Tuberkuloza in kronične nespecifične pljučne bolezni

V vsakodnevnih kliničnih dejavnostih se zdravniki tuberkuloze, pulmonologi pogosto soočajo s problemom medsebojne povezanosti kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni (CHDL) in tuberkuloze. Pogostnost CSNL pri bolnikih s pljučno tuberkulozo je od 12-15 do 90%, pri čemer se nagiba k pogostemu povečuje z destruktivnimi in kroničnimi oblikami. V tem poglavju se upoštevajo dve bolezni: bronhialna astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen - v kombinaciji s tuberkulozo dihalnega sistema.

Tuberkuloza se pogosto povezuje z XHZL (paratuberkuloznim procesom), pri enem bolniku se hkrati pojavita dve bolezni (metabolični proces). CSNL se včasih razvije zaradi tuberkuloze po preostalih spremembah (posttuberkulozni proces). Kronična obstruktivna pljučna bolezen prispeva k razvoju obstruktivnih motenj ali jih krepi, poslabša motnje mukocilijskega očistka in jih razprši. Uporaba sistemskih glukokortikoidov lahko privede do razvoja ali poslabšanja tuberkuloze.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je preventivni, odzivni pogoj, za katerega je značilno nepopolno reverzibilno omejevanje dihanja dihalnih poti. Omejitev prehodnosti dihalnih poti, običajno progresivna, je povezana z nenormalnim vnetnim odzivom pljuč na izpostavljenost škodljivim delcem ali plinom, predvsem tobačnemu dimu. Čeprav KOPB vpliva na pljuča, ta bolezen povzroča tudi znatne sistemske motnje.

Potek tuberkuloze pri bolnikih s KOPB je manj ugoden. Najprej je treba preveriti prisotnost izpljunku nontubercular mikroflore in njegovo odpornost na antibiotike, ter za določitev dihalno funkcijo (spirogram in tok prostornino krivulja) z oceno reverzibilnosti bronhialne obstrukcije (inhalira bronhodilatator testnega v prisotnosti obstrukcije). V večini primerov so bolniki s KOPB kadilci. Znano je, da je tobačni dim ne vpliva samo na osebo, temveč tudi za mikobakterije, uchaschaya eni strani, primeri mutacij za proizvodnjo antibiotikom odporne oblike, in na drugi strani - aktiviranje svojo presnovo in nagnjenost k reprodukcijo, tj povečanje učinkovitosti zdravljenja občutljivih sevov. S starostjo se število bolnikov s pljučno tuberkulozo v kombinaciji s KOPB povečuje.

Resnost KOPB je razdeljena na štiri faze, ki temeljijo na kliničnih manifestacijah in parametrih spirograma.

Zdravljenje kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni pri tuberkulozi

Osnovno zdravljenje stabilne KOPB zmerne in težke tokovi so kratke holinoblokatory (ipratropijev bromid), in dolgodelujoči (tiotropijev bromid); se lahko uporablja s fiksno zaporedje β ₂ -adrenomimetikami (bromid z fenoterol. Ipratropijev bromid, salbutamol). Dobavni obliki (razprševanje inhalator, Suho praškasti inhalator ali razpršilec) izbere zdravnika, ki temelji na razpoložljivosti zdravila, bolnikove sposobnosti ob individualne tolerance. Ucinkovitost teh zdravil so dokazali pri bolnikih z dihalnimi tuberkulozami s bronhialnim obstruktivnim sindromom. Vdihane glukokortikoide (IGKS) je treba uporabljati le s pozitivnim vzorcem (testna terapija IGKS pod nadzorom spirometrije pred in po zdravljenju). S povečanjem FEV ₁, ki ga 12-15% (najmanj 200 ml), ustrezno uporabo kortikosteroidov ali fiksne kombinacije kortikosteroidov in beta ₂ -adrenomimetikov dolgodelujoči (formoterol s budezonid, salmeterola z flutikazon). Teofilin z upočasnjenim sproščanjem je zdravilo izbire, vendar zaradi velike verjetnosti neželenih učinkov daje prednost inhalacijskim zdravilom. Metabolizem teofilina moti rifamicin. Sistemske glukokortikoide, ki so priporočene za KOPB kot dvodnevno testno terapijo za tuberkulozo, uporabljamo previdno in samo proti celoviti kompleksni terapiji z etiki. Mucolitiki in mukooregulatorji (ambroksol, acetilcistein) se predpisujejo le v prisotnosti težko ločenega izcedka.

Pri poslabšanju KOPB uporabite β _2- adrenomimetike s kratkim delovanjem ali kombinirana zdravila (odmerni aerosolni inhalator z distančnikom ali skozi razpršilec). Kratek potek sistemskimi steroidi (npr prednizon 30 mg na dan na 14 dni) izvedemo le pri bolnikih, ki so prejemali skladnosti visoke stopnje kompleksno zdravljenje in so brez kontraindikacij za terapijo s kortikosteroidi. V hudih primerih se priporoča neinvazivno mehansko prezračevanje, prenos pacienta v enoto za intenzivno nego, uporaba nizkotlačnega kisikovega zdravljenja.

