebej pomembno pri bolnikih z izrazitimi gnojno-nekrotičnimi spremembami, ko se po ločitvi adhezij oblikujejo velike ranske površine, kar vodi do nastajanja znatne količine ranskega izločka in prispeva k nastanku seroznih ali gnojnih votlin, tj. dolgotrajnemu poteku bolezni in njenim recidivom.

Za izvedbo aspiracijsko-pralne drenaže (AWD) se na območja največje uničitve v mali medenici vstavi ena ali dve dvojni silikonski gumijasti cevki s premerom 11 mm, ki se izpeljeta skozi odprtino za kolpotomijo (ali, če ni pogojev za kolpotomijo, skozi dodatne protiodprtine v hipogastričnih predelih). Priključi se kirurška sesanje (OP-O1). AWD se izvaja z vnosom raztopine furacilina (1:5000) skozi ozek lumen cevke s hitrostjo 20 kapljic na minuto in aspiracijo pod tlakom 30 cm H2O 2-3 dni, odvisno od resnosti procesa, s periodičnim izpiranjem cevk s curkom v prisotnosti gnojnih "čepov".

Ta metoda je metoda patogenetske terapije, ki vpliva na primarni fokus. V tem primeru:

1. izvaja se aktivno izpiranje in mehansko odstranjevanje okužene in strupene vsebine trebušne votline;
2. Hipotermični učinek ohlajenega furacilina ustavi nadaljnjo rast mikrobne invazije, pomaga lajšati otekanje prizadetega organa in okoliških tkiv, preprečuje vstop toksinov in mikroorganizmov v krvni obtok in limfni sistem;
3. zanesljiv odtok izpiralne tekočine pod negativnim tlakom odpravlja možnost kopičenja raztopine v trebušni votlini, omogoča čiščenje peritoneuma iz fibrina, nekrotičnega detritusa ter zmanjšanje otekline in infiltracije tkiva;

Alternativa je tehnika dinamične laparoskopije, ki se začne 2. dan po operaciji s frekvenco 2 dni. Tehnika omogoča spremljanje dinamike vnetnega procesa, ločevanje nastalih adhezij, dajanje zdravil neposredno v vir okužbe in izvajanje programirane sanitacije trebušne votline.

V pooperativnem obdobju (do 7 dni) je priporočljiva antibakterijska, infuzijska in resorpcijska terapija. Poudariti je treba, da bolniki z gnojnim salpingitisom po lajšanju akutnega vnetja potrebujejo dolgotrajno rehabilitacijo, katere cilj je preprečiti ponovitev bolezni in obnoviti plodnost.

Taktika vodenja bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnih bolezni

Osnovna komponenta je kirurško zdravljenje. "Točke uporabe" antibakterijske terapije pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja medeničnih organov (PID) so določene s posebnimi časovnimi obdobji kompleksnega in dolgotrajnega poteka bolezni. Uporaba antibiotikov je priporočljiva v naslednjih kliničnih situacijah:

• pri vseh bolnikih z akutno gnojno okužbo (manifestacijo bolezni);
• v primeru kliničnih manifestacij aktivacije subakutne ali kronične gnojne okužbe in pojava grožnje perforacije abscesa ali generalizacije okužbe;
• intraoperativno pri vseh bolnikih za namene perioperativne zaščite in preprečevanja septičnega šoka (zdravilo se daje v največjem enkratnem odmerku);
• v pooperativnem obdobju pri vseh bolnikih.

Pri generaliziranih oblikah okužbe (peritonitis, sepsa) se antibakterijsko zdravljenje predpiše takoj, nadaljuje se med intraoperativnim (preprečevanje bakterijskega šoka in pooperativnih zapletov) in pooperativnim obdobjem.

Kljub pomembnemu napredku v mikrobiološki diagnostiki v zadnjih 10–15 letih ostaja začetna izbira antibakterijske terapije empirična. Glede na resnost bolezni se zdravila predpisujejo v povprečnih ali največjih enkratnih in dnevnih odmerkih. Za zdravljenje teh bolnikov so primerna naslednja zdravila.

