adenotomija

Odstranitev hipertrofiranega nazofaringealnega limfoidnega tkiva - adenotomija ali adenoidektomija - spada med pogoste operacije v ORL kirurgiji in je eden najpogostejših kirurških posegov pri otrocih.

Anatomija

Adenoid je prekomerna rast limfoidnega tkiva, ki obdaja zadnjo steno nosnožrela in tvori zgornji del Waldeyerjevega limfnega obroča. [ 1 ] Odkrit je od 6. tedna nosečnosti, oskrba s krvjo pa poteka iz vej obraznih in maksilarnih arterij ter iz ščitnično-vratnega debla. Adenoidi se v zgodnjem otroštvu hitro povečajo in dosežejo največjo velikost do sedmega leta starosti, nato pa se zmanjšajo. [ 2 ] Relativno neskladje med povečano adenoidno blazinico in majhnim nosnožrelnim tkivom pri pediatrični populaciji lahko povzroči obstrukcijo hoan, kar povzroči kronično dihanje skozi usta, motnje dihanja med spanjem in obstruktivno apnejo v spanju. Nezdravljeno kronično dihanje skozi usta naj bi vplivalo na rast srednjega dela obraza in okluzijo zob, kar vodi do adenoidnih facies. To se kaže v kronično odprtih ustih, štrlečih zobih, visoko obokanem nebu, dvignjeni zgornji ustnici in izgubi nazolabialne gube. [ 3 ] Domneva se, da obstrukcija odprtine evstahijeve cevi v kombinaciji s povečano bakterijsko obremenitvijo adenoidov vodi do nastanka biofilma, ki je vključen v patogenezo vnetja srednjega ušesa z izlivom. [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postopek

Nazofaringealna (nazofaringealna) adenoidna hipertrofija - adenoidi - je značilna pri majhnih otrocih (s prevalenco do 3 % splošne populacije), ko adenoidne vegetacije igrajo pomembno vlogo v boju proti okužbam. Ko pa otroci rastejo, limfno tkivo nazofarinksa postane manj pomembno: telo oblikuje druge imunske obrambne mehanizme.

Toda prekomerna rast tkiva ali hipertrofija faringealnega (adenoidnega) tonzila ima negativne posledice za otroke: od kroničnega vnetja paranazalnih sinusov in zamašenega nosu do izgube sluha in deformacije maksilofacialnih kosti - z nastankom malokluzije. Poleg tega hipertrofija te žleze ni vedno primerna za konzervativno zdravljenje.

Indikacije za operacijo odstranitve adenoidov vključujejo:

• Adenoidi 2. stopnje pri otrocih;
• Adenoidi 3. stopnje pri otroku;
• Ponavljajoči se adenoiditis pri otrocih.

Adenotomija pri otrocih z adenoidi 1. stopnje je indicirana v primerih, ko zdravljenje z zdravili in fizioterapija niso učinkoviti - ob pogostih boleznih dihal s progresivno obstrukcijo nosnih dihalnih poti, vnetjem srednjega ušesa in/ali paranazalnih sinusov (kar kaže na to, da so adenoidi postali rezervoar patogenih bakterij, ki povzročajo okužbe ušes).

Zaradi involucije adenoidne vegetacije po 30. letu starosti običajno niso več zaznavne, vendar se lahko odstranitev adenoidov pri odraslih izvede v primeru vztrajne (nepovezane z akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami) zamašenosti nosu, kroničnega sinusitisa ali vnetja srednjega ušesa ter za odpravo smrčanja in nočne apneje, ki ju povzroča zoženje zgornjih dihalnih poti zaradi hipertrofije adenoidov. [ 6 ]

Manj pogoste indikacije za adenoidektomijo vključujejo kompleksno zdravljenje rinosinusitisa, hiposmije ali anosmije ter suma na malignost.

