Vzroki, simptomi in diagnoza anovulacije

Takoj ko je dekliško telo pripravljeno na materinstvo, se začne menstruacija. Približno sredi menstrualnega cikla jajčece, pripravljeno na oploditev, dozori in vsak mesec zapusti jajčnik. Ta proces se imenuje ovulacija in traja le četrt ure. V naslednjih 24 urah po sprostitvi jajčeca se lahko oplodi in začne se novo življenje. Disfunkcija jajčnika, ki se zreducira na kršitev zorenja folikla in jajčeca v njem ali njegovo sprostitev ob pravem času, se imenuje anovulacija. V idealnem primeru bi morala biti ženska v rodni dobi pripravljena na zanositev, nošenje in rojstvo otroka od trenutka pubertete do menopavze. Vendar pa so v resnici stvari nekoliko drugačne.

Vzroki pomanjkanje ovulacije

Pri praktično zdravih ženskah se lahko anovulacijski cikli, ko se jajčece ne sprosti, pojavijo večkrat na leto. Povzročajo jih hormonske motnje, saj proces ovulacije nadzorujejo hormoni. Vzroki za anovulacijo z normalnim (začetnim) hormonskim ozadjem so njegova začasna nihanja, včasih precejšnja, ki jih povzročajo disfunkcije sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki, povezane z živčnim in fizičnim preobremenitvijo; motnje hranjenja (anoreksija, bulimija, upoštevanje strogih diet); jemanje zdravil; posledice akutnih in ponovitev kroničnih patologij; nenadna sprememba podnebja; prestrukturiranje reproduktivnega sistema in njegov prehod v novo fazo. Takšna obdobja vključujejo: puberteta (razvoj plodnosti); poporodno obdobje (obdobje dojenja); predmenopavza (zmanjšanje plodnosti). Pomanjkanje ovulacije zaradi začasnih razlogov je fiziološko in ne zahteva zdravljenja.

Anovulacija, ki jo povzročajo peroralni kontraceptivi, zahteva ločeno razpravo. Njihovo delovanje temelji na motnji naravnih procesov, ki povezujejo hipotalamus, hipofizo in jajčnike. Pri večini žensk se plodnost brez težav obnovi, ko prenehajo jemati kontracepcijske tablete, vendar ne pri vseh. To je zelo individualno.

Patološka (kronična) anovulacija je redna odsotnost ovulacije. Njen glavni vzrok je hormonsko neravnovesje, ki ga povzroča disfunkcija jajčnikov. Ovulacijsko disfunkcijo najpogosteje opazimo pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov. Prezgodnja distrofija jajčnikov, presežek ali pomanjkanje estrogenov, folikle stimulirajočega hormona in luteotropina ter kršitev njihovega razmerja lahko vplivajo na mehanizem razvoja ovulacije. Sklerocistična bolezen jajčnikov, ki velja za zaplet policistične bolezni ali distrofije, je sestavljena iz nastanka več majhnih nezrelih cist z gosto membrano.

Toda anovulacija zaradi pomanjkanja progesterona sproža vprašanja. Navsezadnje lahko o pomanjkanju progesterona govorimo šele v drugi fazi cikla, ko je ovulacija že nastopila. Če ovulacije ni bilo, so nizke ravni progesterona povsem normalne. Nezadostna proizvodnja progesterona se običajno obravnava v kontekstu motenj menstrualnega cikla in zorenja spolnih celic zaradi disfunkcije jajčnikov. Izolirano pomanjkanje progesterona se skoraj nikoli ne sreča, zato je terapija s progesteronom kritizirana in je ne priznavajo vsi zdravniki, vsaj ne množice.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za ovulacijsko disfunkcijo so prirojene patologije reproduktivnih organov in njihov razvoj; hiperplazija nadledvične žleze; presežek prolaktina ali androgenov; anamneza akutnih in kroničnih vnetnih procesov medeničnih organov (zlasti endometritis in endometrioza ); spolno prenosljive okužbe; disfunkcija ščitnice; kronična debelost ali distrofija; slabe navade; možen je tudi vpliv avtoimunskih procesov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Patogenetske povezave pri motnjah ovulacijskega procesa so zgoraj omenjeni vzroki, ki porušijo hormonsko ravnovesje, posledica česar je motnja prve faze ovulacijskega cikla v kateri koli fazi - zorenje ali sproščanje jajčeca iz dominantnega folikla.

