Tuberculous pleurisy

Tubularni plevorti so akutni, subakutni, kronični ali ponavljajoči tuberkularni vnetji plevur, ki se lahko pojavijo kot zaplet v kateri koli obliki tuberkuloze.

Najpogostejši pleurisi so opazili pri pljučni tuberkulozi. Občasno lahko poteka tudi kot samostojna klinična oblika, npr. Brez jasno opredeljenih lezij tuberkuloze drugih organov, in biti prvi klinični pojav tuberkulozne okužbe v telesu.

Epidemiologija tuberkuloznega plevritja

V Ukrajini in Rusiji je etiologijo tuberkuloze opaziti pri skoraj polovici vseh bolnikov z eksudativnim plevritom. Pri novo odkritih bolnikih s tuberkulozo z respiratornimi organi se tuberkulozni plevorti v 3-6% primerov diagnosticirajo, pogosteje pri otrocih, mladostnikih in mladostnikih. V strukturi vzrokov smrti zaradi tuberkuloze je plevritis približno 1-2%, v glavnem pa je kronični gnojni plevort.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza in patološka anatomija tuberkuloznega plevritja

Pleurisenje otežuje potek tuberkuloze intratorakalnih bezgavk, primarnega kompleksa, razširjene tuberkuloze. V patogenezi plevritja je velik pomen povezan s predhodno specifično preobčutljivostjo pleure, ki je pomemben pogoj za razvoj vnetja pod vplivom mikobakterij. Pomembno vlogo pri patogenezi tuberkuloznega plevritja igra tesno anatomsko in funkcijsko razmerje limfnega sistema pljuč in plevra.

Tubularni plevritis je lahko alergičen (paraspecific), perifokalni in pretok v obliki plevralne tuberkuloze. Glede na naravo plevralnih vsebin je tuberkularni plevort lahko suh (fibrinozen) in eksudativen. Purulentni eksvivativni plevort se imenuje tuberkulativen empio pleur.

Alergijski plevorti se pojavijo kot posledica hiperergične eksudativne reakcije pljučnih listov na okužbo s tuberkulozo. Ta reakcija je opazna predvsem pri primarni tuberkulozi, za katero je značilna visoka preobčutljivost številnih tkiv, vključno z seroznimi membranami. Pleuralne serous ali serous-fibrinous eksudatne oblike v plevralni votlini se pojavijo fibrinski prekrivni sloji na plevri. Celična sestava eksudata je limfocitna ali eozinofilna. Posebne spremembe tuberkuloze niso zaznane, ali pa na plevru najdemo posamezne tuberkulozne tuberkuluse.

Perifokalni plevitik se razvije v primerih stezne plazmi pljučnih listov iz vnetnih mest, ki se nahajajo v vzdolžnih urah tuberkuloznega vnetja v pljučih. Opazili so pri bolnikih s primarnim kompleksnim, diseminiranim, žariščnim, infiltracijskim, kavernoznim tuberkulozo. Prvič, pljučna lezija je lokalna, z odlaganjem fibrina, potem pa je serous ali serozno-fibrinozen eksudat.

Tuberkuloza plevra se pojavi na različne načine: limfogena, hematogena in stika. To je lahko edini izraz tuberkuloze ali se lahko kombinira z drugimi oblikami bolezni.

Z limfogeno ali hematogeno okužbo se na pljučnih listih razvijejo plevralne plavuti, v plevralni votlini pa se pojavlja serous-fibrinous exudate. V primerih napredovanja procesa in razpada tuberkuloznih granuloma, izliv postane hemoragični. Z vključitvijo procesa se izliv razreši, pleuralni listi se zgostijo, plevralna votlina je delno ali popolnoma iztisnjena.

Kontaktno pot za razvoj plevralne tuberkuloze opazimo s subplealno lokalizacijo tuberkularnega vnetja v pljučih, ki se praviloma razteza na plevralne liste. Pri večini bolnikov je poškodba pljuč omejena na lokalni vnetni odgovor. Na visceralnem plevoru se pojavijo tuberkulne erupcije, fibrinično prekrivanje, granulacijsko tkivo, v plevralni votlini pa lahko pride do izliva. Pri organizaciji fibrina in granulacije se tvori fuzija med listi visceralnega in parietalnega plevela. Manj pogosto se pojavijo kontaktne tuberkulozne lezije plevra, ki jih spremlja nastajanje velike seroze ali serozno-fibrinoznih eksudatov s pretežno limfocitno sestavo. Degradacija eksudata se zaključi s tvorbo vlaknatih odlagališč na pleuri, še posebej izrazita pri pljučnih sinusih.

