Pseudomembranozni kolitis

Psevdomembranski kolitis je specifična vrsta driske, ki jo povzroča Clostridium difficile in je običajno povezana z uporabo antibiotikov; akutna vnetna bolezen debelega črevesa, povezana z antibiotiki, ki sega od blage, kratkotrajne driske do hudega kolitisa, za katerega so značilni eksudativni plaki na sluznici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologija

Predstavlja 15–25 % vseh primerov driske, povezanih z jemanjem antibiotikov. Incidenca driske, povezane s C. difficile, je 61 na 100 tisoč ljudi na leto, v bolnišnicah zboli 12,2–13,0 na 10 tisoč hospitaliziranih bolnikov, stopnja umrljivosti pa je 0,6–1,5 %.

Ker je C. difficile prisoten v blatu, se lahko katera koli površina, naprava ali material (postelja, površine nočnih omaric, kopalne kadi, umivalniki, rektalni termometri) kontaminira z bolnikovimi izločki in služi kot rezervoar za spore Clostridium difficile. Spore Clostridium difficile se prenašajo z bolnika na bolnika prek rok zdravstvenega osebja, ki je bilo predhodno v stiku z onesnaženo površino.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kaj povzroča psevdomembranski kolitis?

Najpogosteje se psevdomembranski kolitis razvije pod vplivom dolgotrajne uporabe antibiotikov ampicilina, linkomicina, klindamicina, cefalosporinov, manj pogosto - penicilina, eritromicina, kloramfenikola, tetraciklina. Običajno se psevdomembranski kolitis razvije pri peroralni uporabi zdravil, lahko pa je tudi posledica parenteralnega zdravljenja z zgoraj navedenimi zdravili.

Patogeneza psevdomembranskega kolitisa se razvije pod vplivom dolgotrajne uporabe antibiotikov ampicilina, linkomicina, klindamicina, cefalosporinov, redkeje - penicilina, eritromicina, kloramfenikola, tetraciklina. Je v tem, da pod vplivom antibiotične terapije pride do neravnovesja normalne črevesne flore, anaerobne nepozitivne paličaste bakterije Clostridium difficile pa se intenzivno razmnožujejo in proizvajajo toksine, ki povzročajo poškodbe sluznice debelega črevesa.

Pri blagi obliki bolezni se pojavi blago vnetje in otekanje sluznice debelega črevesa; pri hujši obliki je vnetje precej izrazito, možna je tudi razjeda sluznice (včasih je v takih primerih bolezen težko ločiti od nespecifičnega ulceroznega kolitisa).

V primeru hude poškodbe debelega črevesa se na sluznici pojavijo konveksni, rumenkasti eksudativni plaki (psevdomembrane), ki jih sestavljajo fibrin, levkociti in nekrotične epitelijske celice.

Psevdomembranski kolitis - vzroki

Simptomi psevdomembranskega kolitisa

Simptomi psevdomembranskega kolitisa se pojavijo med zdravljenjem z antibiotiki, včasih 1-10 dni po koncu zdravljenja.

Glavni simptomi bolezni so:

• vodena, v hujših primerih pa krvava driska;
• bolečine v trebuhu krčevite narave, lokalizirane predvsem v projekciji debelega črevesa (običajno v območju sigmoidnega kolona);
• zvišanje telesne temperature na 38°C;
• simptomi dehidracije in znatne elektrolitske motnje (hipokaliemija, hiponatremija, redkeje hipokalcemija), ki se kažejo kot huda mišična oslabelost, parestezija in krči v mečnih mišicah.

V zelo hudih primerih se lahko razvije toksična dilatacija debelega črevesa in celo perforacija.

