Alkoholna ciroza jeter

Kronična alkoholna zastrupitev je vzrok za 50 % vseh primerov ciroze jeter.

Bolezen se razvije pri 10–30 % bolnikov z jetrno cirozo 10–20 let po začetku zlorabe alkohola.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi alkoholna ciroza

Alkoholno cirozo jeter zaznamujejo naslednje značilnosti:

• V zgodnjih fazah je alkoholna ciroza jeter običajno mikronodularna; histološki pregled biopsij jeter pogosto razkrije maščobno hepatozo in znake akutnega alkoholnega hepatitisa (nekroza hepatocitov, alkoholni hialin, nevtrofilna infiltracija);
• v kasnejših fazah se razvijejo makronodularne in mešane variante jetrne ciroze, simptomi maščobne hepatoze pa se zmanjšajo;
• simptomi portalne hipertenzije prevladujejo v klinični sliki v primerjavi s simptomi hepatocelularne insuficience;
• Osnova za poslabšanje jetrne ciroze so praviloma epizode akutnega alkoholnega hepatitisa, ki se obnavljajo z nadaljnjo zlorabo alkohola;
• Izboljšanje splošnega stanja ter klinična in laboratorijska remisija po prenehanju uživanja alkohola sta izjemno značilna;
• bistveno prej kot pri virusni cirozi jeter se pojavijo izraziti znaki pomanjkanja beljakovin in vitaminov;
• obstajajo sistemske manifestacije kronične alkoholne zastrupitve (periferna polinevropatija; mišična atrofija; okvara kardiovaskularnega sistema s hiperdinamičnim sindromom - tahikardija, zasoplost; kronični pankreatitis; hiperemija obraza z razširitvijo kožnih kapilar, zlasti v nosnem predelu itd.).

Klasična "alkoholna ciroza" je mikronodularna. Normalne conske arhitekture v jetrih ni mogoče zaznati, venule pa je v coni 3 težko zaznati. Nastajanje bezgavk je pogosto počasno, očitno zaradi zaviralnega učinka alkohola na regeneracijo jeter. V jetrih se lahko kopičijo različne količine maščobe; pri cirozi se lahko opazi akutni alkoholni hepatitis. Z nekrozo in fibrozo, ki jo nadomeščata, lahko ciroza napreduje iz mikronodularne v makronodularno, vendar to običajno spremlja zmanjšanje steatoze. V terminalni fazi je težko potrditi alkoholno etiologijo ciroze na podlagi histološke slike.

Ciroza se lahko razvije na ozadju pericelularne fibroze brez očitne celične nekroze in vnetja. V verigi dogodkov, ki vodijo do nastanka alkoholne ciroze jeter, so lahko prve vidne spremembe proliferacija miofibroblastov in odlaganje kolagena v coni 3.

Povišane ravni železa v jetrih so lahko posledica povečane absorpcije železa, železa v pijačah (zlasti vinu), hemolize in portokavalnega premeščanja; vendar se ravni železa v telesnih depojih povečajo le zmerno.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje alkoholna ciroza

Ciroza jeter je nepovratno stanje, zato mora biti zdravljenje usmerjeno v odpravljanje zapletov. Mednje spadajo portalna hipertenzija, encefalopatija in ascites. Pride do motenj v presnovi zdravil, zlasti sedativov, kar zahteva večjo previdnost. Diazepam se zdi najvarnejše zdravilo.

Peroralno uživanje prečiščene soje, polinenasičenih maščobnih kislin in lecitinskega ekstrakta, ki vsebuje 94–98 % fosfatidilholina (glavne aktivne sestavine zdravila Essentiale), je preprečilo razvoj septalne fibroze in ciroze pri pavijanih, ki so bili dolgo časa izpostavljeni alkoholu. Mehanizem tega učinka ni znan, vendar je lahko povezan s stimulacijo lipocitne kolagenaze.

