Jetrne metastaze

Jetra so najpogostejša lokalizacija hematogenih metastaz tumorjev, ne glede na to, ali je primarni tumor izsušen s portalno veno ali drugimi žilami pljučne cirkulacije.

Jetrne metastaze so značilne za številne vrste raka, zlasti tiste, ki izvirajo iz prebavil, dojk, pljuč in trebušne slinavke. Začetni simptomi so običajno nespecifični (na primer izguba telesne teže, nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu trebuha), včasih pa se pojavijo kot simptomi primarnega raka. Pri bolnikih z izgubo telesne teže, hepatomegalijo in prisotnostjo primarnih tumorjev s povečanim tveganjem za pojav jetrnih metastaz je mogoče domnevati, da imajo jetrne metastaze. Diagnozo ponavadi potrjujejo instrumentalne metode raziskovanja, najpogosteje ultrazvok ali spiralni CT s kontrastom. Zdravljenje običajno vključuje paliativno kemoterapijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologija

Jetrne metastaze najdemo pri približno eni tretjini bolnikov z rakom, pri čemer raka na želodcu, dojke, pljuč in debelega črevesa jih opazili pri polovici pacientov. Naslednja pogostost metastaz v jetrih so rak požiralnika, trebušne slinavke in melanoma. Metastaze v jetrni rak prostate in jajčnikov so zelo redke.

Metastatski rak jeter je pogostejši kot primarni rak in je včasih prva klinična manifestacija malignega tumorja v prebavnem traktu, mlečni žlezi, pljučih ali trebušni slinavki.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogeneza

Vdor jeter z kalijo v njej malignih tumorjev sosednjih organov, retrogradne metastaze skozi limfne kanale in širjenje vzdolž krvnih žil je relativno redka.

Portalski emboli vstopajo v jetra zaradi malignih tumorjev organov portalne vene. Včasih lahko primarni tumorji maternice in jajčnikov, ledvic, prostate ali mehurja prizadenejo sosednja tkiva, kri iz katere teče v sistem portalne vene, kar lahko povzroči embolične metastaze v jetra; vendar so jetrne metastaze iz teh organov zelo redke.

Metastatsko diseminacijo skozi jetrno arterijo, za katero se zdi, da se pojavlja pogosto, je histološko težko določiti, ker je slika enaka kot pri intrahepatični metastazi.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopska slika

Stopnja poškodbe jeter je lahko različna. Mogoče je mikroskopsko zaznati le 1-2 vozlišča ali občutno povečano jetrno "napolnjenost" z metastazami. Pogosto masa jeter doseže 5000 g. Opisan je primer, ko je bila masa jeter, prizadetih z metastazami, 21.500 g. Metastaze imajo običajno belo barvo in jasne meje. Konzistenca tumorja je odvisna od razmerja med prostornino tumorskih celic in vlaknasto stromo. Včasih pride do mehčanja osrednjega dela tumorja, njegove nekroze in hemoragičnega namakanja. Centralna nekroza metastatskih vozlišč - posledica nezadostne oskrbe s krvjo; vodi do pojava udarca na površino jeter. Perihepatitis se pogosto razvije nad perifernimi metastatskimi vozlišči. Vozlišča so včasih obdana z območjem venske hiperemije. Pogosto pride do invazije na portalno veno. Tudi arterije so redko prizadete zaradi tumorskih strdkov, čeprav so lahko obdane z malignim tkivom.

Tumorske celice hitro metastazirajo z vključevanjem velikih področij jeter vzdolž perivaskularnih limfatičnih kanalov in vzdolž vej portalne vene.

Rezultati angiografije kažejo, da je za razliko od hepatocelularnega karcinoma oskrba arterijske krvi z jetrnimi metastazami slabo izražena. To je še posebej značilno za metastaze primarnih tumorjev v prebavnem traktu.

