Alkoholna bolezen jeter

Alkoholna okvara jeter (alkoholna bolezen jeter) - različne motnje strukture in funkcionalne sposobnosti jeter, ki jih povzroča dolgotrajno sistematično uživanje alkoholnih pijač.

Alkohol povzroča vrsto poškodb jeter, ki lahko napredujejo od zamaščenosti jeter do alkoholnega hepatitisa (ki se pogosto šteje za vmesno fazo) in ciroze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

V večini zahodnih držav je poraba alkohola visoka. V Združenih državah Amerike je letna poraba alkohola na prebivalca ocenjena na 10 litrov čistega etanola; 15 milijonov ljudi zlorablja alkohol ali je odvisnih od njega. Razmerje med moškimi in ženskami je 11:4.

Delež alkoholnih lezij v celotni strukturi bolezni jeter v nekaterih državah dosega 30-40 %.

Vsi ljudje, ki zlorabljajo alkohol, ne razvijejo okvare jeter; obdukcijski podatki kažejo, da je prevalenca ciroze jeter med alkoholiki približno 10–15 %. Ni znano, kaj povzroča navidezno nagnjenost k alkoholni cirozi, ki obstaja pri nekaterih ljudeh.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki alkoholna bolezen jeter

Glavni etiološki dejavniki pri razvoju alkoholne bolezni jeter so količina zaužitega alkohola, trajanje zlorabe alkohola (običajno več kot 8 let), prehrana ter genetske in presnovne značilnosti. Pri dovzetnih posameznikih obstaja linearna korelacija med količino in trajanjem uživanja alkohola ter razvojem bolezni. Na primer, majhna količina alkohola (20 g za ženske in 60 g za moške), ki se uživa dnevno več let, lahko povzroči hudo poškodbo jeter.

Uživanje več kot 60 g na dan v 2–4 tednih vodi do zamaščenosti jeter tudi pri zdravih moških; pitje 80 g na dan lahko povzroči alkoholni hepatitis, 160 g na dan v 10 letih pa lahko povzroči cirozo jeter. Vsebnost alkohola se oceni tako, da se prostornina pijače (v ml) pomnoži z odstotkom alkohola. Na primer, 40 ml pijače z vsebnostjo alkohola 80 % vsebuje približno 16 ml čistega alkohola (40-odstotna alkoholna pijača). Vsak mililiter alkohola vsebuje približno 0,79 g. Čeprav se ravni lahko razlikujejo, je odstotek alkohola približno 2–7 % za večino piv in 10–15 % za večino vin.

Le 10–20 % bolnikov, odvisnih od alkohola, razvije cirozo jeter. Ženske so bolj dovzetne kot moški (tudi če upoštevamo njihovo manjšo telesno velikost), verjetno zato, ker imajo ženske nižjo raven alkoholne dehidrogenaze v želodčni sluznici, kar zmanjša količino oksidacije alkohola med prvim prehodom skozi želodec.

Alkoholna bolezen jeter se pogosto pojavlja v družinah z genetskimi predispozicijskimi dejavniki (npr. pomanjkanje citoplazemskih encimov, ki izločajo alkohol). Podhranjenost, zlasti pomanjkanje beljakovin, ki proizvajajo energijo, povečuje dovzetnost za bolezen. Drugi dejavniki tveganja vključujejo prehrano z veliko nenasičenimi maščobami, odlaganje železa v jetrih in sočasno okužbo z virusom hepatitisa C.

Resnost manifestacij in pogostost alkoholne okvare jeter sta odvisni od količine in trajanja zaužitega alkohola. Obstajajo različna stališča o kvantitativnih mejah varnih in tveganih območij uživanja alkohola.

Leta 1793 je Matthew Bailey poročal o povezavi med cirozo jeter in uživanjem alkohola. V zadnjih 20 letih je bilo uživanje alkohola povezano s stopnjo umrljivosti zaradi ciroze. V Združenih državah Amerike je ciroza četrti najpogostejši vzrok smrti pri odraslih moških. Razširjenost alkoholne bolezni jeter je v veliki meri odvisna od verskih in drugih tradicij, pa tudi od razmerja med stroški alkohola in zaslužkom: nižji kot so stroški alkohola, bolj so prizadete nižje socialno-ekonomske skupine.

Poraba alkohola se je povečala v skoraj vseh državah. Vendar se je v Franciji v zadnjih 20 letih zmanjšala, kar je verjetno posledica vladne propagande proti alkoholu. V Združenih državah Amerike se je poraba alkohola, zlasti močnih pijač, prav tako zmanjšala, verjetno zaradi sprememb življenjskega sloga.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Povprečna dnevna poraba alkohola v veliki skupini moških z alkoholno cirozo je bila 160 g/dan 8 let. Alkoholni hepatitis, precirotična lezija, so odkrili pri 40 % tistih, ki so pili manj kot 160 g/dan. Za večino ljudi je nevaren odmerek alkohola več kot 80 g/dan. Pomembno vlogo igra trajanje uživanja alkohola. Bolniki, ki so v povprečju uživali 160 g/dan manj kot 5 let, niso razvili ciroze ali alkoholnega hepatitisa, medtem ko je 50 % od 50 bolnikov, ki so uživali velike količine alkohola približno 21 let, razvilo cirozo.

Okvara jeter ni odvisna od vrste zaužite alkoholne pijače in je povezana le z vsebnostjo alkohola. Brezalkoholne sestavine pijače običajno niso hepatotoksične.

Dolgotrajno vsakodnevno uživanje alkohola je nevarnejše od občasne uporabe, ki omogoča regeneracijo jeter. Izogibati se je treba vsaj 2 dneva na teden.

Alkoholna bolezen jeter se razvije pri ljudeh z le nizko stopnjo odvisnosti od alkohola. Takšni ljudje običajno nimajo izrazitih odtegnitvenih simptomov; lahko uživajo velike odmerke alkohola več let in so zato bolj izpostavljeni tveganju za razvoj poškodb jeter.

Meje varnega uživanja alkohola

Meje varnosti Uživanje alkohola		Strokovna skupina
Moški	Ženske
38–60 g/dan	16–38 g/dan	Nacionalna medicinska akademija Francije (1995)
do 24 g/dan	do 16 g/dan	Ministrstvo za zdravje in izobraževanje (1991) Ameriški svet za znanost in zdravje (1995)
20–40 g/dan (140–280 r/teden)	do 20 g/dan (do 140 g/teden)	SZO (København, 1995)

10 g alkohola je enakovredno 25 ml vodke, 100 ml vina, 200 ml piva.