Pri bolnikih z alkoholizmom je portokavalno shuntiranje, vključno s transjugularnim intrahepatičnim shuntiranjem s stenti, povezano z zmanjšanjem krvavitve iz varic, vendar se jetrna encefalopatija pojavi v 30 % primerov, preživetje pa se le nekoliko poveča. Rezultati, dobljeni s selektivnim splenorenalnim shuntiranjem, so pri bolnikih z alkoholizmom slabši kot pri bolnikih, ki ne pijejo alkohola. Na splošno bolniki z alkoholizmom, zlasti če še naprej pijejo alkohol, ne prenašajo dobro nobenega kirurškega posega.

Presaditev jeter pri alkoholni cirozi jeter

V Združenih državah Amerike vsako leto umre 20.000 bolnikov zaradi odpovedi jeter kot končne faze alkoholne bolezni jeter. Zgodnja umrljivost pri presaditvi jeter pri bolnikih z alkoholno boleznijo jeter je enaka kot pri bolnikih z drugimi boleznimi jeter. Izbor bolnikov za presaditev je težaven.

Za razvoj ciroze jeter so krivi alkoholiki sami. Po presaditvi lahko bolnik ponovno začne piti, kar otežuje imunosupresivno zdravljenje. Ali naj alkoholiki tekmujejo z drugimi bolniki, če je število darovalcev organov omejeno? Bolniki, izbrani za presaditev jeter, morajo imeti stabilen duševni status in potrebne socialno-ekonomske predpogoje, službo, na katero se lahko vrnejo po operaciji, in ne smejo imeti zunajjetrnih, kot so možganske, alkoholne lezije. Vsaj 6 mesecev se morajo vzdržati alkohola, kar je najpomembnejši prognostični dejavnik za ponovitev bolezni po presaditvi. Bolnika mora posvetovati psihiater, podpisati "pogodbo proti alkoholu", v kateri se zaveže, da se bo pred in po operaciji vzdržal alkohola in opravil rehabilitacijski tečaj. Daljše kot je spremljanje, hujši so recidivi. Alkoholni hepatitis se lahko v "novih" jetrih hitro razvije. Od 23 prejemnikov presajenih jeter, ki so ponovno začeli zlorabljati alkohol, jih je 22 imelo ugotovitve biopsije jeter o alkoholnem hepatitisu v 177–711 dneh, 4 pa so imeli cirozo.

Izbor bolnikov je izjemno pomemben. Bolnike, ki jim presaditev zavrnejo, ker je njihovo stanje še vedno dovolj dobro, je treba spremljati, saj se lahko njihovo stanje pozneje poslabša. Bolniki, ki jim presaditev ne opravijo, ker je njihovo stanje prehudo ali ker je njihovo duševno stanje nestabilno, imajo bistveno krajše preživetje kot prejemniki presadka. Veliko težje je upravičiti presaditev jeter pri bolniku z akutnim alkoholnim hepatitisom, pri katerem je obdobje treznosti pred operacijo manj verjetno, kot pri bolniku s terminalno alkoholno cirozo, ki se drži zdravljenja. Presaditve jeter se pri akutnem alkoholnem hepatitisu ne sme izvajati, dokler niso na voljo zanesljive metode za napovedovanje recidivov in zlasti morebitnega ponovnega vstanka v alkoholizem. Preučevanje teh vprašanj zahteva dobro zasnovane kontrolirane študije.

Izbirna merila za bolnike z alkoholno boleznijo jeter za presaditev jeter

• Vzdržnost od uživanja alkohola 6 mesecev
• Otroška skupina C
• Stabilne socialno-ekonomske razmere
• Delo, h kateremu se bo pacient vrnil po operaciji
• Odsotnost poškodb drugih organov zaradi alkohola