Druga različica kontaktne poti za razvoj plevralne tuberkuloze je neposreden vstop infekcije v plevralno votlino iz prizadetega pljuča. Pojavijo se v primerih razpadanja visečih kazeoznih mas ali perforacije pljučne votline v plevralno votlino. Skozi odprtino v votlini pleure prodrejo kašaste mase, vsebino votline in pogosto zrak. Pleuralna votlina je okužena z mikobakterijami, pljuča je delno ali popolnoma pomanjkljiva in se razvije akutni tuberkulozni empiem. Pogoj, v katerem pljučna votlina hkrati zazna gnoj in zrak, se imenuje piopneumotorax.

Z nadaljnjim komuniciranjem votline s plevralno votlino se tvori kronični tuberkulozni empiem s bronhoblastno fistulo. Listi parietalne in visceralne pleure v kroničnem tuberkuloznem empioju so močno zgostili, hialinizirani, kalcificirani. Njihova površina je prekrita s kazeozno-nekrotičnimi in fibrinozno-purulentnimi masami. Okužba s tuberkulozo je običajno povezana z nespecifično gnojno floro. Bolniki s kroničnim tuberkuloznim empijem imajo pogosto amiloidozo notranjih organov.

Zdravilo tuberkuloznega plevralnega empema povzroči nastanek obsežnega plevralnega prekrivanja (švarta), oblitacije plevralne votline in fibroznih sprememb pljučne in prsne stene.

Simptomi tuberkuloznega plevritja

Klinična slika tuberkuloznega plevritja je raznolika in tesno povezana z značilnostmi tuberkuloznega vnetja v pljučni votlini in pljučih. Pri nekaterih bolnikih so istočasno opazili tudi druge oblike tuberkuloze, zlasti primarne (paraspecificne reakcije, specifične bronhialne lezije).

Alergijski pleurisi se začnejo akutno. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v prsih, zasoplosti, zvišane telesne temperature. Pri preiskavah krvi so značilne eozinofilije in povečanje ESR. Eksudat je serozen, z velikim številom limfocitov, mikobakterij ni mogoče zaznati. Pri videotakoskopiji lahko pride do hiperemije pljučnih listov. Antibakterijska kemoterapija v kombinaciji z protivnetnimi in desenzibilnimi sredstvi običajno vodi k izboljšanju stanja in okrevanju brez grobih preostalih sprememb v plevralni votlini.

Perifokalni plevritis se začne postopoma ali subakutno s pojavom bolečine v prsih, suhim kašljem, nestabilno subfebrilno telesno temperaturo, rahlo šibkostjo. Bolniki se pogosto sklicujejo na prejšnjo hipotermijo in influenco kot dejavnike, ki sprožajo razvoj bolezni. Bolečine na strani postanejo hude pri kašljanju, nagibanje v nasprotni smeri. Karakteristični znaki so omejitev gibljivosti prsnega koša pri dihanju na strani lezije in hrupu trenja plevra. Hrup traja več dni, nato pa izgine pod vplivom zdravljenja ali celo brez nje. Občutljivost na tuberkulin pri suhem tuberkuloznem pleurisu je visoka, zlasti pri otrocih. Če tolkala, če ni znatne poškodbe pljuč, se ne zaznavajo nobene spremembe. Na radiografijah se odkrijejo lezije lokalnih tuberkuloz pljuč, plevralno kopičenje in pleuralno fuzijo v obliki temnejših območij z nizko intenzivnostjo. Samo na CT je bolj jasno opredeljena vnetna in vlaknasta konsolidacija pljučnih listov.

Ker se eksudat kopiči v votlini pleure, bolečina postopoma oslabi, izgine plevralni trenje in se pojavijo značilni fizični, ehografski in radiografski znaki eksudativnega pleurja. Eksudat je serozen z prevlado limfocitov in visoko vsebnostjo lizocima. Mikobakterije v eksudatu niso prisotne. Pri videotakoskopiji se pojavijo spremembe v visceralni plevri nad prizadetim pljučnim območjem: hiperemija, zgostitev, filibinski filmi. Potek perifokalnega plevritja je navadno podaljšan, pogosto ponavljajoči se.

Tuberkuloza pleure z eksudativnim plevritom se lahko kaže kot klinična slika različnih resnosti. Večina bolnikov ima simptome zastrupitve v 2-3 tednih. Potem se telesna temperatura dvigne na vročinske vrednosti, se pojavi dispneja in se postopoma dvigne, obstaja stalna bolečina v stiku. V zgodnjem obdobju vnetnega procesa, pred ločitvijo plevralnih listov z eksudatom, nastane hrup trenja plevra. Lahko ga spremljajo majhne mokre in suhe omake. Ker se tekočina nabira med eksudativnim pleuritom in plevralnim empijem, se razvija klasična klinična slika, rudna stena na plevritični strani pri dihanju zaostaja. V primeru velikega plevralnega izliva so medkostne vrzeli gladke. Značilni fizični simptomi so krajši ali dolgočasni tolkalni zvok, oslabitev ali odsotnost vokalnih tresenja in dihalnega hrupa na območju lezije. V času resorpcije eksudata, ko se pleuralni listi začnejo dotikati, ponovno pogosto poslušajo hrup trenja plevore.

