Pnevmonitis pri odraslih in otrocih

Pulmologi pnevmonitis uvrščajo med intersticijske pljučne bolezni, katerih posebnost je poškodba tkiv, ki podpirajo intralobularni del pljuč za izmenjavo zraka in tvorijo njegove najpomembnejše strukture – alveole.

Epidemiologija

Dejanska statistika pnevmonitisa ni znana. Po nekaterih podatkih je prevalenca idiopatske intersticijske pljučnice (ki jo mnogi opredeljujejo kot idiopatski pnevmonitis) na 100 tisoč ljudi na evropski celini in v Severni Ameriki ocenjena na 7–50 primerov s tendenco stalne rasti. [ 1 ]

Kronični pnevmonitis opazimo pri skoraj 5 % bolnikov s to boleznijo.

Akutni lupusni pnevmonitis prizadene do 10 % bolnikov s SLE. Radiacijski pnevmonitis po radioterapiji napredovalega pljučnega raka pa opazimo pri treh od desetih bolnikov. [ 2 ]

Po podatkih SZO je pnevmonitis eden od treh najpogostejših vzrokov smrti pri starejših zaradi odpovedi dihanja. [ 3 ]

Vzroki pnevmonitis

Zaradi pomanjkanja terminološke jasnosti nekateri zdravniki še naprej razlagajo ime "pnevmonitis" kot splošno oznako vnetnih procesov v pljučih, vendar je treba takoj pojasniti, kakšna je razlika med pnevmonitisom in pljučnico. Najprej gre za etiološke razlike: če vnetje pri pljučnici povzroči okužba - bakterijska, virusna ali glivična, potem vzroki pnevmonitisa niso povezani s temi okužbami, vnetje pa je imunološko posredovano. Virusni pnevmonitis kot diagnoza torej nasprotuje patogenetskemu bistvu bolezni, ki so ga ugotovili raziskovalci, publikacije o pnevmonitisu, ki ga povzročajo virusi (RSV, Varicella Zoster, HSV ali citomegalovirus), pa segajo v 70. in 90. leta prejšnjega stoletja.

Upoštevati je treba tudi posebnosti spremembe pljučnega tkiva: vnetje v primerih pljučnice ima eksudativni značaj z infiltracijo parenhima, pnevmonitis pa je značilen po vlaknatih spremembah v tkivih alveolarnega in intralobularnega intersticija.

Glede na etiologijo obstajajo različne vrste ali vrste te pljučne bolezni, vključno s pnevmonitisom pri otrocih, ki se razvije iz istih razlogov.

Vnetje intersticija, ki ga povzroči imunski odziv na dolgotrajno vdihane snovi v zraku (aeroalergene), je opredeljeno kot preobčutljivostni pnevmonitis ali preobčutljivostni pnevmonitis; enostavnejša definicija je alergijski pnevmonitis, ki se pogosto imenuje eksogeni alergijski alveolitis. Sprožilci imunskega odziva, ki vodi do poškodbe pljučnega intersticija, so lahko prah, ki vsebuje živalske ali rastlinske beljakovine (vdihava se med kmetijskimi in drugimi deli). Ta vrsta vključuje tako imenovana "pljuča ljubitelja ptic" - posledica imunskega odziva na beljakovine v ptičjem perju in njihovih suhih iztrebkih. [ 4 ]

Če serološko testiranje periferne krvi pokaže povišane ravni eozinofilcev, ki sodelujejo pri preobčutljivostnih reakcijah, lahko specialisti diagnosticirajo eozinofilni pnevmonitis (imenovan tudi Löfflerjev sindrom ali akutna eozinofilna pljučnica ) ali preobčutljivostno reaktivni pnevmonitis. Kadar se vdihavajo nizkomolekularne kemikalije, prisotne v zraku, bodisi v obliki plinov bodisi v obliki vodnih disperzij, se diagnosticira kemični pnevmonitis. In kadar poškodbo pljuč povzroči vdihavanje strupenih snovi, se lahko razvije toksični pnevmonitis. [ 5 ]

Kaj je pnevmonitis, ki ga povzročajo zdravila, več podrobnosti v publikaciji - Pljučne lezije, ki jih povzročajo zdravila. Na primer, pnevmonitis je eden od stranskih učinkov protitumorskih zdravil, kot so azatioprin, nivolumab, ciklofosfamid, tocilizumab, prokarbazin itd. Poleg tega tuji strokovnjaki poudarjajo imunski pnevmonitis - stranski učinek imunoterapije raka z uporabo tako imenovanih zaviralcev imunskih kontrolnih točk: zdravil ipilimumab in tremelimumab.

