Tuberkulinska diagnoza

Tuberkulinska diagnostika - niz diagnostičnih testov za določanje specifične preobčutljivosti telesa na tuberkulozo mikobakterij z uporabo tuberkulin-avtoklaviranega filtraata kulture Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin je razvrščen kot nepopolni antigeni - hapteni, ki ne morejo povzročiti bolezni ali razvijati imunosti, vendar povzročijo specifičen odziv, povezan z alergijo z zakasnjenim tipom. Hkrati ima tuberkulin visoko specifičnost, tudi v zelo velikih razredčitvah. Pojav specifične reakcije na tuberkulin je možen le, če je organizem predhodno preobčutljiv z mikobakterijami zaradi spontane okužbe ali BCG cepljenja.

S kemično sestavo je tuberkulin kompleksen pripravek, ki vsebuje tuberkuloproteine, polisaharide, lipide, nukleinske kisline, stabilizatorje in antiseptike. Biološka aktivnost tuberkulina, ki jo zagotavlja tuberkuloprotein, se meri v tuberkulinskih enotah (TE) in je standardizirana v skladu z nacionalnim standardom. Nacionalni standard pa je treba primerjati z mednarodnim standardom. V mednarodni praksi se uporablja PPD-S (tuberkulin Zeybert ali standardni tuberkulin).

Trenutno se v državi proizvajajo naslednje oblike PPD-L (domačega očiščenega tuberkulina Linnikova):

• prečiščena alergena tuberkulirana tekočina v standardni razredčini (prečiščeni tuberkulin v standardni razredčini) je pripravljen za uporabo tuberkulin, ki se uporablja za masno in individualno diagnozo tuberkulina;
• tuberkulozne očistimo alergen suši epikutano, subkutano in intradermalno uporabo (tuberkulina suhega) - pripravo praška (dobavlja raztopi v topilu), ki se uporablja za posameznika in za tuberkulina tuberkulinoterapii samo TB institucije.

Namen testa Mantoux

Če človeško telo predhodno občutljivi za Mycobacterium tuberculosis (spontani okužbe ali kot posledica cepljenja BCG), kot odziv na odgovor tuberkulina pride do posebnega reakcija, ki ima v bistvu HRT mehanizem. Reakcijsko začne razvijati po 6-8 urah po aplikaciji tuberkulina v danem primeru spreminjajočim Intenzivnost vnetnega infiltrata, ki temelji na limfocitov celic, monociti, makrofagi, epithelioid in celic velikank. Trigger HRT - reagiranje antigena (PPD) iz receptorjev na površini limfocitov efektorskih, kar ima za posledico izolacijo mediatorjev celične imunosti vključuje makrofagi in uničevanja antigena. Nekatere celice umrejo, izločajo proteolitične encime, ki škodljivo vplivajo na tkivo. Druge celice kopičijo po lezijah. Čas razvoja in morfologija reakcij pri katerikoli metodi uporabe tuberkulina se ne razlikujejo bistveno od tistih pri intradermalni uporabi. Vrh reakcije GZT je 48-72 h, ko je njegova nespecifična komponenta minimalna in specifična doseže maksimum.

Tubercular diagnostics je razdeljen na maso in posameznika.

Namen masivne tuberkulinske diagnostike je raziskava populacije o tuberkulozi. Naloge masovne tuberkulinske diagnostike:

• identifikacija bolnikov s tuberkulozo otrok in mladostnikov;
• identifikacija oseb. Vključeno v skupino tveganje tuberkuloze, ko piha opazovanje v TB (ljudje na novo okuženih z Mycobacterium tuberculosis z "nagibanje" tuberkulinski preizkus, s povečanjem tuberkulinski preskusi, s hyperergic tuberkulinski test, s tuberkulinski kožni test, dokler se nahaja v srednje in visoko), medtem ko je potreba - za profilaktično zdravljenje;
• izbira otrok in mladostnikov za obnovitveno obnovo;
• opredelitev epidemioloških indikatorjev za tuberkulozo (okužba prebivalstva, letno tveganje okužbe).

Pri masivni tuberkulinski diagnostiki se uporablja samo Mantoux z 2 TE. Z uporabo prečiščenega tuberkulina v standardni razredčini.