Priprava

Pred načrtovano operacijo se opravi standardna anteriorna rinoskopija, rentgensko slikanje nazofarinksa, nosne votline in obnosnih votlin. Če je načrtovana operacija v splošni anesteziji, je potreben EKG.

Seznam testov za adenotomijo vključuje: splošne in biokemične krvne preiskave; koagulogram; krvne preiskave za RW, hepatitis in HIV; bris iz nosno-žrelnega kanala.

Ker je za adenotomijo potrebna anestezija, se anesteziolog na podlagi vseh podatkov in starosti pacienta odloči o načinu anestezije (lokalna aplikacijska anestezija, maska ali intubacijska splošna anestezija). Več podrobnosti v gradivu - odstranitev adenoidov pri otrocih: katera anestezija je boljša?

Uživanje hrane pred odstranitvijo adenoidov se ustavi 10-12 ur pred postopkom.

Tehnika adenotomije

Obstaja širok nabor tehnik adenoidektomije, vključno z lasersko ablacijo, koblacijo, endoskopsko ekscizijo in mehansko (mikrodebrider) ekscizijo. Končna odločitev je v rokah kirurga, ki izvaja operacijo, saj so bili podobni uspešni izidi dobro dokumentirani pri vseh teh tehnikah. [ 7 ]

ORL kirurg izbere najboljšo metodo (vrsto) tega kirurškega posega za vsak posamezen primer. Različne metode imajo različne tehnike izvedbe, trajanje operacije adenotomije pa je odvisno od načina njihove odstranitve.

Tako se pri klasični adenotomiji izvaja lokalna anestezija in uporabljajo tradicionalni instrumenti za adenotomijo (rotacijski dilatator, adenotom z Beckmanovo zanko, nosne in nazofaringealne klešče, adenoidna kireta).

Resekcija adenoidov pod vizualnim nadzorom endoskopa - endoskopska adenotomija (s transnazalno ali transfaringealno vstavitvijo endoskopa) - se izvaja v splošni anesteziji. Postopek se lahko izvede z obročastim nožem, elektrokirurškim koagulatorjem (elektronskim nožem) ali posebnim instrumentom, kot je rinoskopski brivnik ali mikrodebrider. Rezalna šoba rinoskopskega brivnika (konica, ki se nahaja v votli cevi) med vrtenjem zdrobi hipertrofična tkiva, ki se izsesajo iz nosno-žrelnega prostora skozi notranjo odprtino konice. In to je shaverjeva adenotomija.

Adenoide odstranjujemo z uporabo visokofrekvenčnih valov (3,5-4,0 MHz) z radijskim skalpelom (adenotomsko elektrodo) kirurške naprave Surgitron (Surgitron). To je metoda radiofrekvenčne koagulacije - radiofrekvenčne adenotomije.

V splošni anesteziji z endoskopskim dostopom se izvaja tudi hladna plazemska koblacija adenoidov - hladna plazemska adenotomija ali koblacijska adenotomija z uporabo radiofrekvenčnega plazemskega generatorja. Električni tok, ki ga generira v radiofrekvenčnem območju, prehaja skozi fiziološko raztopino in ustvari plazemsko polje (s temperaturo, ki ni višja od +45-60˚C) okoli koblacijskih elektrod. V tem primeru pride do uničenja hipertrofičnega tkiva zaradi prekinitve molekularnih vezi z vodikovimi kationi (H+) in hidroksidnimi anioni (OH-). Prednosti te metode vključujejo brezkrvnost in nebolečnost, glavne pomanjkljivosti pa brazgotinjenje.

