Alkoholna ciroza

Kronična zastrupitev z alkoholom povzroči 50% celotne ciroze jeter.

Bolezen se razvije pri 10–30% bolnikov s cirozo jeter 10–20 let po začetku zlorabe alkohola.

[1], [2]

Simptomi alkoholna ciroza

Za alkoholno cirozo so značilne naslednje značilnosti:

• V zgodnjih fazah, alkoholna ciroza, praviloma mikronodularna, histološka preiskava vzorcev biopsije jeter pogosto razkriva maščobno hepatozo in znake akutnega alkoholnega hepatitisa (hepatocitna nekroza, alkoholna hialina, nevtrofilna infiltracija);
• v kasnejših fazah se razvijejo makronodularne in mešane različice ciroze, zmanjšajo se učinki maščobne hepatoze;
• v klinični sliki prevladujejo simptomi portalne hipertenzije v primerjavi s simptomi hepatocelularne insuficience;
• epizode akutnega alkoholnega hepatitisa, ki se obnavljajo s stalno zlorabo alkohola, so običajno osnova za poslabšanje ciroze jeter;
• izboljšanje splošnega stanja in klinična laboratorijska remisija po prenehanju uživanja alkohola sta zelo značilni;
• veliko prej kot pri virusni cirozi so izraziti znaki pomanjkanja beljakovin in vitaminov;
• Obstajajo sistemske manifestacije kronične alkoholne zastrupitve (periferna polinevropatija, mišična atrofija, kardiovaskularne lezije s hiperdimatskim sindromom - tahikardija, zasoplost, kronični pankreatitis, zardevanje obraza s razširjenimi kožnimi kapilarami, zlasti v nosnem predelu itd.).

Klasična "alkoholna ciroza" je majhno vozlišče. Hkrati je nemogoče določiti normalno consko arhitekturo v jetrih in v coni 3 je težko odkriti venule. Oblikovanje vozlišč je pogosto zakasnjeno, očitno zaradi zaviralnega učinka alkohola na regeneracijo jeter. V jetrih se lahko odlagajo različne količine maščobe; v primeru jetrne ciroze lahko opazimo akutni alkoholni hepatitis. Pri nenehni nekrozi in fibrozi, ki jo nadomeščata, lahko ciroza prehaja iz majhnega v večje vozlišče, vendar pa praviloma to spremlja zmanjšanje steatoze. V terminalni fazi, na podlagi histološke slike, je težko potrditi alkoholno etiologijo ciroze.

Ciroza se lahko razvije v ozadju pericelularne fibroze brez očitne nekroze in vnetja. V verigi dogodkov, ki vodijo v nastanek alkoholne ciroze, so lahko prve vidne spremembe proliferacija miofibroblastov in odlaganje kolagena v coni 3. \ t

Povečana vsebnost železa v jetrih je lahko posledica povečane absorpcije železa, prisotnosti železa v pijačah (zlasti v vinih), hemolize in portokalnega ranžiranja; medtem ko se v telesu vsebnost železa v skladišču poveča le zmerno.

[3], [4], [5], [6]

Zdravljenje alkoholna ciroza

Ciroza je nepopravljivo stanje, zato mora biti zdravljenje usmerjeno v odpravljanje zapletov. Ti vključujejo portalno hipertenzijo, encefalopatijo in ascites. Obstaja kršitev presnove zdravil, zlasti sedativnih zdravil, ki zahteva večjo previdnost. Očitno je najvarnejše zdravilo diazepam.

Peroralni dodatek očiščene soje, polinenasičenih maščobnih kislin, lecitinskega ekstrakta, ki vsebuje 94-98% fosfatidilholina (glavne aktivne sestavine zdravila Essentiale), je preprečil nastanek septalne fibroze in ciroze pri pavijanih, ki so dolgo časa prejemali alkohol. Mehanizem tega učinka ni znan, vendar je možno, da je povezan s stimulacijo lipogenske kolagenaze.

