Sialografija

Sialografija (rentgenski pregled slinastih žlez z umetnim kontrastom njihovih kanalov) se najpogosteje uporablja za diagnosticiranje različnih bolezni.

Sialografija nam omogoča, da ocenimo stanje kanalov in parenhima žleze.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologija izvajanja sialografije

Sialografija vključuje pregled kanalov glavnih slinčkov tako, da se napolnijo s pripravki, ki vsebujejo jod. V ta namen se uporabljajo vodotopni kontrastni ali emulgirani oljni pripravki (dianozil, ultra tekoči lipoiodinol, etiidol, majodil itd.). Pred dajanjem se pripravki segrejejo na temperaturo 37–40 °C, da se prepreči krč žil zaradi mraza.

Študija se izvaja z namenom diagnosticiranja predvsem vnetnih bolezni slinčnih žlez in bolezni slinčnih kamnov.

V odprtino izvodnega kanala pregledane slinavke se vstavi posebna kanila, tanek polietilenski ali nelatonski kateter s premerom 0,6-0,9 mm ali topa in rahlo upognjena injekcijska igla. Po bužinaži kanala se kateter s trnom, vstavljenim vanj do globine 2-3 cm, tesno prime za stene kanala. Za pregled obušesne žleze se vnese 2-2,5 ml, za submandibularno žlezo pa 1-1,5 ml kontrastnega sredstva.

Radiografija se izvaja v standardnih lateralnih in direktnih projekcijah; včasih se posnamejo aksialne in tangencialne slike.

Pri hkratnem kontrastiranju več slinastih žlez je bolj zaželena panoramska tomografija (pantomozialografija), saj omogoča pridobitev dovolj informativne slike na eni sliki z nizko izpostavljenostjo sevanju pacienta.

Analiza slik, posnetih 15–30 minut kasneje, nam omogoča, da presodimo delovanje žlez slinavk. Citronska kislina se uporablja za spodbujanje slinjenja.

Sialografija v kombinaciji s CT se uspešno uporablja za razlikovanje benignih in malignih tumorjev parotidne slinavke.

V zadnjih letih se za diagnosticiranje bolezni slinastih žlez uporabljata ultrazvok in funkcionalna digitalna subtrakcijska sialografija. Kontrastna sredstva se v cistične tvorbe vnesejo s prebadanjem stene ciste. Po aspiraciji vsebine se v votlino vnese segreto kontrastno sredstvo. Rentgenske slike se posnamejo v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah.

Kot kontrastno sredstvo se uporabljajo oljni (jodolipol, lipiodol itd.) ali vodotopni (76 % raztopina verografina, 60 % raztopina urografina, omnipakna raztopina, trasograf itd.) pripravki. Vodotopni pripravki so priporočljivi v primerih, ko obstaja nevarnost, da snov preide preko slinavk (pri bolnikih s Sjögrenovim sindromom, s strikturami izvodov, malignimi tumorji) in v primerih kontraindikacij za dolgotrajno zadrževanje jodovih pripravkov v izvodih (pri bolnikih, ki bodo podvrženi radioterapiji). Kontrastno sredstvo se počasi injicira skozi izvod v žlezo, dokler bolnik ne začuti občutka napihnjenosti v njem, kar ustreza polnjenju izvodov prvega do tretjega reda. Za polnjenje izvodov nespremenjene obušesne žleze je potrebno 1-2 ml olja ali 3-4 ml vodotopnega pripravka. Za polnjenje izvodov submandibularne žleze - 1,0-1,5 ml oziroma 2,0-3,0 ml.

Sialografija sliničnih žlez se izvaja le v obdobju remisije procesa. V nasprotnem primeru se lahko potek sialadenitisa poslabša.

Najbolj popolno sliko strukture obušesne žleze dobimo na sialogramu v stranski projekciji. Na sialogramu submandibularnih žlez v stranski projekciji je submandibularni kanal določen na ravni telesa spodnje čeljusti, žleza z zgornjim polom se naslanja na kot spodnje čeljusti, večji del pa je določen pod njeno osnovo.