Strupeni in nizkotoksični odmerki alkohola za jetra

Odmerki	Količina alkohola/vodke	Časovno obdobje
Relativno varni odmerki	210 ml alkohola (530 ml vodke) ali 30 ml alkohola (76 ml vodke)	Teden Dan
Nevarni odmerki	80–160 ml alkohola (200–400 ml vodke)	Dan
Zelo nevarni odmerki	Več kot 160 ml alkohola (več kot 400 ml vodke)	Dan

Opomba: Odmerki so navedeni za moške, odmerki za ženske pa so 2/3 navedenih odmerkov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nadstropje

Trenutno se povečuje alkoholizem med ženskami. To je posledica bolj strpnega odnosa družbe do uživanja alkoholnih pijač in njihove večje dostopnosti. Pri ženskah je manj verjetno, da bodo posumili na alkoholizem; k zdravniku pridejo v poznejši fazi bolezni, so bolj dovzetne za poškodbe jeter in po zdravljenju pogosteje pride do ponovitve bolezni. Višja vsebnost alkohola v krvi po zaužitju standardnega odmerka pri ženskah je lahko posledica manjšega volumna porazdelitve alkohola. Ob ozadju alkoholnega hepatitisa pogosteje razvijejo cirozo jeter, tudi če prenehajo piti alkohol.

Poleg tega imajo ženske v želodčni sluznici znižano raven alkoholne dehidrogenaze (AlkDG), ki sodeluje pri presnovi alkohola.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetika

Vzorci uživanja alkohola so dedni, vendar ni bilo ugotovljeno nobeno genetsko označevanje, ki bi bilo povezano z dovzetnostjo za alkoholom povzročeno bolezen jeter. Hitrost izločanja alkohola se med posamezniki razlikuje za vsaj trikrat. Incidenca alkoholizma je višja pri enozigotnih kot pri dizigotnih dvojčkih, kar kaže na dedno napako.

Sodobne raziskave nam ne omogočajo jasnega sklepa o povezavi med geni glavnega kompleksa histokompatibilnosti in alkoholno boleznijo jeter.

Razlike v stopnji izločanja alkohola so lahko posledica genetskega polimorfizma encimskih sistemov. AlkDH določa pet različnih genov, ki se nahajajo na kromosomu 4. Ljudje z različnimi izoencimi AlkDH se razlikujejo po stopnji izločanja alkohola. Polimorfizem najaktivnejših oblik tega encima – AlkDH2 in AlkDH3 – ima lahko zaščitni učinek, saj hitro kopičenje acetaldehida vodi do nižje tolerance na alkohol. Če pa taka oseba pije alkohol, se tvori več acetaldehida, kar vodi do povečanega tveganja za bolezni jeter.

Poleg tega alkohol presnavlja mikrosomski citokrom P450-II-E1. Gen, ki ga kodira, je bil kloniran in sekvenciran, vendar vloga različnih variant tega gena pri razvoju alkoholne bolezni jeter ni bila raziskana.

Acetaldehid se pretvori v acetat z aldehid dehidrogenazo (AldDH). Ta encim se nahaja na štirih različnih lokusih na štirih različnih kromosomih. Glavni mitohondrijski encim, AldDH2, je odgovoren za večino oksidacije aldehida. Neaktivna oblika AldDH2 se nahaja pri 50 % Kitajcev in Japoncev, kar pojasnjuje, zakaj po pitju alkohola pogosto doživljajo zaskrbljujočo reakcijo acetaldehida "bliskavice". Ta pojav odvrača Orientalce od pitja alkohola in zmanjšuje njihovo tveganje za razvoj alkoholne bolezni jeter. Vendar pa imajo heterozigoti za gen, ki kodira AldDH2, oslabljeno presnovo acetaldehida in veljajo za visoko ogrožene za razvoj alkoholne bolezni jeter.

Polimorfizmi v genih, ki kodirajo encime, vključene v nastanek fibroze, so lahko pomembni pri določanju individualne dovzetnosti za stimulativni učinek alkohola na fibrogenezo.

Verjetno je, da dovzetnost za alkoholno bolezen jeter ni posledica ene same genetske napake, temveč kombinirane interakcije številnih genov. Alkoholizem in alkoholna bolezen jeter sta poligenski bolezni.

Prehrana

Pri stabilnih bolnikih z alkoholno cirozo jeter se zmanjša vsebnost beljakovin, kar je povezano z resnostjo bolezni jeter. Resnost podhranjenosti pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol, je odvisna od njihovih življenjskih razmer: v težkih socialno-ekonomskih razmerah zmanjšanje vnosa beljakovin in zmanjšanje energijske vrednosti pogosto predhodita poškodbi jeter, medtem ko v ugodnih socialnih razmerah in ustrezni prehrani poškodba jeter očitno ni povezana s prehrano. Hkrati se pri živalih kažejo vrstno specifične razlike. Pri podganah, ki prejemajo alkohol, se poškodba jeter razvije le ob zmanjšani prehrani, medtem ko se pri pavijanih ciroza razvije tudi ob normalni prehrani. Pri rezus makakih lahko razvoj alkoholne bolezni jeter preprečimo s povečanjem vsebnosti holina in beljakovin v prehrani. Dokazano je, da se pri bolnikih z dekompenzirano boleznijo jeter, ki prejemajo popolno prehrano, ki vsebuje alkohol v količini, ki pokriva tretjino dnevne potrebe po kalorijah, stanje postopoma izboljšuje. Hkrati pa vzdržanje alkohola, vendar z nizko vsebnostjo beljakovin v prehrani, ne izboljša delovanja jeter. Podhranjenost in hepatotoksičnost lahko delujeta kot sinergista.

Alkohol lahko poveča minimalno dnevno potrebo po holinu, folatu in drugih hranilih. Prehranske pomanjkljivosti, zlasti beljakovin, vodijo do znižane ravni aminokislin in jetrnih encimov ter lahko tako prispevajo k toksičnosti alkohola.

Domneva se, da tako alkohol kot slaba prehrana igrata vlogo pri razvoju hepatotoksičnih učinkov, pri čemer je alkohol pomembnejši. Verjetno je, da je z optimalno prehrano mogoče zaužiti določeno količino alkohola, ne da bi pri tem poškodovali jetra. Vendar pa je možno tudi, da obstaja prag toksične koncentracije alkohola, nad katerim spremembe v prehrani morda nimajo zaščitnega učinka.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Alkohol se zlahka absorbira iz želodca in tankega črevesa. Alkohol se ne odlaga; več kot 90 % se ga presnovi z oksidacijo. Prvi razgradni produkt, acetaldehid, nastane kot posledica treh encimskih reakcij: alkohol dehidrogenaze (odgovorne za približno 80 % presnove), citokroma P-450 2E1 (CYP2E1) in katalaze.