Ločeno izpostavljamo aspiracijsko pljučnico, ki jo povzroči vdor vsebine želodca v spodnje dihalne poti (Mendelsonov sindrom ali kislinsko-aspiracijska pljučnica, ki jo povzroča hrana in pogosto spremlja miastenijo gravis), ter tisto, ki se pojavi po nazogastrični intubaciji ali pod splošno anestezijo in povzroči bruhanje. [ 6 ]

Obstruktivni pnevmonitis je najpogosteje povezan z obstrukcijo dihalnih poti zaradi tumorja, na primer pri bolnikih s ploščatoceličnim pljučnim rakom.

Zaradi izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju pljuč - med radioterapijo malignih novotvorb v mediastinalnem predelu - se pojavi radiacijska pljučnica; druge definicije so postradiacijska ali radiacijska pljučnica.

Deskvamativni ali destruktivni pnevmonitis – z motnjo intersticijske strukture – ima lahko katero koli etiologijo, vključno z dolgotrajnim kajenjem. [ 7 ]

Pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi opazimo nespecifično pnevmonitis. Tako se pri difuzni avtoimunski bolezni vezivnega tkiva – sistemskem eritematoznem lupusu – akutni ali kronični lupusni pnevmonitis oziroma lupusni pnevmonitis opazi v skoraj polovici primerov. [ 8 ]

Takšen zaplet terminalne faze progresivne ledvične odpovedi, kot je uremični pnevmonitis, je povezan z difuznimi motnjami prepustnosti alveolarnih kapilarnih membran, pa tudi z intersticijskim in intraalveolarnim edemom na ozadju zmanjšanja faktorjev strjevanja krvi zaradi visoke vsebnosti aminokislin in beljakovinskih presnovnih produktov - sečninskega dušika.

Pogosto vzrokov pnevmonitisa ni mogoče ugotoviti, nato pa se diagnosticira idiopatski pnevmonitis, ki ga lahko imenujemo idiopatski fibrozni alveolitis.

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za razvoj pnevmonitisa vključujejo:

• kajenje;
• poklici, povezani s kmetijstvom (žetev žitnih pridelkov, košnja sena, perutninarstvo);
• nagnjenost k alergijskim reakcijam;
• izpostavljenost različnim snovem v zraku (na delovnem mestu ali v okolju);
• dolgotrajna uporaba določenih zdravil;
• kemoterapija, imunoterapija in radioterapija za raka;
• prisotnost sistemskih avtoimunskih bolezni.

Tveganje za aspiracijo želodca v pljuča in razvoj aspiracijskega pnevmonitisa se poveča pri travmi, epileptičnih napadih, motnjah gibljivosti požiralnika in hudem gastroezofagealnem refluksu. [ 9 ]

Patogeneza

Pri pnevmonitisu patogenezo poškodbe vezivnega intersticija, elastičnih sten alveolov in interalveolarnih sept povzroča motnja njihove strukture na celični ravni in progresivna fibroza.

Intersticij sestavljajo vlakna (elastična in kolagena), fibroblasti, makrofagi vezivnega tkiva (histiociti), nevtrofilci in nekatere druge celične komponente.

Reakcija avtoimunskih protiteles na antigen vodi do povečane delitve efektorskih T celic - limfoidnih celic T-pomožnih celic druge vrste (Th2), ki spodbujajo celični imunski odziv na nemikrobne tuje snovi, ki so alergeni.