Pantomozialografija

To je sialografija s hkratnim kontrastiranjem dveh obušesnih, dveh submandibularnih ali vseh štirih slinastih žlez, ki ji sledi panoramska tomografija. Ta metoda je indicirana v enakih primerih kot sialografija. Hkratni pregled parnih žlez omogoča odkrivanje klinično skritega vnetnega procesa v parni žlezi.

Opis sialograma je narejen po naslednji shemi. Glede na parenhim žleze je ugotovljeno naslednje:

• kako je slika razkrita (dobra; nejasna, a enotna; nejasna in neenakomerna; nerazkrita);
• prisotnost napake v polnjenju kanalov;
• prisotnost votlin različnih premerov;
• jasnost kontur votlin.

Pri pregledu kanalov se ugotovi naslednje:

• zoženje ali razširitev kanalov IV. reda (enakomerno, neenakomerno);
• razširitev parotidnih ali submandibularnih kanalov (enakomerna, neenakomerna);
• mešanje ali prekinitev kanalov;
• jasnost kontur kanalov (jasne, nejasne).

Digitalna sialografija

To je sialografija, ki se izvaja na posebnih napravah (običajno z digitalnimi informacijami), kar omogoča pridobitev bolj kontrastne slike in njeno analizo v dinamiki polnjenja žleze in evakuacije kontrastnega sredstva.

Digitalna subtrakcijska sialografija poveča diagnostične zmogljivosti sialografije zaradi subtrakcije (odštevanja okoliškega ozadja kostnih in tkivnih tvorb) ter možnosti vizualizacije polnjenja in evakuacije kontrastnega sredstva v dinamiki študije. Pregled se izvaja na rentgenskih aparatih z digitalnim nastavkom ali na angiografih; čas pregleda je 30-40 s. Izvede se analiza slike kanalnega sistema, časa polnjenja in evakuacije vodotopnega kontrastnega sredstva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sialadenolimfografija

Metodo sta predlagala V. V. Neustroev in sodelavci (1984) ter Yu.M. Kharitonov (1989) za diagnostiko bolezni slinavk na podlagi preučevanja njihovega limfnega aparata (intra- in ekstraorganskega limfnega sistema). Z brizgo in iglo se v parotidno žlezo perkutano injicira 4 ml vodotopnega ali 2 ml maščobotopnega kontrastnega sredstva. Serijska sialadenolfografija se izvede po 5 in 20 minutah, 2 in 24 urah. Avtorji so navedli, da je rentgenska semiotika kroničnega sialadenitisa povezana z neenakomernim osiromašenim vzorcem intraorganskih limfnih žil z ohranjenimi konturami organov in regionalnim limfnim odtokom. Pri tumorjih se ugotovi napaka v polnjenju.

Računalniška sialtomografija

Slika se pridobi na računalniških tomografih. Skeniranje se začne na nivoju hioidne kosti z Gantryjevim nagibom 5° za submandibularno in 20° za obušesno žlezo. Naredi se 15 rezov s korakom (debelino) 2-5 mm. Nastali prečni prerez je topografsko-anatomski, podoben Pirogovemu. Metoda je indicirana za diagnosticiranje bolezni slinavnih kamnov in različnih vrst tumorjev slinavnih žlez.

Radionuklidne metode preiskav (radiosialografijo, skeniranje in scintigrafijo) temeljijo na selektivni sposobnosti žleznega tkiva, da absorbira radioaktivne izotope I-131 ali tehnecij-99m (pertehnetat). Te metode so praktično neškodljive, saj bolnikom dajemo indikatorske odmerke radiofarmaka z močjo sevanja 20–30-krat manjšo kot pri običajnem rentgenskem pregledu. Metode omogočajo objektivno oceno funkcionalnega stanja izločajočega parenhima ne glede na kakovost in količino izločka ter diferencialno diagnozo med tumorjem in vnetjem slinavke.