Psevdomembranski kolitis - simptomi

Klasifikacija

• Nosilstvo C. difficile. Izolacija patogena iz blata v odsotnosti kliničnih manifestacij.
• Bolezen, povezana s Clostridium difficile. Klinične manifestacije okužbe pri bolniku, katerega blato vsebuje patogen ali njegove toksine.
• Oblike bolezni: blaga, zmerna, huda in smrtno nevarna.
• Zapleti: psevdomembranski kolitis, toksični megakolon, perforacija kolona, sepsa (izjemno redko).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnoza psevdomembranskega kolitisa

• Popolna krvna slika: izrazita levkocitoza, premik števila levkocitov v levo, toksična granularnost nevtrofilcev, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR).
• Splošna analiza urina: ni pomembnih odstopanj od norme, v hujših primerih je možna zmerna proteinurija.
• Koprološka analiza: kri v blatu, veliko število levkocitov, sluz, pozitivna reakcija na topne beljakovine (Tribouletova reakcija).
• Bakteriološka analiza blata. Razkrije se značilna slika disbakterioze. Za potrditev diagnoze se opravi kultura blata za odkrivanje Clostr. difficile ali pa se izvede analiza za odkrivanje prisotnosti ustreznega toksina. Test na toksin je bolj zaželen (ker je tehnično zelo težko pridobiti kulturo Clostr. difficile) in se šteje za pozitivnega, če se med študijo tkivne kulture identificira citopatogeni toksin, ki ga nevtralizira specifični antitoksin.

Pri zdravih posameznikih je stopnja prenašalstva bakterije Clostridium difficile 2-3 %, toksin pa ni zaznan.

• Endoskopski pregled. Najpogosteje je patološki proces lokaliziran v distalnem delu debelega črevesa, zato je običajno dovolj rektoskopija; v primeru bolj proksimalne in obsežne lezije se izvede kolonoskopija. Značilen endoskopski znak bolezni je odkrivanje bledo rumenih oblog (psevdomembran) na vneti sluznici debelega črevesa (običajno danke in sigmoidnega kolona).

Irigoskopije se ne sme izvajati zaradi nevarnosti perforacije, zlasti v hujših primerih bolezni.

• Biokemični krvni test: v hujših primerih bolezni je možno zmanjšanje vsebnosti skupnih beljakovin, albumina, natrija, kalija, kloridov in kalcija.

Diagnoza psevdomembranskega kolitisa se postavi na podlagi anamneze (povezava med razvojem bolezni in zdravljenjem z antibiotiki), prisotnosti kliničnega kolitisa, driske s krvjo, odkrivanja toksinov Clostridium difficile v blatu in značilne endoskopske slike.

Psevdomembranski kolitis - diagnoza

[ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje psevdomembranskega kolitisa

Prvi korak je prenehanje jemanja antibiotika, ki je sprožil psevdomembranski kolitis. Samo to lahko prepreči napredovanje bolezni v blagih oblikah.

Etiotropna terapija obsega predpisovanje antibakterijskih zdravil, na katera je C. difficile občutljiv. To sta vankomicin in metronidazol. Vankomicin se v črevesju slabo absorbira; pri peroralnem jemanju se njegova koncentracija hitro poveča. Predpiše se po 125 mg 4-krat na dan 5-7 dni. Zdravilo izbire je metronidazol (0,25 mg 3-krat na dan) 7-10 dni. V hujših primerih, ko je peroralno dajanje oteženo, se lahko metronidazol daje intravensko. Poročajo tudi o ugodnem učinku bacitracina.

Patogenetska terapija je izjemno pomembna, zlasti pri bolnikih s hudimi oblikami bolezni. Njene glavne smeri so odpravljanje motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja in presnove beljakovin, obnova normalne sestave črevesne mikroflore in vezava toksina C. difficile.

V primeru hudih motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja mora biti terapija zelo intenzivna. V primeru hude dehidracije, ki jo pogosto opazimo pri bolnikih s psevdomembranskim kolitisom, mora biti začetna hitrost infuzije v prvi uri zdravljenja 8 ml/min/m2; nato preidemo na hitrost infuzije 2 ml/min/m2. Pravzaprav to pomeni vnos do 10-15 litrov tekočine v 36-48 urah. Rehidracija se izvaja pod nadzorom diureze, vrednosti centralnega venskega tlaka. Uporabljajo se raztopine, kot so laktazol, Hartmannova in Ringerjeva raztopina. Po normalizaciji diureze se pod nadzorom ionograma daje natrijev klorid za odpravo hipokaliemije. V primeru motenj presnove beljakovin se transfundira plazma in albumin. Če je dehidracija zmerna, se lahko rehidracija izvaja peroralno z raztopinami, kot je rehidron.