• Penicilini, zaščiteni z inhibitorji, kot so tikarcilin + klavulanska kislina (timetin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Prednost teh zdravil je njihova visoka aktivnost proti aerobnim in anaerobnim bakterijam, vključno z enterokoki in mikroorganizmi, ki proizvajajo β-laktamaze.
• Cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli (metronidazol). Imajo visoko aktivnost proti gramnegativnim bakterijam, pa tudi proti stafilokokom, vendar imajo nizko antianaerobno aktivnost, kar zahteva njihovo kombinacijo z antianaerobnimi zdravili.
• Cefalosporini tretje generacije, zaščiteni z inhibitorji (cefoperazon + sulbaktam). Zdravilo širokega spektra, ki ima med drugim visoko antianaerobno aktivnost.
• Kombinacija linkozamidov in aminoglikozidov, na primer kombinacija klindamicina + aminoglikozidov. Linkozamidi so zelo aktivni proti anaerobni in grampozitivni kokni flori, aminoglikozidi pa proti gramnegativnim bakterijam, medtem ko ima "pulzna terapija" z aminoglikozidi (dajanje dnevnega odmerka v enem odmerku) prednost pred tradicionalnimi shemami dajanja (2-3-krat na dan) tako glede klinične učinkovitosti kot tudi nižje nefro- in ototoksičnosti.
• Karbapenemi: imipenem + cilastin (tienam) ali meropenem (meronem) - zdravila z najširšim spektrom protimikrobnega delovanja, vključno s sevi gramnegativnih bakterij, odpornih na cefalosporine. Razstrupljanje in razstrupljevalna terapija sta primarnega pomena pri predoperativni pripravi. Učinek razstrupljanja in priprave bolnikov na operacijo se znatno poveča z evakuacijo gnojnega eksudata.

Indikacije za drenažne paliativne operacije (punkcija ali kolpotomija) pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja:

• grožnja perforacije abscesa v trebušno votlino ali votli organ (da bi preprečili peritonitis ali nastanek fistul);
• prisotnost akutnega medeničnega peritonitisa, v ozadju katerega je kirurško zdravljenje najmanj ugodno;
• huda stopnja opitosti.

Ko je dosežena remisija, je potrebna operacija. Ponavljajoče se punkcije zadnjega forniksa in kolpotomije niso primerne, saj prispevajo k nastanku apendovaginalnih fistul. Trajanje predoperativne priprave se določi individualno. Stopnja remisije gnojnega procesa velja za optimalno za operacijo.

Intenzivno konzervativno zdravljenje naj traja največ 5 dni, v primeru razvoja kliničnih manifestacij grožnje perforacije pa največ 12–24 ur, če paliativnega posega za odpravo grožnje perforacije ni mogoče izvesti.

V primeru nujnih indikacij za operacijo se predoperativna priprava izvede v 1,5–2 urah, vključno s kateterizacijo subklavijske vene in transfuzijsko terapijo pod nadzorom centralnega venskega tlaka v volumnu najmanj 1200 ml koloidov, beljakovin in kristaloidov v volumnu 1:1:1.

Indikacije za nujno intervencijo:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem difuznega gnojnega peritonitisa;
• perforacija abscesa v mehur ali grožnja le-tega;
• septični šok.

Narava kirurškega zdravljenja se razlikuje od taktike vodenja bolnikov z nezapletenimi oblikami. Takšnim bolnikom je indicirana le laparotomija.

Obseg kirurškega posega je individualen in je odvisen od naslednjih glavnih točk: narave procesa, sočasne genitalne patologije in starosti bolnic. Predstavo o obsegu operacije je treba oblikovati pred operacijo po prejemu podatkov pregleda in ugotavljanju stopnje poškodbe maternice, okončin, ugotavljanju narave zapletov in prisotnosti ekstragenitalnih gnojnih žarišč. Indikacije za izvedbo rekonstruktivne operacije z ohranitvijo maternice so predvsem odsotnost gnojnega endomiometritisa ali panmetritisa, več ekstragenitalnih gnojnih žarišč v mali medenici in trebušni votlini ter sočasna huda genitalna patologija (adenomioza, miom). V prisotnosti dvostranskih gnojnih tuboovarijskih abscesov, zapletenih z genitalnimi fistulami, izrazitega obsežnega gnojno-destruktivnega procesa v mali medenici z več abscesi in infiltrati medeničnega in parametralnega tkiva, potrditve gnojnega endometritisa ali panmetritisa je potrebna ekstirpacija maternice z ohranitvijo, če je mogoče, vsaj dela nespremenjenega jajčnika.