Da bi izbrali otroke in mladostnike za revakcinacijo BCG, test Mantoux z 2 TE. Po koledarju preventivnih cepljenj se izvajajo v dekretiranih starostnih skupinah 7 let (nič in prvi razred srednje šole) in 14 let (osmi in deveti razred). Revakcinacijo izvajamo predhodno, klinično zdravih posameznikov z negativno reakcijo na test Mantouxa.

Individualne tuberkulinske diagnostike se uporabljajo za posamezne preglede. Cilji individualne tuberkulinske diagnostike:

• diferencialna diagnoza postvaccinalnih in nalezljivih alergij (HRT);
• Diagnoza in diferencialna diagnoza tuberkuloze in drugih bolezni;
• opredelitev "praga" posamezne občutljivosti na tuberkulin;
• določanje aktivnosti tuberkuloze;
• vrednotenje učinkovitosti zdravljenja.

Pri individualni tuberkulinski diagnostiki uporabite različne tuberkulinske teste s kožnim, intradermalnim, subkutanim injiciranjem tuberkulina. Za različne tuberkulina testu uporabimo kot očiščenega tuberkulina v standardnem razredčitvi (tuberkuloznih očistimo alergen standardna koncentracija) in suhem očiščenega tuberkulina (očistimo alergen tuberkuloznih suho). Očiščen tuberkulinski v standardni razredčitve, ki se lahko uporablja v anti-TB institucij, otroške klinike, somatske in nalezljivih bolnišnicah. Suho prečiščeno tuberkulin je dovoljeno uporabljati samo v ustanovah proti tuberkulozi (bolnišnica tuberkuloze, bolnišnica tuberkuloze in sanatorij).

Tehnika raziskovanja in vrednotenja rezultatov

Zdravila tuberkulina PPD-L se injicirajo v kožo človeškega telesa, intradermalno in subkutano. Način uporabe je odvisen od vrste testa tuberkulina.

Diplomirani kožni test Grincharja in Karpilovskega

GKP je kožni test tuberkulina s 100%, 25%, 5% in 1% raztopinami tuberkulina. Pri 100% raztopine tuberkulina zaporedoma razredčimo z 2 ampule suhega očistimo tuberkulina PPD-A v 1 ml topila iz dobljene raztopine 100% je bila pripravljena naslednja rešitev tuberkulina. Za pridobitev 25-odstotne raztopine iz ampule s 100-odstotno raztopino s sterilno brizgo, zberemo 1 ml in vlijemo v sterilno suho vialo. Druga 3 ml topila dodamo z drugo sterilno brizgo, steklenico temeljito stresamo, pripravimo 4 ml 25% raztopine tuberkulina. Za 5% raztopino tuberkulina iz viale z 25% raztopino sterilno 1 ml brizgo mase in prenesemo v sterilno suho viale, in nato dodamo 4 ml topila, mešani, da smo dobili 5 ml 5% raztopine tuberkulina itd

Za suho kožo notranjo površino podlakti, predhodno obdelamo z raztopino 70% etanola, sterilne pipete uporablja po kapljicah tuberkulinskih različnih koncentracijah (100%, 25%, 5%, 1%), da tuberkulina koncentraciji zmanjšal s lakti zloži v distalni smeri. Pod kapljico 1% raztopine tuberkulina se kot kontrola uporabi kapljica topila brez tuberkulina. Za vsako raztopino tuberkulina in za spremljanje se uporabljajo ločene označene pipete. Kožo podlakti pod levo roko potegnite, potem peresnik ospoprivivalnym krši celovitost površinskih plasti kože v obliki razpok je 5 mm dolge, oblikovana skozi vsak padec v smeri vzdolžne osi kraka. Reckanje dobimo najprej skozi kapljice topila, in nato zaporedno skozi 1%, 5%, 25% in 100% raztopin tuberkulina, tuberkulina masažno proizvajajo 2-3-krat ploski strani vsako ogrado po Reckanje za prodiranje zdravila v kožo. Podlaket pustite odprto 5 minut, da se posuši. Za vsakega preiskovanca se uporablja ločen sterilni peresnik. Na mestu črevesja se pojavi bela blazina, ki kaže na dovolj časa za absorpcijo tuberkulina. Po tem se ostanki tuberkulina odstranijo s sterilno vato.

