Proteinurija

Proteinurija je izločanje beljakovin z urinom, ki presega normalne vrednosti (30-50 mg / dan), kar je običajno znak poškodbe ledvic.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki proteinurija

V prisotnosti hude levkociturije in še posebej hematurije je pozitivna kvalitativna reakcija na  beljakovine v urinu  posledica razgradnje celičnih elementov z dolgotrajnim stanjem urina; v tem primeru se upošteva patološka proteinurija, ki presega 0,3 g / dan.

Sedimentne proteinskih vzorcev dobimo lažno pozitivne rezultate v prisotnosti v urinu jodiranih kontrastnih sredstev, veliko število antibiotiki (penicilin ali cefalosporine), sulfonamide metabolitov.

V zgodnjih fazah razvoja večine nefropatij se nizki molekularni plazemski proteini (albumin, ceruloplazmin, transferin itd.) Prebijejo v urin. Vendar pa je mogoče odkriti visoke molekularne beljakovine (alfa2-makroglobulin, y-globulin), ki so bolj značilne za hudo ledvično vpletenost z "veliko" proteinurijo.

Selektivno se nanaša na proteinurijo, ki jo predstavljajo beljakovine z nizko molekularno maso, ki ne presega 65.000 kD, predvsem albumin. Neselektivni proteinurija je značilno povečanje očistka srednje in visoko beljakovin: beljakovine v sestavku urina dominira ₂ -macroglobulin, beta-lipoproteinov, y-globulin. Poleg plazemskih beljakovin v urinu se določijo beljakovine ledvičnega izvora - uroprotein Tamm-Horsfall, ki se izloča z epitelijem zmedenih tubulov.

Glomerularna (proteinska glomerularna) proteinurija je posledica povečanja filtracije plazemskih proteinov skozi glomerularne kapilare. Odvisno je od strukturnega in funkcionalnega stanja stene glomerularnih kapilar, lastnosti proteinskih molekul, tlaka in hitrosti pretoka krvi, ki določajo GFR. Glomerularna proteinurija je nepogrešljiv znak večine bolezni ledvic.

Glomerularna kapilarne stene obsegajo endotelijskih celicah (z zaobljenimi odprtine med njima), troslojna bazalne membrane - hidratni gela in epitelijskih celic (podocytes) spleteno nozhkovyh procesov. Zaradi kompleksne strukture glomerularne kapilarne stene lahko "presejanje" plazemske molekule kapilar v glomerulih kapsule, s funkcijo "molekularnih sit" v veliki meri odvisna od tlaka in hitrosti pretoka krvi v kapilare.

V patoloških pogojih se povečajo velikosti por, depoziti imunskih kompleksov povzročajo lokalne spremembe v kapilarni steni, povečajo njegovo prepustnost za makromolekule. Poleg velikosti glomerularnih "por" so pomembni tudi elektrostatični dejavniki. Glomerularna bazalna membrana je negativno nabita; Negativen naboj nosijo nožne podkožice iz podocitov. V normalnih razmerah negativni naboj glomerularnega filtra odbije anione - negativno nabite molekule (vključno z molekulami albuminov). Spreminjanje polnitve prispeva k filtriranju albuminov. Predpostavlja se, da je združitev nog noge morfološki ekvivalent spremembe.

Tubular (cevasta) proteinurije je zaradi nezmožnosti proksimalnega tubulih da resorbira v plazmi nizke proteine molekulsko maso, filtrirane v normalnih glomerulih. Proteinurija redko preseže 2 g / dan, izločajo proteine predstavljene albumin in še več frakcije z nizko molekulsko maso (lizocim, beta ₂ -microglobulin, ribonukleazo brez imunoglobulinske lahke verige), sta odsotna pri zdravih posameznikih in glomerularne proteinurije v povezavi z 100 % reabsorpcijo epiteliju zvitih cevk. Značilnost cevastega proteinurije - prevlada beta ₂ -microglobulin albumina, kot tudi odsotnost velikih proteinov molekulsko maso. Cevni proteinurija je opaziti v lezij ledvičnih cevkah in intersticiju: v tubulointersticijski nefritisa, pielonefritisa, kaliypenicheskoy ledvic, akutno tubularno nekrozo, kronična ledvična zavrnitev presadka. Tubular proteinurija je značilnost mnogih prirojene in pridobljene tubulopatijo, zlasti tudi  Fanconijevo sindrom.