Sindrom policističnih jajčnikov igra pomembno vlogo pri patogenezi anovulacije. V tem primeru so moteni hipotalamo-hipofizni in jajčnični ovulacijski mehanizmi. Pri patogenezi sklerocistoze kot njenega zapleta se upošteva tudi hiperprodukcija foliotropina, ki prispeva k nenormalnemu delovanju jajčnikov in nastanku cist, prekritih z gosto membrano namesto foliklov, kar onemogoča ovulacijo. Upošteva se tudi pomanjkanje luteotropina.

Druga hipoteza postavlja glavne vzroke v hiperaktivnost nadledvične skorje, motnje izločanja steroidov in pomanjkanje estrogena, kar moti proces zorenja foliklov, kar vodi v razvoj androgenitalnega sindroma, anovulacije in amenoreje.

Za obdobje razvoja plodnosti je značilna anovulacija, ki jo povzroča nezadostna raven luteotropina, njegova proizvodnja se poveča in doseže najvišje vrednosti do 15.-16. leta starosti. Obratni proces - zmanjšanje sinteze hormonov, potrebnih za ovulacijo, se pojavi, ko sposobnost zanositve zbledi (klimakterijsko obdobje).

Pri hipotalamično-hipofiznih motnjah s presežkom prolaktina je anovulacija posledica zaviralnega učinka njegove količine, ki je večkrat večja od norme, neposredno na jajčnike, na hipofizno funkcijo proizvajanja luteotropina (ne doseže vrha, potrebnega za ovulacijo), in na hipotalamično funkcijo sinteze gonadotropin sproščujočega hormona.

Neoplazme hipotalamične lokalizacije in drugih nevroprocesov v hipotalamusu, stradanje in močno zmanjšanje telesne teže lahko povzročijo zmanjšanje ali celo popolno prenehanje proizvodnje gonadotropin sproščujočih hormonov, tudi pri normalnih ravneh prolaktina.

Posledica kirurškega posega pri adenomu hipofize, pa tudi radioterapije, je lahko odsotnost ovulacije zaradi močnega znižanja ravni gonadotropnih hormonov. To olajša tudi prekomerno izločanje androgenov.

Anovulacijo lahko spremlja odsotnost menstruacije ali krvavitev iz maternice, vendar imajo ženske veliko pogosteje enofazni (anovulacijski) mesečni cikel, ki se konča z menstrualno krvavitvijo. Izpad vpliva na ovulacijsko fazo, sekretorna faza in razvoj rumenega telesa pa sploh ne prideta. Skoraj celoten enofazni cikel je proliferacija endometrijskih celic, ki ji sledi njihova nekroza in zavrnitev. Med njegovim potekom se v jajčnikih pojavljajo popolnoma različne faze razvoja in regresije foliklov po naravi in trajanju.

Za anovulacijo je bolj značilen hiperestrogenizem skozi celoten cikel, brez spremembe izpostavljenosti progesteronu v drugi fazi normalnega cikla. Čeprav se včasih raven estrogena zmanjša, kar vpliva na naravo sprememb v endometriju - od hipo- do hiperplastičnega, ki ga spremlja rast žleznih polipov.

Krvavitev na koncu anovulacijskega cikla je posledica regresije nezrelih foliklov, ki jo običajno spremlja zmanjšanje ravni estrogena. Funkcionalna plast endometrija se spremeni destruktivno – poveča se žilna prepustnost, pojavijo se izlivi, hematomi in nekroza tkiva. Površinska plast endometrija se zavrne, kar povzroči krvavitev. Če se to ne zgodi, pride do diapedeze zaradi migracije eritrocitov skozi žilne membrane.