Oksidacija alkohola v jetrih poteka v dveh fazah:

• oksidacija v acetaldehid s sproščanjem vodika;
• oksidacija acetaldehida v ocetno kislino, ki se nato pretvori v acetil koencim A.

Presnova etanola poteka v hepatocitih s tremi encimskimi sistemi.

1. Sistem alkohol dehidrogenaze (ADH). ADH je lokaliziran v citosolu, tekočem delu citoplazme hepatocitov. S pomočjo tega encima se etanol oksidira v acetaldehid. Ta reakcija zahteva prisotnost nikotinamid adenin dinukleotida (NAD+). Ko se etanol oksidira v acetaldehid, se vodik etanola prenese na NAD+, ki se reducira v NADH, s čimer se spremeni oksidacijsko-redukcijski potencial hepatocita.
2. Mikrosomski sistem, odvisen od citokroma P-450 (CDMSS). Encimi tega sistema se nahajajo v mikrosomih gladkega citoplazemskega retikuluma hepatocitov. CDMSS presnavlja etanol v acetaldehid in razstruplja zdravila. Pri zlorabi alkohola se gladki citoplazemski retikulum proliferira.
3. Katalazni sistem presnove etanola se nahaja v citoplazemskih peroksisomih in mitohondrijih. S pomočjo encima NADFH oksidaze v prisotnosti NADF-H in kisika nastane vodikov peroksid, nato pa se s pomočjo kompleksa vodikov peroksid-H2O2- _{katalazaetanol} oksidira v acetaldehid. Pri zlorabi alkohola opazimo povečanje števila peroksisomov v hepatocitih.

Vsi zgoraj navedeni sistemi sprva oksidirajo etanol v acetaldehid, ki ga mitohondrijski encim acetaldehid dehidrogenaza pretvori v acetil koencim A. Nato acetil koencim A vstopi v Krebsov cikel in se oksidira v CO2 _in H2O. Pri nizkih koncentracijah alkohola v krvi njegov metabolizem poteka predvsem s sistemom alkohol dehidrogenaze, pri visokih koncentracijah pa predvsem s sistemom MES in katalaze.

Acetaldehid se s pomočjo mitohondrijske aldehid dehidrogenaze pretvori v acetat. Kronično uživanje alkohola poveča nastajanje acetata. Procesi vodijo do nastajanja vodika, ki pretvori adenin-nikotinamid dinukleotid (NAD) v njegovo reducirano obliko (NADP), kar poveča oksidacijsko-redukcijski potencial v jetrih. To nadomešča maščobne kisline kot vir energije, zmanjšuje oksidacijo maščobnih kislin in spodbuja kopičenje trigliceridov, kar povzroča maščobno hepatozo in hiperlipidemijo. S presežkom vodika se piruvat pretvori tudi v laktat, kar zmanjša nastajanje glukoze (kot posledica hipoglikemije), kar povzroči ledvično acidozo, zmanjšano izločanje soli sečne kisline, hiperurikemijo in posledično razvoj protina.

Presnova alkohola lahko povzroči tudi hipermetabolizem v jetrih, kar povzroči hipoksijo in poškodbe zaradi sproščanja prostih radikalov med lipidno peroksidacijo. Alkohol in slaba prehrana povzročata pomanjkanje antioksidantov, kot sta glutation ter vitamina A in E, kar prispeva k takšni poškodbi.

Vnetje in fibroza pri alkoholnem hepatitisu sta v veliki meri posledica acetaldehida. Spodbuja transformacijo zvezdastih celic (Ito), ki obdajajo krvne kanale jeter (sinusoide), v fibroblaste, ki proizvajajo miokontraktilne elemente in aktivno sintetizirajo kolagen. Sinusoidi se zožijo in izpraznijo, kar omejuje transport in pretok krvi. Črevesnih endotoksinov, ki povzročajo poškodbe, jetra ne razstrupljajo več, kar spodbuja nastanek provnetnih citokinov. Z stimulacijo levkocitov acetaldehid in produkti peroksidacije povzročijo še večjo proizvodnjo provnetnih citokinov. Nastane začaran krog vnetja, ki se konča s fibrozo in smrtjo hepatocitov.

Maščobo odlagajo hepatociti zaradi motenega odlaganja v perifernem maščobnem tkivu, povečane sinteze trigliceridov, zmanjšane oksidacije lipidov in zmanjšane proizvodnje lipoproteinov, kar moti izvoz maščob iz jeter.

Patogeneza alkoholne bolezni jeter

1. Hiperfunkcija sistema alkohol dehidrogenaze povzroča:

• povečana proizvodnja laktata v jetrih in hiperlaktatemija;
• povečana sinteza maščobnih kislin v jetrih in zmanjšana beta-oksidacija v mitohondrijih hepatocitov; zamaščena jetra;
• povečana proizvodnja ketonskih teles, ketonemija in ketonurija;
• hipoksija jeter in povečana potreba po kisiku; osrednja perivenularna cona jetrnega lobula je najbolj občutljiva na hipoksijo;
• zaviranje sinteze beljakovin v jetrih.

2. Hiperfunkcijo MES pod vplivom velikih količin alkohola spremlja proliferacija gladkega endoplazemskega retikuluma, povečanje velikosti jeter, povečano izločanje lipoproteinov, hiperlipidemija in zamaščenost jeter.
3. Kronično uživanje etanola povzroči zmanjšanje sposobnosti mitohondrijev za oksidacijo acetaldehida, neravnovesje med njegovim nastajanjem in razgradnjo pa se poveča. Acetaldehid je 30-krat bolj strupen kot sam etanol. Toksični učinek acetaldehida na jetra je naslednji:

• spodbujanje lipidne peroksidacije in nastajanje prostih radikalov, ki poškodujejo hepatocite in njihove strukture;
• Vezava acetaldehida na cistein in glutation povzroči motnje v nastajanju reduciranega glutationa, kar posledično prispeva k kopičenju prostih radikalov; reducirani glutation v mitohondrijih igra pomembno vlogo pri ohranjanju celovitosti organela;
• funkcionalne motnje encimov, povezanih z membranami hepatocitov, in neposredna poškodba membranske strukture;
• zaviranje jetrne sekrecije in povečana intrahepatična holestaza zaradi vezave acetaldehida na jetrni tubulin;
• aktivacija imunskih mehanizmov (acetaldehid je vključen v imunske komplekse, ki sodelujejo pri nastanku alkoholne bolezni jeter).

4. Pri znatnem vnosu etanola pride do presežka acetil-CoA, ki vstopa v presnovne reakcije z nastankom odvečnih lipidov. Poleg tega etanol neposredno poveča esterifikacijo prostih maščobnih kislin v trigliceride (nevtralne maščobe), kar prispeva k zamaščenosti jeter in blokira odstranjevanje lipidov iz jeter v obliki lipoproteinov.