Ocenite HCUC za NA. Shmelev v 48 urah. V HCV so naslednje reakcije:

• anergična reakcija - ni odziva na vse raztopine tuberkulina;
• nespecifična reakcija - rahlo pordelost na mestu uporabe 100% raztopine tuberkulina (zelo redko);
• normalna reakcija - zmerna občutljivost na velike koncentracije tuberkulina, pomanjkanje odziva na 1% in 5% raztopine tuberkulina:
• giperergična reakcija - odzivi na vse koncentracije tuberkulinskih infiltratov se povečujejo s povečano koncentracijo tuberkulina, morebitnimi vesikulo-nekrotičnimi spremembami, limfangitisom, presejanjem;
• reakcija izravnave - približno enaka velikost infiltratov za vse koncentracije tuberkulina, velike koncentracije tuberkulina ne povzročajo ustreznega odziva;
• paradoksna reakcija je manjša intenzivnost reakcije na višje koncentracije tuberkulina, bolj intenzivne reakcije na majhne koncentracije tuberkulina.

Izenačevalne in paradoksične reakcije imenujemo tudi neustrezne reakcije na HCV. Včasih so neustrezne reakcije na HCV pripisane hiperergičnim reakcijam.

GKP ima diferencialno diagnostično vrednost pri razjasnitvi narave tuberkulinske alergije. Postvaccinalni HRT je značilen po normalnih ustreznih odzivih, medtem ko je v primeru IA odziv na HCV lahko hiperergičen, izenačen ali paradoksičen. V zgodnjem obdobju primarne okužbe ("obrat"), ki se odvija s funkcionalnimi spremembami, opazimo paradoksalne, enalitarne reakcije.

Pri praktično zdravih otrocih je ugodno prenašala primarno tuberkulozno okužbo. GKP je prav tako normalen.

SCP ima velik pomen za diferencialno diagnozo tuberkuloze in drugih bolezni, za določanje aktivnosti procesa tuberkuloze. Pri bolnikih z aktivno tuberkulozo so pogostejše hiperergične, izenačevalne in paradoksalne reakcije. Težki potek tuberkuloze lahko spremljajo energijske reakcije.

Zmanjšanje občutljivost na tuberkulin po katerem SCE (prehod iz hyperergic reakcij normergicheskie iz nezadostne za ustrezno, od energično na pozitivni normergicheskie) pri bolnikih s tuberkulozo antibiotično zdravljenje ozadju predlaga normalizacijo reaktivnosti in učinkovitosti terapije.

Intradermalni test z različnimi razredčili tuberkulina

Vir tuberkulina raztopine pripravimo z mešanjem ampulo suhe očistimo tuberkulina PPD-L (TE 50 th.) Z ampulo topila je dala gojišče tuberkulina - 50.000 v 1 ml TE .. Zdravilo je treba raztopiti 1 minuto, dokler ni jasna in brezbarvna raztopina. Prvo redčenje tuberkulina pripravimo z dodatkom 4 ml topila ampule z glavnim redčenjem (1000 TE dobimo v 0,1 ml raztopine). Druga razredčitev tuberkulina pripravimo tako, da v 1 ml razredčine dodamo 9 ml topila (100 TE dobimo v 0,1 ml raztopine). Vse nadaljnje razredčitve tuberkulina (pred 8.) so pripravljene na podoben način. Tako raztopine tuberkulina ustrezajo naslednjim odmerkom tuberkulina v 0,1 ml raztopine: 1. Razredčenje - 1000 TE, 2-100 TE, 3-10 TE, 4-1 TE. 5 - 0,1 TE, 6 - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

Mantouxov test z različnimi razredčili tuberkulina poteka na enak način. Kot proizvodnja z 2 TE. Za vsako redčenje z uporabo ločene brizge in igle. En preskus se opravi na enem samem podlaketu z dvema razredčinama tuberkulina na razdalji 6-7 cm drug od drugega. Istočasno lahko tretji test naredite z drugo razredčitvijo tuberkulina na drugem podlaktu. Ocenite vzorec po 72 urah:

• negativna reakcija - odsotnost papule in hiperemije, prisotnost zgolj odtekanja (0-1 mm);
• dvomljiva reakcija - papule manj kot 5 mm ali hiperemija katere koli velikosti;
• pozitivna reakcija - papule 5 mm ali več.

