Pnevmonitis pri odraslih in otrocih

Pulmonologi pripisujejo pnevmonitis intersticijskim pljučnim boleznim, katerih posebnost je poškodba tkiv, ki podpirajo intralobularni del izmenjave zraka v pljučih in tvorijo njegove najpomembnejše strukture - alveole.

Epidemiologija

Prava statistika pnevmonitisa ni znana. Po nekaterih poročilih je razširjenost idiopatske intersticijske pljučnice (ki jo mnogi opredeljujejo kot idiopatski pnevmonitis) na 100 tisoč prebivalcev evropske celine in Severne Amerike ocenjena na 7-50 primerov s težnjo nenehnega naraščanja. [1]

Kronična oblika pnevmonitisa je opažena pri skoraj 5% bolnikov s to boleznijo.

Do 10% bolnikov s SLE trpi zaradi akutnega lupusnega pnevmonitisa. In obsevanje ali radiacijski pnevmonitis po radioterapiji za napredovali pljučni rak se pojavi pri treh od desetih bolnikov. [2]

Po podatkih WHO je pnevmonitis eden od treh glavnih vzrokov smrti starejših zaradi odpovedi dihanja. [3]

Vzroki pljučnica

Zaradi pomanjkanja terminološke enoznačnosti nekateri zdravniki še naprej razlagajo ime "pnevmonitis" kot splošno oznako vnetnih procesov v pljučih, vendar je treba takoj razjasniti, kakšna je razlika med pljučnico in pljučnico. Najprej so to etiološke razlike: če vnetje pri pljučnici povzroči okužba - bakterijska, virusna ali glivična, potem pri pnevmonitisu vzroki niso povezani s temi okužbami in je vnetje imunsko posredovano. Tako virusni pnevmonitis kot diagnoza nasprotuje patogenetskemu bistvu bolezni, ki so jo ugotovili raziskovalci, in objave o pnevmonitisu, ki je posledica okužbe z virusi (RSV, Varicella Zoster, HSV ali Citomegalovirus), se nanašajo na 70-90-ih let prejšnjega stoletja.

Upoštevati je treba tudi posebnosti spremembe pljučnega tkiva: vnetje v primerih pljučnice ima eksudativni značaj z infiltracijo parenhima, za pnevmonitis pa so značilne vlaknaste spremembe v tkivih alveolarnega in intralobularnega intersticija.

Glede na etiologijo obstajajo vrste ali vrste te pljučne bolezni, vključno s pnevmonitisom pri otrocih, ki se razvijejo iz istih razlogov.

Vnetje intersticija, ki ga povzroči imunski odziv na dolgotrajno vdihane snovi v zraku (aeroalergeni), je opredeljeno kot preobčutljivi pnevmonitis ali preobčutljivi pnevmonitis; preprostejša opredelitev je alergijski pnevmonitis, ki ga pogosto imenujemo  eksogeni alergijski alveolitis . Prah, ki vsebuje živalske ali rastlinske beljakovine (vdihavanje med kmetijskimi in drugimi deli), je lahko sprožilec imunskega odziva, ki povzroči poškodbo pljučnega intersticija. Ta vrsta vključuje tako imenovana "pljuča ptičjega ljubimca" - rezultat imunskega odziva na beljakovine ptičjega perja in njihovih suhih iztrebkov. [4]

Če serološko testiranje periferne krvi pokaže povišano raven eozinofilcev, vključenih v preobčutljivostno reakcijo  , lahko strokovnjaki določijo eozinofilni pnevmonitis (imenovan tudi Loefflerjev sindrom ali  akutna eozinofilna pljučnica ) ali preobčutljivostni reaktivni pnevmonitis. Pri vdihavanju kemikalij z nizko molekulsko maso, ki so v zraku - plinaste ali v obliki vodnih disperzij - se diagnosticira kemični pnevmonitis. In pri  pljučnih lezijah, ki jih povzroči vdihavanje strupenih snovi , se lahko razvije toksični pnevmonitis. [5]

Kaj je drog pnevmonitis, podrobneje v publikaciji -  Pljučne lezije . Na primer, pnevmonitis je na primer eden od stranskih učinkov zdravil proti raku, kot so azatioprin, nivolumab, ciklofosfamid, tocilizumab, prokarbazin itd. Poleg tega tuji strokovnjaki izolirajo imunski pnevmonitis, stranski učinek imunoterapije raka, s pomočjo tako imenovanih zaviralcev imunske kontrolne točke. : zdravili Ipilimumab in Tremelimumab.