[30], [31], [32]

Histološka preiskava

Jetrne metastaze imajo lahko isto histološko strukturo kot primarni tumor. Vendar to ni pravilo; pogosto je primarna lezija zelo diferenciran tumor, medtem ko so njegove jetrne metastaze lahko tako slabo diferencirane, da je nemogoče ugotoviti njihov izvor s histološko preiskavo.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Simptomi metastaz v jetrih

Zgodnje jetrne metastaze so lahko asimptomatske. Sprva se najpogosteje pojavijo nespecifični znaki (na primer izguba telesne teže, anoreksija, zvišana telesna temperatura). Jetra so lahko povečana, gosta in boleča; huda hepatomegalija z enostavno palpirajočimi vozlišči dokazuje progresivno lezijo. Redki, vendar značilni simptomi so trenje peritoneuma nad jetri in bolečine v prsih, podobne plevritu, bolečine na desni strani. Splenomegalija se včasih razvije, zlasti v primeru raka trebušne slinavke. Disekcija tumorja s peritonealnimi lezijami lahko povzroči ascites, vendar je zlatenica ponavadi odsotna ali le rahlo izražena, če tumor ne povzroča žolčne opstrukcije. V terminalni fazi so progresivna zlatenica in jetrna encefalopatija predhodniki smrti.

Klinična slika lahko vključuje simptome jetrnih metastaz in simptome primarnega tumorja.

Bolniki se pritožujejo zaradi slabega počutja, utrujenosti in izgube telesne mase. Občutek polnosti in teže v zgornjem delu trebuha je posledica povečanja velikosti jeter. Včasih je možna akutna ali paroksizmalna bolečina v trebuhu, ki simulira žolčaste kolike. Vročina in znojenje sta možna.

V primerih velike izgube teže so bolniki videti izčrpani, opaženo je povečanje trebuha. Jetra so lahko normalne velikosti, včasih pa rastejo toliko, da so njene konture vidne v zgornjem delu trebuha. Metastatski vozliči imajo gosto teksturo, včasih s popkovnimi obremenitvami na površini. Nad njimi se sliši hrup trenja. Zaradi slabe oskrbe s krvjo ni prisoten arterijski hrup. Pogosto je splenomegalija, tudi z normalno prehodnostjo portalne vene. Zlatenica je blaga ali odsotna. Intenzivna zlatenica kaže na vdor v velike žolčne kanale.

Edem spodnjih okončin in krčne žile sprednje trebušne stene kažejo na kompresijo spodnje vene, ki jo prizadene jetra.

Supraklavikularne bezgavke so lahko prizadete na desni.

Plevralni izliv in nekateri drugi lokalni simptomi lahko kažejo na pljučne metastaze ali prisotnost primarnih pljuč v pljučih.

Razvoj ascitesa odraža vpletenost v proces peritoneuma, v nekaterih primerih pa tudi trombozo portalne vene. Krvavitev se lahko razvije zaradi tromboze portalne vene in portalne hipertenzije. Redki zaplet jetrnih metastaz dojk, debelega črevesa ali drobnoceličnega pljučnega raka je razvoj obstruktivne zlatenice.

Metastaze so najpogostejši vzrok za resnično povečanje jeter.

Hipoglikemija je redek simptom jetrnih metastaz. Primarni tumor je ponavadi sarkom. V redkih primerih lahko velika infiltracija tumorja in infarkt jetrnega parenhima povzročita fulminantno odpoved jeter.

Če maligne karcinoidne tumorje tankega črevesa in bronhijev spremljajo vazomotorne motnje in bronhistična stenoza, se v jetrih vedno odkrijejo številne metastaze.

Sprememba barve blata se pojavi le pri popolni obstrukciji žolčevoda. Z lokalizacijo primarnega tumorja v prebavnem traktu je lahko fekalni test okultne krvi pozitiven.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostika metastaz v jetrih

Če sumite na jetrne metastaze, se ponavadi izvajajo funkcionalni testi na jetrih, najpogosteje pa niso specifični za to patologijo. Zgodnje povečanje alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze in včasih - v večji meri kot pri drugih encimih - LDP, je odvisno od ravni aminotransferaz. Instrumentalne študije so precej občutljive in specifične. Ultrazvok je ponavadi informativen, vendar je bolj verjetno, da bo spiralni CT s kontrastom zagotovil natančnejše rezultate. MRI je relativno natančen.

Biopsija jeter zagotavlja dokončno diagnozo in se izvede v primeru nezadostne vsebine informacij drugih študij ali, če je potrebno, histološkega preverjanja (na primer vrste celic jetrnih metastaz) za izbiro metode zdravljenja. Bolje je opraviti biopsijo pod nadzorom ultrazvoka ali CT.

[47]

Biokemični kazalci

Tudi z velikimi jetri se lahko ohrani njegova funkcija. Stiskanje razmeroma majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov ne sme spremljati zlatenica. Istočasno odtekanje žolča lahko poteka preko neoviranih kanalov. Zvišanje koncentracije bilirubina v serumu nad 2 mg% (34 µmol / l) kaže na kršitev prehodnosti velikih žolčnih vodov v območju vrat jeter.