Titracija (določitev praga občutljivosti na tuberkulin) se zaključi, ko dosežemo pozitivno reakcijo na najmanjšo razredčino tuberkulina. Pozitivni reakciji na visoke razredčine tuberkulina z odmerki 0,1 TB. 0,01 TE itd. Kažejo visoko stopnjo senzibilizacije telesa in običajno spremljajo aktivno tuberkulozo. Negativna reakcija na 100 TE v veliki večini bolnikov z verjetnostjo 97-98% omogoča zavrnitev diagnoze tuberkuloze ali izključitev nalezljive narave alergije.

Velika večina bolnikov in okuženih oseb s predstavitvijo kožnih in intradermalnih vzorcev tuberkulina razkriva samo lokalno reakcijo na tuberkulin. V posameznih primerih se za preizkus Mantoux z 2 TE pojavijo pogoste reakcije. Za takšne bolnike velja temeljit klinični in radiološki pregled. Še redko so opazili žareče reakcije.

Subkutani tuberkulinski test Kocha

Subkutani tuberkulinski test Kocha je subkutana injekcija tuberkulina.

V otroški praksi se Kochov test običajno začne s 20 TE. V ta namen se subkutano injicira 1 ml očiščenega tuberkulina v standardni razredčini ali 0,2 ml tretjega razredčenja suhega prečiščenega tuberkulina, ne da bi se upoštevala predhodna študija praga občutljivosti na tuberkulin.

Za normalni značaj vzorca Mantouxa z 2 TE in negativno ali šibko pozitivno reakcijo na 100-odstotno raztopino tuberkulina pri HCV priporočamo več avtorjev prvi odmerek 20 TE za test Kocha. Z negativno reakcijo na test Kocha z 20 TE se odmerek poveča na 50 TE. Nato pa do 100 TE. Pri otrocih s hiperergičnimi reakcijami na test Mantoux z 2 TE se test Kocha začne z vnosom 10 TE.

V odgovor na Kohov test se razvijejo lokalne, splošne in žariščne reakcije.

• Lokalna reakcija se pojavi na mestu injiciranja tuberkulina. Reakcija se šteje kot pozitivna z velikostjo infiltrata 15-20 mm. Brez skupne in žariščne reakcije, je malo informativen.
• Fokalna reakcija - spremembe po uvedbi tuberkulina v središču lezije tuberkuloze. Poleg kliničnih in rentgenoloških znakov je priporočljivo preučevati sputum, bronhialne vode z rdečico pred in po uvedbi tuberkulina. Pozitivna lobularni reakcija (povečanje kliničnih simptomov, povečana rentgenski pregled perifocal vnetje, videz bakterijske izolacije) nastavljen kot v diferencialno diagnozo tuberkuloze in drugih bolezni, in določitev aktivnosti procesa tuberkuloze.
• Splošna reakcija se kaže v poslabšanju telesa kot celote (telesna temperatura, celična in biokemična sestava krvi).
  • Reakcijsko temperaturo smo pozitiven, če pride do vzpona telesna temperatura pri 0,5 ° C nad najvišjo in subkutani injekciji tuberkulina (Termometrija izvedemo smotrno v 3 urah 6-krat na dan za 7 dni - 2 dni pred poskusom in 5 dni na vzorec ozadja ). V veliki večini bolnikov je opaziti povečanje telesne temperature na 2. Dan, čeprav je možno podaljšanje na 4. In 5. Dan.
  • Po 30 minutah ali 1 uri po subkutanem dajanju tuberkulina se je zmanjšalo absolutno število eozinofilov (preskus FA Mikhailov). Po 24-48 urah ESR poveča za 5 mm / h, število vbodnih nevtrofilcev na 6% ali več, vsebnost limfocitov zmanjšal 10% in trombocitov za 20% ali več (Bobrow sondo).
  • 24-48 ur po subkutani injekciji tuberkulina zmanjša razmerje albumina, globulina z zmanjšanjem vsebnosti albumina in povečanja a ₁ -, a sklepati ₂ - in γ-globulin (protein tuberkulinski preskus Rabuhina-Joffe). Ta preizkus se šteje za pozitiven, če kazalniki spremenijo najmanj 10% začetne ravni.