Osnovno načelo drenaže je namestitev drenov vzdolž glavnih poti migracije tekočine v trebušni votlini in mali medenici, tj. glavni del drenov naj bo v stranskih kanalih in retrouterinem prostoru, kar zagotavlja popolno odstranitev patološkega substrata. Priporočljiva je uporaba aspiracijsko-pralne drenaže z uvedbo dvolumenskih drenažnih cevi:

• transvaginalno skozi odprto vaginalno kupolo po odstranitvi maternice (drenaže s premerom 11 mm);
• s pomočjo posteriorne kolpotomije z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabiti drenažo s premerom 11 mm ali dve drenaži s premerom 8 mm);
• transabdominalno (poleg transvaginalnega) skozi protiodprtine v mezo- ali epigastrični regiji ob prisotnosti subhepatičnih ali interintestinalnih abscesov - drenaži s premerom 8 mm.

Optimalni vakuumski način v aparatu za drenažo trebušne votline velja za 30–40 cm H2O. Povprečno trajanje drenaže je 3 dni. Merila za prekinitev drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnovitev delovanja črevesja, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini in težnja k normalizaciji kliničnih krvnih preiskav in telesne temperature.

Načela pooperativnega zdravljenja

• Uporaba ustreznega lajšanja bolečin. Optimalna metoda je uporaba dolgotrajne epiduralne anestezije. Če iz kakršnega koli razloga, ki ni povezan s prisotnostjo kontraindikacij, med operacijo ni bila uporabljena kombinirana anestezija, je treba to metodo lajšanja in zdravljenja bolečin uporabiti v pooperativnem obdobju. Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode DEA, je treba lajšanje bolečin v prvih 3 dneh izvajati z narkotičnimi analgetiki. Za okrepitev učinka jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevali.
• Infuzijska terapija. Za odpravo motenj v pooperativnem obdobju sta pomembna tako kakovost infuzijskega medija kot tudi volumen infuzije. Indicirano je dajanje koloidov (400–800 ml/dan), beljakovinskih pripravkov v odmerku 1–1,5 g nativnih beljakovin na 1 kg telesne teže (v hujših primerih se odmerek beljakovin lahko poveča na 150–200 g/dan); preostali volumen se nadomesti s kristaloidi. Količina dane tekočine, če je delovanje ledvic ohranjeno, je 35–40 ml/kg/dan. Pri hudih zapletih (peritonitis, sepsa) se lahko količina dane tekočine poveča na 4–6 l (hipervolemični način) z regulacijo uriniranja (prisilna diureza). Pri septičnem šoku količina dane tekočine ne sme preseči količine izločenega urina za več kot 800–1000 ml.
• Črevesna stimulacija. Ustrezna "mehka", fiziološka stimulacija črevesja se doseže z uporabo, najprej, epiduralne blokade, drugič - ustrezne infuzijske terapije v količini normo- ali blage hipervolemije, tretjič - zaradi prevladujoče uporabe metoklopramida, ki ima regulativni učinek na gibljivost prebavil. Pri zdravljenju črevesne pareze ima pomembno vlogo tudi korekcija hipokaliemije. Kalijeve pripravke je treba dajati počasi, v razredčeni obliki, po možnosti v ločeno veno, pod nadzorom njegove vsebnosti v krvnem serumu. V povprečju se na dan da 6-8 g kalija, pri čemer se upošteva njegova vsebnost v drugih raztopinah (sveže zamrznjena plazma, hemodez itd.).
• Priporočljivo je uporabljati zaviralce proteaz.
• Pri vseh bolnikih je v odsotnosti kontraindikacij priporočljivo uporabljati nizkomolekularni heparin - kalcijev nadroparin v odmerku 0,3 ml (285 ie anti-Xa aktivnosti) pod kožo trebuha 5-7 dni, pa tudi sredstva, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi. Od prvega dne po operaciji je potrebna uporaba kompresijskih nogavic (elastičnih povojev) in pnevmatske kompresije z manšeto.
• Zdravljenje z glukokortikoidi. Priporočljivo je uporabljati prednizolon v dnevnem odmerku 90–120 mg/dan (odvisno od telesne teže) s postopnim zmanjševanjem in ukinitvijo zdravila po 5–7 dneh.
• Indicirana je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) (predpisanih po prekinitvi jemanja antibiotikov).
• Glede na indikacije se zdravljenje organskih motenj izvaja s hepatotropnimi [fosfolipidi + multivitamini (Essentiale)] in kardiološkimi zdravili, antispazmodiki ter zunajtelesne razstrupljevalne metode (plazmafereza).
• Imunokorekcija. Priporočljivo je uporabiti zdravilo natrijev aminodihidroftalazion, ki ima tudi izrazit protivnetni in antioksidativni učinek. Zdravilo se uporablja po naslednji shemi: prvi dan 0,2 g intramuskularno, nato 3 dni dnevno 0,1 g intramuskularno, nato vsak drugi dan 5 injekcij; nato 2-krat na teden 0,1 g intramuskularno (potek zdravljenja - 20 injekcij).