Statistični podatki kažejo, da je vsak tretji primer ženske neplodnosti posledica odsotnosti ovulacije. Ginekologi pa sindrom policističnih jajčnikov imenujejo glavni vzrok za to disfunkcijo, ki jo diagnosticirajo pri največ vsaki deseti predstavnici nežnejšega spola v rodni dobi. Hkrati se zunanji znaki policistične bolezni med ultrazvočnim pregledom jajčnikov žensk v rodni dobi odkrijejo dvakrat pogosteje. Vendar pa klinična slika, ki ustreza sindromu policističnih jajčnikov, ni pri vseh.

Sklerocistična bolezen jajčnikov se diagnosticira pri treh do petih odstotkih ginekoloških patologij, tretjino primerov pa spremlja vztrajna neplodnost.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi pomanjkanje ovulacije

Ženske običajno izvedo za odsotnost ovulacije, ko se njihova želja po materinstvu ne uresniči. Po več neuspešnih poskusih zanositve večina žensk obišče zdravnika, da bi ugotovil, kaj je z njimi narobe. Zato je glavni simptom anovulacije nezmožnost zanositve. Včasih se med anovulacijo opazi amenoreja (po močnih čustvih, redni naporni vadbi, strogih dietah in postu). Vendar pa ima večina žensk med anovulacijo še naprej menstruacije oziroma krvavitve, ki jih ženska jemlje za menstruacijo, saj se razlika ne čuti niti v njihovi pogostosti, niti v količini (izguba krvi) niti v kakovosti (dobro počutje ženske v tem obdobju). Anovulacija z rednimi menstruacijami sploh ni redka, temveč celo norma.

Krvavitve iz maternice niso vedno redne, vendar ženske to razlagajo kot spremembo dolžine cikla in običajno ne hitijo k zdravniku.

Za hiperestrogenizem so značilne močne in dolgotrajne krvavitve. Njihova posledica je lahko razvoj anemije, ki jo spremljajo njeni simptomi - šibkost, utrujenost, omotica, zasoplost, bleda koža, suhi in krhki lasje in nohti.

Za pomanjkanje estrogena (hipoestrogenizem) je značilen skromen mesečni izcedek in njegovo kratko trajanje. Lahko se pojavi amenoreja, ki lahko kaže na sklerocistozo. V tem primeru ultrazvok pokaže povečane ali nagubane jajčnike, nujno prekrite z grudastimi tvorbami s cističnimi obrisi. Rast dlak po moškem vzorcu, nerazvitost maternice in mlečnih žlez, prekomerna telesna teža. Prisotnost vseh simptomov ni nujna. Lahko se pojavijo simptomi splošnega slabega počutja - motnje spanja, libido, glavoboli, šibkost, letargija, utrujenost.

Prvi znaki anovulacije niso zelo očitni, najbolj opazen med njimi je odsotnost menstruacije, ki je ne opazimo pogosto. Vendar pa bi vas morali opozoriti simptomi, kot so nepravilnost, sprememba količine izcedka (oligomenoreja); odsotnost običajnih znakov bližajoče se menstruacije (predmenstrualni sindrom) ali njihovo opazno zmanjšanje; odsotnost povišane bazalne telesne temperature v domnevni drugi fazi cikla.

Zaskrbljujoči simptomi lahko vključujejo hirzutizem (prekomerna rast androgeno odvisnih dlak), znatne spremembe telesne teže v kratkem času, rahel izcedek iz bradavic (hiperprolaktinemija) in nenadne spremembe razpoloženja.

Včasih morate biti zelo pozorni nase in na svoje telo, da bi opazili težave z mesečnim ovulacijskim ciklom in pravočasno poiskali zdravniško pomoč, ne pa v napredni fazi.

Glede na vzrok ločimo naslednje vrste anovulacije: fiziološko in patološko anovulacijo. Prva vključuje obdobja prestrukturiranja plodnosti - adolescenco, poporodno obdobje in obdobje njenega upadanja.