Alternativne metode

Poleg tuberkulinov, ki se uporabljajo in vivo, so bili pripravljeni in vitro pripravki, za katere se uporabljajo tuberkulini ali različni antigeni mikobakterij.

Za odkrivanje protiteles proti mikobakterijam tuberkuloze se diagnosticum izda eritrocitni tuberkularni antigenski suhi ovni eritrocitov, ki so preobčutljivi s fosfatidnim antigenom. Diagnostika je zasnovana za izvajanje reakcije posredne hemaglutinacije (RNGA), da bi odkrila specifična protitelesa proti mikobakterijskim antigenom tuberkuloze. Ta imunološki test se uporablja za določanje aktivnosti procesa tuberkuloze in nadzor zdravljenja. Za določitev protiteles proti tuberkulozi mikobakterij v krvnem serumu bolnikov je bil zasnovan tudi sistem za testiranje imunskih encimov - sklop sestavin za izvajanje ELISA. Ki se uporablja za laboratorijsko potrditev diagnoze tuberkuloze različnih lokacij, ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja in odločitev za določanje specifične imunokorekcije. Občutljivost ELISA za tuberkulozo je nizka, je 50-70%, specifičnost je manjša od 90%, kar omejuje njegovo uporabo in ne dovoljuje uporabe testnega sistema za okužbo s tuberkulozo.

Sistemi za testiranje PCR se uporabljajo za odkrivanje mikobakterij.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kontraindikacije za test Mantouxa

Kontraindikacije na test Mantoux z 2 TE:

• kožne bolezni, akutne in kronične nalezljive in somatske bolezni (vključno z epilepsijo) v obdobju poslabšanja;
• alergijske bolezni, revmatizem v akutnih in subakutnih fazah, bronhialna astma, idiosinkracija s hudimi kožnimi manifestacijami med poslabšanjem;
• karantena za otroške okužbe v otroških skupinah;
• manj kot en mesec po drugih preventivnih cepljenjih (cepljenje proti ošpicam DTP ipd.).

V teh primerih se test Mantoux izvede 1 mesec po izginotju kliničnih simptomov ali takoj po karanteni.

Absolutnih kontraindikacij za izvajanje dermalnih in intradermalnih testov s tuberkulinom ni. Ni priporočljivo njihovo nastavitev v času poslabšanja kroničnih alergijskih bolezni, z eksfoliativnim dermatitisom, pustularnimi kožnimi boleznimi med akutnimi okužbami dihal.

Subkutano dajanje tuberkulina je pri bolnikih z aktivnim revmatskim procesom nezaželeno, zlasti s poškodbo srca, s poslabšanjem kroničnih bolezni prebavnega sistema.

[8], [9], [10], [11], [12]

Dejavniki, ki vplivajo na rezultat testa Mantoux

Intenzivnost reakcije tuberkulina je odvisna od številnih dejavnikov. Pri otrocih je občutljivost na tuberkulin višja kot pri odraslih. Kadar hude oblike tuberkuloze ( meningitis, miliarna tuberkuloza, kazeozna pljučnica ) pogosto kažejo na majhno občutljivost na tuberkulin zaradi izrazite inhibicije reaktivnosti telesa. Nekatere oblike tuberkuloze ( tuberkuloze oči, kože), nasprotno, pogosto spremlja visoka občutljivost na tuberkulin.

