Tuberkulozni plevritis

Tuberkulozni plevritis je akutno, subakutno, kronično ali ponavljajoče se tuberkulozno vnetje plevre, ki se lahko pojavi kot zaplet katere koli oblike tuberkuloze.

Najpogosteje se plevritis opazi pri pljučni tuberkulozi. Občasno se lahko pojavi kot samostojna klinična oblika, torej brez jasno opredeljenih tuberkuloznih lezij drugih organov, in je prva klinična manifestacija tuberkulozne okužbe v telesu.

Epidemiologija tuberkuloznega plevritisa

V Ukrajini in Rusiji je tuberkulozna etiologija opažena pri skoraj polovici vseh bolnikov z eksudativnim plevritisom. Pri novo diagnosticiranih bolnikih s tuberkulozo dihal se tuberkulozni plevritis diagnosticira v 3–6 % primerov, pogosteje pri otrocih, mladostnikih in mladih. V strukturi vzrokov smrti zaradi tuberkuloze predstavlja plevritis približno 1–2 %, predvsem pa gre za kronični gnojni plevritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza in patološka anatomija tuberkuloznega plevritisa

Plevritis pogosto otežuje potek tuberkuloze intratorakalnih bezgavk, primarne kompleksne, diseminirane tuberkuloze. Pri patogenezi plevritisa je velik pomen pripisan predhodni specifični senzibilizaciji plevre kot pomembnemu pogoju za razvoj vnetja pod vplivom mikobakterij. Tesna anatomska in funkcionalna povezava med limfnim sistemom pljuč in plevro igra pomembno vlogo pri patogenezi tuberkuloznega plevritisa.

Tuberkulozni plevritis je lahko alergijski (paraspecifičen), perifokalen in se pojavlja v obliki plevralne tuberkuloze. Glede na naravo plevralne vsebine je lahko tuberkulozni plevritis suh (fibrinozen) in eksudativen. Gnojni eksudativni plevritis se imenuje tuberkulozni empiem plevre.

Alergijski plevritis se pojavi kot posledica hiperergične eksudativne reakcije plevralnih listov na tuberkulozno okužbo. Takšna reakcija se pojavlja predvsem pri primarni tuberkulozi, za katero je značilna visoka senzibilizacija številnih tkiv, vključno s seroznimi membranami. V plevralni votlini se tvori obilen serozni ali serozno-fibrinozni eksudat, na plevri pa se pojavijo fibrinske obloge. Celična sestava eksudata je limfocitna ali eozinofilna. Specifične tuberkulozne spremembe niso zaznane ali pa se na plevralnih listih nahajajo posamezni tuberkulozni tuberkuli.

Perifokalni plevritis se razvije v primerih kontaktne poškodbe plevralnih plasti zaradi subplevralno lociranih virov tuberkuloznega vnetja v pljučih. Opažamo ga pri bolnikih s primarno kompleksno, diseminirano, fokalno, infiltrativno, kavernozno tuberkulozo. Sprva je plevralna poškodba lokalna, z izgubo fibrina, nato pa se pojavi serozni ali serozno-fibrinozni eksudat.

Plevralna tuberkuloza se pojavlja na različne načine: limfogeno, hematogeno in kontaktno. Lahko je edina manifestacija tuberkuloze ali pa se kombinira z drugimi oblikami bolezni.

V primeru limfogene ali hematogene okužbe se na plevralnih plasteh pojavijo številni tuberkulozni izpuščaji, v plevralni votlini pa serozno-fibrinozni eksudat. V primerih napredovanja procesa in razpada tuberkuloznih granulomov izliv postane hemoragičen. Med involucijo procesa se izliv absorbira, plevralne plasti se zgostijo, plevralna votlina pa je delno ali popolnoma obliterirana.

Kontaktna pot razvoja plevralne tuberkuloze se opazi pri subplevralni lokalizaciji tuberkuloznega vnetja v pljučih, ki se praviloma razširi na plevralne plasti. Pri večini bolnikov je plevralna poškodba omejena na lokalno vnetno reakcijo. Na visceralni plevri se pojavijo tuberkulozni izpuščaji, fibrinozne usedline, granulacijsko tkivo, v plevralni votlini pa se lahko pojavi izliv. Z organizacijo fibrina in granulacije se med plastmi visceralne in parietalne plevre tvorijo adhezije. Redkeje kontaktno tuberkulozno plevralno poškodbo spremlja nastanek velike količine seroznega ali serozno-fibrinskega eksudata s pretežno limfocitno sestavo. Resorpcija eksudata se konča z nastankom vlaknatih usedlin na plevri, še posebej izrazitih v plevralnih sinusih.

Druga varianta kontaktne poti razvoja plevralne tuberkuloze je neposreden vstop okužbe v plevralno votlino iz prizadetega pljuča. Pojavi se v primerih razpada subplevralnih kazeoznih mas ali perforacije pljučne votline v plevralno votlino. Skozi nastalo odprtino v plevralno votlino prodrejo kazeozne mase, vsebina votline in pogosto zrak. Plevralna votlina se okuži z mikobakterijami, pljuča delno ali popolnoma kolabirajo in razvije se akutni tuberkulozni empiem. Stanje, pri katerem se v plevralni votlini hkrati nahajata gnoj in zrak, se imenuje piopnevmotoraks.