Kako se adenotomija izvaja z laserjem (z lasersko koagulacijo ali valorizacijo hipertrofičnega limfoidnega tkiva), preberite v publikaciji - operacija odstranitve adenoidov z laserjem

Kontraindikacije za postopek

Čeprav ni absolutnih kontraindikacij za adenoidektomijo, je treba skrbno pretehtati palatinsko insuficienco. Posamezniki z znano razcepljeno nebo ali prikrito submukozno razcepljeno nebo imajo po adenoidektomiji znatno večje tveganje za razvoj palatofaringealne insuficience, kar lahko povzroči vztrajen hipernazalni govor in nosno regurgitacijo. Pri takih posameznikih je bila predlagana delna adenoidektomija, omejena na spodnjo tretjino hoan. [ 8 ] Druge relativne kontraindikacije za adenoidektomijo vključujejo pomembno hemoragično diatezo in aktivno okužbo. [ 9 ]

Kontraindikacije za to operacijo so:

• Starost otroka, mlajšega od dveh let (če ni nujnih indikacij za obstrukcijo nosnih dihalnih poti);
• Akutne nalezljive bolezni (vključno z vročino in kašljem) in poslabšanje kakršnih koli kroničnih bolezni;
• Prirojene anomalije obraznih kosti, kot tudi prisotnost razcepljenega neba;
• Hemoragične bolezni z nezadostnim strjevanjem krvi;
• Hude srčne patologije;
• Prisotnost raka.

Posledice po postopku

Po adenotomiji/adenoidektomiji je vedno prisotno boleče grlo (predvsem pri požiranju) in bolečina v nazofaringealnem predelu različne intenzivnosti. Mnogi ljudje imajo po adenotomiji glavobol, otrok pa lahko ponoči občuti otalgijo (bolečino v ušesih); to so refleksirane bolečine, ki običajno spontano izzvenijo. Bolečina izzveni sama od sebe in običajno zadostuje kratek cikel preprostih analgetikov, kot sta paracetamol in nesteroidna protivnetna zdravila.

Poleg tega so lahko posledice, kot so:

• Izcedek iz nosu (bister, rumen ali zelen) - izcedek iz nosu po adenotomiji (več dni). Ta izcedek lahko teče po zadnji strani grla in povzroča kašelj;
• Sprememba glasu v dveh do šestih tednih - zaradi izginotja že obstoječega hiponazalnega govora;
• Slab zadah po adenotomiji zaradi kraste;
• Zamašen nos, dihanje skozi nos postane oteženo in otrok po adenotomiji smrči.

Po mnenju otorinolaringologov lahko izcedek iz nosu, zamašen nos, slab zadah in smrčanje po adenotomiji trajajo približno dva tedna. Načeloma je to normalno in ti učinki so začasni ter bodo med procesom celjenja minili.

Eksudativni otitis media po adenotomiji s subfebrilno temperaturo je lahko posledica poslabšanja kroničnega vnetja srednjega ušesa ob prisotnosti izliva ali v primeru sekundarne okužbe. In ko se razvije vnetje, se po adenotomiji opazi višja temperatura.

Glej tudi - posledice po odstranitvi adenoidov pri otrocih

Kot pri vsaki vrsti kirurškega posega so možni zapleti po postopku odstranitve adenoidov:

• Krvavitev po adenotomiji, kot tudi krvavitev, ki se pojavi med posegom, ki lahko zahteva postnazalno tamponado in celo vaskularno embolizacijo z diatermijo ali elektrokoagulacijo pod direktno ali endoskopsko vizualizacijo; pooperativna krvavitev je redka, z razširjeno uporabo diatermije in tehnik neposredne vizualizacije pa se je njena incidenca zmanjšala na 0,07 %. [ 10 ]
• Bruhanje krvi in dehidracija;
• Otekanje mehkih tkiv nazofarinksa (vključno z alergijskim);
• Postoperativna brazgotinska stenoza žrela;
• Atlantoaksialna subluksacija (vratnih vretenc C1-C2);
• Poškodba evstahijeve (ušesne) cevi.