Etanol zmanjša sintezo DNK v hepatocitih in povzroči zmanjšanje sinteze albumina in strukturnih beljakovin v jetrih.

Pod vplivom etanola se v jetrih tvori alkoholni hialin, ki ga imunski sistem zaznava kot tujek. Kot odgovor na to se razvijejo avtoimunske reakcije, ki jih acetaldehid poslabša. Ugotovljena je bila pomembna patogenetska vloga provnetnih citokinov (hiperprodukcija faktorja tumorske nekroze s Kupfferjevimi celicami, pa tudi IL1, IL6, IL8) pri razvoju avtoimunskih reakcij. Ti citokini povečajo sproščanje proteolitičnih encimov iz lizosomov in spodbujajo napredovanje imunskih reakcij. Etanol spodbuja procese fibroze v jetrih, kar dodatno spodbuja razvoj jetrne ciroze. Etanol ima nekrobiotični učinek na jetra zaradi prekomernega nastajanja acetaldehida in izrazitih avtoimunskih reakcij, ki jih povzroča nastajanje alkoholnega hialina.

Mehanizmi poškodbe jeter

Razmerje z alkoholom in njegovimi presnovki

Glodavci, ki jim dajo alkohol, razvijejo le zamaščenost jeter. Vendar pa se po količini zaužitega alkohola ne morejo primerjati z ljudmi, ki lahko z alkoholom pokrijejo 50 % svojih dnevnih kaloričnih potreb. To raven je mogoče doseči pri pavijanih, ki po 2–5 letih alkoholizacije razvijejo cirozo jeter. Podatki, ki kažejo na neposreden hepatotoksični učinek alkohola, neodvisen od sprememb v prehrani, so bili pridobljeni pri prostovoljcih (zdravih ljudeh in alkoholikih), ki so po pitju 10–20 unč (300–600 ml) 86-odstotnega alkohola na dan 8–10 dni razvili zamaščenost in strukturne nepravilnosti jeter, kar je bilo razkrito z elektronsko mikroskopijo biopsij jeter.

Acetaldehid

Acetaldehid nastane s sodelovanjem AlkDG in MEOS. Pri bolnikih z alkoholizmom se raven acetaldehida v krvi poveča, vendar le zelo majhen del zapusti jetra.

Acetaldehid je strupena snov, ki povzroča številne znake akutnega alkoholnega hepatitisa. Acetaldehid je izjemno strupen in reaktiven; veže se na fosfolipide, aminokislinske ostanke in sulfhidrilne skupine, pri čemer z depolimerizacijo beljakovin poškoduje plazemske membrane in povzroča spremembe v površinskih antigenih. To povzroči povečano lipidno peroksidacijo. Acetaldehid se veže na tubulin in tako poškoduje mikrotubule citoskeleta.

Acetaldehid interagira s serotoninom, dopaminom in norepinefrinom ter tvori farmakološko aktivne spojine, poleg tega pa spodbuja sintezo prokolagena tipa I in fibronektina s strani celic Ito.

Domnevni hepatotoksični učinki acetaldehida

• Krepitev POL
• Vezava na celične membrane
• Motnja mitohondrijske elektronske transportne verige
• Zaviranje jedrskega popravila
• Disfunkcija mikrotubulov
• Nastanek kompleksov z beljakovinami
• Aktivacija komplementa
• Stimulacija tvorbe superoksida z nevtrofilci
• Povečana sinteza kolagena

Spremembe znotrajceličnega oksidacijsko-redukcijskega potenciala

V hepatocitih, ki aktivno oksidirajo produkte razgradnje alkohola, pride do znatne spremembe razmerja NADH/NAD, kar vodi do hudih presnovnih motenj. Na primer, oksidacijsko-redukcijsko razmerje med laktatom in piruvatom se znatno poveča, kar vodi v laktacidozo. Takšna acidoza v kombinaciji s ketozo moti izločanje uratov in vodi do razvoja protina. Spremembe oksidacijsko-redukcijskega potenciala igrajo vlogo tudi pri patogenezi zamaščenosti jeter, tvorbi kolagena, motnjah presnove steroidov in upočasnitvi glukoneogeneze.

Mitohondrije

V hepatocitih zaznavamo otekanje mitohondrijev in spremembe v njihovih kristah, kar je verjetno posledica delovanja acetaldehida. Motene so mitohondrijske funkcije: zavira se oksidacija maščobnih kislin in acetaldehida, aktivnost citokrom oksidaze, zmanjša se dihalna encimska veriga in zavira se oksidativna fosforilacija.

Zadrževanje vode in beljakovin v hepatocitih

Pri podganah je alkohol zaviral izločanje novo sintetiziranih glikoproteinov in albumina s strani hepatocitov. To je lahko posledica dejstva, da se acetaldehid veže na tubulin in s tem poškoduje mikrotubule, od katerih je odvisno izločanje beljakovin iz celice. Pri podganah, ki so jim dali alkohol, se je vsebnost beljakovin, ki vežejo maščobne kisline, v hepatocitih povečala, kar delno pojasnjuje splošno povečanje citosolnih beljakovin.

Skladno s tem kopičenje beljakovin povzroča zadrževanje vode, kar vodi do otekanja hepatocitov, kar je glavni vzrok za hepatomegalijo pri bolnikih z alkoholizmom.

Hipermetabolno stanje

Kronično uživanje alkohola poveča porabo kisika, predvsem zaradi povečane oksidacije NADH. Povečana potreba jeter po kisiku ustvarja pretirano visok gradient kisika vzdolž sinusoidov, kar povzroči nekrozo hepatocitov v coni 3 (centrilobularni). Nekrozo na tem območju lahko povzroči hipoksija. Cona 3 vsebuje najvišjo koncentracijo P450-II-E1 in to območje kaže tudi največje spremembe v oksidacijsko-redukcijskem potencialu.

Povečana vsebnost maščob v jetrih

Povečanje količine maščobe v jetrih je lahko posledica njenega vnosa s hrano, prodiranja prostih maščobnih kislin iz maščobnega tkiva v jetra ali sinteze maščob v samih jetrih. V vsakem primeru je vzrok odvisen od odmerka zaužitega alkohola in vsebnosti maščobe v hrani. Po enkratnem, hitrem zaužitju velikega odmerka alkohola se v jetrih nahajajo maščobne kisline, ki prihajajo iz maščobnega tkiva. Nasprotno pa pri kroničnem uživanju alkohola opazimo povečanje sinteze in zmanjšanje razgradnje maščobnih kislin v jetrih.

