Rak na jetrih

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je rak jeter eden desetih najpogostejših malignih tumorjev na svetu.

V Rusiji je rak jeter relativno redek in predstavlja 3–5 % vseh malignih neoplazem, kar je približno enako kot v Evropi in Ameriki. Standardizirana stopnja incidence v Rusiji je 4,9 primera na 100.000 prebivalcev. Stopnja incidence se nagiba k zmanjševanju. Tako je bil upad standardizirane stopnje v 10 letih 14,6 %, medtem ko v nekaterih državah rak jeter zaseda vodilno mesto v strukturi onkoloških bolezni. Na primer, v državah jugovzhodne Azije je njegov delež 40 %, v državah južne Afrike pa več kot 50 % v strukturi vseh onkoloških bolezni.

V Ruski federaciji je najvišja stopnja incidence zabeležena v Tobolsku in Vladivostoku. Najvišja stopnja incidence raka jeter je zabeležena v Republiki Saha (Jakutija) - 11 primerov na 100 tisoč prebivalcev.

Najvišja incidenca se pojavi v starosti 50–60 let. Moški trpijo zaradi te patologije 3-krat pogosteje kot ženske.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za raka jeter

Med dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju bolezni, kot je primarni rak jeter, lahko ločimo štiri skupine:

• prehranski dejavniki;
• helmintske okužbe;
• infekcijska lezija;
• ciroza.

Poleg teh so lahko pomembni še travma, bolezen žolčnih poti, hemokromatoza in dedna predispozicija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prehranski dejavniki

Eden od pomembnih etioloških dejavnikov je kvašiorkor. V literaturi ima ta bolezen več imen: infantilna pelagra, maligna podhranjenost, maščobna degeneracija. Kvašiorkor se običajno pojavi pri otrocih in zgodnji adolescenci, če prehrana vsebuje premalo beljakovin s prevlado ogljikovih hidratov. Pojavijo se maščobna in beljakovinska degeneracija, atrofija jetrnega tkiva in v kasnejših fazah nekroza.

Alkoholne pijače, če jih uživamo redno, lahko prispevajo k razvoju bolezni.

V zadnjih letih se je pojavilo veliko število študij, ki kažejo na vlogo aflatoksina pri razvoju malignih tumorjev. Aflatoksin je presnovek vseprisotne saprofitske glive Aspergellus flavus. Aflatoksin vstopi v človeško telo s hrano, onesnaženo s saprofitsko glivo, ki proizvaja ta toksin. Študije so pokazale visoke ravni aflatoksina v posušenih ostrigah, soji, arašidih itd.

[ 6 ], [ 7 ]

Okužbe z črvi

Najpogosteje nastanek malignih tumorjev olajšajo črvi, ki parazitirajo človeško telo: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis itd.

Onistorhiaza je razširjena v porečjih Dnepra, Kame, Volge, Dona, Severne Dvine, Pečore, Neve in v Sibiriji - Obu, Irtišu, pa tudi na ozemlju Korejskega polotoka, na Japonskem in Kitajskem. Ljudje se okužijo s tem helmintom z uživanjem nekuhanih, surovih odmrznjenih ali zamrznjenih rib.

Šistosomijaza se pojavlja v Egiptu, ekvatorialni Afriki, pa tudi v Braziliji, nekaterih delih Kitajske, Venezuele in Japonske.

Klonorhiaza poleg hepatobiliarnega sistema prizadene tudi trebušno slinavko. Parazit je pogost na Kitajskem, v državah Korejskega polotoka, na Japonskem in Daljnem vzhodu.

Med drugimi helmintskimi okužbami je treba omeniti ehinokokozo.

Nalezljive lezije

Tveganje za razvoj malignega tumorja povečajo bolezni, kot so virusni hepatitis, malarija in sifilis.

Simptomi raka jeter

Številne različice kliničnega poteka so povzete v tri glavne oblike.