Pri bolnikih z alkoholizmom spremlja portokavalno ranžiranje, vključno s transjugularnim intrahepatičnim premikanjem s stenti, vendar se pri krčnih žilah zmanjša krvavitev, vendar se v 30% primerov razvije jetrna encefalopatija, preživetje pa se rahlo poveča. Rezultati, pridobljeni pri selektivni operaciji splenorenalnega obvoda, so slabši pri bolnikih z alkoholizmom kot pri bolnikih, ki ne uživajo alkohola. Na splošno bolniki z alkoholizmom, še posebej, če še naprej uživajo alkohol, ne prenašajo nobenega kirurškega posega.

Presaditev jeter pri alkoholni cirozi

V Združenih državah Amerike 20.000 bolnikov vsako leto umre zaradi odpovedi jeter kot končne stopnje alkoholne bolezni jeter. Zgodnja umrljivost pri presaditvi jeter pri bolnikih z alkoholno boleznijo jeter je enaka kot pri bolnikih z drugimi boleznimi jeter. Izbira bolnikov za presaditev je težka.

Bolniki z alkoholizmom sami krivijo za razvoj jetrne ciroze. Po presaditvi lahko bolnik ponovno začne jemati alkohol, kar otežuje izvajanje imunosupresivnega zdravljenja. Ali morajo bolniki v alkoholu tekmovati z drugimi bolniki, če je število organov darovalcev omejeno? Bolniki, izbrani za presaditev jeter, morajo imeti stabilno duševno stanje in potrebne socialno-ekonomske predpogoje, delo, na katerega se lahko vrnejo po operaciji, in ne smejo imeti ekstrahepatičnih, na primer cerebralnih, alkoholnih lezij. Vsaj 6 mesecev se morajo vzdržati pitja alkohola, kar je najpomembnejši napovedovalec ponovitve po presaditvi. Pacienta mora opozoriti psihiater, podpisati "protiokoholno pogodbo", v kateri se zaveže, da bo opustil uživanje alkohola in opravil rehabilitacijo pred in po operaciji. Daljša je katamneza, težje pa so ponovitve. Alkoholni hepatitis se lahko hitro razvije v „novih“ jetrih. Od 23 bolnikov, ki so bili podvrženi presaditvi jeter, ki so nadaljevali z zlorabo alkohola, so 22 pokazali znake alkoholnega hepatitisa pri biopsiji jeter pri 22 do 177 dneh in cirozo pri 4 bolnikih.

Izbira bolnikov je izjemno pomembna. Bolnike, ki jim je bil odvzet presaditev, je treba še naprej spremljati na podlagi tega, da je njihovo stanje še vedno precej dobro, saj se lahko kasneje še poslabšajo. Bolniki, ki jim presaditev jeter ni bila opravljena zaradi prevelikega stanja ali nestabilnega duševnega stanja, živijo bistveno manj kot bolniki po presaditvi. Precej težje je upravičiti presaditev jeter pri bolniku z akutnim alkoholnim hepatitisom, pri katerem je obdobje treznosti pred operacijo manj verjetno kot pri bolniku v končni fazi alkoholne ciroze, ki je zavezana zdravljenju. Pri akutnem alkoholnem hepatitisu presaditve jeter ne bi smeli izvajati, dokler ne bodo na voljo zanesljive metode za napovedovanje ponovitve in še zlasti morebitno obnovitev alkoholizma. Študija teh vprašanj zahteva dobro zasnovane kontrolirane študije.

Merila za izbor bolnikov z alkoholno boleznijo jeter za presaditev jeter

• 6 mesecev odsotnosti alkohola
• Skupina C po otroku
• Stabilne socialno-ekonomske razmere
• Delo, na katerega se bo bolnik vrnil po operaciji
• Pomanjkanje alkohola na drugih organih

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Napoved

Pri alkoholni cirozi je prognoza veliko boljša kot pri drugih oblikah ciroze in je v veliki meri odvisna od tega, ali je bolnik sposoben premagati odvisnost od alkohola. To je odvisno od podpore družine, finančnih možnosti in socialno-ekonomskega statusa. V Bostonu so študirali veliko skupino delavcev, ki so trpeli zaradi alkoholne ciroze jeter, od katerih so mnogi živeli v slumih. Povprečna pričakovana življenjska doba v tej skupini je bila 33 mesecev od diagnoze, v nasprotju s skupino bolnikov z brezalkoholno cirozo, pri kateri je bilo 16 mesecev. Študija, ki je bila izvedena na Yaleu, je vključevala bolnike iz višje socialno-ekonomske skupine, ki so trpeli zaradi ciroze, zapletenega ascitesa, zlatenice in bruhanja. Pričakovana življenjska doba je presegla 60 mesecev v več kot 50% primerov. Če so bolniki še naprej uživali alkohol, se je ta indikator zmanjšal na 4%, ob zavrnitvi uživanja alkohola pa se je povečal na 60%. Podobni podatki so bili pridobljeni v Angliji. Nadaljevanje težkega pitja v kombinaciji s slabim preživetjem.

