Adenotomija

Odstranitev hipertrofiranega nazofaringealnega limfoidnega tkiva - adenotomija ali adenoidektomija - sodi med pogoste operacije ORL kirurgije in je eden najpogostejših operativnih posegov pri otrocih.

Anatomija

Adenoid je razraščanje limfoidnega tkiva, ki obdaja zadnjo steno nazofarinksa in tvori zgornji del Waldeyerjevega limfnega obroča. [1]Ugotovljeno od 6. Tedna nosečnosti, oskrba s krvjo poteka iz vej obraznih in maksilarnih arterij, pa tudi iz debla ščitnice in vratu. Adenoidi se v zgodnjem otroštvu hitro povečajo in dosežejo svojo največjo velikost do sedmega leta in nato nazadujejo. [2]Relativno neskladje med povečano adenoidno blazinico in majhnim nazofarinksom pri pediatrični populaciji lahko privede do hoanalne obstrukcije, kar povzroči kronično dihanje skozi usta, motnje dihanja v spanju in obstruktivno apnejo v spanju. Nezdravljeno kronično dihanje skozi usta naj bi vplivalo na rast srednjega obraza in okluzijo zob, kar vodi do adenoidnega faciesa. To se kaže v kronično odprtih ustih, štrlečih zobeh, visoko obokanem nebu, navzgor obrnjeni zgornji ustnici in izgubi nazolabialne gube. [3]Obstrukcija odprtine evstahijeve cevi v kombinaciji s prisotnostjo povečane bakterijske obremenitve v adenoidu naj bi vodila do tvorbe biofilma, ki je vključen v patogenezo vnetja srednjega ušesa z izlivom. [4],[5]

Indikacije za postopek

Nazofaringealna (nazofaringealna) adenoidna hipertrofija - adenoidi - je značilna pri majhnih otrocih (s prevalenco do 3% splošne populacije), ko imajo adenoidne vegetacije pomembno vlogo v boju proti okužbam. Toda ko otroci rastejo, postane limfno tkivo nazofarinksa manj pomembno: telo oblikuje drugo imunsko obrambo.

Toda razraščanje tkiva ali hipertrofija faringealnega (adenoidnega) tonzila ima negativne posledice za otroke: od kroničnega vnetja obnosnih votlin in zamašenega nosu do izgube sluha in deformacije maksilofacialnih kosti - z nastankom malokluzije. Poleg tega hipertrofija te žleze ni vedno primerna za konzervativno zdravljenje.

Indikacije za operacijo odstranitve adenoidov vključujejo:

• Adenoidi 2. Stopnje pri otrocih ;
• Adenoidi 3. Stopnje pri otroku ;
• ponavljajoči se adenoiditis pri otrocih .

Adenotomija pri otrocih z adenoidi 1 stopinje je indicirana v primerih, ko zdravljenje z zdravili in fizioterapija nima učinka - v prisotnosti pogostih bolezni dihal s progresivno obstrukcijo nosnih dihalnih poti, vnetjem srednjega ušesa in / ali obnosnih sinusov (kar kaže, da adenoidi so postali rezervoar patogenih bakterij, ki povzročajo vnetja ušes).

Zaradi involucije adenoidne vegetacije po 30. Letu starosti običajno ni mogoče zaznati, vendar se lahko odstranitev adenoidov pri odraslih izvede v primeru dolgotrajne (ki ni povezana z akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami) zamašenega nosu, kroničnega sinusitisa ali vnetja srednjega ušesa in za odpravo smrčanja in nočne apneje zaradi zožitve zgornjih dihalnih poti zaradi hipertrofije adenoidov.[6]

Manj pogoste indikacije za adenoidektomijo vključujejo kompleksno zdravljenje rinosinusitisa, hiposmije ali anosmije in suma na malignost.

Priprava

Pred načrtovanim posegom se opravi standardna anteriorna rinoskopija , rentgensko slikanje nazofarinksa, nosne votline in obnosnih votlin. Če je načrtovana operacija v splošni anesteziji, je potreben EKG.

Seznam testov za adenotomijo vključuje: splošne in biokemične preiskave krvi; koagulogram; krvni testi za RW, hepatitis in HIV; nazofaringealni bris.

Ker je pri adenotomiji potrebna anestezija, se anesteziolog glede na vse podatke in starost pacienta odloči za način anestezije (lokalna aplikativna anestezija, maska ​​ali intubacijska splošna anestezija). Več podrobnosti v gradivu - Odstranitev adenoidov pri otrocih: katera anestezija je boljša?

Vnos hrane pred odstranitvijo adenoidov se ustavi 10-12 ur pred posegom.

Tehnika Adenotomije

Obstaja širok nabor tehnik adenoidektomije, vključno z lasersko ablacijo, koblacijo, endoskopsko ekscizijo in mehansko (microdebrider) ekscizijo. Navsezadnje je odločitev v rokah operacijskega kirurga, saj so bili podobni uspešni rezultati dobro dokumentirani z vsemi temi tehnikami.[7]

ORL kirurg izbere najboljšo metodo (vrsto) tega kirurškega posega za vsak posamezen primer. Različne metode imajo različne tehnike izvajanja, od načina njihove odstranitve pa je odvisno, kako dolgo traja operacija adenotomije.

