Rak jeter

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je rak jeter med desetimi najpogostejšimi malignimi tumorji na svetu.

V Rusiji je rak jeter relativno redka in predstavlja 3-5% vseh malignih neoplazem, kar približno ustreza temu indikatorju za Evropo in Ameriko. Standardizirana stopnja incidence v Rusiji je znašala 4,9 primerov na 100 tisoč ljudi. Obolevnost se zmanjšuje. Tako je bilo znižanje standardiziranega kazalca za 10 let 14,6%, medtem ko je v nekaterih državah rak jeter vodilni položaj v strukturi onkoloških bolezni. Na primer, v jugovzhodni Aziji je njen delež 40%, v državah južne Afrike pa več kot 50% v strukturi vseh rakov.

V Rusiji je bila najvišja incidenca registrirana v Tobolskem in v Vladivostoku. Najvišja incidenca raka jeter je bila registrirana v Republiki Sakha (Yakutia) - 11 primerov na 100 tisoč ljudi.

Najvišja incidenca pade na starost 50-60 let. Moški trpijo zaradi te patologije trikrat bolj pogosto kot ženske.

[1], [2]

Vzroki za raka jeter

Med dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju takšne bolezni kot primarnega raka jeter, obstajajo štiri skupine:

• dejavniki, povezani s prehrano;
• helminthic invazije;
• nalezljiva bolezen;
• ciroza.

Poleg tega je lahko pomembna travma, bolezen bilijona, hemohromatoza, dedna nagnjenost.

[3], [4], [5]

Dejavniki, povezani s prehrano

Eden od pomembnih etioloških dejavnikov je kwashiorkor. V literaturi ima ta bolezen več imen: otroška pelagra, maligna podhranjenost, maščobna degeneracija. Kwashiorkor običajno opazimo pri otrocih in v zgodnjem mladostnem obdobju, če prehrambeni obrok vsebuje nezadostno število beljakovin, ki imajo prevladujoče ogljikove hidrate. Prihaja do maščobe in proteinske distrofije, atrofije jetrnega tkiva, v kasnejših fazah - nekroze.

Alkoholne pijače s stalno uporabo lahko prispevajo k razvoju bolezni.

V zadnjih letih se je pojavilo veliko število študij, ki kažejo na vlogo aflatoksina pri razvoju malignih tumorjev. Aflatoksin je metabolit povsod prisotne saprofitske glive Aspergellus flavus. Aflatoksin vstopi v človeško telo s hrano, ki jo poškoduje siprofit, ki proizvaja ta toksin. Študije so pokazale visoko vsebnost aflatoksina v suhih ostrigah, soji, arašidi itd.

[6], [7],

Vroča invazija

Najpogosteje razvoj malignih tumorjev olajšajo parazitski črvi Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis in drugi v človeškem telesu.

Onistorhoz razdeljeni v porečjih Dneper, Kama, Volgi, Donu, severni Dvina, Pechora, Neva in Sibirije - OB, Irtysh in na Korejskem polotoku, na Japonskem in Kitajskem. Okuženi s tem helmintom, kadar se uporabljajo termično neobdelane, surove odmrznjene ali zamrznjene ribe.

Schistosomiasis je opazen v Egiptu, Ekvatorialni Afriki, pa tudi v Braziliji, na nekaterih mestih v LRK, Venezueli, na Japonskem.

Poleg hepatobiliarnega sistema in trebušne slinavke vpliva tudi na klonorozo. Parazit je razdeljen na Kitajskem, v državah Korejskega polotoka, na Japonskem in na Daljnem vzhodu.

Od drugih helminintskih lezij je treba omeniti ehinokokozo.

Nalezljive lezije

Tveganje za maligni tumor se poveča zaradi bolezni, kot so virusni hepatitis, malarija, sifilis.

Simptomi raka na jetrih

Številne variante kliničnega tečaja so povzete v treh glavnih oblikah.