Anovulacijski cikli se lahko pojavijo pri kateri koli ženski v obdobjih zelo visokega stresa, zaradi prebavnih motenj, akutnih bolezni in poslabšanj kroničnih. Pogosto jih preprosto ne opazimo, včasih pa, če so vzroki, ki so jih povzročili, pomembni in dolgotrajni, lahko ženska menstruacija preneha ali pa se spremeni njena pogostost in intenzivnost. Ko se stresni dejavnik za telo odpravi, se žensko stanje običajno normalizira.

Pri patološki anovulaciji se odsotnost druge faze menstrualnega cikla pojavlja redno. Kronično anovulacijo nujno spremlja vztrajna neplodnost in jo pogosto odkrijemo ravno med poskusi uresničevanja materinske funkcije. Izraženi simptomi niso značilni za kronično obliko odsotnosti ovulacije, mesečne krvavitve so običajno redne. Na to patologijo lahko posumimo predvsem z merjenjem bazalne temperature. Patološka anovulacija je predmet obveznega zdravljenja, če ženska načrtuje otroke.

[ 12 ], [ 13 ]

Zapleti in posledice

Redna odsotnost ovulacije lahko povzroči poslabšanje hormonskega neravnovesja, motnje delovanja jajčnikov, tudi če je anovulacijo povzročili drugi razlogi, saj je v proces vključena celotna os hipotalamus-hipofiza-jajčniki.

Kronična anovulacija s hiperestrogenizmom povzroči obilne krvavitve iz maternice, kar vodi v motnje hematopoeze in anemijo. Zavrnitev zdravljenja običajno vodi do trajne neplodnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika pomanjkanje ovulacije

Obstajata dva načina, kako doma ugotoviti, ali je ovulacija normalna: z merjenjem bazalne temperature v več menstrualnih ciklih in njenim prikazom ali z uporabo ekspresnega testa za ovulacijo, ki ga lahko kupite v lekarni.

Temperaturni graf anovulacijskega cikla ima obliko monotone krivulje, redkeje prekinjene črte, vsi kazalniki grafa ne presegajo 37℃.

Hitri test zabeleži najvišjo vsebnost luteotropina v urinu pred ovulacijo; če do ovulacije ne pride, potem ni skoka v tem kazalniku.

Če obstaja sum na ovulacijsko disfunkcijo, se je treba posvetovati s specialistom in opraviti temeljit diagnostični pregled. Vsem bolnicam z anovulacijo se priporoča medicinsko in genetsko svetovanje, včasih pa je potreben posvet z endokrinologom.

Poleg običajnega zdravniškega razgovora in klasičnih kliničnih testov so za ugotavljanje splošnega zdravstvenega stanja ženske predpisani tudi posebni testi, ki dajejo predstavo o njenem hormonskem stanju.

Najbolj natančno predstavo o stopnji in naravi ovulacijske motnje dajejo serumske ravni prolaktina in gonadotropnih hormonov ( folikle stimulirajočih in luteinizirajočih ).

Povišane ravni prolaktina v serumu zahtevajo posvet z endokrinologom in krvne preiskave za plazemske koncentracije TSH, T4, T3 (ščitničnih hormonov).

V primeru motenj usklajenega dela hipotalamusa in hipofize ter normalne vsebnosti prolaktina je lahko serumska raven folikle stimulirajočega hormona, luteotropina in estradiola normalna (normogonadotropna anovulacija) ali znižana (hipogonadotropna anovulacija).

V primeru anovulacije jajčnikov vsebnost folitropina znatno (štiri- do petkrat ali več) presega normalno vrednost. Domneva o takšnem izvoru anovulacije sili k imenovanju minimalno invazivne diagnostike - biopsije jajčnikov z laparoskopom, pa tudi imunoloških testov za odkrivanje avtoprotiteles proti tkivu jajčnikov.