Tako pri klasični adenotomiji izvajamo lokalno anestezijo in uporabljamo tradicionalne instrumente za adenotomijo (rotacijski dilatator, adenotom Beckmanove zanke, nosne in nazofaringealne klešče, adenoidna kireta).

Resekcija adenoidov pod vizualnim nadzorom endoskopa - endoskopska adenotomija (s transnazalno ali transfaringealno vstavitvijo endoskopa) - se izvaja v splošni anesteziji. Poseg lahko izvedemo z obročastim nožem, elektrokirurškim koagulatorjem (elektronski nož) ali posebnim instrumentom, kot je rinoskopski brivnik ali mikrodebrider. Rezilna šoba rinoskopskega brivnika (konica, ki se nahaja v votli cevi) med vrtenjem zdrobi hipertrofična tkiva, ki se skozi notranjo odprtino konice izsesajo iz nazofarinksa. In to je adenotomija brivnika.

Adenoide odstranimo z visokofrekvenčnimi valovi (3,5-4,0 MHz) z radiovalovnim skalpelom (adenotoma elektroda) kirurške naprave Surgitron (Surgitron). To je metoda radiofrekvenčne koagulacije - radiofrekvenčna adenotomija.

V splošni anesteziji z endoskopskim dostopom se izvaja tudi hladnoplazemska koblacija adenoidov - hladnoplazemska adenotomija ali koblacijska adenotomija z radiofrekvenčnim plazemskim generatorjem. Električni tok, ki ga ustvari v radiofrekvenčnem območju, ki prehaja skozi fiziološko raztopino, ustvari plazemsko polje (s temperaturo, ki ni višja od +45-60˚C) okoli elektrod koblatorja. V tem primeru pride do uničenja hipertrofičnega tkiva zaradi pretrganja molekulskih vezi z vodikovimi kationi (H+) in hidroksidnimi anioni (OH-). Prednosti te metode so brezkrvnost in nebolečnost, glavne slabosti pa brazgotinjenje.

Kako se izvaja laserska adenotomija (z lasersko koagulacijo ali valorizacijo hipertrofičnega limfoidnega tkiva), si preberite v publikaciji - Operacija odstranjevanja adenoidov z laserjem

Kontraindikacije za postopek

Čeprav ni absolutnih kontraindikacij za adenoidektomijo, je treba skrbno razmisliti o insuficienci neba. Posamezniki z znano razcepom neba ali prikrito submukozno razcepom neba imajo po adenoidektomiji bistveno večje tveganje za razvoj palatofaringealne insuficience, kar lahko povzroči vztrajen hipernazalni govor in nazalno regurgitacijo. Pri takšnih posameznikih je bila predlagana delna adenoidektomija, omejena na spodnjo tretjino hoan. [8]Druge relativne kontraindikacije za adenoidektomijo vključujejo močno hemoragično diatezo in aktivno okužbo.[9]

Kontraindikacije za to operacijo so:

• starost otroka, mlajšega od dveh let (če ni nujnih indikacij za obstrukcijo nosnih dihalnih poti);
• akutne nalezljive bolezni (vključno z zvišano telesno temperaturo in kašljem) in poslabšanje vseh kroničnih bolezni;
• Prirojene anomalije obraznih kosti, kot tudi prisotnost razcepa neba;
• hemoragične bolezni z nezadostno strjevanjem krvi;
• hude srčne patologije;
• prisotnost raka.

Posledice po postopku

Po adenotomiji/adenoidektomiji je vedno prisotno vneto grlo (predvsem pri požiranju) in bolečina v nazofaringealnem predelu različne intenzivnosti. Mnogi ljudje imajo glavobol po adenotomiji in otrok lahko doživi otalgijo (bolečino v ušesih), ki se poveča ponoči; to so napotene bolečine, ki običajno izzvenijo spontano. Bolečina mine sama od sebe in običajno zadostuje kratka kura preprostih analgetikov, kot je paracetamol in nesteroidna protivnetna zdravila.

Poleg tega lahko pride do posledic, kot so:

• izcedek iz nosu (prozoren, rumen ali zelen) - izcedek iz nosu po adenotomiji (več dni). Ta izcedek lahko steče po zadnji strani grla in povzroči kašelj;
• Sprememba glasu v dveh do šestih tednih – zaradi izginotja že obstoječega hiponazalnega govora;
• slab zadah po adenotomiji zaradi kraste;
• zamašen nos, nosno dihanje postane oteženo, otrok po adenotomiji smrči.

Po mnenju otorinolaringologov lahko izcedek iz nosu, zamašen nos, slab zadah in smrčanje po adenotomiji trajajo približno dva tedna. Načeloma je to normalno in ti učinki so začasni in bodo minili med procesom celjenja.

Eksudativno vnetje srednjega ušesa po adenotomiji s subfebrilno temperaturo je lahko posledica poslabšanja kroničnega vnetja srednjega ušesa ob prisotnosti izliva ali v primeru sekundarne okužbe. In ko se razvije vnetje, opazimo višjo temperaturo po adenotomiji.