Ločeno je izoliran aspiracijski pnevmonitis, ki ga povzroči vdor želodčne vsebine v spodnja dihala (Mendelssohnov sindrom ali kislinsko-aspiracijski pnevmonitis, ki ga povzroča hrana, ki pogosto spremlja miastenijo gravisa žrela), pa tudi po nazogastrični intubaciji ali med splošna anestezija, ki povzroča bruhanje. [6]

Obstruktivni pnevmonitis je najpogosteje povezan z oviranjem dihalnih poti s tumorjem, na primer pri bolnikih s ploščatoceličnim pljučnim rakom.

Zaradi učinka ionizirajočega sevanja na pljuča - pri radioterapiji malignih novotvorb v mediastinalni regiji - obstaja radiacijski pnevmonitis; druge opredelitve so postradiacijski ali sevalni pnevmonitis.

Deskvamativni ali destruktivni pnevmonitis - s kršitvijo strukture intersticija - ima lahko katero koli etiologijo, vključno z dolgotrajnim kajenjem. [7]

Bolniki z avtoimunskimi boleznimi imajo nespecifični pnevmonitis. Torej, pri razpršeni avtoimunski bolezni vezivnega tkiva - sistemskem eritematoznem lupusu - v skoraj polovici primerov opazimo akutni ali kronični lupusni pnevmonitis ali lupusni pnevmonitis. [8]

Takšen zaplet končne stopnje progresivne odpovedi ledvic, kot je uremični pnevmonitis, je povezan z difuznimi kršitvami prepustnosti alveolokapilarnih membran ter intersticijskim in intraalveolarnim edemom zaradi zmanjšanja faktorjev koagulacije krvi zaradi visokega vsebnost presnovnih produktov aminokislin in beljakovin - dušik sečnine.

Pogosto vzrokov za pnevmonitis ni mogoče razjasniti, nato pa diagnosticiramo idiopatski pnevmonitis, ki ga lahko imenujemo  idiopatski fibrozni alveolitis .

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za razvoj pljučnice so:

• kajenje;
• poklici, povezani s kmetijstvom (spravilo žita, pridelava sena, reja perutnine);
• nagnjenost k alergijskim reakcijam;
• izpostavljenost različnim snovem v zraku (na delovnem mestu ali v okolju);
• dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil;
• kemoterapija, imunoterapija in radioterapija za raka;
• prisotnost sistemskih avtoimunskih bolezni.

Tveganje za aspiracijo iz želodca v pljuča in razvoj aspiracijskega pnevmonitisa se poveča s travmo, epileptičnimi napadi, motnjami gibljivosti požiralnika in hudim gastroezofagealnim refluksom. [9]

Patogeneza

Pri pnevmonitisu je patogeneza lezij vezivnega tkiva intersticija, elastičnih sten alveolov in interalveolarnih pregrad povzročena zaradi kršitve njihove strukture na celični ravni in progresivne fibroze.

Intersticij sestavljajo vlakna (elastična in kolagena), fibroblasti, makrofagi vezivnega tkiva (histiociti), nevtrofilci in nekatere druge celične komponente.

Reakcija avtoimunskih protiteles na antigen vodi do povečane delitve efektorskih T celic - T-pomožnih limfoidnih celic drugega tipa (Th2), ki spodbujajo celični imunski odziv na nemikrobne tujke, ki so alergeni.