Biokemični kriteriji za jetrne metastaze vključujejo povečano aktivnost alkalne fosfataze ali LDH. Morda povečanje aktivnosti serumskih transaminaz. Če je koncentracija bilirubina v serumu in aktivnost alkalne fosfataze, LDH in transaminaz znotraj normalnih meja, je verjetnost, da metastaz ni, 98%.

Koncentracija serumskega albumina je normalna ali nekoliko zmanjšana. Raven globulinov v serumu se lahko včasih znatno poveča. Elektroforeza lahko pokaže povečanje alfa _2- ali y-globulina.

Nekateri bolniki v serumu odkrijejo karcinoembrionski antigen.

Vsebnost beljakovin se poveča v ascitni tekočini, včasih je prisoten karcinoembrionski antigen; Aktivnost LDH je 3-krat večja kot v serumu.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematološke spremembe

Neutrofilna levkocitoza je zelo pogosta, včasih se število levkocitov poveča na 40-50 • 10 ⁹ / l. Možna je lahka anemija.

[55], [56], [57], [58]

Biopsija jeter

Diagnostični pomen biopsije jeter se poveča, ko se izvaja z vizualno kontrolo z ultrazvokom, CT ali peritoneoskopijo. Tumorsko tkivo ima značilno belo barvo in ohlapno teksturo. Če ni mogoče dobiti kolone tumorskega tkiva, je treba pregledati krvni strdek ali detritus na prisotnost tumorskih celic. Tudi če tumorskih celic ni bilo mogoče aspirirati, identifikacija proliferirajočih in nenormalnih žolčnih vodov in nevtrofilcev v edematoznem portalnem traktu kot tudi žariščna dilatacija sinusoidov kaže na prisotnost metastaz na sosednjih območjih.

Histološka preiskava zdravil ne omogoča vedno ugotavljanja lokalizacije primarnega tumorja, zlasti pri hudi anaplaziji metastaz. Citološka preiskava aspiracijske tekočine in prstni odtisi pripravkov, pridobljenih z biopsijo, lahko nekoliko povečajo diagnostično vrednost metode.

Histokemijsko barvanje je še posebej pomembno za citološke preiskave in majhnost velikosti dobljenega vzorca tkiva. Monoklonska protitelesa, zlasti HEPPARI, ki reagirajo s hepatociti, ne pa tudi z epitelijem žolčnih poti in ne parenhimskimi celicami jeter, nam omogočajo, da ločimo primarni rak jeter od metastatskega.

Verjetnost za odkrivanje metastaz med biopsijo jeter je večja s pomembno maso tumorja, velikostjo jeter in prisotnostjo otipljivih vozlišč.

[59], [60], [61]

Rentgenski pregled

Raziskovalna radiografija trebuha kaže povečanje velikosti jeter. Membrana se lahko dvigne in ima neravne konture. Redko se opazi kalcifikacija primarnega raka ali hemangioma in metastaz raka debelega črevesa, dojke, ščitnice in bronha.

Z rentgenskim slikanjem prsnega koša se lahko pokažejo hkratne metastaze v pljuča.

Rentgenska kontrastna študija zgornjega dela prebavnega trakta z barijem omogoča vizualizacijo krčnih žil na požiralniku, premik želodca v levo in togost manjše ukrivljenosti. Irrigoskopija razkriva spuščanje jetrnega kota in prečno debelo črevo.

Scan

Skeniranje običajno pokaže lezije s premerom več kot 2 cm, pomembno je ugotoviti velikost tumorskih vozlov, njihovo število in lokalizacijo, ki je potrebna za oceno možnosti resekcije jeter in za spremljanje bolnika.

Ultrazvok je preprosta, učinkovita diagnostična metoda, ki ne zahteva velikih stroškov. Ultrazvočne metastaze so videti kot ehogene žarišča. Intraoperacijski ultrazvok je še posebej učinkovit pri diagnosticiranju jetrnih metastaz.

Pri hipertenziji so metastaze žarišča z nizko absorpcijo sevanja. Metastaze iz debelega črevesa imajo običajno velik avaskularni center s kopičenjem kontrastnega sredstva na obrobju v obliki obroča. Približno 29% bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji kolona za rakom, imajo latentne metastaze v jetrih v CT. Zakasnjeno kopičenje kontrastnega sredstva poveča pogostnost odkrivanja metastaz. CT se uporablja tudi z kontrastnim jodolipolom.