Hepatomegalična, "tumorska" oblika, ki temelji na nodularnem, redkeje - masivnem raku. Ta varianta se v življenju relativno pogosto prepozna po hepatomegaliji in zlasti po tipnih tumorskih bezgavkah ter jo spremljajo bolečine v hipohondriju, zlatenica, hitro rastoče bezgavke, ki deformirajo kupolo diafragme. Splenomegalija, znaki portalne hipertenzije, ascites so redki.

Cirotična oblika s prevlado ciroze, klinične značilnosti katere ostajajo neprepoznane, pri čemer rak ostaja neprepoznan. Po pogostosti je ta oblika na drugem mestu in se po analogiji s cirozo deli na dve različici glede na potek.

Oblika kronične dolgotrajne ciroze s pojavom kliničnih simptomov raka v pozni fazi bolezni. Rak ima v tem primeru akutni potek in se ne kaže s hepatomegalijo, temveč z zapleti, povezanimi z njo.

Za obliko akutne ciroze brez cirotične anamneze je značilen akuten začetek in hitro napredovanje bolezni, prisotnost edematozno-ascitnega sindroma, zmanjšana ali rahlo povečana jetra, dispeptične motnje, zmerna zlatenica in vročina. Vse to ustvarja klinično sliko, podobno edematozno-ascitni varianti epidemičnega hepatitisa ali subakutne ciroze. V teh primerih lahko na raka jeter kažejo simptomi, ki niso značilni za čisto cirozo: vztrajne bolečine v desnem hipohondriju in prsni votlini, hitro naraščajoča kaheksija, hemoragični ascites, deformacija diafragmalne kupole, radiološko ugotovljene metastaze v pljučih, vztrajno ponavljajoč se plevralni izliv.

Latentna ali maskirana oblika ima številne različice poteka.

• Najbolj akutna, perforativna, akutna hemoperitonealna oblika, ki je pogostejša pri cirozi-raku - hepatomu in jo povzroči nenadna ruptura rakavega vozla s posledično krvavitvijo v trebušno votlino z znaki peritonealnega draženja in anemije.
• Oblika s prevlado redkejših simptomov:
  • febrilna oblika, podobna jetrnemu abscesu;
  • kardiovaskularna oblika z edemom spodnjih okončin, srčnim popuščanjem, portalno stazo;
  • možganske, pljučne, srčne in druge oblike s prevlado ustreznih metastaz, ki simulirajo encefalomielitis, pljučnega raka itd.;
  • sindrom mehanske zlatenice;
  • endokrine maske.

Faze raka jeter

Histološka klasifikacija

1. Hepatocelularni karcinom (karcinom jetrnih celic).
2. Holangiokarcinom (rak intrahepatičnih žolčnih vodov).
3. Cistadenokarcinom žolčnih vodov.
4. Mešani hepatocelularni holangiocelularni karcinom.
5. Hepatoblastom.
6. Nediferencirani rak.

Stadiji raka jeter po TNM (IPRS, 2003)

Ta klasifikacija velja samo za primarni hepatocelularni karcinom in holangiokarcinom.

• T - primarni tumor:
• Tx - nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja;
• T0 - primarni tumor ni določen;
• T1 - samotni tumor brez vaskularne invazije;
• T2 - osamljeni tumor z vaskularno invazijo ali več tumorjev, manjših od 5 cm v največji dimenziji;
• T3 - več tumorjev, večjih od 5 cm, ali tumor, ki zajema večjo vejo portalne ali jetrne vene;
• T4 - tumor z neposredno razširitvijo na sosednje organe (ne na žolčnik) ali s perforacijo visceralnega peritoneuma. N - regionalne metastaze
• Nx - nezadostni podatki za oceno regionalnih bezgavk;
• N0 - ni znakov metastatskih lezij regionalnih bezgavk;
• N1 - prisotne so metastaze v regionalnih bezgavkah. M - oddaljene metastaze:
• Mx - nezadostni podatki za določitev oddaljenih metastaz;
• M0 - ni znakov oddaljenih metastaz;
• M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Združevanje po fazah:

• Stadij I - T1 N0 M0
• Stadij II - T2 N0 M0
• Stadij III A - T3 N0 M0
• Stadij III B - T4 N0 M0
• Faza II 1C - Kateri koli T N1 M0
• Stopnja IV - kateri koli T kateri koli NM

Makroskopske oblike

Primarni rak jeter je predstavljen v treh oblikah: nodularni, masivni in difuzni.