Ob vztrajni komunikaciji votline s plevralno votlino se oblikuje kronični tuberkulozni empiem z bronhoplevralno fistulo. Listi parietalne in visceralne plevre pri kroničnem tuberkuloznem empiemu so močno odebeljeni, hialinizirani, kalcificirani. Njihova površina je prekrita s kazeozno-nekrotičnimi in fibrinozno-gnojnimi masami. Tuberkulozni okužbi se običajno pridruži nespecifična gnojna flora. Pri bolnikih s kroničnim tuberkuloznim empiemom se pogosto odkrije amiloidoza notranjih organov.

Zdravljenje tuberkuloznega empiema plevre se konča z nastankom obsežnih plevralnih adhezij (zrastov), obliteracijo plevralne votline in vlaknatimi spremembami v pljučih in prsni steni.

Simptomi tuberkuloznega plevritisa

Klinična slika tuberkuloznega plevritisa je raznolika in tesno povezana z značilnostmi tuberkuloznega vnetja v plevralni votlini in pljučih. Pri nekaterih bolnikih sočasno s plevritisom opazimo tudi druge manifestacije tuberkuloze, zlasti primarne (paraspecifične reakcije, specifične bronhialne lezije).

Alergijski plevritis se začne akutno. Bolniki se pritožujejo nad bolečinami v prsih, zasoplostjo in vročino. Krvne preiskave običajno kažejo eozinofilijo in povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Eksudat je serozen, z velikim številom limfocitov; mikobakterij ni mogoče zaznati. Videotorakoskopija lahko razkrije hiperemijo plevralnih ovojnic. Kemoterapija proti tuberkulozi v kombinaciji s protivnetnimi in desenzibilizirajočimi sredstvi običajno vodi do izboljšanja stanja in okrevanja brez večjih preostalih sprememb v plevralni votlini.

Perifokalni plevritis se začne postopoma ali subakutno s pojavom bolečin v prsih, suhega kašlja, nestabilne subfebrilne telesne temperature, rahle šibkosti. Bolniki pogosto navajajo predhodno hipotermijo in gripo kot dejavnike, ki izzovejo razvoj bolezni. Bolečina v boku se stopnjuje s kašljanjem, upogibanjem na nasprotno stran. Značilni znaki so omejena gibljivost prsnega koša pri dihanju na prizadeti strani in plevralni trenje. Hrup traja več dni, nato pa izgine pod vplivom zdravljenja ali celo brez njega. Občutljivost na tuberkulin pri suhem tuberkuloznem plevritisu je visoka, zlasti pri otrocih. Tolkala, če ni pomembne poškodbe pljuč, ne razkrijejo sprememb. Rentgenski posnetki razkrivajo lokalne tuberkulozne lezije pljuč, plevralno zbijanje in plevralne adhezije v obliki nizkointenzivnih temnečih področij. Le CT lahko jasneje prepozna vnetno in vlaknato zbijanje plevralnih listov.

Ko se eksudat kopiči v plevralni votlini, bolečina postopoma slabi, trenje plevre izgine, pojavijo pa se tipični fizikalni, ehografski in radiografski znaki eksudativnega plevritisa. Eksudat je serozen s prevlado limfocitov in visoko vsebnostjo lizocima. Mikobakterije v eksudatu niso prisotne. Videotorakoskopija razkrije spremembe v visceralni plevri nad prizadetim območjem pljuč: hiperemijo, odebelitev in fibrinske filme. Potek perifokalnega plevritisa je običajno dolgotrajen, pogosto ponavljajoč se.

Plevralna tuberkuloza z eksudativnim plevritisom se lahko kaže s klinično sliko različne resnosti. Večina bolnikov občuti simptome zastrupitve 2-3 tedne. Nato se telesna temperatura dvigne do febrilnih vrednosti, pojavi se dispneja, ki se postopoma stopnjuje, in se pojavi stalna tiščajoča bolečina v boku. V zgodnjem obdobju vnetnega procesa, preden se plevralne plasti prekrijejo z eksudatom, se sliši plevralni šum trenja. Lahko ga spremlja drobnomehurčkasto mokro in suho piskanje. Ko se tekočina kopiči pri eksudativnem plevritisu in plevralnem empiemu, se razvije klasična klinična slika, ko stena rud na strani plevritisa zaostaja za dihanjem. V primerih velikega plevralnega izliva se medrebrni prostori zgladijo. Značilni fizični simptomi vključujejo skrajšan ali dolgočasen tolkalni zvok, oslabitev ali odsotnost vokalnega fremitusa in dihalnih šumov nad prizadetim območjem. V obdobju resorpcije eksudata, ko se plevralne plasti začnejo dotikati, se plevralni šum trenja pogosto ponovno sliši.