Imunska bolezen jeter

Imunski mehanizmi lahko pojasnijo redke primere napredovanja bolezni jeter kljub prenehanju uživanja alkohola. Vendar pa prekomerno uživanje alkohola redko vodi do nastanka histološke slike kroničnega aktivnega hepatitisa z imunskimi motnjami. Virusni markerji hepatitisa B in C ne smejo biti prisotni.

Pri alkoholni bolezni jeter se odkrije kršitev humoralne imunosti, ki se kaže v povečanju ravni serumskih imunoglobulinov in odlaganju IgA vzdolž stene jetrnih sinusoidov.

Okvara jeter zaradi oslabljene celične imunosti je bila dokazana z uporabo odziva protiteles na membranske antigene v z alkoholom poškodovanih kunčjih hepatocitih. Pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom imajo limfociti v krvnem obtoku neposreden citotoksični učinek na različne ciljne celice. V aktivni fazi alkoholnega hepatitisa infiltrat vsebuje predvsem nevtrofilce, ki jih kmalu nadomestijo limfociti. Porazdelitev in vztrajnost limfocitov, ki izražajo antigene CD4 in CD8, pri aktivno napredujočem alkoholnem hepatitisu s povečanim izražanjem glavnega kompleksa histokompatibilnosti na hepatocitih, pa tudi njihova povezanost z alkoholnim hialinom in nekrozo, podpirajo domnevo, da imajo citotoksične interakcije med limfociti T in hepatociti vlogo pri nastanku in utrjevanju alkoholne okvare jeter.

Narava stimulatorja antigena ni znana. Takšna vloga je bila pripisana Malloryjevemu alkoholnemu hialinu, vendar ti podatki niso bili potrjeni. Zaradi majhnosti njihovih molekul je malo verjetno, da bi bil tak antigen alkohol ali njegovi presnovki, vendar lahko delujejo kot hapteni. V vzorcih biopsije jeter bolnikov z alkoholno boleznijo jeter so našli komplekse acetaldehida in kolagena. Njihova količina je bila v korelaciji s parametri aktivnosti bolezni. Možno je, da je okvara celične imunosti sekundarna, torej gre za odziv telesa na sistemsko bolezen.

Fibroza

Pri bolnikih z alkoholizmom se lahko ciroza razvije na ozadju fibroze brez vmesne faze v obliki alkoholnega hepatitisa. Mehanizem nastanka fibroze ni bil ugotovljen. Mlečna kislina, ki pospešuje fibrogenezo, očitno sodeluje pri patogenezi vsake hude okvare jeter.

Fibroza je posledica transformacije Ito celic, ki shranjujejo maščobo, v fibroblaste in miofibroblaste. Prokolagen tipa III se nahaja v presinusoidnih kolagenskih usedlinah (slika 20-5). AlkDG je mogoče zaznati v Ito celicah jeter podgan.

Glavni spodbujevalec za tvorbo kolagena je celična nekroza, možni pa so tudi drugi vzroki. Hipoksija cone 3 je lahko tak spodbujevalec. Poleg tega lahko tvorbo kolagena spodbudi tudi povečanje znotrajceličnega tlaka, ki ga povzroči povečanje števila hepatocitov.

Razpadni produkti, ki nastanejo med lipidno peroksidacijo, aktivirajo Ito celice in spodbujajo sintezo kolagena.

Citokini

Endotoksini se pogosto nahajajo v periferni krvi in ascitesni tekočini hudo bolnih bolnikov z jetrno cirozo. Pojav teh snovi, ki nastajajo v črevesju, je povezan z moteno razstrupljanjem endotoksinov v retikuloendotelijskem sistemu in povečano prepustnostjo črevesne stene. Endotoksini sproščajo citokrome, interlevkine (IL) IL-1, IL-2 in faktor tumorske nekroze (TNF) iz neparenhimskih celic. Pri bolnikih, ki nenehno zlorabljajo alkohol, se poveča koncentracija TNF, IL-1 in IL-6 v krvi. Pri alkoholnem hepatitisu se poveča tvorba TNF s strani monocitov, raven IL-8, kemotaktičnega faktorja nevtrofilcev, pa se poveča v plazmi, kar je lahko povezano z nevtrofilijo in infiltracijo jeter z nevtrofilci. Možno je tudi, da tvorbo citokinov spodbujajo hepatociti, ki jih aktivira ali poškoduje alkohol.

Obstaja izrazita vzporednica med biološkim delovanjem nekaterih citokinov in kliničnimi manifestacijami akutne alkoholne bolezni jeter. To vključuje anoreksijo, mišično oslabelost, vročino, nevtrofilijo in zmanjšano sintezo albuminov. Citokini spodbujajo proliferacijo fibroblastov. Transformirajoči rastni faktor beta (TGF-beta) spodbuja nastajanje kolagena s strani lipocitov. TNF-a lahko zavira presnovo zdravil s citokromom P450, inducira izražanje kompleksnih antigenov HLA na celični površini in povzroči hepatotoksičnost. Plazemske ravni teh snovi so povezane s stopnjo okvare jeter.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patomorfologija alkoholne bolezni jeter

Zamaščenost jeter, alkoholni hepatitis in ciroza se pogosto obravnavajo kot ločene oblike alkoholne bolezni jeter. Vendar se njihove značilne značilnosti pogosto združujejo.

Zamaščenost jeter (steatoza) je začetna in najpogostejša manifestacija prekomernega uživanja alkohola. Gre za potencialno reverzibilno stanje. Zamaščenost jeter temelji na kopičenju makrovezikularne maščobe v obliki velikih kapljic trigliceridov, ki izpodrivajo jedro hepatocitov. Redkeje se maščoba pojavi v mikrovezikularni obliki v obliki majhnih kapljic, ki ne izpodrivajo celičnega jedra. Mikrovezikularna maščoba prispeva k poškodbam mitohondrijev. Jetra se povečajo in njihova površina postane rumena.

Alkoholni hepatitis (steatohepatitis) je kombinacija zamaščenosti jeter, difuznega vnetja jeter in jetrne nekroze (pogosto fokalne) različne stopnje. Prisotna je lahko tudi jetrna ciroza. Poškodovani hepatocit je videti otekel z granularno citoplazmo (baloniranje) ali vsebuje vlaknaste beljakovine v citoplazmi (alkoholna ali hialinska Malloryjeva telesca). Hudo poškodovani hepatociti so podvrženi nekrozi. Kopičenje kolagena in fibroza terminalnih jetrnih venul ogrožata perfuzijo jeter in prispevata k razvoju portalne hipertenzije. Značilne histološke značilnosti, ki kažejo na napredovanje in razvoj jetrne ciroze, vključujejo perivenularno fibrozo, mikrovezikularno kopičenje maščobe in orjaške mitohondrije.