Odgovor se skriva v stimulaciji protivnetnih citokinov, kemokinov, NK in B-limfocitov tkiv alveolarnega intersticija in povečanju aktivnosti transformirajočega rastnega faktorja (TGF-β) in rasti fibroblastov (FGFR1-3). To povzroča intenzivno širjenje pogostih fibroblastov in večkratno povečanje števila miofibroblastov (fibroblastov gladkih mišic) v pljučnih tkivih, ki proizvajajo beljakovine in proteaze zunajceličnega matriksa. [10]

Simptomi pljučnica

Na podlagi simptomov in podatkov instrumentalne diagnostike je razvrščen akutni, subakutni in kronični pnevmonitis.

Praviloma sta prva znaka pnevmonitisa dispneja (težko dihanje) in suh, vroč kašelj.

Pri različnih bolnikih se lahko pnevmonitis razvije različno, vendar so najpogostejši simptomi:

• težave z dihanjem;
• nelagodje v mediastinalnem območju;
• splošna šibkost in povečana utrujenost;
• izguba apetita in nepojasnjena izguba teže;
• pljučna krvavitev.

Pri akutnem intersticijskem pnevmonitisu je kašelj lahko izpuščen iz debele sluznice in težave z dihanjem v mnogih primerih hitro napredujejo, kar v poznejši fazi povzroči hudo dihalno odpoved.

Dvostranski ali dvostranski pnevmonitis se razvije, kadar je poškodovan alveolarni intersticij obeh pljuč.

Simptomi sevalnega pnevmonitisa so poleg zasoplosti in kašlja še vročina, težka bolečina v prsih.

Pri lupusnem pnevmonitisu pride do neproduktivnega kašlja s krvavitvami.

Pljučnica pri pljučnem raku se kaže v dolgotrajnem kašlju z zasoplostjo in hripavostjo glasu ter bolečinami v prsih (zlasti močne pri globokem vdihu). In z določeno lokalizacijo primarnega tumorja ali njegove rasti se obstruktivni pnevmonitis lahko razvije pri pljučnem raku z zmanjšanjem njegovega volumna -  pljučna atelektaza , kar vodi v razvoj sindroma dihalne stiske. [11]

Zapleti in posledice

Zakaj je pnevmonitis nevaren? V odsotnosti zdravljenja ali poznega nastopa lahko pnevmonitis povzroči zaplete in posledice, kot so:

• nepopravljiva poškodba pljučnih alveolov v obliki pljučne fibroze, pa tudi  pnevmoskleroze ;
• pljučna hipertenzija;
• srčno popuščanje desnega prekata (cor pulmonale);
• dihalna odpoved, pljučna odpoved in smrt.

Diagnostika pljučnica

Klinična diagnoza pljučnice vključuje popolno anamnezo in obsežen  pregled dihal .

Potrebni testi vključujejo splošni in biokemični krvni test; imunološki krvni test - za antigen specifična protitelesa IgG in druge  krožne imunske komplekse v krvi .

Opravljeno  diagnostično bronhoalveolarno izpiranje  (izpiranje) in laboratorijska preiskava zajete tekočine.

Instrumentalna diagnostika uporablja funkcionalne pljučne teste (spirometrija in oksimetrija), rentgenske žarke in  računalniško tomografijo prsnega koša  (CT). V dvomljivih primerih je potrebna endoskopska bronhoskopija s pljučno biopsijo. [12]

Računalniška tomografija daje veliko podrobnejše informacije o spremembah v pljučih kot običajna radiografija, pljučnica na CT pljuč pa je vizualizirana v obliki različnega stopnjevanja povečanja debeline sten alveolov in pregrad med njimi. Hkrati motnost in stiskanje intersticija spominja na matirano steklo, vzorec pljuč pa na satjaste celice (zaradi majhnih žarišč fibroze).