Proteinurija "preliv" se razvije s povečanjem koncentracije nizko-molekularnih proteinov (lahke verige imunoglobulinov, hemoglobina, mioglobina) v krvni plazmi. Istočasno se ti proteini filtrirajo z nespremenljivimi glomerulami v količini, ki presega sposobnost tubulov za reabsorb. To je mehanizem proteinurije pri večkratnem mielomu (Bens-Jones proteininuria) in drugi plazemski celični disraciji, pa tudi mioglobinurija.

Dodeljena je tako imenovana funkcionalna proteinurija. Mehanizmi razvoja in klinični pomen večine njenih variant niso znani.

• Ortostatična proteinurija se pojavi s podaljšanim stanjem ali hojo ("proteinuria en marche") s hitrim izginotjem v horizontalnem položaju. Količina izločanja beljakovin z urinom ne presega 1 g / dan. Orthostatična proteinurija je glomerularna in neselektivna in je po dolgih prospektivnih študijah vedno benigna. S svojo izolirano naravo ni drugih znakov poškodb ledvic (spremembe urinskega sedimenta, zvišan krvni tlak). Pogosteje opazujemo v mladostništvu (13-20 let), polovica ljudi izgine po 5-10 letih od trenutka pojava. Značilnost pomanjkanja beljakovin v vzorcih urina, vzetih takoj po bolniku v vodoravnem položaju (vključno zjutraj pred dvignitvijo iz postelje).
• Stresna proteinurija, ugotovljena po intenzivni fizični napori pri vsaj 20% zdravih posameznikov, vključno s športniki, je očitno tudi benigna. Glede na mehanizem njenega izvora se šteje, da je tubularen, ki ga povzroča prerazporeditev intrarenalnega krvnega pretoka in relativna ishemija proksimalnih tubulov.
• Z zvišano telesno temperaturo 39-41 ° C, zlasti pri otrocih ter starejših in starejših, najdemo tako imenovano vročinsko proteinurijo. Je glomerularen, mehanizmi njenega razvoja niso znani. Pojav proteinurije pri bolniku z zvišano telesno temperaturo včasih kaže na poškodbo ledvic; v korist tega je dokaz hkratnih sprememb v sedimentu urinov (levkociturija, hematurija), velikih, zlasti nefrotičnih vrednosti izločanja beljakovin v urinu in hipertenzije.

Proteinurija, ki presega 3 g / dan, je ključni simptom  nefrotičnega sindroma.

Proteinurija in napredovanje kroničnih nefropatij

Vrednost proteinurije kot markerja za napredovanje ledvičnih lezij je v veliki meri posledica strupenih mehanizmi delovanja posameznih komponent proteinske ultrafiltrata na proksimalnih epitelnih celic tubulov in drugih objektov ledvic tubulointerstitium.

Sestavine ultrafiltrata beljakovin, ki imajo nefrotoksični učinek

Beljakovine	Mehanizem delovanja
Albumin	Povečana ekspresija pro-vnetnih kemokinov (monokromatski kemoattraktantni protein tipa 1, RANTES *) Toksični učinek na epitelijske celice proksimalnih tubulov (preobremenitev in zlom lizosomov s sproščanjem citotoksičnih encimov) Indukcija sinteze vazokonstrikcijskih molekul, ki poslabšuje hipoksijo tubulointerstilnih struktur Aktivacija apoptoze proksimalnih epitelilocitov tubusa
Transferrin	Indukcija sinteze komplement komponent z epitelnimi celicami proksimalnih tubul Povečana ekspresija pro-vnetnih kemokinov Oblikovanje reaktivnih radikalov kisika
Komplement komponent	Oblikovanje citotoksičnega MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (regulirana ob aktivaciji, izražena in izločena iz normalnega T-limfocita) je aktivirana snov, ki jo izločajo in izločajo normalni T-limfociti.
• ** MAC - membranski napadalni kompleks.

Veliko mesangiocitov in gladkih mišičnih celic v posodah se podvrže podobnim spremembam, kar pomeni pridobitev osnovnih lastnosti makrofagov. V renalni tubulointerstitium aktivno migrirajo monociti iz krvi, ki se tudi preoblikujejo v makrofage. Plazemski proteini spodbujajo procese tubulointerstitialnega vnetja in fibroze, imenovanega proteurouriški remodeling tubulointerstitium.