Ciroza jeter je progresivna bolezen jeter, za katero je značilna obsežna fibroza, ki moti normalno arhitekturo jeter. Količina maščobnih oblog se lahko razlikuje. Vzporedno se lahko razvije tudi alkoholni hepatitis. Kompenzacijska regeneracija jeter se kaže v pojavu majhnih bezgavk (mikronodularna ciroza jeter). Sčasoma lahko bolezen, tudi ob popolni abstinenci od alkohola, napreduje v makronodularno cirozo jeter.

Kopičenje železa v jetrih se pojavi pri 10 % posameznikov, ki zlorabljajo alkohol, imajo normalna jetra, imajo zamaščenost jeter ali cirozo. Kopičenje železa ni povezano z vnosom železa ali zalogami železa v telesu.

Simptomi alkoholna bolezen jeter

Simptomi ustrezajo stadiju in resnosti bolezni. Simptomi se pri bolnikih običajno pojavijo po 30 letih od začetka bolezni.

Zamaščenost jeter je običajno asimptomatska. Pri tretjini bolnikov so jetra povečana, gladka in včasih boleča.

Alkoholni hepatitis se lahko pojavi v različnih oblikah, od blage, reverzibilne bolezni do življenjsko nevarne patologije. Pri zmerni resnosti so bolniki običajno slabo prehranjeni, se pritožujejo nad utrujenostjo in imajo lahko vročino, zlatenico, bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, hepatomegalijo in občutljivost ter včasih tudi jetrni šum. Njihovo stanje se pogosto poslabša v prvih nekaj tednih po hospitalizaciji. Hude primere lahko spremljajo zlatenica, ascites, hipoglikemija, elektrolitske motnje, odpoved jeter s koagulopatijo ali portosistemsko encefalopatijo ali druge manifestacije ciroze. Če opazimo hudo hiperbilirubinemijo >20 mg/dl (>360 μmol/l), povečan PT ali INR (brez učinka po subkutani aplikaciji vitamina K) in encefalopatijo, je tveganje za smrt 20–50 %, tveganje za razvoj jetrne ciroze pa 50 %.

Jetrna ciroza se lahko kaže z minimalnimi znaki alkoholnega hepatitisa ali simptomi zapletov zadnje faze bolezni. Pogosto opazimo portalno hipertenzijo (pogosto z varicami požiralnika in krvavitvami v prebavilih, ascitesom, portosistemsko encefalopatijo), hepatorenalni sindrom ali celo razvoj hepatocelularnega karcinoma.

Kronična alkoholna bolezen jeter se lahko kaže z Dupuytrenovo kontrakturo, pajkastimi angiomi, periferno nevropatijo, Wernickejevo encefalopatijo, Korsakoffovo psihozo ter značilnostmi hipogonadizma in feminizacije pri moških (npr. gladka koža, odsotnost moške plešavosti, ginekomastija, atrofija testisov). Te značilnosti pogosteje odražajo učinke alkoholizma kot bolezni jeter. Podhranjenost lahko povzroči povečanje obušesnih žlez. Okužba z virusom hepatitisa C se pojavi pri približno 25 % alkoholikov, kar znatno poslabša napredovanje bolezni jeter.

Alkoholna bolezen jeter ima naslednje oblike:

• Alkoholna adaptivna hepatopatija
• Alkoholna maščobna bolezen jeter
• Alkoholna fibroza jeter
• Akutni alkoholni hepatitis
• Kronični alkoholni hepatitis
• Alkoholna ciroza jeter
• Hepatocelularni karcinom

A. F. Bluger in IN. Novitsky (1984) te oblike alkoholne okvare jeter obravnavata kot zaporedne faze enega samega patološkega procesa.

Alkoholno bolezen jeter se lahko diagnosticira med rutinskimi preiskavami, na primer za življenjsko zavarovanje ali druga zdravstvena stanja, ko se odkrijejo hepatomegalija, povišane serumske transaminaze, GGT ali makrocitoza.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika alkoholna bolezen jeter

Alkohol velja za vzrok bolezni jeter pri vsakem bolniku, ki zaužije več kot 80 g alkohola na dan. Če obstaja sum na diagnozo, se opravijo testi delovanja jeter, popolna krvna slika in serološki testi za hepatitis. Specifičnih testov za potrditev alkoholne bolezni jeter ni.

Zmerno zvišanje ravni aminotransferaze (< 300 ie/l) ne odraža stopnje okvare jeter. Kasneje ravni AST presežejo ALT in njihovo razmerje je večje od 2. Vzrok za znižanje ALT je pomanjkanje piridoksin fosfata (vitamin B6 ₎, ki je potreben za delovanje encima. Njegov vpliv na AST je manj izrazit. Ravni serumske gama-glutamil transpeptidaze (GGT) se zvišajo zaradi stimulacije encima, ki jo povzroča etanol. Makrocitoza (povprečni volumen krvnih celic večji od 100) odraža neposreden učinek alkohola na kostni mozeg, pa tudi razvoj makrocitne anemije zaradi pomanjkanja folata, kar je značilno za podhranjenost pri alkoholizmu. Indeks resnosti bolezni jeter je določen z vsebnostjo bilirubina v serumu (sekretorna funkcija), PT ali INR (sintetska sposobnost jeter). Trombocitopenija je lahko posledica neposrednega toksičnega učinka alkohola na kostni mozeg ali hipersplenizma, ki ga opazimo pri portalni hipertenziji.

Instrumentalni pregled običajno ni potreben za diagnozo. Če se opravi iz drugih razlogov, lahko ultrazvok trebuha ali CT potrdita zamaščenost jeter ali pokažeta splenomegalijo, portalno hipertenzijo ali ascites.

Bolnike z nepravilnostmi, ki kažejo na alkoholno bolezen jeter, je treba pregledati glede drugih bolezni jeter, ki zahtevajo zdravljenje, zlasti virusnega hepatitisa. Ker značilnosti zamaščenosti jeter, alkoholnega hepatitisa in ciroze pogosto sobivajo, je natančna karakterizacija ugotovitev pomembnejša od naročanja biopsije jeter. Biopsija jeter se izvede za določitev resnosti bolezni jeter. Če se odkrije odlaganje železa, lahko kvantitativna določitev železa in genetsko testiranje pomagata izključiti dedno hemokromatozo kot vzrok.