Odgovor se skriva v stimulaciji provnetnih citokinov, kemokinov, NK in B limfocitov v tkivih alveolarnega intersticija ter povečanju aktivnosti transformirajočega rastnega faktorja (TGF-β) in rastnega faktorja fibroblastov (FGFR1-3). To povzroči intenzivno proliferacijo normalnih fibroblastov, pa tudi večkratno povečanje števila miofibroblastov (gladkomišičnih fibroblastov), prisotnih v pljučnem tkivu, ki proizvajajo beljakovine in proteaze zunajceličnega matriksa. [ 10 ]

Simptomi pnevmonitis

Na podlagi simptomov in instrumentalnih diagnostičnih podatkov se razvrsti akutni, subakutni in kronični pnevmonitis.

Običajno so prvi znaki pnevmonitisa dispneja (kratka sapa) in suh, dražeč kašelj.

Pnevmonitis se lahko pri različnih bolnikih razvija različno, vendar so najpogostejši simptomi:

• težave z dihanjem;
• nelagodje v mediastinalnem predelu;
• splošna šibkost in povečana utrujenost;
• izguba apetita in nepojasnjena izguba teže;
• pljučna krvavitev.

Pri akutnem intersticijskem pnevmonitisu lahko kašelj povzroči gosto sluzasto sputum, težave z dihanjem pa v mnogih primerih hitro napredujejo, kar kasneje vodi do hude respiratorne odpovedi.

Bilateralni ali dvostranski pneumonitis se razvije, ko je poškodovan alveolarni intersticij obeh pljuč.

Poleg kratke sape in kašlja so simptomi radiacijskega pnevmonitisa tudi vročina, občutek teže in bolečine v prsih.

Pri lupusnem pnevmonitisu se pojavi neproduktiven kašelj s krvavitvijo.

Pnevmonitis pri pljučnem raku se kaže z dolgotrajnim kašljem s kratko sapo in hripavostjo glasu ter bolečinami v prsih (še posebej hudimi pri globokem vdihu). Ob določeni lokalizaciji primarnega tumorja ali njegovi rasti se lahko razvije obstruktivni pnevmonitis pri pljučnem raku z zmanjšanjem njegovega volumna - atelektaza pljuč, kar vodi v razvoj sindroma dihalne stiske. [ 11 ]

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost pnevmonitisa? Če se ne zdravi ali če se zdravljenje začne pozno, lahko pnevmonitis povzroči zaplete in posledice, kot so:

• nepopravljiva poškodba pljučnih alveolov v obliki pljučne fibroze, pa tudi pnevmoskleroze;
• pljučna hipertenzija;
• srčno popuščanje desnega prekata (pljučna srčna bolezen);
• odpoved dihanja, odpoved pljuč in smrt.

Diagnostika pnevmonitis

Klinična diagnoza pnevmonitisa vključuje popolno anamnezo in obsežen pregled dihalnih organov.

Potrebni testi vključujejo splošni in biokemični krvni test; imunološki krvni test – za antigensko specifična protitelesa IgG in druge imunske komplekse v krvi.

Izvede se diagnostično bronhoalveolarno lavažo (izpiranje) in laboratorijsko testiranje nastale tekočine.

Instrumentalna diagnostika uporablja funkcionalne pljučne teste (spirometrijo in oksimetrijo), rentgensko slikanje in računalniško tomografijo prsnega koša (CT). V dvomljivih primerih je potrebna endoskopska bronhoskopija z biopsijo pljučnega tkiva. [ 12 ]

Računalniška tomografija zagotavlja veliko podrobnejše informacije o spremembah v pljučih kot običajna radiografija, pnevmonitis na CT pljuč pa se vizualizira kot različno stopnja povečanja debeline alveolarnih sten in pregrad med njimi. Hkrati motnost in zbitost intersticija spominjata na brušeno steklo, vzorec pljuč pa spominja na satovje (zaradi majhnih žarišč fibroze).

Diferencialna diagnoza

Preobčutljivostni pnevmonitis je lahko podoben nekaterim infekcijskim in fibrotičnim pljučnim boleznim. Zato se diferencialna diagnoza pnevmonitisa izvaja z obliterirajočim bronhiolitisom, bronhialno astmo in bronhiektazijami; infekcijsko intersticijsko pljučnico in pnevmokoniozo; idiopatsko fibrozo, hemosiderozo in alveolarno proteinozo pljuč; granulomatoznimi pljučnimi boleznimi (sarkoidoza, berilioza, mikobakterijske okužbe), Churg-Straussovim sindromom; karcinomatoznim limfangitisom in sarkoidozo. [ 13 ], [ 14 ]

V mnogih primerih se pnevmonitis in alveolitis štejeta za sinonima, na primer alergijski alveolitis in preobčutljivostni (alergijski) pnevmonitis sta po vseh parametrih ista bolezen. [ 15 ]

Pljučnica ali pnevmonitis pri koronavirusu covid?

