Diabetes mellitus tipa LADA

Kaj je sladkorna bolezen tipa LADA? Kratica LADA pomeni L: latentna (latentna), A - avtoimunska (avtoimunska), D - diabetes (A), A - pri odraslih (pri odraslih).

To je skrita sladkorna bolezen pri odraslih zaradi neustreznega imunskega odziva telesa. Nekateri raziskovalci menijo, da je to počasi razvijajoči se podvrsti diabetesa tipa I, drugi pa se imenujejo diabetes tipa 1.5 ali vmesni (mešani, hibridni).

Tako vrsta bolezni kot tudi ime latentne avtoimune odrasle sladkorne bolezni sta rezultat dolgoletnih raziskav, ki sta jih opravili dve skupini medicinskih znanstvenikov, ki jih je vodil doktor medicinskih znanosti na Univerzi v Helsinkih (Finska), vodja Centra za sladkorno bolezen na Univerzi v Lundu (Švedska), Tiinamaija Tuomi in Australian endokrinolog, profesor Paul Zimmet z Inštituta Baker Heart in Diabetes v Melbournu.

Kako je upravičena dodelitev druge vrste sladkorne bolezni, se bo pokazala klinična praksa, vendar pa težave, povezane s to patologijo, nenehno razpravljajo strokovnjaki s področja endokrinologije.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Danes ima skoraj 250 milijonov ljudi diagnozo sladkorne bolezni in ocenjuje se, da se bo do leta 2025 ta številka povečala na 400 milijonov.

Po različnih ocenah lahko avtoprotitelesa na β-celice odkrijemo pri 4-14% ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2. \ t Kitajski endokrinologi so ugotovili, da protitelesa, specifična za avtoimunski sladkorni bolnik pri odraslih bolnikih, najdemo v skoraj 6% primerov, in po mnenju britanskih strokovnjakov - v 8-10%.

[4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki sladkorna bolezen LADA

Začeti moramo s sladkorno boleznijo tipa 1, ki jo povzroča kršitev  endokrine funkcije trebušne slinavke, zlasti β-celice, lokalizirane v jedrih otočkov v Langerhansu, ki proizvajajo hormon insulin, ki je potreben za privzem glukoze.

Pri etiologiji sladkorne bolezni tipa 2  je ključnega pomena  povečana potreba po insulinu zaradi svoje odpornosti (imunosti), to pomeni, da celice ciljnih organov neučinkovito uporabljajo ta hormon (zato se pojavi hiperglikemija).

Vzroki za sladkorno bolezen tipa LADA, kot pri sladkorni bolezni tipa 1, so v začetnih imunskih napadih na β-celice trebušne slinavke, kar povzroča njihovo delno uničenje in disfunkcijo. Toda z diabetesom tipa 1 se uničujoči učinki pojavijo precej hitro in s skrito različico LADA pri odraslih - tako kot pri sladkorni bolezni tipa 2 - ta proces poteka zelo počasi (zlasti med adolescenco), čeprav, kot ugotavljajo endokrinologi, hitrost uničevanja β-celic varira precej širok.

[9], [10]

Dejavniki tveganja

Čeprav se je izkazalo, da je latentni avtoimunski diabetes (LADA) zelo pogost pri odraslih, so dejavniki tveganja za njegov razvoj značilni le na splošno.

Študije v tej smeri so privedle do zaključka, da so, tako kot pri sladkorni bolezni tipa 2, predpogoj za bolezen lahko zrelo starost, omejena telesna dejavnost, kajenje in alkohol.

Poudarja pa posebno pomembnost avtoimunske bolezni v družinski anamnezi (ponavadi sladkorna bolezen tipa 1 ali hipertiroidizem). Vendar pa ti dodatni kilogrami v pasu in trebuhu ne igrajo tako pomembne vloge: v večini primerov se bolezen razvije z normalno telesno težo.

Po mnenju raziskovalcev ti dejavniki podpirajo hibridno verzijo sladkorne bolezni tipa LADA.