Splošna načela dokazovanja alkoholne etiologije okvare jeter

1. Analiza anamneznih podatkov o količini, vrsti in trajanju uživanja alkohola. Upoštevati je treba, da bolniki te podatke pogosto prikrivajo.
2. Identifikacija markerjev (stigm) kroničnega alkoholizma med pregledom:

• značilen videz: "zmečkan videz" ("videz bankovca"); zabuhlost vijolično-modre barve obraza z mrežo razširjenih kožnih kapilar v predelu nosnih kril ("alkoholikov rdeči nos"), lic, ušes; otekanje vek; venska kongestija zrkel; izrazito potenje; sledi predhodnih poškodb in zlomov kosti, opeklin, ozeblin;
• tresenje prstov, vek, jezika;
• premajhna teža; debelost je pogosta;
• spremembe v vedenju in čustvenem stanju (evforija, razuzdanost, domačnost, pogosto duševna depresija, čustvena nestabilnost, nespečnost);
• Dupuytrenova kontraktura, hipertrofija obušesnih žlez;
• mišična atrofija;
• izraziti znaki hipogonadizma pri moških (atrofija testisov, ženski tip rasti dlak, nizka izraženost sekundarnih spolnih značilnosti, ginekomastija).

3. Identifikacija sočasnih bolezni notranjih organov in živčnega sistema - spremljevalcev kroničnega alkoholizma: akutni erozivni, kronični erozivni in kronični atrofični gastritis, peptični ulkus; kronični pankreatitis (pogosto kalcificirajoč); sindrom malabsorpcije; kardiopatija; polinevropatija; encefalopatija.
4. Karakteristični laboratorijski podatki:

• Popolna krvna slika - anemija normo-, hipo- ali hiperkromna, levkopenija, trombocitopenija;
• Biokemični krvni test: povečana aktivnost aminotransferaz (alkoholna okvara jeter je značilna po pomembnejšem povečanju asparaginske aminotransferaze), gama-glutamil transpeptidaze (tudi če ni povečanja ravni aminotransferaz), alkalne fosfataze; hiperurikemija; hiperlipidemija;
• Imunološki krvni test: povišane ravni imunoglobulina A.

Značilni histološki podatki pri preučevanju biopsij jeter:

• odkrivanje alkoholnega hialina (Malloryjeva telesca) v hepatocitih;
• maščobna degeneracija;
• poškodba perivenularne hepatocite;
• pericelularna fibroza.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zgodnja diagnoza

Zgodnja diagnoza je v veliki meri odvisna od zdravnikove budnosti. Če zdravnik sumi, da bolnik zlorablja alkohol, naj uporabi vprašalnik CAGE. Vsak pozitiven odgovor je vreden 1 točko. Rezultat 2 točki ali več kaže na to, da ima bolnik težave, povezane z alkoholom. Prvi znaki bolezni so lahko nespecifični dispeptični simptomi: anoreksija, jutranja slabost in spahovanje.

[ 39 ], [ 40 ]

Vprašalnik CAGE

• Ste že kdaj čutili potrebo, da se napijete do te mere, da ste se onesvestili?
• Se kdaj razjezite, ko vam kdo predlaga uživanje alkohola?
• Ali se počutite krive, ker pijete preveč alkohola?
• Ali pijete alkohol zjutraj, da bi pozdravili mačka?
• driska, nejasna bolečina in občutljivost v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ali vročina.

Bolnik lahko poišče zdravniško pomoč zaradi posledic alkoholizma, kot so socialna neprilagojenost, težave pri opravljanju dela, nesreče, neprimerno vedenje, epileptični napadi, tremor ali depresija.

Alkoholno bolezen jeter se lahko diagnosticira med rutinskimi preiskavami, na primer za življenjsko zavarovanje ali druga zdravstvena stanja, ko se odkrijejo hepatomegalija, povišane serumske transaminaze, GGT ali makrocitoza.

Fizični znaki morda ne kažejo na patologijo, čeprav povečana in boleča jetra, izrazite žilne pajke in značilni znaki alkoholizma prispevajo k pravilni diagnozi. Klinični podatki ne odražajo histoloških sprememb v jetrih, biokemični parametri delovanja jeter pa so lahko normalni.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokemični kazalniki

Aktivnost serumskih transaminaz redko preseže 300 ie/l. Aktivnost AST, ki se sprošča iz mitohondrijev in gladkega mišičnega tkiva, poškodovanih z alkoholom, je povečana v večji meri kot aktivnost ALT, ki je lokaliziran v jetrih. Pri alkoholni bolezni jeter razmerje AST/ALT običajno preseže 2, kar je deloma posledica dejstva, da bolniki razvijejo pomanjkanje piridoksal fosfata, biološko aktivne oblike vitamina B6, ki je nujen za delovanje obeh encimov.

Določanje serumske aktivnosti GGT se pogosto uporablja kot presejalni test za alkoholizem. Povečana aktivnost GGT je predvsem posledica indukcije encimov, vendar lahko vlogo igrata tudi poškodba hepatocitov in holestaza. Ta test daje veliko lažno pozitivnih rezultatov zaradi drugih dejavnikov, kot so zdravila in sočasne bolezni. Lažno pozitivni rezultati so opaženi pri bolnikih, katerih aktivnost GGT je na zgornji meji normale.

Aktivnost alkalne fosfataze v serumu je lahko izrazito povišana (več kot 4-krat nad normalno vrednostjo), zlasti pri bolnikih s hudo holestazo in alkoholnim hepatitisom. Serumski IgA je lahko izjemno visok.

Določanje vsebnosti alkohola v krvi in urinu se lahko klinično uporablja pri bolnikih, ki zlorabljajo alkohol, vendar to zanikajo.

Pri prekomernem uživanju alkohola in kroničnem alkoholizmu opazimo nespecifične spremembe v krvnem serumu, vključno s povišanimi ravnmi sečne kisline, laktata in trigliceridov ter znižanimi ravnmi glukoze in magnezija. Hipofosfatemija je povezana z okvarjenim delovanjem ledvičnih tubulov neodvisno od okvarjenega delovanja jeter. Nizke ravni trijodotironina (T3) v serumu očitno odražajo zmanjšano pretvorbo T4 v T3 v jetrih. Ravni T3 so obratno sorazmerne z resnostjo alkoholne bolezni jeter.

Kolagen tipa III je mogoče oceniti z ravnmi prokolagena tipa III v serumu. Ravni kolagena tipa IV in laminina v serumu omogočajo oceno komponent bazalne membrane. Rezultati teh treh testov so povezani z resnostjo bolezni, stopnjo alkoholnega hepatitisa in uživanjem alkohola.

Drugi biokemični parametri v serumu bolj kažejo na zlorabo alkohola kot na alkoholno bolezen jeter. Vključujejo določanje aktivnosti glutamat dehidrogenaze v serumu, mitohondrijskega izoencima AST. Serumski neogljikohidratni transferin je lahko uporaben kazalnik presežka alkohola neodvisno od bolezni jeter, vendar njegova meritev ni na voljo v vseh laboratorijih.