Stanje bolnikov je najhujše pri plevralnem empiemu. Značilni so visoka telesna temperatura, zasoplost, nočno potenje, huda šibkost, izguba teže. Če eksudata ne odstranimo iz plevralne votline, lahko zapolni celoten hemitoraks in povzroči premik ter stiskanje mediastinalnih organov z razvojem pljučnega srčnega popuščanja. To stanje je indikacija za nujno odstranitev tekočine iz plevralne votline.

Tipični zapleti tuberkuloznega empiema plevre vključujejo preboj gnojnega eksudata v bronhus ali skozi medrebrni prostor. Ko plevralna vsebina prodre v bronhus, bolnik izkašlja gnoj, včasih v velikih količinah. Vedno obstaja tveganje za aspiracijsko pljučnico. Kasneje se lahko oblikuje plevrobronhialna fistula.

Diagnoza tuberkuloznega plevritisa

Spremembe parametrov hemograma pri plevritisu ustrezajo resnosti plevralnega vnetja. Preden se eksudat absorbira, bolniki s tuberkuloznim plevritisom nenehno kažejo povečanje ESR (od 50-60 mm/h v akutnem obdobju do 10-20 mm/h med absorpcijo). V zgodnji fazi seroznega ali serozno-fibrinoznega plevritisa opazimo zmerno levkocitozo, povečanje števila pasovnih nevtrofilcev, eozinopenijo in limfopenijo; pri hemoragičnem plevritisu in plevralnem empiemu pa izrazito levkocitozo.

V primerih hitrega kopičenja in ponavljajočega se odstranjevanja eksudata se pri bolnikih razvije hipoproteinemija. Lahko so motene tudi druge vrste presnove.

Rentgenski in ultrazvočni pregled sta zelo informativna pri eksudativnem plevritisu. Ko se eksudat kopiči, prosojnost v predelu kostnofreničnega sinusa izgine, nad diafragmo pa se pokaže senca tekočine. Ko se volumen tekočine poveča v navpičnem položaju bolnika, se zazna slika potemnitve spodnjih delov pljučnega polja s paraboličnim zgornjim robom, ki poteka od zgoraj, od zunaj navzdol in navznoter, kar je značilno za prosti eksudat. Senca eksudata je intenzivna in homogena. Pri znatni količini tekočine se mediastinalni organi premaknejo na nasprotno stran. Prosti plevralni izliv lahko zaznamo z ultrazvokom in CT: tekočina se nahaja v zadnjem delu prsne votline in ima značilen polovalen videz. Če je v plevralni votlini zrak, ki lahko vanjo prodre skozi bronhoplevralno fistulo ali po nesreči med plevralno punkcijo, ostane zgornja meja tekočine vodoravna ne glede na položaj bolnikovega telesa (pnevmoplevritis, piopnevmotoraks). Fluorescenco je mogoče opaziti med fluoroskopijo, ko se bolnik premika. Stopnja kolapsa pljuč in adhezije med visceralno in parietalno pleuro se jasno določi s CT.

Ko je ena ali več tekočinskih akumulacij omejenih s plevralnimi adhezijami, se oblikuje inkapsulirani plevritis (apikalni, parakostalni, paramediastinalni, supradiafragmalni, interlobarni). V takih primerih se oblika sence ne spremeni, ko se spremeni položaj telesa. Bolniki z inkapsuliranim plevritisom so praviloma že bili zdravljeni zaradi tuberkuloze in imajo preostale posttuberkulozne spremembe v pljučih in plevralni votlini.

Barvni test je zelo informativen za potrditev prisotnosti peribronhialne fistule: po vnosu 3-5 ml raztopine metilenskega modrega v plevralno votlino med punkcijo se izpljunek obarva. Če ima fistula znaten premer, se med avskultacijo sliši amforično dihanje, bronhoskopija pa pokaže pretok plevralne vsebine v enega od bronhijev (z zračnimi mehurčki v primeru pnevmoplevritisa). Rentgenski pregled v navpičnem položaju bolnika omogoča odkrivanje kolapsa pljuč in vodoravne ravni tekočine v plevralni votlini. Odprtje fistule s strani plevralne votline je mogoče odkriti med videotorakoskopijo.

Ko gnoj prebije medrebrni prostor, se lahko nabere pod površinsko plastjo mišic prsne stene ali v podkožnem tkivu (empiem necessitasis) ali pa prebije kožo navzven in tvori plevrotorakalno (plevrokutano) fistulo. Včasih se zaporedoma pojavita dve fistuli: plevrobronhialna in plevrotorakalna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje tuberkuloznega plevritisa

• Tuberkuloza - Zdravljenje
• Kemoterapija za tuberkulozo
• Zdravila proti tuberkulozi
• Kirurške metode zdravljenja tuberkuloze
• Patogenetsko zdravljenje tuberkuloze
• Imunoterapija pri zdravljenju tuberkuloze
• Fizikalne metode zdravljenja tuberkuloze
• Metode zunajtelesne hemokorekcije pri tuberkulozi