Glej tudi - Posledice po odstranitvi adenoidov pri otrocih

Kot pri vsaki vrsti kirurškega posega so po odstranitvi adenoidov možni zapleti:

• krvavitev po adenotomiji, pa tudi krvavitev, ki se pojavi med posegom, kar lahko zahteva postnazalno tamponado in celo vaskularno embolizacijo z diatermijo ali elektrokoagulacijo pod neposrednim ali endoskopskim pregledom; Pooperativne krvavitve so redke, s široko uporabo diatermije in tehnik neposredne vizualizacije pa se je njihova pojavnost zmanjšala na 0,07 %.[10]
• bruhanje krvi in ​​dehidracija;
• otekanje mehkih tkiv nazofarinksa (vključno z alergijami);
• Pooperativna brazgotinska stenoza žrela ;
• atlantoaksialna subluksacija (vratnih vretenc C1-C2);
• poškodbe evstahijeve (ušesne) cevi.

Atlantoaksialna subluksacija (Grisellov sindrom) je redek, a resen zaplet po adenoidektomiji. Obstoječa šibkost sprednje hrbtenične vezi (povezana z Downovim sindromom) in pretirana uporaba diatermije sta priznana dejavnika tveganja. Zdravljenje vključuje analgezijo, imobilizacijo in nevrokirurški poseg v neodzivnih primerih.[11]

Dolgotrajna palatofaringealna insuficienca je redka in se pojavi pri 1 od 1.500 do 1 od 10.000 primerov. Posledica je hipernazalni govor in nazalna regurgitacija. Dejavniki tveganja vključujejo znano razcepko neba ali skrito submukozno razcepko neba. V teh primerih je treba razmisliti o delni adenoidektomiji z ohranitvijo tkiva na palato-faringealnem stičišču, da zmanjšamo tveganje. V redkih primerih je potrebna rekonstruktivna operacija za izboljšanje resnih motenj govora in požiranja.[12]

V nekaterih primerih opazimo ponovno rast adenoidov s potrebo po revizijski adenoidektomiji. [13]Možna je tudi hipertrofija drugih limfoidnih tkiv Waldeyerjevega obroča (katerega del je nazofaringealni tonzil).

Skrbi po postopku

Uspeh in hitrost rehabilitacije po adenotomiji sta v veliki meri odvisna od pravilne nege.

Večino staršev operiranih otrok zanima, ali je po adenotomiji potrebno jemati antibiotike? V posameznih primerih - pri visoki temperaturi in gostejšem izcedku iz nosu - lahko zdravnik predpiše antibakterijska zdravila. Kapljice Protargol po adenotomiji se uporabljajo lokalno; vsebujejo srebrov proteinat, ki deluje antiseptično, antibakterijsko, protivnetno in adstrigentno.

Niso pa primerna vsa lokalna sredstva v obliki kapljic ali pršil s protimikrobnim delovanjem. Zlasti nosno pršilo Polydex po adenotomiji (ki vsebuje kortikosteroid deksametazon, vazokonstriktor fenilefrin ter antibiotika neomicin in polimiksin B) se lahko uporablja samo pri otrocih, starejših od 15 let, za preprečevanje vnetja in zmanjšanje zamašenosti nosu.

Prav tako lahko zmanjša zamašenost nosu protivnetno nosno pršilo Mometazon ali Nazonex po adenotomiji, dovoljeno pa je jemati otroke, starejše od treh let. Toda to zdravilo se nanaša na kortikosteroide in lahko upočasnijo celjenje po operaciji ENT.

Glavna priporočila po adenotomiji so preprečevanje krvavitev iz nosu z uporabo kapljic proti edemu in žganju po adenotomiji tri do pet dni: Naftisin ali Sanorin , pa tudi kapljice in spreji za nosno kongestijo z oksimetazolinom, na primer Nazivin , Nazol ali Rinazolin.

Na vprašanje, ali lahko hodite po adenotomiji, zdravniki ne priporočajo sprehoda z otrokom v prvih 7-8 dneh po operaciji. Otrok mora počivati ​​doma (mama ali oče 10-12 dni dobi bolniško odsotnost po adenotomiji pri otroku), med tednom pa je treba izključiti telesno aktivnost, kopanje v vroči vodi in bivanje na soncu.

Poleg tega je treba spremljati telesno temperaturo in otroku zagotoviti nežno prehrano, to je potrebna prehrana po adenotomiji, več informacij - Kaj jesti po odstranitvi adenoidov pri otrocih?

Starši pogosto vprašajo zdravnike: "Ali bo otrok po adenotomiji bolan z akutnimi respiratornimi virusi?" Upoštevati je treba, da odstranitev adenoidov ni povezana z zmanjšanjem verjetnosti okužbe z respiratornimi virusi, ampak rešuje pomembnejše probleme, povezane s patološko hipertrofijo adenoidnih vegetacij.

Koristne informacije v članku - Adenoidi pri otroku: zdraviti ali odstraniti?