MRI v načinu T1 je najboljša metoda za odkrivanje metastaz raka kolona v jetrih. T2-utežene slike razkrivajo edem, ki mejijo na žarišča metastaz jetrnega tkiva.

MRI z uvedbo železovega oksida ali gadolinija ima večjo občutljivost. Duplex barvni Dopplerjev ultrazvok razkriva manj izrazito stagnacijo v portalni veni kot pri jetrni cirozi in portalni hipertenziji.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostične težave

Pri bolniku z diagnosticiranim primarnim tumorjem in sumom na metastaze v jetrih običajno ni mogoče potrditi prisotnosti metastaz na podlagi kliničnih podatkov. Možno metastatsko okvaro jeter kaže povečanje koncentracije bilirubina v serumu, aktivnost serumskih transaminaz in alkalne fosfataze. Za potrditev diagnoze opravimo aspiracijsko biopsijo jeter, skeniranje in peritoneoskopijo.

Drugi diagnostični problem, ki je praviloma zgolj znanstvenega pomena, je neznana lokalizacija primarnega tumorja pri diagnosticirani metastatski poškodbi jeter. Primarni tumor je lahko rak dojke, rak ščitnice in pljučni rak. Pozitivni rezultati testa okultne krvi v blatu kažejo na lokalizacijo tumorja v prebavnem traktu. Navodila v zgodovini oddaljenih kožnih tumorjev in prisotnost nevusa kažejo na melanom. Osumljen rak pankreasnega telesa narekuje potrebo po endoskopski retrogradni holangiopankreatografiji. Običajno lahko rezultati punkcijske biopsije jeter določijo lokalizacijo primarnega tumorja. Vendar pa včasih lahko biopsija razkrije le skvamozne, skirrozne, cilindrične ali anaplastične celice, vendar lokalizacija primarnega ostrenja ostaja neznana.

[69], [70], [71], [72], [73]

Zdravljenje metastaz v jetrih

Zdravljenje je odvisno od stopnje metastaz. Pri enkratnih ali večkratnih metastazah pri raku debelega črevesa in danke lahko resekcija podaljša življenje bolnika. Glede na značilnosti primarnega tumorja lahko splošna kemoterapija zmanjša tumor in podaljša življenje, vendar ne povzroči okrevanja; intraarterijska kemoterapija včasih doseže enake rezultate z manj ali manj hudimi sistemskimi neželenimi učinki. Radioterapija jeter včasih lajša bolečine pri običajnih metastazah, vendar ne podaljšuje življenja. Pogosta bolezen je usodna, zato je najboljša taktika v tem primeru paliativno zdravljenje pacienta in pomoč družini.

Rezultati zdravljenja ostajajo nezadovoljivi. Pri bolnikih z ugodnejšo prognozo brez zdravljenja (npr. Pri bolnikih z rakom rektuma z metastazami v jetrih) se izboljša s specifičnim zdravljenjem, večina objavljenih rezultatov pa je bila pridobljena v nekontroliranih študijah. Kljub temu je treba zdravljenje izvajati v vseh primerih, da ne bi prikrajšali bolnikov in njihovih sorodnikov. Izberite zdravljenje, ki najverjetneje upočasni rast tumorja z najmanj stranskimi učinki.

Kombinirano zdravljenje se izvaja s 5-fluorouracilom in mitoksantronom v kombinaciji z metotreksatom in lomustinom. Spremljajo ga resni neželeni učinki, rezultatov kontroliranih študij pa ni. Najboljši rezultati zdravljenja so opaženi pri metastazah raka dojke.

Metastaze so odporne na radioterapijo. Pri karcinoidnem sindromu je indiciran kirurški poseg, ki je povezan z velikim tveganjem. Hkrati se metastatski vozlišči zlahka luščijo. Očitno je bolj zaželeno embolizacijsko hranjenje tumorskih vozlov v vejah jetrne arterije. Pri metastaziranju drugih tumorjev se uporablja tudi embolizacija arterij z želatinasto peno.

Uvajanje kemoterapije v jetrno arterijo

Primarni in sekundarni tumorji jeter se oskrbujejo s krvjo predvsem iz jetrne arterije, čeprav ima tudi portalna vena pri tem majhno vlogo. Citostatike lahko usmerimo na tumor s kateterizacijo jetrne arterije. Kateter je običajno nameščen v jetrno arterijo in jo uvaja skozi gastroduodenalno arterijo. Žolč se odstrani. Kot zdravilo za kemoterapijo se običajno uporablja floksuridin, od katerega se 80-95% absorbira med prvim prehodom skozi jetra. Daje se z vsadljivim infuzorjem postopoma mesečno 2 tedna.