Hepatomegalna, "tumorska" oblika, ki temelji na nodularni, manj pogosto masivni rak. Ta možnost je razmeroma pogosto zazna in vivo hepatomegalijo in zlasti otipljivih tumorjev območij in spremlja bolečina v zgornjem delu kvadranta, zlatenica, hitro rastočih vozlišč, deformiranje kupolo prepone. Splenomegalija, znaki portalske hipertenzije, ascites so redki.

Cirozo s prevalenco klinike ciroze, proti kateri rak ostane neprepoznan. Po pogostnosti je ta oblika na drugem mestu in po analogiji s cirozo je razdeljena na dve različici navzdol.

Oblika kronične trajnice ciroze s pojavom kliničnih simptomov raka v pozni fazi bolezni. Rak ima torej akutni tok in se ne kaže s hepatomegalijo, temveč je povezan s komplikacijami.

Oblika akutne ciroze cirozo brez zgodovine značilna po akutni pojav in hitro potek bolezni, prisotnost sindroma edematozna ascitne, zmanjša ali rahlo povečana jetra, dispepsija, blaga zlatenica, vročino. Vse to ustvarja klinično sliko, podobno opcijo edem, ascites epidemični hepatitis ali cirozo subakutnega teče. V teh primerih lahko rak na jetrih kažejo simptome, ki so nenavadno ciroza v najčistejši obliki: obstojne bolečine v desnem zgornjem kvadrantu in prsnem košu, hitro narašča kaheksije, hemoragični narava ascitesa, deformacija membrane kupole, radiološko sedežem pljučne metastaze, vztrajno ponavljajo plevralni izliv.

Skrita ali maskirana oblika ima številne različice pretoka.

• Sharp, perforirana, ostrogemoperitonsalnaya oblika, ki je pogostejša pri ciroza raku - hepatomom in zaradi nenadnega zloma območja raka, čemur sledi krvavitev v trebušno votlino z znaki peritonealno draženje in anemijo.
• Oblika z prevlado bolj redkih simptomov:
  • Vročina, podobna hepatični absces;
  • kardiovaskularna oblika z edem spodnjih okončin, srčno popuščanje, portalska staza;
  • cerebralne, pljučne, srčne in druge oblike s prevalenco ustreznih metastaz, ki simulirajo encefalomielitis, pljučni rak itd .;
  • mehanična zlatenica;
  • endokrine maske.

Faze raka na jetrih

Histološka razvrstitev

1. Hepatocelularni karcinom (hepatocelularni karcinom).
2. Cholangiokarcinom (rak intrahepatičnih žolčnih kanalov).
3. Cistadenokarcinom žolčnih kanalov.
4. Mešani hepatokangiocelularni rak.
5. Hepatoblastom
6. Neenakomeriran rak.

Faze raka jeter TNM (IUCN, 2003)

Ta razvrstitev velja samo za primarni hepatocelularni rak in holangiokarcinom.

• T - primarni tumor:
• Tx - nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja;
• T0 - primarni tumor ni zaznan;
• T1 - samoten tumor brez vaskularne invazije;
• T2 - samoten tumor z vaskularno invazijo ali večkratnimi tumorji manj kot 5 cm v največji dimenziji;
• T3 - več tumorjev več kot 5 cm ali tumor, ki vključuje veliko vejo portala ali jetrne vene;
• T4 - tumor z neposrednim širjenjem v sosednje organe (ne žolčnika) ali z perforacijo visceralnega peritoneuma. N - regionalne metastaze
• Nx - nezadostni podatki za oceno regionalnih bezgavk;
• N0 - ni znakov metastatske vključenosti regionalnih bezgavk;
• N1 - obstajajo metastaze v regionalnih bezgavkah. M - oddaljene metastaze:
• Mx - nezadostni podatki za opredelitev oddaljenih metastaz;
• M0 - ni znakov oddaljenih metastaz;
• M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Razvrščanje po stopnjah:

• Stopnja I - T1 N0 M0
• Faza II - T2 N0 M0
• Stopnja III A-T3 N0 M0
• Stopnja III B - T4 N0 M0
• Faza II 1C - poljuben T N1 M0
• Stopnja IV - Vsaka T Vsaka NM

Makroskopske oblike

Primarni jetrni rak predstavljajo tri oblike: nodularni (nodularni), masivni, razpršeni.