Resnost beljakovinskega preoblikovanja tubulointerstitcije je eden od glavnih dejavnikov, ki določajo stopnjo napredovanja ledvične odpovedi pri kroničnih nefropatijah. Odvisnost povečanja koncentracije količin kreatinina in proteinurijo serumu Razširjenost tubulointersticijski fibrozo večkrat dokazali za različne oblike  kroničnega glomerulonefritisa  in ledvične amiloidoze.

[5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi proteinurija

Proteinurija je praviloma znak  bolezni ledvic. Visoka ("velika") proteinurija se prav tako vidi kot označevalec resnosti in aktivnosti poškodb ledvic.

Obrazci

Glede na vsebnost nekaterih beljakovin v plazmi in urinu se običajno razlikujeta naslednje vrste proteinurije:

• selektivno;
• neselektivno.

Z lokalizacijo:

• glomerularni;
• cevasto.

O etiologiji:

• proteinurija "prelivanja";
• funkcionalna proteinurija:
  • ortostatski;
  • idiopatski;
  • napetost proteinurija;
  • febrilna proteinurija.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika proteinurija

Laboratorijska diagnostika proteinurije

Pri določanju količine izločanja beljakovin v urinu v območju vrednosti, ki ne presegajo 1 g / dan, ima metoda pirogalol prednost v občutljivosti na bolj razširjen sulfosalicil.

Vrste proteinurije se razlikujejo z določanjem posameznih proteinskih frakcij v urinu z biokemičnimi in imunohistokemičnimi metodami.

Ortostatska proteinurija s posebnimi testov potrdili: urin zbrane zjutraj preden vstanete, nato pa po bivanju v pokončnem položaju (po možnosti po hoji s hyperlordosis) za 1-2 ur povečano izločanje beljakovin v urinu samo v drugem delu potrjuje ortostatsko proteinurijo ..

[16], [17], [18], [19]

Diferencialna diagnoza

Izločanje proteina v urinu doseže velike vrednosti (več kot 3 g / dan) v kronični in, redko, akutni glomerulonefritis, glomerulonefritisa v sistemskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), poškodbe ledvic v subakutnega nalezljiva endokarditis in paraproteinemia (multipli mielom, mešani cryoglobulinemia), tromboza ledvičnih žil, kakor tudi v diabetična nefropatija.

Zmerno, vključno s "sledi" (manj kot 1 g / dan) proteinurije zaznana, ne le pri bolnikih s kronično glomerulonefritis, Bright ali preko sistemske bolezni, ampak tudi, kadar žilna nefropatije, vključno poškodbe ledvic pri essentsialnoi hipertenzije, nodozni poliarteritis in aterosklerozi stenoza ledvične arterije (ishemična bolezen ledvic).

Pomembne sočasne spremembe proteinurije v sečninah in funkciji ledvic. V večini kroničnih nefropatij se proteinurija praviloma kombinira z eritrocitom. Izolirana narava proteinurije, pogosto nefrotične, je povezana s trombozo ledvenih ven in še posebej z amiloidozo ledvic. Ohranitev pomembnega izločanja beljakovin v urinu z vztrajnim ali hitro naraščajočim poslabšanjem ledvične funkcije je značilna za amiloidozo ledvic in za diabetično nefropatijo.

Prisotnost mikroalbuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 z esencialno arterijsko hipertenzijo zanesljivo kaže na razvoj poškodbe ledvic.

[20], [21], [22], [23]

Zdravljenje proteinurija

Proteinurija zdravljenje temelji na resnosti Nefroprotektivni delovanja večino zdravil (zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II, statini, zaviralce kalcijevih kanalčkov), kar je posledica ravno njihove antiproteinuric učinek.

Vpliv na proteinurno remodeling tubulointerstition je eden od najučinkovitejših načinov, ki zavirajo napredovanje kronične ledvične odpovedi ("Neprofitabilna strategija").

Napoved

Dinamika izločanja beljakovin z urinom je pomembna pri imenovanju patogenetske terapije. Relativno hitro zmanjšanje proteinurije se obravnava kot ugoden prognostični znak.

Pravočasna diagnoza in zdravljenje proteinurije lahko v večini primerov preprečita ali vsaj zmanjšata stopnjo napredovanja večine kroničnih nefropatij.

Mikroalbuminurija se šteje kot pokazatelj splošnega endotelija, kar je bistveno poslabšanje ni le prek ledvic prognozo, ampak tudi povečano tveganje za srčno-žilnih dogodkov, vključno s posamezniki, ne z motnjami v presnovi ogljikovih hidratov (gl. " Klinični pregled urina ") .

[24], [25], [26], [27], [28]