Protibakterijsko zdravljenje dajati bolnikom s KOPB, prisotnost simptomov bakterijske okužbe (povečanje izpljunku barv sprememb izkašljevanje - rumena ali zelena videza ali ojačanje telesne temperature). Zdravila izbire so aminopenicillins z inhibitorji β-laktamaze, novi makrolidov (azitromicin, klaritromicin), "dihal" fluorokinoloni (levofloksacin. Moksifloksacin, gemifloksacin). Treba je opozoriti, da so mnogi fluorokinolonov učinkovita proti Mycobacterium tuberculosis in se lahko vključijo v shemo zdravljenja oblik zdravila odpornih tuberkuloze.

Bronhialna astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti, v kateri sodelujejo številne celice in celični elementi. Kronično vnetje je povezano z bronhialno hiperreaktivnostjo, kar vodi do ponavljajočih se epizod piskanja, kratkega dihanja, bolečine v prsih in kašlja, še posebej ponoči ali zgodaj zjutraj. To je običajno povezano z difuzno, vendar spremenljivo bronhialno obstrukcijo, ki je pogosto reverzibilna tako spontano in pod vplivom zdravljenja. Bolniki z bronhialno astmo imajo večjo verjetnost za razvoj alergijskih reakcij na zdravila.

Po zveznih protokolih ima bronhialna astma štiri stopnje resnosti.

Faza 1 - pripravki "na zahtevo".

Bolniki s kratkimi dnevnimi simptomi, ki se občasno pojavljajo (≤2 na teden popoldne). Noktivni simptomi so prisotni.

• Hitro delujoča vdihavanju beta ₂ -adrenomimetik za lajšanje simptomov (<2 podnevi).
• Ko se simptomi povečajo in / ali občasno povečajo njihovo resnost - redno konstantno zdravljenje (korak 2 ali več).

Faza 2. Ena izmed zdravil pri konstantni terapiji + terapiji

• Nizki odmerki IGSC kot začetno konstantno zdravljenje v kateri koli starosti.
• Alternativna konstantna terapija z antagonisti leukotrienov, če bolniki ne morejo / ne želijo uporabljati IGKS.

Faza 3. Eno ali dve zdravili za konstantno zdravljenje + pripravki "na zahtevo".

• Odrasli - kombinacijo nizkim odmerkom inhalacijskih kortikosteroidov z vdihavanjem P ₂ -adrenomimetikom dolgodelujoči enojna inhalator (salmeterola + flutikazon ali budezonid + formoterol) ali v ločenih inhalatorje
• Vdihavljenega dolgotrajnega delovanja adrenomimetika beta ₂ (salmeterol ali formoterol) se ne sme uporabljati kot monoterapija.
• Za otroke - povečani odmerki IGKS do srednje velikosti.

Dodatna stopnja 3 - možnosti za odrasle.

• Povečajte odmerke IGKS na povprečje.
• Nizki odmerki IGKS v kombinaciji z antagonisti levkotrienov.
• Nizki odmerki teofilina s podaljšanim sproščanjem.

Faza 4. Dva (vedno) droga ali več za konstantno terapijo + pripravek «na zahtevo».

• Srednje ali inhaliranju velikih odmerkov kortikosteroidov v kombinaciji z vdihovanjem P ₂ -adrenomimetikom podaljšanim delovanjem.
• Srednji ali visoki odmerki IGKS v kombinaciji z antagonistom levkotriena.
• Nizki odmerki teofilina zadržanim sproščanjem poleg medija ali inhaliranjem velikih odmerkov kortikosteroidov v kombinaciji z vdihavanjem P ₂ -adrenomimetikom podaljšanim delovanjem.

Faza 5. Dodatna zdravila konstantne terapije + terapija "na zahtevo".

• Dodajanje peroralnih glukokortikoidov drugim zdravilom s konstantnim zdravljenjem je lahko učinkovito, vendar so možni znatni neželeni učinki.
• Dodajanje anti-IgE-terapije drugim zdravilom konstantne terapije izboljša nadzornost atopične bronhialne astme v primerih, ko kontrola ni bila dosežena.

Zdravljenje bronhialne astme pri bolnikih s tuberkulozo poteka po istih načelih, vendar ob upoštevanju številnih lastnosti. Imenovanje sistemskih glukokortikoidov in IGKS mora spremljati nadzorovani vnos protibakterijskih zdravil. Očiščenje pripravkov teofilina z uporabo anti-tuberkuloznih zdravil (zlasti rifampicinov) je nižje, razpolovna doba je daljša, kar zahteva manjši odmerek zdravila teofilina, zlasti pri starejših bolnikih.