Po izboljšanju bolnikovega stanja, zmanjšanju driske in zaključku tečaja (ali tečajev) etiotropne terapije je za normalizacijo črevesne biocenoze indicirano zdravljenje z bakterijskimi pripravki. Potek zdravljenja z enim od pripravkov naj bo 20-25 dni, odmerki pa morajo biti višji kot pri zdravljenju običajne vrste disbakterioze: kolibakterin 6-10 odmerkov 2-krat na dan, bifidumbakterin in bifikol 10 odmerkov 2-krat na dan.

Za vezavo klostridijskega toksina v črevesju je priporočljivo predpisati holestiramin in holestipol. Polifepan je lahko očitno koristen. Pri hudih zapletenih oblikah psevdomembranskega kolitisa je indicirana totalna kolektomija.

Psevdomembranski kolitis - zdravljenje

Preprečevanje psevdomembranskega kolitisa

Driska, povezana s Clostridium difficile, je tipična bolnišnična okužba, ki lahko povzroči epidemično povečanje bolnišnične obolevnosti. Glavni preventivni ukrep za omejevanje širjenja okužbe je umivanje rok z milom ali uporaba antiseptikov na osnovi alkohola. Zdravljenje rok s klorheksidinom lahko znatno zmanjša kolonizacijo rok s Clostridium difficile in s tem prepreči njegovo širjenje. Vendar pa lahko pogosto umivanje rok pri osebju povzroči dermatitis. Uporaba rokavic za enkratno uporabo s strani zdravstvenega osebja se je izkazala za zelo učinkovito pri nadzoru prenosa te okužbe. Ponovna uporaba rokavic po zdravljenju z antiseptiki na osnovi alkohola, ki so učinkoviti proti drugim bakterijam, ki tvorijo spore, je bistveno manj učinkovita proti C. difficile, zato se ta metoda ne sme uporabljati.

PCR diagnostika je pokazala, da se sevi Clostridium difficile, ki proizvajajo toksine, lahko hitro širijo od bolnika do bolnika, če metode za nadzor okužb niso ustrezne.

Glavni preventivni ukrepi proti nozokomialnemu širjenju bolezni:

• Racionalna uporaba antibiotikov.
• Skladnost z omejevalnimi ukrepi za bolnike, pri katerih je bila diagnosticirana ali obstaja sum bolezni, ki jo povzroča C. difficile.
  • premestitev pacienta v ločeno sobo ali v sobo z drugimi pacienti z isto diagnozo,
  • zdravljenje rok osebja z alkoholom ali milom in vodo (če pride do izbruha okužbe, si pred stikom s pacienti umijte roke le z milom in vodo, saj drgnjenje z alkoholom ni učinkovito proti bakterijam, ki tvorijo spore),
  • uporaba rokavic pri delu s pacienti na oddelkih,
  • uporaba posebnih (ločenih) oblačil (halj, kap),
  • maksimalna uporaba orodij (za zmanjšanje neposrednega stika),
  • nadaljujte z vsemi ukrepi, dokler se driska ne ustavi

Obdelava in dezinfekcija okolja:

• ustrezno čiščenje in razkuževanje okoliških površin in opreme za večkratno uporabo, zlasti tiste, ki je bila morda onesnažena s črevesnimi izločki in jo lahko uporablja osebje,
• uporaba odobrenih razkužil na osnovi hipoklorita za obdelavo površin iz okolja po pranju v skladu z navodili proizvajalca (razkužila na osnovi alkohola niso učinkovita proti Clostridium difficile in se ne smejo uporabljati za obdelavo površin),
• Za obdelavo endoskopov in drugih naprav upoštevajte navodila proizvajalca.

Kakšna je prognoza za psevdomembranski kolitis?

S pravočasno diagnozo in odpovedjo antibiotikov, ki so povzročili bolezen, je potek zdravljenja ugoden. V primeru hudih zapletov v obliki dinamične črevesne obstrukcije, hudega kolitisa, perforacije debelega črevesa in potrebe po kirurškem zdravljenju pri starejših bolnikih s hudimi kroničnimi boleznimi se stopnja umrljivosti pri psevdomembranskem kolitisu poveča za več kot 30-krat.