[11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

V patogenezo sladkorne bolezni je vključenih več procesov, v primeru sladkorne bolezni tipa LADA pa se mehanizem patologije sproži s posrednim imunskim sistemom (aktiviranje avtoreaktivnih T-celic) z motnjami β-celic trebušne slinavke pod vplivom specifičnih protiteles na antigene celic Langerhansovih otočkov: proinzulin, proteinski prekurzor insulina; GAD65 - encim β-celične membrane L-glutaminska kislina dekarboksilaza (glutamat dekarboksilaza); ZnT8 ali transporter cinka - dimerni membranski protein izločilnih granul insulina; IA2 in IAA ali tirozin fosfataza - regulatorji fosforilacije in celični cikel; ICA69 - citosolni membranski protein Golgi celic otočkov 69 kDa.

Oblikovanje protiteles je verjetno povezano s posebno sekrecijsko biologijo β-celic, ki je programirana tako, da reagira neskončno v odgovor na delitev ogljikovih hidratov, pisanje in druge dražljaje, kar ustvarja priložnosti in celo nekatere predpogoje za nastanek in kroženje različnih avtoprotiteles.

Ker uničevanje β-celic napreduje, sinteza insulina zelo počasi, a vztrajno upada, in na neki točki se njihov sekrecijski potencial zmanjša na minimum (ali je popolnoma izčrpan), kar v končni fazi vodi do hude hiperglikemije.

[16], [17], [18]

Simptomi sladkorna bolezen LADA

Simptomi latentnega avtoimunskega diabetesa pri odraslih so podobni  tistim pri  drugih vrstah sladkorne bolezni, z zgodnjimi znaki, ki kažejo nenadno izgubo telesne mase, kot tudi občutek stalne utrujenosti, šibkosti in zaspanosti po jedi in občutek lakote takoj po jedi.

Z napredovanjem bolezni se bo zmožnost trebušne slinavke za proizvodnjo insulina postopoma zmanjšala, kar lahko pripelje do bolj značilnih simptomov diabetesa, ki se kažejo:

• večja žeja v vsakem letnem času (polidipsija);
• nenormalno povečanje tvorbe in izločanja urina (poliurija);
• omotica;
• zamegljen vid;
• parestezije (mravljinčenje, otrplost kože in občutek mravljinčenja).

[19], [20]

Zapleti in posledice

Dolgoročni učinki in zapleti sladkorne bolezni LADA so enaki kot pri sladkorni bolezni tipa 1 in tipa 2. Prevalenca in pojavnost zapletov, kot so  diabetična retinopatija, bolezni srca in ožilja,  diabetična nefropatija  in  diabetična nevropatija  (diabetična stopala s tveganjem za kožne razjede in podkožna nekroza) \ t celuloze) pri odraslih bolnikih z latentnim diabetesom avtoimunske geneze, primerljivim z njihovim videzom pri drugih vrstah sladkorne bolezni.

Diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidna koma  sta akutni in življenjsko nevarni zaplet tega kroničnega obolenja, zlasti po tem, ko pankreasne β-celice izgubijo svojo sposobnost proizvajanja insulina v znatnem obsegu.

[21], [22]

Diagnostika sladkorna bolezen LADA

Ocenjuje se, da ima več kot tretjina ljudi s sladkorno boleznijo, ki niso debeli, sladkorno bolezen tipa LADA. Ker se patologija razvija več let, se ljudem pogosto diagnosticira sladkorna bolezen tipa 2, povezana z odpornostjo na insulin.

Danes diagnoza latentnega avtoimunskega sladkorne bolezni pri odraslih temelji - poleg odkrivanja hiperglikemije - na takšnih nespecifičnih merilih (ki jih določijo strokovnjaki iz imunologije diabetičnega društva), kot so:

• starost od 30 let in več;
• pozitivni titer za vsaj eno od štirih avtoprotiteles;
• bolnik prvih šest mesecev po postavitvi diagnoze ni uporabil insulina.

Za  diagnozo sladkorne bolezni  izvajamo preiskave krvi LADA, da ugotovimo:

• ravni sladkorja (na tankem želodcu);
• Serumski C-peptid  (CPR);
• protitelesa GAD65, ZnT8, IA2, ICA69;
• serumska koncentracija proinzulina;
• Vsebnost HbA1c (glikohemoglobina).

Izvede se tudi urinski test za glukozo, amilazo in aceton.