Intenzivnost reakcije na 2 TE je odvisna od pogostosti in številnih revakcinacij proti tuberkulozi. Vsaka nadaljnja revakcinacija povzroči povečanje občutljivosti na tuberkulin. Po drugi strani pa zmanjšanje pogostnosti revakcinacij BCG povzroči zmanjšanje števila pozitivnih rezultatov za test Mantoux v 2-krat, hiperergično - v 7-krat. Tako je odprava ojačevalci pomaga razkriti dejansko stopnjo okužbe pri otrocih in mladostnikih z Mycobacterium tuberculosis, ki je, po drugi strani omogoča popolno pokritost BCG ponovno cepljenje mladostnikov v zahtevanem roku.

Ugotovljena je bila odvisnost intenzitete reakcije Mantouksa na velikost postvaccinalnega znaka BCG. Čim bolj postvaccinalna brazgotina, večja je občutljivost na tuberkulin.

V helminthičnih invazijah se poveča hipertiroidizem, akutna respiratorna bolezen, virusni hepatitis, kronični žarioci okužbe, občutljivost na tuberkulin. Poleg tega je do 6 let IA (HRT) bolj izrazit pri starejših otrocih.

Pridobite občutljivost na tuberkulin upoštevati pri določanju Mantoux preizkus v roku 1 dneva do 10 mesecev po cepljenju proti otroškim boleznim (DTP, DTaP-M Td, ošpice, mumps cepiv). Prej negativne reakcije postanejo vprašljive in pozitivne, po 1-2 letih pa postanejo negativne. Zato je diagnoza tuberkuloze načrtovana bodisi pred profilaktično cepljenjem proti okužbam v otroštvu ali ne prej kot 1 mesec po cepljenju.

Poleti so zabeležene manj izrazite reakcije na tuberkulin. Intenzivnost tuberkulinskih reakcij se zmanjšuje s temperaturo vročine, onkološkimi boleznimi, virusnimi otroškimi okužbami, med menstruacijo, pri zdravljenju glukokortikoidnih hormonov, antihistaminikov.

Vrednotenje rezultatov tuberkulinskega testa je lahko težko na območjih z znatnim širjenjem šibke občutljivosti na tuberkulin, ki ga povzročajo atipične mikobakterije. Razlike v antigenski strukturi različnih vrst mikobakterij povzročajo različno stopnjo resnosti kožnih reakcij pri uporabi različnih antigenov. Pri izvedbi diferenciranega testa z različnimi vrstami tuberkulina je najbolj izrazita reakcija tuberkulin, pripravljen iz vrste mikobakterij, s katerimi je okužen organizem. Takšna zdravila se ponavadi imenujejo senzitini.

Negativna reakcija na tuberkulin se imenuje tuberkulinska anergija. Obstajajo primarni anergijskih - ni reakcija na tuberkulin v neokuženih osebah, in sekundarni anergijskih razvija v okuženih posameznikov. Sekundarni anergijskih, po drugi strani, je lahko pozitivna (kot varianta biološko obdelavo pred infekcijo TB ali stanje immunoanergii opazili, na primer, v primeru "latentne mikrobizma") in negativni (s hudimi oblikami tuberkuloze). Sekundarna anergijskih tudi zgodi, kadar klamidija, sarkoidoza, mnogi akutne nalezljive bolezni (ošpicam, rdečkam, mononukleoza, oslovski kašelj, škrlatinka, tifus, itd.), Za Beriberi, kaheksije, tumorja.

Otroci in mladostniki s hiperergično občutljivostjo na tuberkulin po rezultatih masovne tuberkulinske diagnostike so skupina najbolj ogrožene tuberkuloze in zahtevajo najbolj temeljito pregledovanje s ftirizmatikom. Prisotnost hiperergične občutljivosti na tuberkulin je najpogosteje povezana z razvojem lokalnih oblik tuberkuloze. S tuberkulinsko hipertenzijo je tveganje za tuberkulozo 8-10 krat večje kot pri normalnih reakcijah. Posebno pozornost je treba nameniti otrokom, okuženim z mikobakterijami tuberkuloze, v prisotnosti hiperergičnih reakcij in stiku s bolniki s tuberkulozo.

V vsakem posameznem primeru je treba preučiti vse dejavnike, ki vplivajo na občutljivost na tuberkulin, kar je zelo pomembno za diagnosticiranje, izbiro prave medicinske taktike, način upravljanja bolnika in njegovo zdravljenje.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]