Nadaljnje upravljanje

Vsi bolniki, ki so utrpeli gnojno-vnetne bolezni medeničnih organov, potrebujejo dolgotrajno rehabilitacijo.

Preprečevanje

• Izključitev ali drastična omejitev uporabe materničnega vložka, odstranitev materničnega vložka brez kiretaže maternične votline na ozadju antibakterijske terapije.
• Razširitev uporabe pregradnih kontracepcijskih metod.
• Pravočasna hospitalizacija bolnic z akutno vnetno boleznijo medenice, izključitev iz ambulantnega zdravljenja bolnic s poporodnimi, po splavu, pooperativnimi infekcijskimi zapleti, pa tudi bolnic z zapleti intrauterine okužbe sečil (razen v fazi rehabilitacije).
• Teoretično usposabljanje osebja, postopno usposabljanje v kirurški tehniki.
• Z uporabo optimalne kirurške tehnike in ustreznega šivalnega materiala se kirurški posegi izvajajo z minimalno kirurško travmo in izgubo krvi.
• Uporaba racionalne antibiotične profilakse in antibiotične terapije pri ginekoloških bolnicah.
• Pravočasna uporaba kompleksa aktivnih terapevtskih in diagnostičnih ukrepov pri bolnicah z zapletenim poporodnim ali pooperativnim obdobjem.
• Aktivna taktika zdravljenja bolnikov z gnojnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov in predvsem pravočasno kirurško zdravljenje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Napoved

Z ustrezno rehabilitacijo je izid nezapletenih oblik gnojnega vnetja klinično okrevanje, kar pa ne izključuje reproduktivnih težav pri bolnikih. Posledice gnojnega salpingitisa so precej resne: napredovanje bolezni (20 %), recidivi gnojnega procesa (20–43 %), neplodnost (18–40 %), sindrom kronične medenične bolečine (24 %), zunajmaternična nosečnost (33–56 %).

Pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja se odsotnost smrtnega izida in invalidnosti šteje za prednostno nalogo pri izidu bolezni; posledično (pri izvajanju operacij ohranjanja organov) je mogoče uporabiti tehnologije asistirane reprodukcije, če pa se ohrani le hormonska funkcija, pa nadomestno materinstvo.

Treba je priznati, da v bližnji prihodnosti ne gre pričakovati zmanjšanja števila gnojnih bolezni genitalij in pooperativnih gnojnih zapletov. To ni posledica le povečanja števila bolnikov z imunsko in ekstragenitalnimi boleznimi (debelost, anemija, sladkorna bolezen), temveč tudi znatnega povečanja kirurške dejavnosti v porodništvu in ginekologiji. To še posebej velja za znatno povečanje števila abdominalnih porodov, endoskopskih in splošnih kirurških posegov.