[23], [24]

Diferencialna diagnoza

Ustrezna diagnoza latentnega avtoimunskega sladkorne bolezni pri odraslih in njena diferenciacija od tipov sladkorne bolezni 1 in 2 je potrebna za izbiro pravega režima zdravljenja, ki bo zagotovil in vzdrževal glikemični nadzor.

Vrsta sladkorne bolezni	Vrsta 1	Tip LADA	Tip 2
Tipična starost nastopa	Mladi ali odrasli	Odraslih	Odraslih
Prisotnost avtoprotiteles	Da	Da	Ne
Odvisnost od insulina pri diagnostiki	V času diagnoze	Odsoten, se razvije v 6-10 letih po diagnozi	Praviloma ni odvisnosti
Odpornost na insulin	Ne	Nekaj	Da
Napredovanje odvisnosti od insulina	Do nekaj tednov	Od mesecev do let	Več let

[25], [26], [27], [28]

Zdravljenje sladkorna bolezen LADA

Čeprav so patofiziološke značilnosti sladkorne bolezni tipa LADA primerljive s sladkorno boleznijo tipa 1, se njeno zdravljenje - v primeru napačne diagnoze - izvaja v skladu z režimom zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, ki negativno vpliva na bolnikovo stanje in ne zagotavlja zadostnega nadzora ravni glukoze v krvi.

Ena strategija za zdravljenje latentnega avtoimunskega diabetesa pri odraslih še ni bila razvita, vendar endokrinologi v vodilnih klinikah verjamejo, da peroralna zdravila, kot je metformin, verjetno ne bodo pomagala, in izdelki, ki vsebujejo sulfonil in propil sečnino, lahko celo okrepijo avtoimunski proces. Možen razlog za to je pospeševanje oksidativnega stresa in apoptoza β-celic zaradi dolgotrajne izpostavljenosti sulfonilurei, ki izčrpava izločalne celice trebušne slinavke.

Zbrane klinične izkušnje potrjujejo sposobnost nekaterih hipoglikemičnih zdravil, da vzdržujejo endogeno proizvodnjo insulina s celicami β, kar zmanjšuje raven glukoze v krvi. To so zlasti zdravila, kot so:

Pioglitazon (Pyoglar, Pioglit, Diaglitazon, Amalvia, Diab-norma) - 15-45 mg (enkrat na dan). Možni neželeni učinki so glavobol in bolečine v mišicah, vnetje nazofarinksa, zmanjšanje števila rdečih krvnih celic v krvi;

Tablete s sitagliptinom (Januvia) - povprečno jemljejo tudi enkrat na 24 ur v povprečju 0,1 g). Neželeni učinki, kot so glavobol in omotica, alergijska reakcija, bolečine v trebušni slinavki;

Albiglutid (Tandeum, Eperzan) se injicira subkutano (enkrat na teden, 30-50 mg), uporablja se tudi Lixisenatide (Lixumia).

Značilnost latentnega avtoimunskega diabetesa pri odraslih je pomanjkanje potrebe po zdravljenju z insulinom že dovolj dolgo po diagnozi. Vendar pa se potreba po  insulinskem zdravljenju pri sladkorni bolezni  tipa LADA pojavlja prej in pogosteje kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. \ t

Mnogi strokovnjaki trdijo, da je bolje, da ne zavlačujemo začetka uporabe  insulina pri sladkorni bolezni  tega tipa, ker, kot so pokazale nekatere študije, injekcije insulina ščitijo celice β-trebušne slinavke pred poškodbami.

Poleg tega zdravniki s to vrsto bolezni redno redno stalno preverjajo raven glukoze v krvi, najbolje - pred vsakim obrokom in pred spanjem.

[29], [30], [31]

Preprečevanje

Če se še vedno raziskujejo različni vidiki te oblike avtoimunske endokrine bolezni in strokovnjaki poskušajo določiti optimalno strategijo za njegovo zdravljenje, je edini preventivni ukrep lahko  dieta s povišano glukozo v krvi.

[32], [33]

Napoved

Uničenje β-celic trebušne slinavke z imunskim časom vodi do absolutne odvisnosti od eksogenega insulina. To je napoved za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 in za tiste, ki imajo sladkorno bolezen tipa LADA.

[34], [35], [36]