Radiosialografijo obušesnih žlez (radioizotopska sialometrija) je razvil L. A. Yudin. Študija vključuje snemanje krivulj intenzivnosti radioaktivnega sevanja nad obušesnimi žlezami in srcem po intravenski aplikaciji pertehnetata (Tc-99m) v odmerku 7,4–11,1 MBq in omogoča objektivno oceno njihovega delovanja. Radiosialogram nespremenjenih obušesnih žlez običajno sestavljajo tri krivulje: v prvi minuti pride do močnega povečanja radioaktivnosti nad slinavkami, nato pa do majhnega hitrega upada (prvi žilni odsek krivulje). Nato se v 20 minutah radioaktivnost postopoma povečuje. Ta odsek se imenuje koncentracijski odsek. Povečanje radioaktivnosti se ustavi ali je manj intenzivno (plato). Ta raven radioaktivnosti ustreza največjemu kopičenju radiofarmacevtika (MAR). Običajno je čas MAR 22 ± 1 min za desno in 23 + 1 min za levo obušesno žlezo. Po 30 minutah stimulacija slinjenja s sladkorjem povzroči močan (v 3-5 minutah) padec radioaktivnosti, ta odsek pa se imenuje izločevalni segment. V tem obdobju se določi odstotek in čas največjega padca radioaktivnosti. Običajno je odstotek MPR 35±1 za desno in 33+1 za levo obušesno žlezo. Čas MPR je 4+1 min za desno in levo obušesno žlezo. Naslednji odsek krivulje se imenuje drugi koncentracijski segment. Poleg tega je mogoče določiti razmerje med radioaktivnostjo v slinski žlezi v običajnih časovnih intervalih (3, 10, 15, 30, 45 in 60 minut) in trenutek MPR glede na radioaktivnost krvi pri 30 minutah (če je treba pridobiti kvantitativne kazalnike radioaktivnosti v žlezi v določenih časovnih obdobjih). Pri boleznih slinskih žlez se vsi kazalniki spreminjajo. Metoda radiosialografije omogoča najnatančnejšo določitev funkcionalnega stanja obušesnih slinskih žlez.

[ 6 ]

Sialosonografija (ultrazvočna diagnostika bolezni slinastih žlez)

Metoda temelji na različni stopnji absorpcije in odboja ultrazvoka s strani tkiv slinastih žlez z različno akustično upornostjo. Sialosonografija daje predstavo o makrostrukturi slinaste žleze. Ehogram se lahko uporabi za oceno velikosti, oblike in razmerja plasti žleznega tkiva z različnimi gostotami, za prepoznavanje sklerotičnih sprememb, slinastih kamnov in meja neoplazm.

Termosialografijo (termoviziografijo, termovizijsko slikanje)

Omogoča dinamično opazovanje temperaturnih sprememb v slinavkah. Metoda temelji na različnih stopnjah infrardečega sevanja tkiv z različnimi morfološkimi strukturami, kot tudi na možnosti merjenja temperature preučevanega predmeta na daljavo in opazovanja njene porazdelitve po površini telesa v dinamiki. Za termoviziografijo se uporabljajo termovizijske kamere, na kineskopu katerih se ustvari termični kartogram temperatur obraza in vratu. Ugotovljeno je bilo, da običajno obstajajo tri vrste simetrične termične slike obraza: hladna, vmesna in vroča, ki so individualne za vsako osebo in trajajo vse življenje. Vnetne procese in maligne tumorje slinavk spremlja zvišanje temperature kože nad njimi v primerjavi z nasprotno, zdravo stranjo, kar zabeleži termovizijska kamera. Metoda se lahko uporablja tudi za ugotavljanje skritih vnetnih procesov v slinavkah. Metoda je preprosta, neškodljiva in nima kontraindikacij.

Raziskovalne metode, kot so sialotomografija (kombinacija konvencionalne nomografije in sialotrafije), elektroradiosialigrafija (sialografijo z elektroradiografskim aparatom in pridobivanje sialogramov na pisalnem papirju), pnevmosubmandibulografija (sialografijo submandibularne slinavke s hkratnim polnjenjem mehkih tkiv submandibularne regije s kisikom), stereoradiografija (prostorska, volumetrična rentgenska slika kanalov slinavk z uporabo dveh rentgenskih slik, posnetih pod različnimi koti glede na rentgensko cev), sialografija z neposredno povečavo slike, se trenutno redko uporabljajo in se uporabljajo predvsem v znanstvenih raziskavah.