Nodularna (vozlasta) oblika

Organ običajno vsebuje dva ali več tumorskih vozličev enake velikosti, ki se nahajajo predvsem v desnem režnju. Okoli glavnih 2-3 vozličev so lahko po celotni površini majhni metastatski vozlički. Včasih se v jetrih nahaja več majhnih tumorskih vozličkov enake velikosti, razpršenih po celotnem organu.

Masivna oblika

Ta oblika ima dve različici: prva je eno veliko vozlišče z metastazami na periferiji; druga je eno samo veliko tumorsko vozlišče brez metastaz. Prva različica je pogostejša. Glavno vozlišče se običajno nahaja v desnem režnju jeter ali njegovih vratih, ima zaobljeno obliko, včasih z nazobčanimi robovi.

Difuzna oblika

Ta oblika je manj pogosta kot prejšnje oblike in se v večini primerov pojavlja na ozadju jetrne ciroze. Tumorska žarišča so enake velikosti kot ostanki parenhima, ohranjeni pri cirozi, kar predstavlja znatne težave pri diagnozi brez mikroskopske potrditve.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaze raka jeter

Širjenje primarnega malignega tumorja, tako kot drugih novotvorb, poteka na dva načina: limfogeno in hematogeno. Konvencionalno se metastaze pri raku jeter delijo na intra- in ekstrahepatične. Intrahepatične metastaze so pogostejše. Ekstrahepatične metastaze raka se nahajajo predvsem v bezgavkah hiluma in pljuč. Včasih so opazili metastaze v kosti. Redko - v kožo, moda, penis, vranico.

Diagnoza raka jeter

Diagnoza je zelo težka.

Laboratorijska diagnostika vključuje odkrivanje fetalnega proteina alfa-fetoproteina v krvnem serumu.

Pozitivna reakcija na alfa-fetoprotein je opažena pri 70–90 % bolnikov s hepatocelularnim rakom jeter. Odkrivanje alfa-fetoproteina je še posebej pomembno za prognozo bolezni – povečanje koncentracije alfa-fetoproteina je slab prognostični znak.

Klinični krvni test bolnika s primarnim rakom jeter ni zelo specifičen: povečana ESR, nevtrofilna levkocitoza in redko eritrocitoza.

Radioizotopsko skeniranje z I-131, Au-198 razkrije "hladne točke", ki ustrezajo lokalizaciji tumorja. Metoda je varna, diagnostična učinkovitost je 98 %.

Ultrazvočni pregled omogoča vizualizacijo tumorskega žarišča, povečanih bezgavk, odkrivanje ascitesa in metastatske poškodbe jeter. Ta metoda je neškodljiva in ne zahteva posebne priprave. V tem primeru se odkrijejo žariščne formacije s premerom več kot 2 cm.

Računalniška tomografija je ena od metod lokalne diagnostike novotvorb. Ločljivost te metode omogoča vizualizacijo formacij od 5 mm in več. Računalniška tomografija zaradi visoke ločljivosti omogoča ne le prepoznavanje žariščnih lezij, temveč tudi ugotavljanje njihove narave, določanje lokalizacije znotraj organov in pridobivanje informacij o sosednjih organih, v katerih se lahko nahaja primarna lezija, če je rak jeter sekundarni.

Vaskularno naravo tumorja lahko razkrijemo z emisijsko računalniško tomografijo z uporabo označenih rdečih krvničk.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) se uporablja za diagnosticiranje primarnega raka jeter. Ta študija omogoča pridobitev slike organa v različnih odsekih, kar poveča informativnost metode pri določanju lokalizacije tumorja in njegovega intra- in ekstrahepatičnega širjenja.