To zdravljenje povzroči regresijo tumorja pri 20% bolnikov in ublaži stanje pri 50% bolnikov. Pri raku debelega črevesa in danke se je pričakovana življenjska doba s takšnim zdravljenjem povečala na 26 mesecev v primerjavi z 8 mesecih v kontrolni skupini. Glede na eno študijo so bili rezultati regionalne kemoterapije boljši od rezultatov sistemske terapije. V drugi študiji z uvedbo kemoterapije skozi jetrno arterijo je bilo pri 35 od 69 bolnikov doseženo izboljšanje, 9 se stanje ni spremenilo, pri 25 pa je prišlo do napredovanja tumorja.

Zapleti so vključevali disfunkcijo sepse in katetra, peptične razjede, kemični holecistitis in hepatitis, pa tudi sklerozni holangitis.

Perfuzija zdravil skozi jetrno arterijo se lahko uporabi kot dodatna metoda zdravljenja po resekciji jeter.

Obstaja sporočilo o kombinaciji krioterapije z regionalno perfuzijo citostatikov skozi jetrno arterijo.

Intersticijsko lasersko fotokoagulacijo smo opravili tudi pod ultrazvočnim vodenjem. CT je pokazal zmanjšanje volumna tumorja za 50%.

Odstranjevanje metastaz raka debelega črevesa

Metastatski tumorji rastejo počasi, lahko so enojni, večina jih je lokaliziranih subkapsularno. Resekcijo prizadetega dela jeter lahko izvedemo pri 5-10% bolnikov. Pred operacijo se izvede pregled jeter. CT ima visoko občutljivost pri arterijski porografiji. Potreben je tudi intraoperacijski ultrazvok. Resekcija jeter je indicirana v primerih, ko ni več kot štiri metastaze in ni poškodb drugih organov in hudih sočasnih bolezni. Vsak četrti bolnik med operacijo mora povečati ocenjeni obseg resekcije, vsak osmi pa ga opustiti. Ponavadi izvajajo lobektomijo ali segmentektomijo.

V multicentrični študiji, ki je vključevala 607 bolnikov z resekcijskimi metastazami, so v 43% bolnikov opazili ponovitev metastaz v jetrih in 31% ponovitev metastaz v pljuča. Pri 36% bolnikov je bila v prvem letu ugotovljena relapsa. Brez znakov recidiva je 25% bolnikov doživelo 5-letno obdobje. V drugi študiji je bilo 10-letno preživetje precej visoko pri 21%. Če koncentracija karcinoembrionskega antigena v serumu bolnikov ni presegla 200 ng / ml, meja resekcije ni bila manjša od 1 cm od tumorja in masa izrezanega jetrnega tkiva je bila manjša od 1000 g, 5-letno preživetje brez znakov ponovitve je preseglo 50%. V primerih, ko se resekcija ne umakne iz tumorja na zadostni razdalji in ko je metastaza lokalizirana v obeh režnjah, je opaziti povečano tveganje za ponovitev bolezni. V študiji, ki je vključevala 150 bolnikov, je bila resekcija jeter (46% bolnikov) omogočila podaljšanje pričakovane življenjske dobe na povprečno 37 mesecev, po "neradični" resekciji (12% bolnikov); ) - 16,5 meseca

Za končno oceno učinkovitosti kirurškega zdravljenja jetrnih metastaz pa so potrebne nadzorovane študije.

[74], [75], [76], [77], [78]

Presaditev jeter

Dvoletno preživetje po presaditvi jeter pri metastatskem raku znaša le 6%.

Presaditev jeter pri bolnikih z endokrinimi tumorji trebušne slinavke in jetrnih metastaz se je izkazala za bolj učinkovito, pod pogojem, da je bil odstranjen tudi primarni tumor.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Napoved

Prognoza je odvisna od lokalizacije primarnega tumorja in stopnje njegove malignosti. Na splošno bolniki umrejo v enem letu po odkritju jetrnih metastaz. Relativno ugodnejšo prognozo opazimo pri tumorjih rektuma in debelega črevesa. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z jetrnimi metastazami po resekciji kolona je 12 ± 8 mesecev.

[85], [86], [87], [88]