Nodularna oblika

Organ običajno vsebuje dve ali več enakih velikosti tumorskih vozlov, ki se nahajajo predvsem v desnem režnju. Okoli glavnih vozlišč 2 - 3 so lahko na celotni površini majhni, metastatski vozli. Včasih je v jetrih raztresenih nekaj majhnih, enotno velikih tumorskih vozlišč po celem telesu.

Masivna oblika

Ta obrazec ima dve možnosti: prvo - eno veliko vozlišče z metastazami na obrobju; drugi je en sam tumor velikega vozla brez metastaz. Prva možnost je bolj pogosta. Glavno vozlišče je običajno nameščeno v desnem reberu v jetrih ali na njenem portalu, ima zaobljeno obliko, včasih s pokrovčenimi robovi.

Difuzna oblika

Ta oblika je manj pogosta kot prejšnje oblike in se v večini primerov pojavlja pri cirozi jeter. Tumorji enake velikosti kot ostanki parenhimije, shranjeni pri cirozi, kar predstavlja znatne težave pri diagnozi brez mikroskopske potrditve.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Metastaza raka jeter

Širjenje primarnega malignega tumorja, tako kot drugi tumorji, poteka na dva načina: limfogeno in hematogeno. Pogostno metastaze pri raku jeter razdelimo na intra- in ekstrahepatično. Intrahepatične metastaze so pogostejše. Metastaze v ekstrahepatičnem raku se večinoma nahajajo v bezgavkah vrat in pljuč. Včasih so se pojavile metastaze v kosti. Redko - v koži, testisu, penisu, vranici.

Diagnoza raka na jetrih

Diagnoza predstavlja velike težave.

Laboratorijska diagnoza sestoji iz detekcije proteina alfa-fetoproteina v krvnem serumu.

Pozitivna reakcija na alfa-fetoprotein opazimo pri 70-90% bolnikov s hepatocelularnim jetrnim rakom. Posebno pomembno je odkrivanje alfa-fetoproteina pri napovedi bolezni - povečanje koncentracije alfa-fetoproteina je slab prognostični znak.

Klinična analiza krvi bolnika s primarnim rakom jeter je nizka specifičnost: zvišanje ESR, nevtrofilno levkocitozo, redko - eritrocitoza.

Radioizotop skeniranje z I-131, Au-198 razkriva "hladne žarnice", ki ustrezajo lokalizaciji tumorja. Metoda je varna, diagnostična učinkovitost je 98%.

Ultrazvok omogoča vizualizacijo tumorja, povečane bezgavke, ascite in metastatsko poškodbo jeter. Ta metoda je neškodljiva, ne zahteva posebne priprave. Hkrati se najdejo žariščne formacije s premerom nad 2 cm.

Računalniška tomografija je eden od metod aktualne diagnoze novotvorb. Rešitev te metode je vizualizacija formacij s 5 mm ali več. Računalniška tomografija zaradi visoke resolucije omogoča, da ne samo, da prepoznajo goriščno bolezni, ampak tudi vzpostaviti svoj značaj, opredeliti intraorganic lokacije, dobijo informacije o sosednjih organov, ki se lahko nahajajo primarni lezije, če je rak na jetrih je vtorichnіm.

Vaskularnost tumorja je mogoče zaznati s pomočjo emisijske računalniške tomografije z uporabo označenih eritrocitov.

Za diagnosticiranje primarnega raka jeter se uporablja slikanje z magnetno resonanco (MRI). Ta študija omogoča pridobitev slike organa v različnih oddelkih, kar poveča informativno vrednost metode pri določanju lokalizacije tumorja in njegovega znotraj- in ekstrahepatičnega širjenja.

Selektivni cilji so posebna raziskovalna metoda, ki omogoča ugotavljanje natančne lokacije tumorja. Na sliki se tumor pojavlja kot vročina hipervaskularizacije.