Selektivna celiakografija je posebna metoda pregleda, ki omogoča natančno določitev lokalizacije tumorja. Na sliki se tumor pojavi kot žarišče hipervaskularizacije.

Morfološka verifikacija se izvaja z metodo tankoigelne punkcijske biopsije, ki se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali laparoskopije. V tem pogledu je bolj zaželena laparoskopija z biopsijo tumorja.

Diagnostična laparotomija se izvaja v zapletenih diagnostičnih primerih za preverjanje procesa in določitev možnosti in obsega kirurškega posega.

[ 16 ]

Zdravljenje raka jeter

Glavna metoda zdravljenja primarnega raka jeter je kirurška. Kljub visoki regenerativni sposobnosti organa so težave pri resekciji posledica potrebe po skrbni hemostazi zaradi bogate prekrvavitve tkiv. V tem primeru je treba upoštevati načelo radikalnosti in ablastike: resekcijo je treba izvesti znotraj zdravih tkiv.

Za izvedbo resekcije na sodobni ravni je potrebnih več tehničnih sredstev, ki omogočajo določanje funkcionalnih rezerv organa, razjasnitev razširjenosti tumorskega procesa in zmanjšanje tveganja za razvoj intra- in pooperativnih zapletov. Takšna sredstva vključujejo:

• radioizotopska študija delovanja jeter z uporabo radiofarmacevtskega zdravila Brom MESIDA;
• intraoperativni ultrazvočni pregled organa, ki omogoča razjasnitev obsega tumorskega procesa in določitev meja tumorskega vozlišča, ki so potrebne za odločitev o obsegu kirurškega posega;
• ultrazvočni kirurški aspirator, ki omogoča uničenje in odstranitev jetrnega parenhima brez vpliva na cevaste strukture, kar znatno zmanjša intraoperativno izgubo krvi in odpravi potrebo po hemostatskih šivih na jetrnem parenhimu. To zmanjša območje nekroze in na koncu zmanjša travmatičnost operacije;
• skalpel z vodnim curkom za disekcijo parenhima;
• argonski koagulator podjetja Valleylab (ZDA), ki se uporablja za zaustavitev kapilarne krvavitve z resecirane površine organa;
• lepilna pripravka "Tachocomb" in "Tissukol" za zaustavitev kapilarne krvavitve in zmanjšanje tveganja za nastanek žolčne fistule.

Obsežne resekcije niso priporočljive pri bolnikih s cirozo jeter, hudimi funkcionalnimi motnjami ledvic in srca.

Radioterapija se ne uporablja za primarni rak jeter.

Polikemoterapija se uporablja kot adjuvantno zdravljenje. Ta metoda nima samostojne vrednosti pri zdravljenju primarnega raka jeter.

Pri raku jeter je zelo pomembno upoštevati dieto.

Zdravljenje metastatskega raka jeter

Sekundarni rak jeter se pojavlja 60-krat pogosteje kot primarni rak in predstavlja 90 % vseh malignih neoplazem.

Glede lokalizacije metastatskega raka so jetra na prvem mestu med vsemi organi. Metastaze v jetra se pojavijo preko jetrne arterije in portalne vene. Najpogosteje v jetra metastazirajo rak trebušne slinavke (50 % primerov), rak debelega črevesa in danke (20 do 50 % primerov), rak želodca (35 % primerov), rak dojke (30 %) in rak požiralnika (25 %).

Klinično sliko sekundarnega raka jeter določajo simptomi primarne lezije in stopnja metastatske poškodbe jetrnega parenhima.

Diagnoza metastaz raka jeter ni zelo težka. Uporabljajo se ultrazvok, računalniška tomografija, laparoskopija z biopsijo.

Zdravljenje je težavno. Prisotnost jetrnih metastaz je pokazatelj neozdravljivosti tumorskega procesa. Če obstaja eno samo obrobno metastatsko žarišče, je možna njegova kirurška odstranitev.

Napoved

Prognoza za raka jeter je neugodna. Po različnih podatkih petletna stopnja preživetja po kirurškem zdravljenju ne presega 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]