Atlantoaksialna subluksacija (Grisellov sindrom) je redek, a resen zaplet po adenoidektomiji. Predobstoječa šibkost sprednje hrbtenične vezi (povezana z Downovim sindromom) in prekomerna uporaba diatermije sta prepoznana dejavnika tveganja. Zdravljenje vključuje analgezijo, imobilizacijo in nevrokirurški poseg v refraktornih primerih. [ 11 ]

Dolgotrajna palofaringealna insuficienca je redka in se pojavi v 1 od 1500 do 1 od 10.000 primerov. Posledica je hipernazalni govor in nosna regurgitacija. Med dejavniki tveganja so znana razcep neba ali skrita submukozna razcep neba. V teh primerih je treba razmisliti o delni adenoidektomiji z ohranitvijo tkiva na nebno-faringealnem stiku, da se zmanjša tveganje. V redkih primerih je za izboljšanje hudih motenj govora in požiranja potrebna rekonstruktivna operacija. [ 12 ]

V nekaterih primerih opazimo ponovno rast adenoidov, zaradi česar je potrebna revizijska adenoidektomija. [ 13 ] Možna je tudi hipertrofija drugih limfoidnih tkiv Waldeyerjevega obroča (katerega del je nazofaringealni tonzil).

Skrbi po postopku

Uspeh in hitrost rehabilitacije po adenotomiji sta v veliki meri odvisna od ustrezne oskrbe.

Večino staršev operiranih otrok zanima, ali je po adenotomiji potrebno jemati antibiotike? V posameznih primerih – z visoko vročino in gostejšim izcedkom iz nosu – lahko zdravnik predpiše antibakterijska zdravila. Kapljice Protargol po adenotomiji se uporabljajo lokalno; vsebujejo srebrov proteinat, ki ima antiseptične, antibakterijske, protivnetne in adstringentne učinke.

Vendar pa niso vsa topična sredstva v obliki kapljic ali pršil z antimikrobnim delovanjem primerna. Zlasti pršilo za nos Polydex po adenotomiji (ki vsebuje kortikosteroid deksametazon, vazokonstriktor fenilefrin ter antibiotika neomicin in polimiksin B) se lahko uporablja le pri otrocih, starejših od 15 let, za preprečevanje vnetja in zmanjšanje zamašenosti nosu.

Zamašen nos lahko po adenotomiji zmanjša tudi protivnetni nosni sprej Mometazon ali Nazonex, ki ga lahko jemljejo otroci, starejši od treh let. Vendar to zdravilo spada med kortikosteroide in lahko upočasni celjenje po operaciji ORL.

Glavna priporočila po adenotomiji so preprečevanje krvavitev iz nosu z uporabo kapljic proti edemom in potnim sredstvom po adenotomiji tri do pet dni: naftizin ali sanorin, pa tudi kapljic in pršil za nosno kongestijo z oksimetazolinom, na primer nazivin, Nazol ali Rinazolin.

Na vprašanje, ali lahko hodite po adenotomiji, zdravniki ne priporočajo sprehodov z otrokom v prvih 7-8 dneh po operaciji. Otrok mora počivati doma (mama ali oče dobi bolniški dopust za 10-12 dni po adenotomiji pri otroku), med tednom pa je treba izključiti telesno aktivnost, kopanje v vroči vodi in bivanje na soncu.

Poleg tega je treba spremljati telesno temperaturo in otroku zagotoviti nežno prehrano, torej je potrebna prehrana po adenotomiji, več informacij - kaj jesti po odstranitvi adenoidov pri otrocih?

Starši pogosto sprašujejo zdravnike: "Ali bo otrok po adenotomiji zbolel za akutnimi respiratornimi virusi?" Upoštevati je treba, da odstranitev adenoidov ni povezana z zmanjšanjem verjetnosti okužbe z respiratornimi virusi, vendar rešuje pomembnejše težave, povezane s patološko hipertrofijo adenoidnih vegetacij.

Koristne informacije v članku - adenoidi pri otroku: zdraviti ali odstraniti?