Absces vranice

Nastanek inkapsulirane votline v parenhimu vranice, napolnjene z gnojnim eksudatom, je opredeljen kot absces vranice (iz latinskega abscessus - pustula, absces).

Epidemiologija

Vranični absces je redka bolezen (njegova incidenca se giblje od 0,2 % do 0,07 %); približno 70 % primerov se razvije pri bolnikih s sočasnimi okužbami; pri infekcijskem endokarditisu pa pri manj kot 2 % bolnikov. [ 1 ]

Polimikrobni abscesi predstavljajo več kot 50 % primerov, glivični abscesi pa od 7 % do 25 % primerov.

Pri odraslih je približno dve tretjini abscesov vranice solitarnih (enokomornih) in ena tretjina multiplih (večkomornih).

Vzroki absces vranice

Absces vranice, perifernega organa imunskega sistema in ekstramedularne hematopoeze, je posledica vnetja njenih tkiv, katerega vzroki so lahko:

• Prisotnost bakterij v krvi - bakteriemija (ki jo povzročajo kronične okužbe različnih sistemov in organov, vključno z sečili in prebavili);
• Septični (infekcijski) infarkt vranice z moteno oskrbo s krvjo, kar vodi do ishemije (stradanja s kisikom) dela tkiv in njihove nekroze;
• Parazitska okužba vranice - z okužbo in gnojenjem ehinokokne ciste vranice (nastane zaradi okužbe s parazitom trakulje Echinococcus granulosus);
• Subakutni infekcijski endokarditis strepto- ali stafilokoknega izvora (absces je zaplet pri skoraj 5 % bolnikov z bakterijskim vnetjem notranje ovojnice srca);
• Tifus, ki ga povzroča bakterija Salmonella typhi;
• Sistemska zoonotska nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo gramnegativni bacili iz družine Brucellaceae - bruceloza;
• Širjenje okužbe iz sosednjih trebušnih organov, na primer iz vnete trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu (etiološko povezanem z bakterijsko okužbo ali parazitsko invazijo) ali vnetjem trebušne peritonealne membrane s prizadetostjo vrat vranice.

Absces vranice je lahko polimikrobni in glivični, ki ga povzročajo vrste Candida (najpogosteje Candida albicans). [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za abscese vranice, so topa poškodba vranice; sladkorna bolezen in zunajpljučne oblike tuberkuloze; [ 3 ] avtoimunska hemolitična anemija in kronične hemoglobinopatije, kot je srpastocelična anemija (s strukturnimi spremembami rdečih krvničk); oslabitev imunskega sistema - imunosupresija [ 4 ] (vključno z virusom HIV); Feltyjev sindrom (oblika revmatoidnega artritisa); amiloidoza; neoplazme in citostatična kemoterapija za raka; uporaba steroidov; intravenska zdravila. [ 5 ]

Patogeneza

Vsak absces je treba obravnavati kot obrambni odziv tkiva, da se prepreči širjenje okužbe.

Okužbe, ki so povezane z nastankom abscesa vranice, vključujejo: grampozitivni β-hemolitični Streptococcus pyogenes skupine A; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (modri bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonela) iz družine Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganizmi s svojimi encimi uničujejo celice in sprožijo kaskado oksidativnih procesov, kar vodi do izločanja in sproščanja provnetnih citokinov. Vnetna reakcija, ki jo povzročajo citokini, vodi do povečanja regionalnega pretoka krvi in prepustnosti žilnega endotelija, privabljanja velikega števila levkocitov na okuženo območje in aktivacije tkivnih imunskih celic – mononuklearnih fagocitov (makrofagov).

Zaradi vnetnega procesa nastane gnojni eksudat, ki ga sestavlja tekoči del krvi brez formacijskih elementov - plazma, aktivni in mrtvi nevtrofilni granulociti (uničujoče bakterije levkociti-nevtrofilci), plazemski protein fibrinogen in ostanki neživih celic parenhima vranice, ki so bile podvržene nekrozi.

V tem primeru je gnoj zaprt v kapsuli, ki jo tvorijo sosednje zdrave celice, da se okužba lokalizira in čim bolj omeji njeno širjenje.