Reografija slinastih žlez se izvaja za preučevanje pretoka krvi v žilah in mikrocirkulacije v tkivih pri različnih oblikah kroničnega sialadenitisa. Spremembe v naravi amplitude nihanja in hitrosti pretoka krvi nam omogočajo, da ocenimo stopnjo morfoloških sprememb in napovemo potek bolezni. Sočasne bolezni lahko vplivajo na rezultate študije in jih je zato treba upoštevati pri njihovi oceni.

Rentgenska diagnostika bolezni slinčnih žlez

Velike slinaste žleze (parotidna, submandibularna, sublingvalna ) imajo kompleksno cevasto-alveolarno strukturo: sestavljajo jih parenhim in kanali četrtega reda (interlobarni, interlobularni, intralobularni, interkalirani, progasti).

Parotidna žleza. Njena rast in nastanek se pojavita do 2 let. Velikost žleze pri odraslem: navpična 4-6 cm, sagitalna 3-5 cm, prečna 2-3,8 cm. Dolžina parotidne (Stenonove) žleze je 40-70 mm, premer 3-5 mm. V večini primerov ima žleza naraščajočo smer (poševno od zadaj naprej in navzgor), včasih padajočo, redkeje pa je njena oblika ravna, kolenasta, ločna ali razcepljena. Oblika žleze je nepravilno piramidalna, trapezoidna, včasih polmesečasta, trikotna ali ovalna.

Za pregled obušesne žleze se rentgenske slike posnamejo v frontalno-nosni in lateralni projekciji. Pri frontalno-nosni projekciji se veje žleze projicirajo navzven iz spodnje čeljusti, pri lateralni projekciji pa se prekrivajo z vejo spodnje čeljusti in retromandibularno jamo. Žlezo pustimo na ravni sprednjega roba veje in se kanal odpre v preddvorje ustne votline, kar ustreza kroni drugega zgornjega molarja. Na frontalno-nosnih rentgenskih slikah je vidna projekcijska skrajšava kanala. Najbolj optimalni pogoji za preučevanje kanala so ustvarjeni na ortopantomogramih.

Submandibularna slinavka ima sploščeno okroglo, jajčasto ali eliptično obliko, njena dolžina je 3-4,5 cm, širina 1,5-2,5 cm, debelina 1,2-2 cm. Glavni submandibularni (Whartonov) izločilni kanal ima dolžino 40-60 mm, širino 2-3 mm, pri ustih do 1 mm; praviloma je raven, manj pogosto lokast, odpira se na obeh straneh frenuluma jezika.

Dimenzije sublingualne slinke so 3,5 x 1,5 cm. Sublingualni (Bartholinov) izločilni kanal je dolg 20 mm, širok 3-4 mm in se odpira na obeh straneh frenuluma jezika.

Zaradi anatomskih značilnosti (ozek kanal se na več mestih odpira v podjezični gubi ali v podčeljustni kanal) sialografija podjezične žleze ni mogoča.

Involucijske spremembe v velikih slinastih žlezah se kažejo v zmanjšanju velikosti žlez, podaljšanju in zoženju lumna kanalov, pridobijo segmentni, kroglasti videz.

Glede na etiologijo in patogenezo ločimo naslednje bolezni slinčnih žlez:

1. vnetno;
2. reaktivno-distrofična sialoza;
3. travmatično;
4. tumor in tumorju podoben.

Vnetje slinavke se kaže v obliki vnetnih bolezni izvodov slinavke in se imenuje "sialodohitis", parenhima žleze pa "sialadenitis". Okužba parenhima slinavke se pojavi preko izvodov iz ustne votline ali hematogeno.

Akutno vnetje slinavk je relativna kontraindikacija za sialografijo, saj je ob dajanju kontrastnega sredstva možna retrogradna okužba. Diagnoza se postavi na podlagi klinične slike rezultatov seroloških in citoloških preiskav sline.