Diferencialna diagnoza

Preobčutljivostni pnevmonitis je lahko podoben nekaterim nalezljivim in fibrotičnim pljučnim boleznim. Zato se diferencialna diagnoza pnevmonitisa izvaja z izbrisnim bronhiolitisom, bronhialno astmo in  bronhiektazijami ; nalezljiva intersticijska pljučnica in  pnevmokonioza ; idiopatska fibroza, hemosideroza in alveolarna proteinoza pljuč; granulomatozne pljučne bolezni (sarkoidoza, berilijeva bolezen, mikobakterijske okužbe), Churge-Straussov sindrom; karcinomatozni limfangitis in sarkoidoza. [13], [14]

V mnogih primerih se pnevmonitis in alveolitis štejeta za sinonima, na primer alergijski alveolitis in preobčutljivostni (alergijski) pnevmonitis sta v vseh pogledih ena in ista bolezen. [15]

Pljučnica ali pljučnica s kovidnim koronavirusom?

Vzrok za COVID-19 je nalezljiv virus SARS-CoV-2. Najpogostejši zaplet je virusna intersticijska pljučnica z veliko verjetnostjo akutnega sindroma dihalne stiske in posledične odpovedi dihanja.

Hkrati ima pljučnica v covid koronavirusu podobne simptome in rezultate CT pljuč z akutnim preobčutljivim pnevmonitisom in imunskim pnevmonitisom (povezanim z zdravljenjem raka z zaviralci imunske kontrolne točke), ki brez temeljitega testiranja na CoV-2 virus, zaplete diagnozo.

Pljučnica pri  COVID-19  se kaže v vročini in kašljanju, sindrom dihalne stiske pa se razvije kasneje. Pri pnevmonitisu se takoj pojavi zasoplost in kašelj, vendar je vročina izjemno redka.

Več informacij v gradivu -  Okužba s koronavirusom (atipična pljučnica): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zdravljenje pljučnica

Najpogostejše zdravljenje pnevmonitisa je uporaba sistemskih kortikosteroidov, ki spodbujajo imunosupresijo. Peroralni kortikosteroidi so predpisani prednizolon ali metilprednizolon (standardni odmerek - 0,5 mg / kg telesne teže dva do štiri tedne. Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov poveča tveganje za okužbe in lahko privede do osteoporoze.

Zmanjšajte tvorbo protiteles imunosupresivi Mofetilmikofenolat (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Neželeni učinki zdravila Anakinra se kažejo v glavobolu, levkopeniji in trombocitopeniji. Zdravilo za zniževanje imunosti Pirfenidon je kontraindicirano pri odpovedi jeter in ledvic. In med neželenimi učinki navodila kažejo na glavobol in omotico; slabost, bruhanje in driska / zaprtje; zmanjšan apetit in telesna teža; bolečine v hipohondriju, sklepih in mišicah; hiperemija kože z izpuščaji in srbenjem. [16]

Uporabljajo se tudi druga zdravila, zlasti zaviralec receptorjev rastnega faktorja fibroblastov in transformirajoči rastni faktor Nintedanib (Vargatef, Ofev) v kapsulah za peroralno uporabo. To zdravilo lahko povzroči slabost, bruhanje, drisko, bolečine v trebuhu, poslabšanje apetita, zvišanje ravni jetrnih transaminaz. 

Zdravljenje sevalnega pnevmonitisa izvajajo GCS, dekongestivi in zdravila, ki širijo bronhije.

Težave z dihanjem zahtevajo terapijo s kisikom, v hujših primerih pa umetno prezračevanje. [17]

Bolnikom s progresivnim preobčutljivim pnevmonitisom z neučinkovitostjo konzervativne terapije in grožnjo smrtne odpovedi dihal je prikazano kirurško zdravljenje -  presaditev pljuč .

Preprečevanje

Preobčutljivostni pnevmonitis lahko preprečimo tako, da se izognemo znanim dražilcem - zaščitimo dihalne poti pred prahom med delom z respiratorjem.

Toda v mnogih primerih, če antigena ne odkrijemo, je preprečevanje dihalnih stikov problematično.

Napoved

Stopnja in resnost pnevmonitisa določata njegovo prognozo. Pri blagi akutni preobčutljivostni pnevmonitisu se po zdravljenju najpogosteje obnovi pljučna funkcija. Kronična oblika bolezni vodi v fibrozo, katere končni stadij se lahko konča s hudo dihalno odpovedjo in posledično s smrtjo (v skoraj 60% primerov).