Posebnost patofiziološkega mehanizma nastanka abscesa vranice pri hematogenem širjenju bakterijske okužbe strokovnjaki upoštevajo v začetnih funkcijah njene rdeče pulpe (ki predstavlja približno 80 % parenhima) - filtraciji krvi iz antigenov, mikroorganizmov in okvarjenih ali izrabljenih eritrocitov. Poleg tega je rdeča pulpa vranice rezervoar za bele krvničke, trombocite in monocite. V vranici pa populacija monocitov (iz katerih nastajajo makrofagi) presega njihovo skupno število v krvi v krvnem obtoku. Zato se monociti v rdeči pulpi zelo hitro mobilizirajo za boj proti okužbi.

Simptomi absces vranice

Prvi znaki abscesa vranice so febrilna vročina (s telesno temperaturo do +38-39 °C) in naraščajoča splošna šibkost.

Klinično sliko dopolnjuje bolečina v levem subkostalnem in rebro-vretenčnem predelu (ki se stopnjuje z dihanjem). Pri palpaciji zgornjega levega kvadranta trebušne votline se sproži mišična zaščita (mišična napetost), mehka tkiva nad njim pa so edematozna. [ 9 ]

Zapleti in posledice

Vranični absces povzroča zaplete v obliki: kopičenja zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks); levega plevralnega izliva; kolapsa pljučnega tkiva (atelektaze); nastanka subdiafragmalne abscesa ali trebušne fistule; perforacije želodca ali tankega črevesa.

Posledica spontane rupture abscesne kapsule je vstop gnojnega eksudata v trebušno votlino z razvojem peritonitisa.

Diagnostika absces vranice

Diagnoza vraničnega abscesa velja za klinični izziv, ključno vlogo pa ima instrumentalna diagnoza – slikanje z ultrazvokom vranice in/ali računalniško tomografijo ter pregledna rentgenska slika prsnega koša. [ 10 ]

Ultrazvočni pregled vranice običajno kaže hipoehogeno območje ali anehogeno območje (torej brez ehogenosti) in povečanje organa. [ 11 ], [ 12 ]

Zanesljivejša metoda je računalniška tomografija (CT) trebušne votline, katere občutljivost pri diagnozi abscesa vranice je 94-95 %. Absces vranice na CT-ju izgleda kot hipodenzna (nizkogostotna) cona, ki ustreza gnojni votlini v parenhimu organa.

Potrebne so splošne in biokemijske krvne preiskave, analiza vnetnih markerjev (COE, C-reaktivni protein), bakteriološka hemokultura, Coombsov test (za antieritrocitna protitelesa v krvi) itd.

Diferencialna diagnoza mora upoštevati vrsto bakterijske okužbe in razlikovati tudi med drugimi stanji, ki lahko posnemajo absces: infarkt vranice, hematom, limfangiom in limfogranulomatoza vranice. [ 13 ]

Zdravljenje absces vranice

Vsi bolniki z vraničnim abscesom potrebujejo hospitalizacijo. Zdravljenje se izvaja z visokimi odmerki parenteralnih antibiotikov širokega spektra (vankomicin, ceftriakson itd.) in transdermalno aspiracijo gnoja pod ultrazvočnim nadzorom (če je absces eno- ali dvokomoren, z dovolj debelo steno) ali odprto (abdominalno intraperitonealno) drenažo gnojnega eksudata. [ 14 ] Za več podrobnosti glej. - zdravljenje abscesa z antibiotiki

Bolnike z glivičnimi abscesi zdravimo s protiglivičnimi zdravili (amfotericin B) in glukokortikoidi (kortikosteroidi).

Če se drenaža ne odzove na antibiotike, je metoda zadnje izbire kirurško zdravljenje - splenektomija (odstranitev vranice), ki jo je pri mnogih bolnikih mogoče izvesti laparoskopsko. [ 15 ]

Poleg tega mora terapija ciljati na osnovni vzrok abscesa, kot je bakterijski endokarditis.

Preprečevanje

Nemogoče se je popolnoma izogniti nastanku abscesa vranice, vendar je - da bi zmanjšali njegovo verjetnost - treba pravočasno prepoznati in zdraviti vse nalezljive bolezni ter okrepiti imunski sistem.

Napoved

Neodkrit in nezdravljen absces vranice je skoraj vedno usoden; stopnja umrljivosti je visoka (več kot 70 % primerov) in se razlikuje glede na vrsto abscesa in bolnikov imunski status. Vendar pa z ustreznim zdravljenjem stopnja umrljivosti ne presega 1–1,5 %. [ 16 ]