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Napoved

Prognoza za alkoholno cirozo je veliko boljša kot za druge oblike ciroze in je v veliki meri odvisna od tega, ali lahko bolnik premaga odvisnost od alkohola. To pa je odvisno od podpore družine, finančnih virov in socialno-ekonomskega statusa. V Bostonu so proučevali veliko skupino delavcev z alkoholno cirozo jeter, od katerih jih je veliko živelo v slumih. Povprečni čas preživetja v tej skupini je bil 33 mesecev od diagnoze, v primerjavi s 16 meseci pri bolnikih z nealkoholno cirozo. Študija na univerzi Yale je vključevala bolnike iz višje socialno-ekonomske skupine, ki so trpeli za cirozo, zapleteno z ascitesom, zlatenico in bruhanjem po sondi. Njihov čas preživetja je v več kot 50 % primerov presegel 60 mesecev. Če so bolniki še naprej pili alkohol, se je ta številka znižala na 40 %, če pa so prenehali piti alkohol, se je povečala na 60 %. Podobni podatki so bili pridobljeni v Angliji. Nadaljevanje prekomernega uživanja alkohola je bilo povezano s slabim preživetjem.

Ženske z alkoholno cirozo jeter živijo krajše kot moški.

Izvidi biopsije jeter so najboljši napovedovalec prognoze. Fibroza cone 3 in perivenularna skleroza sta izjemno neugodni prognostični značilnosti. Trenutno je mogoče takšne spremembe odkriti le z biopsijo jeter z ustreznim barvanjem vezivnega tkiva.

Pri alkoholnem hepatitisu je prisotnost histoloških znakov holestaze neugoden prognostični znak. Pri bolnikih, ki so preživeli akutni alkoholni hepatitis, biopsije jeter razkrijejo večje število faktorjev proliferacije hepatocitov, TGF-α in faktorja rasti hepatocitov.

Ena študija je pokazala, da je 50 % bolnikov z alkoholnim hepatitisom po 10 do 13 letih razvilo cirozo. V drugi študiji je 23 % bolnikov z alkoholno boleznijo jeter, vendar brez ciroze, razvilo cirozo po povprečno 8,1 leta. Maščobna jetra verjetno ne prispevajo k cirozi.

Bolniki, ki imajo samo fibrozo in vozličke v jetrih brez znakov hepatitisa, imajo enako prognozo kot bolniki z zamaščenimi jetri brez ciroze in hepatitisa.

Med neodvisne slabe prognostične značilnosti spadajo encefalopatija, nizek serumski albumin, povišan PT in nizek hemoglobin. Bolniki s perzistentno zlatenico in azotemijo, ki so v prekomatozi, imajo veliko tveganje za razvoj hepatorenalnega sindroma.

Pri bolnikih v stanju dekompenzacije se izboljšanje pojavi počasi. Očitna zlatenica in ascites, ki trajajo 3 mesece ali več, kažeta na slabo prognozo. V pozni fazi ni mogoče pričakovati, da bi abstinenca od alkohola vplivala na prognozo. Škoda je nepopravljiva. Najvišja stopnja umrljivosti pri bolnikih s cirozo jeter ali alkoholnim hepatitisom, pa tudi z njuno kombinacijo, je bila opažena v prvem letu opazovanja.

Odkrivanje velikanskih mitohondrijev v biopsiji jeter kaže na "blago" bolezen in večje preživetje.

Bolniki z alkoholnim hepatitisom pogosto občutijo poslabšanje simptomov v prvih nekaj tednih hospitalizacije. Razrešitev vnetnega procesa lahko traja 1–6 mesecev, pri čemer umre 20–50 % bolnikov. Bolniki, pri katerih je PV izrazito povišan in se ne odziva na intramuskularni vitamin K ter pri katerih raven bilirubina v serumu presega 340 μmol (20 mg%), imajo še posebej slabo prognozo. Alkoholni hepatitis se počasi razreši tudi pri bolnikih, ki se vzdržijo alkohola.

Multicentrična študija, izvedena v bolnišnici za veterane, je pokazala, da je bila najslabša prognoza opažena pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom in cirozo. Prognostični dejavniki preživetja so bili starost, količina zaužitega alkohola, razmerje AST/ALT in resnost bolezni na podlagi morfoloških in kliničnih ugotovitev. Visoka stopnja umrljivosti je bila opažena pri podhranjenih bolnikih, ki so se tik pred sprejemom postili. Serumski bilirubin in PT sta bila uporabljena za določitev diskriminantne funkcije za oceno prognoze pri alkoholnem hepatitisu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]