Kronični nespecifični simptomi vnetja slinastih žlez so razdeljeni na intersticijske in parenhimatozne.

Glede na resnost sprememb v žlezi se na sialogramih razlikujejo tri faze procesa: začetna, klinično izražena in pozna.

Radiološke metode preiskav vključujejo radiografijo brez kontrasta v različnih projekcijah, sialografijo, pnevmosubmandibulografijo, računalniško tomografijo in njihove kombinacije.

Kronični parenhimatozni sialadenitis prizadene predvsem parotidne bezgavke. V teh primerih opazimo limfohistiocitno infiltracijo strome, ponekod pa tudi zapuščenost kanalov v kombinaciji z njihovo cistično ekspanzijo.

V začetni fazi sialogram razkriva zaobljene kopičenja kontrastnega sredstva s premerom 1-2 mm na ozadju nespremenjenega parenhima in kanalov.

V klinično izraženi fazi so kanali II-IV reda močno zoženi, njihove konture so gladke in jasne; žleza je povečana, gostota parenhima je zmanjšana, pojavi se veliko število votlin s premerom 2-3 mm.

V pozni fazi se v parenhimu pojavijo abscesi in brazgotinjenje. V votlinah abscesov (njihov premer je od 1 do 10 mm) so vidna večja kopičenja kontrastnega sredstva različnih velikosti in oblik (večinoma okroglih in ovalnih). Izvodi IV. in V. reda so na sialogramu zoženi in na nekaterih področjih odsotni. Oljnato kontrastno sredstvo se v votlinah zadržuje do 5-7 mesecev.

Za kronični intersticijski sialadenitis so značilne stromalna proliferacija, hialinizacija z nadomestitvijo in stiskanjem parenhima in kanalov z vlaknastim tkivom. Prizadete so pretežno obušesne slinavke, submandibularne slinavke pa redkeje.

V začetni fazi procesa se razkrijejo zožitev kanalov HI-V vrst in nekaj neenakomernosti slike parenhima žleze.

V klinično izraženi fazi so kanali II-IV reda znatno zoženi, gostota parenhima se zmanjša, žleza se poveča, konture kanalov so gladke in jasne.

V pozni fazi so vsi kanali, vključno z glavnim, zoženi, njihove konture so neenakomerne in na nekaterih območjih niso kontrastne.

Diagnoza specifičnega kroničnega sialadenitisa (pri tuberkulozi, aktinomikozi, sifilisu ) se postavi ob upoštevanju seroloških in histoloških preiskav (odkrivanje druz pri aktinomikozi, mikobakterij pri tuberkulozi). Pri bolnikih s tuberkulozo je odkrivanje kalcifikacij v žlezi na rentgenskem posnetku zelo pomembno za diagnostiko. Na sialogramu se odkrijejo več votlin, napolnjenih s kontrastnim sredstvom.

Kronični sialodohitis. Prizadeti so predvsem kanali obušesne žleze.

V začetni fazi sialogram pokaže, da je glavni izločevalni kanal neenakomerno razširjen ali nespremenjen, kanali I-II, včasih II-IV reda pa so razširjeni. Razširjeni deli kanalov se izmenjujejo z nespremenjenimi (videz, podoben rožnemu vencu).

V klinično izraženi fazi je lumen kanalov znatno razširjen, njihove konture so neenakomerne, a jasne. Območja razširitve se izmenjujejo z območji zožitve.

V pozni fazi sialogram kaže izmenična območja razširitve in zožitve kanalov; včasih je potek kanalov prekinjen.

Bolezen slinastih kamnov (sialolitiaza) je kronično vnetje slinaste žleze, pri katerem se v izvodih tvorijo konkrementi (slinasti kamni). Najpogosteje je prizadeta podčeljustna žleza, redkeje parotidna žleza in zelo redko podjezična žleza. Bolezen slinastih kamnov predstavlja približno 50 % vseh primerov bolezni slinastih žlez.