Pogoj bolnikov je najbolj resen z empiojem pleure. Značilen zaradi visoke telesne temperature, težko dihanje, nočnih znojenje, hude šibkosti, hujšanja. Če se eksudat ne odstrani iz plevralne votline, lahko napolni celotno hemitoraxo in povzroči premikanje in stiskanje organov medialne stene z razvojem pljučnega srčnega popuščanja. Ta položaj služi kot pokazatelj nujne odstranitve tekočine iz plevralne votline.

Tipični zapleti tuberkulumskega empema pleurja vključujejo preboj gnojnega eksudata v bronhusu ali skozi intervalni interval. Z prebojom pleuralnih vsebin v bronhusu bolnik sprošča gnoj s kašljem, včasih v velikih količinah. Vedno obstaja nevarnost aspiracijske pljučnice. V prihodnosti lahko nastane pleurobronchial fistula.

Diagnoza tuberkuloznega pleurja

Spremembe v hemogram z plevritisa ustrezajo resnosti vnetja poprsnice. Predhodna izločki resorpcije pri bolnikih z tuberkulozne plevritisa stalno omeniti povečanje ESR (od 50-60 mm / h v akutnem obdobju 10-20 mm / h med resorpcijo). V zgodnji fazi seroznega ali serozni-fibrinous plevritis opazili blage levkocitoza, povečano število zabodel nevtrofilcev eosinopenia in limfopenijo v hemoragične plevritis in empiem - označene levkocitoza.

V primerih hitrega kopičenja in ponovnega odstranjevanja eksudata se pri bolnikih razvije hipoproteinemija. Druge vrste zamenjave se lahko kršijo.

Zelo informativen za rentgensko rentgensko ultrazvočno in ultrazvočno. Ko akumulacija eksudata izgine, se prozornost v regiji diafragmaticnega sinusnega snopa in senca tekocine odkrijejo nad diafragmo. S povečanjem obsega tekočine v pokončnem položaju razstavne bolnik tipične eksudatnih brezplačno slika delitve na zatemnitve nižje polja pljuč s parabolično zgornje meje, ki se razteza od najboljših zunanjih navzdol in navznoter. Izsušena senca je intenzivna in enotna. Z veliko količino tekočine se medijastični organi premaknejo v nasprotno smer. Prosti plevralni izliv je mogoče zaznati z ultrazvokom in CT: tekočina se nahaja v zadnji prsni votlini in ima tipičen videz pol-ovalne. V prisotnosti zraka v plevralni votlini, ki lahko infiltrirati vanjo skozi plevrobronhialna fistulo ali naključno med pleurocentesis zgornjo mejno tekočine ostane v vodoravnem položaju glede na položaj bolnika (pnevmoplevrit, pneumoempyema) telesa. Med fluoroskopijo, ko se pacient premakne, lahko opazimo nihanje fluida. Stopnja zmanjšanja pljuč in fuzije med visceralno in parietalno pleuro jasno določa CT.

Z razmejitvijo ene ali več akumulacij tekočine s pleuralno fuzijo se oblikuje plevralni izliv (apical, paracostal, paramediastinal, supidiaphragmatični, interlobar). V takih primerih se oblika sence ne spremeni, ko se položaj telesa spremeni. Bolniki z nepravilnim plevelom so praviloma že zdravljeni zaradi tuberkuloze, v pljučih in pljučni votlini pa imajo preostale spremembe po tuberkulozi.

Za potrditev prisotnosti peribronchial fistule visoko informativni preizkus z barvo: po vnosu plevralni votlini med punkcijo 3-5 ml raztopine metilen modro obarvanih sputuma. Če fistule precejšnjega premera, lahko avskultacija poslušati amforicheskoe dihanje, in med bronhoskopijo viden vstop v eno od bronhijev plevralni vsebine (na pnevmoplevrite - zračni mehurčki). Rentgenski pregled v navpičnem položaju pacienta omogoča odkrivanje zmanjšanja pljučnega in horizontalnega nivoja tekočine v votlini plevela. Odkritje fistule iz plevralne votline se lahko odkrije s pomočjo videotakoskopije.

Prekinitev skozi režo pus mezhreborny je lahko zbirajo pod površinske plasti mišic prsnega koša ali v podkožje (empiem necessitasis) ali rezom skozi kožo navzven, da se tvori plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistulo. Občasno se pojavita dve fistuli zaporedoma: pleurobrochial in pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Zdravljenje tuberkuloznega pleuritusa

• Tuberkuloza - zdravljenje
• Kemoterapija za tuberkulozo
• Zdravila proti TB
• Kirurške metode zdravljenja tuberkuloze
• Patogenetska terapija tuberkuloze
• Imunoterapija pri zdravljenju tuberkuloze
• Fizikalne metode zdravljenja tuberkuloze
• Metode ekstrakorporalne hemokorekcije pri tuberkulozi