Tudi občutljive biokemijske metode morda ne bodo odkrile alkoholne bolezni jeter, zato je v dvomljivih primerih treba opraviti biopsijo jeter.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematološke spremembe

Makrocitoza s povprečnim volumnom krvničk, večjim od 95 fL (95 μm3 ^), je verjetno posledica neposrednega učinka alkohola na kostni mozeg. Pomanjkanje folata in vitamina B12 je posledica podhranjenosti. Pri 90 % bolnikov z alkoholizmom ugotovimo kombinacijo povečanega povprečnega volumna krvničk in povečane aktivnosti GGT.

Biopsija jeter

Biopsija jeter potrdi bolezen jeter in zlorabo alkohola kot najverjetnejši vzrok. V pogovoru s pacientom je mogoče prepričljiveje poudariti nevarnost okvare jeter.

Biopsija jeter ima pomembno prognostično vrednost. Maščobne spremembe same po sebi nimajo tako resnega pomena kot perivenularna skleroza, ki je predhodnica ciroze. Na podlagi biopsije je mogoče potrditi tudi diagnozo že razvite ciroze.

Nealkoholni steatohepatitis (NASH) lahko povzročijo različni vzroki. Za razliko od alkoholne okvare so pri NASH spremembe bolj lokalizirane v periportalnem območju.

Zdravljenje alkoholna bolezen jeter

Izogibanje alkoholu je temelj zdravljenja; lahko prepreči nadaljnjo poškodbo jeter in s tem podaljša življenje. Odlične rezultate je mogoče doseči s prizadevanji podpornih skupin, kot so Anonimni alkoholiki, če je bolnik pozitivno motiviran.

Bolniki s hudo somatsko okvaro pogosteje zavračajo alkohol kot bolniki z duševnimi motnjami. Glede na podatke, pridobljene med dolgotrajnim opazovanjem moških, sprejetih v hepatološko kliniko, je huda bolezen igrala odločilno vlogo pri odločitvi za zavrnitev uživanja alkohola.

Pomembna je tudi stalna zdravstvena oskrba. Študija podatkov o spremljanju bolnikov z alkoholno boleznijo jeter, zdravljenih v bolnišnici Royal Free Hospital med letoma 1975 in 1990, je pokazala, da jih je 50 % ostalo abstinentnih, 25 % jih je pilo alkohol, vendar ne prekomerno, 25 % pa jih je kljub zdravljenju še naprej zlorabljalo alkohol. V manj hudih primerih lahko zdravnik ali medicinska sestra zdravljenje omeji na "kratke nasvete". To je učinkovito v 38 % primerov, čeprav so rezultati pogosto začasni. V hujših primerih je treba bolnika napotiti k psihiatru.

Razvoj odtegnitvenega sindroma (delirium tremens) je mogoče preprečiti s predpisovanjem klormetiazola ali klordiazepoksida.

Izboljšanje bolnikovega stanja ob ozadju abstinence od alkohola in počitka v postelji je včasih tako impresivno, da dejansko omogoča diagnozo predhodnega alkoholizma.

Med obdobjem odtegnitve alkohola ali okrevanja po dekompenzaciji jeter se bolnikom predpišejo dodatna hranila v obliki beljakovin in vitaminov. Sprva naj bi bila vsebnost beljakovin 0,5 g/kg, nato pa se čim hitreje poveča na 1 g na 1 kg telesne teže. Encefalopatija je lahko razlog za omejitev vnosa beljakovin. Takšni bolniki običajno nimajo zadostnih rezerv kalija, zato se prehrani praviloma doda kalijev klorid z magnezijem in cinkom. Predpišejo se veliki odmerki vitaminov, zlasti skupin B, C in K (po potrebi intravensko).

Bolnikom srednjega razreda je seveda treba svetovati, naj se popolnoma vzdržijo alkohola, zlasti če je biopsija jeter pokazala fibrozo cone 3. Če se ne morejo držati brezalkoholnega režima, jim svetujemo uravnoteženo prehrano z vsebnostjo beljakovin 1 g na 1 kg telesne teže, z energijsko vrednostjo vsaj 2000 kcal. Zaželeni so zmerni vitaminski dodatki.

Simptomatsko zdravljenje vključuje podporno oskrbo. Prehrana in vitamini skupine B so potrebni, zlasti v prvih nekaj dneh abstinence od alkohola. Vendar ti ukrepi ne vplivajo na izid niti pri hospitaliziranih bolnikih z alkoholnim hepatitisom. Odtegnitveni sindrom od alkohola zahteva uporabo benzodiazepinov (npr. diazepama). Prekomerna sedacija pri bolnikih z uveljavljeno alkoholno boleznijo jeter lahko pospeši razvoj jetrne encefalopatije.

Za alkoholno bolezen jeter obstaja malo specifičnih zdravljenj. Učinkovitost glukokortikoidov pri alkoholnem hepatitisu je kontroverzna, vendar so rezervirana za bolnike z najhujšo boleznijo. Zdravila, za katera se pričakuje, da zmanjšajo fibrozo (npr. kolhicin, penicilamin) ali vnetje (npr. pentoksifilin), so bila neučinkovita. Propiltiouracil ima lahko nekaj koristi pri zdravljenju domnevnega hipermetabolnega stanja alkoholnih jeter, vendar njegova učinkovitost ni bila potrjena. Antioksidanti (npr. S-adenozil-b-metionin, polinenasičen fosfatidilholin) so pokazali obetavno izboljšanje pri poškodbah jeter, vendar zahtevajo nadaljnje raziskave. Antioksidanti, kot sta silimarin (pegasti badelj) ter vitamina A in E, niso bili dokazano učinkoviti.

Presaditev jeter lahko poveča petletno preživetje bolnikov na več kot 80 %. Ker do 50 % bolnikov po presaditvi še naprej pije alkohol, večina programov zahteva šestmesečno abstinenco od alkohola, preden se izvede presaditev.

Napoved

Prognozo za alkoholno bolezen jeter določa resnost jetrne fibroze in vnetja. Z izločitvijo alkohola sta maščobna hepatoza in alkoholni hepatitis brez fibroze reverzibilna; z abstinenco od alkohola se popolna izzvenetev maščobne hepatoze pojavi v 6 tednih. Z razvojem jetrne ciroze in njenimi zapleti (ascites, krvavitve) je petletna stopnja preživetja približno 50 %: številka je lahko višja pri abstinenci od alkohola in nižja pri nadaljnjem uživanju alkohola. Alkoholna bolezen jeter, zlasti v kombinaciji s kroničnim virusnim hepatitisom C, predisponira k razvoju hepatocelularnega karcinoma.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]