Ženske, ki trpijo zaradi alkoholne ciroze jeter, živijo manj kot moški.

Podatki, pridobljeni iz biopsije jeter, najbolje kažejo na napoved bolezni. Fibroza 3. Cone in perivenularna skleroza sta zelo neugodna prognostična znaka. Trenutno se takšne spremembe lahko odkrijejo le z jetrno biopsijo z ustreznim obarvanjem vezivnega tkiva.

Pri alkoholnem hepatitisu je prisotnost histoloških znakov holestaze neugoden prognostični znak. Pri bolnikih, pri katerih je prišlo do akutnega alkoholnega hepatitisa, se v vzorcih jetrne biopsije odkrije večje število faktorjev proliferacije hepatocitov, TGF-a in faktor rasti hepatocitov.

Glede na eno študijo, 50% bolnikov z alkoholnim hepatitisom razvije cirozo po 10-13 letih. V drugi študiji je 23% bolnikov z alkoholno boleznijo jeter, vendar brez ciroze, v povprečju po 8.1 letih razvilo cirozo. Maščobna jetra verjetno niso dejavnik tveganja za jetrno cirozo.

Bolniki, pri katerih so v jetrih odkriti samo fibrozo in vozlišča, če ni znakov hepatitisa, imajo enako prognozo, ki jo običajno opazimo pri bolnikih z maščobnimi jetri brez ciroze in hepatitisa.

Zdi se, da neodvisno slabi prognostični znaki vključujejo encefalopatijo, nizko raven serumskega albumina, povečanje PV in nizko raven hemoglobina. Pri bolnikih s trajno zlatenico in azotemijo, ki so v predkomatoznem stanju, je verjetnost za razvoj hepatorenalnega sindroma zelo visoka.

Pri bolnikih z dekompenzacijo je izboljšanje počasno. Očitna zlatenica in ascites za 3 mesece in več kažejo hudo prognozo. V pozni fazi ni mogoče pričakovati, da bi zavrnitev uživanja alkohola lahko vplivala na prognozo. Poraz je nepovraten. Najvišjo stopnjo umrljivosti med bolniki s cirozo jeter ali alkoholnim hepatitisom ter njihovo kombinacijo opazimo v prvem letu opazovanja.

Odkrivanje velike mitohondrije v biopsiji jeter kaže na "blago" bolezen in višjo stopnjo preživetja.

Bolniki z alkoholnim hepatitisom se v prvih nekaj tednih bivanja v bolnišnici pogosto poslabšajo. Ločitev vnetnega procesa lahko traja od 1 do 6 mesecev, 20-50% bolnikov pa umre. Bolniki, pri katerih je PV bistveno povečan in se ne odzove na intramuskularno dajanje vitamina K, in raven serumskega bilirubina presega 340 µmol (20 mg%), imajo posebno slabo prognozo. Alkoholni hepatitis se počasi odpravlja tudi pri tistih bolnikih, ki se vzdržijo alkohola.

Glede na multicentrično študijo, ki jo je izvedla bolnišnica za veterane, je bila najhujša prognoza opažena s kombinacijo alkoholnega hepatitisa in ciroze jeter. Prognostični dejavniki, ki določajo preživetje, so starost, količina zaužitega alkohola, razmerje AST / ALT in resnost bolezni po morfoloških in kliničnih podatkih. Velika verjetnost smrti je bila opažena pri bolnikih z zmanjšano prehrano, ki so kmalu pred sprejemom v bolnišnico stradali. Za določitev diskriminacijske funkcije, ki smo jo uporabili za oceno prognoze alkoholnega hepatitisa, smo uporabili serumski bilirubin in PV vrednosti.

[17], [18], [19], [20],