Diagnoza difuzne toksične golše

Ob dovolj izrazitih kliničnih simptomih je diagnoza difuzne toksične golše nedvomna. Laboratorijski testi pomagajo postaviti pravilno in pravočasno diagnozo. Za difuzno toksično golšo je značilno zvišanje bazalne ravni ščitničnih hormonov in znižanje _TSH. Običajno je bazalna raven T3je povečana v večji meri kot raven _T4.Včasih obstajajo oblike bolezni, ko _je T3 povišan, tiroksin, skupni in prosti, pa sta znotraj normalnih nihanj.

V dvomljivih primerih, ko _{sta T3in} T4 rahlo povišana in obstaja sum na tirotoksikozo, je koristno opraviti test z rifatiroinom (TRH). Odsotnost povišanja TSH po uvedbi TRH potrjuje diagnozo difuzne toksične golše.

Povečanje bazalne ravni TSH pri difuzni toksični golši se odkrije v tistih redkih primerih, ko hipertiroidizem povzroči adenom hipofize, ki proizvaja TSH. V tem primeru se na ozadju povišanih ravni T3 _in T4 določi _{visok TSH.}

Pri diagnosticiranju difuzne toksične golše je zelo pomembno določiti titer protiteles proti tiroglobulinu in mikrosomski frakciji.

Razvita je bila metoda indirektne imunofluorescence za določanje antitiroidnih protiteles, s katero lahko odkrijemo štiri vrste antitiroidnih protiteles (protitelesa proti mikrosomskemu antigenu, tiroglobulinu, jedrnim antigenom in drugemu koloidnemu antigenu) v krvi bolnikov z difuzno toksično golšo. SL Vnotchenko in G. F. Aleksandrova sta v svojih delih pokazala, da so klasična antitiroidna protitelesa označevalci patološkega procesa v ščitnici.

Aktivnost imunoglobulinov, ki stimulirajo ščitnico (TSI), se določa z biološko metodo, ki temelji na povečanju cAMP odsekov človeške ščitnice.

Poleg biološke metode se uporablja metoda za določanje imunoglobulinov, ki zavirajo vezavo TSH. Najbolj zanesljive informacije zagotavlja njihova kombinacija s sočasnim določanjem TSH v krvi. Kot so pokazale študije, se TSI odkrijejo v 80–90 % primerov pri nezdravljenih bolnikih z difuzno toksično golšo. Vrednost njihove odstotne vsebnosti ne določa resnosti tirotoksikoze, ni v korelaciji z ravnjo ščitničnih hormonov, lahko pa služi kot merilo za trajanje zdravljenja z zdravili. Prekinitev zdravljenja pri ravni imunoglobulinov, ki stimulirajo ščitnico, nad 35 /o vodi do ponovitve bolezni. Bolniki, ki prejemajo tireostatsko terapijo, morajo raven TSI očitno določiti na začetku zdravljenja in pred pričakovano prekinitvijo vzdrževalnega odmerka zdravila. Pri dolgotrajno povišani ravni je priporočljivo bolnike napotiti na kirurško zdravljenje. Vzdrževanje visokega indikatorja TSI je dejavnik tveganja za ponovitev bolezni. Po ustreznem zdravljenju tirotoksikoze s tireostatiki ali radioaktivnim jodom se titer TSI zmanjša pri polovici bolnic, po subtotalni resekciji ščitnice pa pri 83 %. Glede na transplacentalno penetracijo TSI ima lahko določitev indikatorja diagnostično vrednost pri nosečnicah za ugotavljanje tveganja za prirojeni hipertiroidizem.

V zadnjih letih se radioizotopsko preiskavo delovanja ščitnice uporablja veliko manj pogosto zaradi možnosti določanja ravni ščitničnih hormonov in TSH. Metoda temelji na sposobnosti ščitnice, da selektivno kopiči jod. Njeno delovanje se ocenjuje s hitrostjo absorpcije joda, njegovo največjo akumulacijo in hitrostjo upada aktivnosti. Radioaktivni jod ( ^131I ) se daje peroralno na tešče v indikatorskem odmerku 1 μCi. Določanje aktivnosti po 2 in 4 urah pokaže hitrost njegove absorpcije, po 24–48 urah – največjo akumulacijo, po 72 urah – hitrost upada.

Absorpcija I pri disfunkciji ščitnice, %

Čas določanja, h	Norma nihanja	Blaga hipertiroidizem	Huda hipertiroidizem	Evtiroidna golša	Hipotiroidizem
2 4 24	4,6–13 5.3–22 10,0–34	11–37 14,3–40 25–57	15–69 30–75 31–80	4.4–19 7.3–27 11–37	1–5,8 1–5,6 0,6–9