Morfološko preverjanje se izvaja z metodo biopsije finih igel za punkcijo, ki se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali laparoskopije. Najpomembnejši v zvezi s tem je laparoskopija s tumorsko biopsijo.

Diagnostična laparotomija se izvaja v kompleksnih diagnostičnih primerih, da se preveri proces in določi obseg in obseg kirurškega posega.

[16]

Zdravljenje jetrnega raka

Glavni način zdravljenja primarnega raka jeter je kirurški. Kljub visoki regenerativni zmogljivosti organa so težave z resekcijo posledica potrebe po previdni hemostazi zaradi bogate oskrbe tkiv s krvjo. V tem primeru je treba upoštevati načelo radikalizma in ablakov: resekcijo je treba opraviti v zdravih tkivih.

Za izvedbo resekcije na sodobni ravni potrebujemo številna tehnična orodja, ki omogočajo določanje funkcionalnih rezerv organov, razjasnitev razširjenosti tumorskega procesa in zmanjšanje tveganja za intra-in postoperativne zaplete. Takšna sredstva vključujejo:

• radioizotopsko študijo delovanja jeter z radiofarmacevtikom Brom MESIDA;
• intraoperativni ultrazvočni pregled organa, ki omogoča razjasnitev razširjenosti tumorskega procesa in določitev meja tumorskih vozlov, potrebnih za reševanje vprašanja obsega kirurškega posega;
• Ultrazvočni kirurški aspirator, ki omogoča, da se uniči in odstrani jetrnega parenhima, ne da bi to vplivalo na cevasto konstrukcijo, ki ima za posledico znatno zmanjšanje intraoperativnim izgube krvi, odpravlja potrebo po prekrivni hemostatskih šivi na jetrno parenhima. To zmanjšuje območje nekroze in na koncu zmanjša travmatično naravo operacije;
• vodni mleti skalpel za disekcijo parenhima;
• Podjetje Argon coagulator "Valleylab" (ZDA), ki se uporablja za zaustavitev kapilarne krvavitve iz resektirane površine organa;
• lepilni preparati "Tachokomb" in "Tissukol" za zaustavitev kapilarne krvavitve in zmanjšanje tveganja nastanka žolčne fistule.

Obsežne resekcije so neprimerne za izvajanje bolnikov s cirozo jeter, bruto funkcionalne motnje iz ledvic in srca.

Radiacijsko zdravljenje primarnega raka jeter se ne uporablja.

Polikemoterapija se uporablja za adjuvantne namene. Neodvisna vrednost pri zdravljenju primarnega raka jeter nima te metode.

Zelo pomembno je slediti prehrani raka jeter.

Zdravljenje metastatskega raka jeter

Sekundarni jetrni rak je opazen 60-krat pogosteje kot primarni in je 90% med vsemi malignimi tumorji.

Z lokalizacijo metastatskega raka jetra zasede prvo mesto med vsemi organi. Metastaza v jetrih se pojavi na jetrni arteriji in portalski veni. Najpogosteje metastazira v raka na jetrih trebušne slinavke (50%), kolorektalni rak (20 do 50% primerov), raka na želodcu (35% primerov), raka dojke (30%), raka požiralnika (25%).

Klinična slika sekundarnega jetrnega raka je posledica simptomov primarnega ostanka in stopnje lezijskih metastaz jetrnega parenhima.

Diagnoza metastaze raka v jetrih ni zelo težka. V tem primeru uporabite ultrazvočno, računalniško tomografijo, laparoskopijo z biopsijo.

Zdravljenje je težko. Prisotnost jetrnih metastaz je pokazatelj inokulacije tumorskega procesa. Če obstaja en sam obrobni metastatski fokus, ga je mogoče kirurško odstraniti.

Napoved

Napoved raka jeter je neugodna. Po različnih podatkih petletna stopnja preživetja po kirurškem zdravljenju ne presega 10-30%.

[17], [18]