Povečanje serumske koncentracije luteotropina, zlasti razmerja med njegovo ravnjo in vsebnostjo folikle stimulirajočega hormona, ki ga podpirajo ustrezni simptomi, kaže na prisotnost sindroma policističnih jajčnikov.

Ovulacijsko disfunkcijo kažejo nizke ravni progesterona v serumu v drugi fazi cikla (ko se ta druga faza določi glede na posamezni cikel in ne po standardni shemi 21. dan), pa tudi odsotnost sekretornih sprememb, pridobljenih kot posledica diagnostične kiretaže (strganja endometrija).

Raven estradiola v serumu je lahko znatno znižana (oligomenoreja) ali normalna pri rednih anovulacijskih ciklih.

Progesteronski test se uporablja kot alternativa prejšnji analizi: reakcija telesa na intramuskularno injiciranje progesterona sedem do deset dni lahko potrdi zadostno nasičenost z estrogeni (krvavitev, podobna menstruaciji iz maternice, se pojavi v dveh do petih dneh po poteku) in nezadostno - rezultat je negativen.

Oceni se androgeni status pacienta, v primeru povišanih ravni moških spolnih hormonov pa se predpiše deksametazonski test za razjasnitev izvora hiperandrogenizma.

PCR test se lahko opravi tudi za preverjanje spolno prenosljivih okužb.

Od strojnih preiskav je pacientu najprej predpisan ultrazvočni pregled za anovulacijo. Med ultrazvokom je na računalniškem monitorju vidna odsotnost dominantnega folikla. Pri sindromu policističnih jajčnikov naenkrat dozori več foliklov, kot je potrebno, dominantnega ni mogoče izolirati in ti ne dozorijo popolnoma, temveč se spremenijo v ciste, ki "rastejo" na jajčniku. Ultrazvočni specialist vidi podobno sliko pri multifolikularnih jajčnikih. Diferenciacija se izvaja na podlagi testov hormonskega ozadja.

Morda bodo potrebne tudi druge instrumentalne diagnostične metode – ultrazvok in rentgensko slikanje mlečnih žlez, tomografija možganov, pregled ščitnice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferencialna diagnoza

Na podlagi rezultatov pregleda se izvede diferencialna diagnostika. Natančen vzrok anovulacije se določi z metodo analize podatkov in izključitve, izključijo se neoplazme, zlasti hipofize.

Zdravljenje pomanjkanje ovulacije

Ovulacijska disfunkcija, ki se pojavi kot posledica visoke telesne aktivnosti, ne zahteva hormonskega zdravljenja. Z zmanjšanjem intenzivnosti treninga in odmerjanja obremenitev anovulacija sama od sebe izgine.

Preprečevanje

Pri preprečevanju razvoja anovulacije ima veliko vlogo izobraževanje najstnic o pragmatičnem odnosu do zdravja: razumevanje potrebe po ohranjanju racionalne telesne dejavnosti, optimalnega režima dela in počitka ter pravočasnih obiskih zdravnika, ko se pojavijo simptomi težav v spolni sferi. Seznanitev z metodami preprečevanja spolno prenosljivih okužb, zmanjševanja stresa in potrebe po ustrezni prehrani.

Prehrana ženske v rodni dobi naj bi bila sestavljena iz dveh tretjin rastlinskih izdelkov – zelenjave, sadja, stročnic, žit. Tretjino naj bi sestavljali beljakovinski izdelki – meso, ribe, mlečni izdelki. Pomanjkanje estrogena je povezano s pomanjkanjem cinka in bakra v telesu, zato mora prehrana vključevati jajca, jetra, morske sadeže, otrobe in polnozrnati kruh, zeleno listnato zelenjavo (surovo).

[ 21 ]

Napoved

Medicina ima danes dovolj sredstev za pomoč ženskam z motnjami ovulacijskega cikla. Anovulacija ni smrtna obsodba, vendar je pred zdravljenjem te patologije s hormonsko terapijo treba opraviti temeljit pregled in poskusiti z bolj nežnimi metodami, kot je joga.

[ 22 ], [ 23 ]