Vzrok COVID-19 je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča virus SARS-CoV-2. Najpogostejši zaplet je virusna intersticijska pljučnica z veliko verjetnostjo razvoja akutnega sindroma dihalne stiske in posledične odpovedi dihanja.

Hkrati ima pljučnica pri koronavirusu covid podobne simptome in rezultate CT pljuč kot akutni preobčutljivostni pnevmonitis in imunski pnevmonitis (povezan z zdravljenjem raka z zaviralci imunskih kontrolnih točk), kar otežuje diagnozo brez temeljitega testiranja na virus CoV-2.

Za pljučnico pri COVID-19 sta značilna vročina in kašelj, sindrom dihalne stiske pa se razvije kasneje. Pri pnevmonitisu se takoj pojavita zasoplost in kašelj, vendar je vročina izjemno redka.

Več informacij v gradivu - Okužba s koronavirusom (atipična pljučnica): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zdravljenje pnevmonitis

Najpogosteje zdravljenje pnevmonitisa vključuje uporabo sistemskih kortikosteroidov, ki spodbujajo imunosupresijo. Predpisani so peroralni GCS prednizolon ali metilprednizolon (standardni odmerek je 0,5 mg/kg telesne teže dva do štiri tedne). Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov poveča tveganje za okužbe in lahko povzroči osteoporozo.

Imunosupresivi mikofenolat mofetil (Supresta, MMF-500), anakinra (Kineret) in pirfenidon (Esbriet) zmanjšujejo nastajanje protiteles. Med stranskimi učinki anakinre so glavobol, levkopenija in trombocitopenija. Imunosupresivno zdravilo pirfenidon je kontraindicirano pri odpovedi jeter in ledvic. Med stranskimi učinki navodila navajajo glavobol in omotico; slabost, bruhanje in drisko/zaprtje; izgubo apetita in teže; bolečine v hipohondriju, sklepih in mišicah; hiperemijo kože z izpuščaji in srbenjem. [ 16 ]

Uporabljajo se tudi druga zdravila, vključno z zaviralcem receptorja za rastni faktor fibroblastov in receptorja za transformirajoči rastni faktor Nintedanib (Vargatef, Ofev) v kapsulah za peroralno uporabo. To zdravilo lahko povzroči slabost, bruhanje, drisko, bolečine v trebuhu, zmanjšan apetit in zvišane ravni jetrnih transaminaz.

Zdravljenje radiacijskega pnevmonitisa se izvaja s kortikosteroidi, dekongestivi in zdravili, ki širijo bronhije.

Težave z dihanjem zahtevajo kisikovo terapijo, v hujših primerih pa umetno prezračevanje. [ 17 ]

Pri bolnikih s progresivnim preobčutljivostnim pnevmonitisom, kadar je konzervativno zdravljenje neučinkovito in obstaja tveganje za smrtno odpoved dihanja, je indicirano kirurško zdravljenje - presaditev pljuč.

Preprečevanje

Preobčutljivostni pnevmonitis lahko preprečimo z izogibanjem znanim dražilnim snovem – dihalne poti pred prahom med delom zaščitimo z uporabo respiratorja.

Toda v mnogih primerih, če antigen ni identificiran, je preprečevanje izpostavljenosti dihal problematično.

Napoved

Stadij in resnost pnevmonitisa določata njegovo prognozo. Pri blagi obliki akutnega preobčutljivostnega pnevmonitisa se pljučna funkcija po zdravljenju najpogosteje obnovi. Kronična oblika bolezni pa vodi v fibrozo, katere terminalna faza se lahko konča s hudo odpovedjo dihanja in na koncu s smrtjo (v skoraj 60 % primerov).