Pri zdravih posameznikih se največji privzem radioaktivnega joda pojavi v 24–72 urah in znaša 20–40 % indikatorskega odmerka. Pri hipertiroidizmu so vrednosti privzema običajno povečane, odvisno od stopnje aktivnosti ščitnice, in sicer po 24 urah nad 40 %. Pri hipotiroidizmu privzem ^131I praviloma ne presega 15 % indikatorskega odmerka. Pri ocenjevanju rezultatov tega testa je treba upoštevati, da lahko številna zdravila v različni meri zmanjšajo privzem ^131I v ščitnico (salicilati, bromidi, antitiroidna sredstva, spojine, ki vsebujejo jod, kot so enteroseptol, miksaza, valocordin, nekateri antibiotiki, sulfonamidi, živosrebrni diuretiki, derivati rauvolfije, estrogeni, glukokortikoidi, adrenalin, številna hipoglikemična zdravila). Radiokontrastni pripravki, ki vsebujejo jod, lahko zavirajo privzem ^131I na hipotiroidno raven za obdobja od nekaj tednov do nekaj let. V povezavi z zgoraj navedenim nizke vrednosti absorpcije nimajo diagnostične vrednosti brez ocene kliničnih manifestacij. Diagnostično vrednost opisane študije povečamo z uporabo izotopa tehnecija - ^99mTc.

Radioizotopsko skeniranje ( scintigrafija ) ščitnice nam omogoča identifikacijo funkcionalno aktivnega tkiva, določitev njegove oblike in velikosti ter prisotnosti bezgavk. Poleg tega lahko ta metoda pomaga odkriti ektopična področja ščitničnega tkiva, ki zajemajo izotope. Skeniranje se izvede 24 ur po zaužitju 1-5 μCi ^131I ali 2-3 μCi ^99mTc. Za difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen) je značilna povečana slika ščitnice s povečanim zajemanjem izotopov.

Ultrazvočni pregled omogoča določitev velikosti in volumna ščitnice, značilnosti njene ehostrukture. Pri hipertiroidizmu, ki ga povzročajo avtoimunski procesi, se odkrije difuzno zmanjšanje ehogenosti ščitničnega tkiva.

Med nespecifičnimi biokemičnimi krvnimi parametri je treba omeniti hipoholesterolemijo in zmerno hiperglikemijo.

Ob prisotnosti značilnih simptomov tirotoksikoze diagnoza difuzne toksične golše ne predstavlja velikih težav. Težje je postaviti pravilno diagnozo v primerih, ko prevladujejo simptomi motnje enega sistema, na primer kardiovaskularnega, prebavnega ali duševnega, zato je treba difuzno toksično golšo (Gravesovo bolezen) razlikovati od ustreznih bolezni. Diagnoza je težka pri starejših bolnikih, ko se poleg simptomov tirotoksikoze poslabšajo tudi sočasne kronične bolezni.

Pri blagih oblikah tirotoksikoze mora zdravnik opraviti diferencialno diagnozo z vegetativno-vaskularno distopijo. Vztrajna tahikardija, neodvisna od bolnikovega položaja in v mirovanju, povečane ravni T3, T4 _inpovečane vrednosti absorpcije izotopov ščitnice kažejo na hipertiroidizem.

Zmerna tirotoksikoza običajno ne povzroča težav pri diagnozi. Če pa ni povečane ščitnice, očesnih simptomov in so prisotne prevladujoče motnje srčno-žilnega sistema, je potrebna diferencialna diagnoza z revmatičnim miokarditisom, srčnimi napakami in zastrupitvijo s tuberkulozo. Diagnozo potrdimo s povečano vsebnostjo ščitničnih hormonov, povečano absorpcijo I in povečano velikostjo žleze.

V hujših primerih, ko so v proces vključeni skoraj vsi notranji organi in sistemi, je potrebna diferencialna diagnoza s hipofizno kaheksijo, organskimi lezijami jeter, ledvic, kardiovaskularnega sistema in miastenijo gravis. Poleg zgoraj navedenih študij se določi prisotnost tropnih hormonov hipofize, delovanje jeter in ledvic; opravi se pregled jeter ter test s prozerinom, ki omogoča izključitev miastenije.

Simptomi toksičnega adenoma se bistveno ne razlikujejo od simptomov difuzne toksične golše (Gravesova bolezen), z izjemo eksoftalmusa, ki ga pri adenomu skoraj nikoli ne opazimo. Scintigram pokaže absorpcijo izotopov na mestu otipljivega zgoščevanja z zmanjšano absorpcijo ali odsotnostjo le-tega v okoliškem tkivu. Pri dajanju eksogenega TSH se izotop koncentrira na področjih žleze, kjer se prej ni kopičil, kar omogoča razlikovanje toksičnega adenoma od razvojnih nepravilnosti ščitnice.

Za hipertiroidizem pri de Quervainovem tiroiditisu ali subakutnem tiroiditisu je značilna nizka absorpcija izotopov. V tem primeru je priporočljivo določiti raven tiroglobulina. Na primer, pri povečanih ščitničnih hormonih in nizki absorpciji ^131I s strani ščitnice je povečana raven tiroglobulina značilna za subakutni tiroiditis, nizka pa za tirotoksikozo.

Na hipertiroidizem zaradi trofoblastnih tumorjev lahko posumimo, če imamo v anamnezi nedavno nosečnost, tumor in visoke ravni humanega horionskega gonadotropina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]