Eden ali več kamnov se nahaja predvsem na mestih upogibanja glavnega kanala, njihova masa niha od nekaj delcev grama do nekaj deset gramov. Lokalizirani so v submandibularni slini žlezi.

Diagnoza se postavi po rentgenskem ali ultrazvočnem pregledu. Kamni se lahko nahajajo v glavnem izvodnem vodu ali v vodih I.-III. reda (običajno jih imenujemo "žlezni kamni"). V večini primerov so kamni kalcificirani in se na rentgenskem posnetku določijo kot jasno definirane goste sence okrogle ali nepravilne ovalne oblike. Intenzivnost sence je spremenljiva in jo določata kemična sestava in velikost kamnov. Za diagnozo kamnov v Whartonovem vodu submandibularne slinske žleze se uporablja intraoralna rentgenska slika ustnega dna v ugrizu, če obstaja sum na "žlezne kamne", pa rentgenska slika spodnje čeljusti v stranski projekciji. Pri rentgenskem slikanju obušesne slinske žleze se posnamejo rentgenske slike spodnje čeljusti v stranski projekciji in slike v frontalno-nosni projekciji.

Sialografija z vodotopnimi pripravki je še posebej pomembna za odkrivanje nekalcificiranih (radionegativnih) kamnov in oceno sprememb v slinavki. Na sialogramih so kamni videti kot defekt v polnilu. Včasih so obdani, prepojeni s kontrastnim sredstvom in postanejo vidni na sliki.

V začetni fazi sialogram prikazuje razširitev vseh kanalov, ki se nahajajo za zobnim kamnom (faza zadrževanja sline).

V klinično izraženi fazi se izmenjujejo področja širjenja in zoženja kanalov.

V pozni fazi se zaradi ponavljajočih se poslabšanj pojavijo brazgotinske spremembe, ki vodijo do nastanka polnilnih napak. Obrisi žleznih kanalov so neenakomerni.

Rentgenski žarki razkrijejo kamne velikosti 2 mm ali več; kamni, ki se nahajajo v žlezi, so bolj vidni.

Skupina reaktivno-distrofičnih procesov vključuje Sjögrenovo bolezen in Mikuliczevo bolezen.

Sjögrenova bolezen in sindrom. Bolezen se kaže kot progresivna atrofija parenhima slinastih žlez z razvojem vlaknatega vezivnega tkiva in limfoidne infiltracije.

V začetni fazi bolezni ni sprememb v sialogramih. Kasneje se zaradi povečane prepustnosti sten kanalov pojavijo ekstravazati. V poznih fazah se pojavijo okrogle in ovalne votline s premerom do 1 mm, kanali III-V reda so nezapolnjeni. Z napredovanjem bolezni se votline povečajo, njihove konture postanejo nejasne, kanali niso zapolnjeni, glavni kanal je razširjen. Na splošno je sialografska slika enaka kot pri kroničnem parenhimatoznem sialadenitisu.

Mikuliczeva bolezen. Bolezen spremlja limfoidna infiltracija ali razvoj granulacijskega tkiva v ozadju kroničnega vnetnega procesa.

Na sialogramu je glavni kanal slinavke zožen. Limfoidno tkivo, ki stiska kanale na vratih lobulov, onemogoča polnjenje najmanjših kanalov s kontrastnim sredstvom.

Benigne in maligne tvorbe žlez slinavk. Na sialogramih malignih tumorjev je zaradi njihove infiltrativne rasti meja med normalnim tkivom in tumorjem nejasna, v tumorju pa je vidna polnilna napaka. Pri benignih tumorjih se določi polnilna napaka z jasnimi konturami. Polnjenje kanalov v perifernih delih tumorja nam omogoča domnevo o benigni naravi procesa. Diagnostične možnosti se razširijo s kombinacijo sialografije z računalniško tomografijo.

Če obstaja sum na maligni tumor, se sialografija po možnosti izvaja z vodotopnimi kontrastnimi sredstvi, ki se sproščajo in absorbirajo hitreje kot tista na oljni osnovi. To je pomembno, saj se pri nekaterih bolnikih v prihodnosti načrtuje radioterapija.