Pioinflamatorne bolezni medeničnega organa

Pioinflamatorne bolezni medeničnega organa - okužba reproduktivnih organov ženske. Reproduktivni organi vključujejo maternico, jajčne celice, jajčnike in maternični vrat. Okužbe lahko povzročijo različne vrste bakterij. Pogosti simptomi so bolečina v spodnjem delu trebuha, izcedek iz nožnice, zvišana telesna temperatura, izgorevanje in bolečina pri uriniranju ali motenju menstrualnega ciklusa.

[1], [2]

Vzroki pioinflamatorne bolezni medeničnega organa

V središču razvoja in oblikovanja gnojnega PID je množica med seboj povezanih procesov, od akutnega vnetja do kompleksnih uničujočih sprememb tkiva. Glavni povzročitelj vnetja se šteje bakterij. In če je v patogenezo nezapletene akutnega vnetja gnojnim (akutna endomyometritis, salpingitis) ima pomembno vlogo bakterijske invazijo "spolnih okužb, nov tip" (gonococcus, klamidije, mikoplazme, virusi, oportunističnih sevi aerobne in anaerobne), ko zapletene oblike vnetja gnojnim in bolj agresivno mikroflora vključuje zveze naslednjih patogenov: gram-negativne anaerobne bakterije asporogenous (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, Prevotella disiens in Prevotella melaninogenica.), g olozhitelnye anaerobno streptokokov (PEP tostreptococcus spp.), aerobni, po Gramu negativne bakterije iz družine enterobakterijami (E. Coli, Proteus), aerobni, po Gramu pozitivni koki (Enterococcus, streptokoki in stafilokoki).

Trenutno je glavni vzrok destruktivnih, zapletenih oblik vnetja gnojni, vključno posplošiti, upoštevati nadaljnjo uporabo IUV, ki vodi do nastanka tuboovarijskega, in v nekaterih primerih - več extragenital abscesov z izjemno neugodnim septičnega kliničnega predmeta, ki ga aktinomicete izraelski in anaerobov povzročajo.

Nadalje, v padajočem vrstnem redu (po pogostnosti) se nadaljujejo hude purulentne poţarne bolezni, ki jim sledijo napenjalni zapleti v ozadju poslabšanja dolgotrajnih kroničnih bolezni, nato pa - postoperativnih zapletov. Redkeje povzročajo: nadpustovanje hematomov in plodnih jajčec z zunajmaternično nosečnostjo, suppuration tumorjev, primarnega destruktivnega apendicitisa med medeničnim flegmonom in drugimi.

[3],

Dejavniki tveganja

Poleg bakterijsko invazijo v etiologiji gnojnega procesa pomembno vlogo, ki jo ti sprožilci igral. Ta koncept vključuje fiziološki (menstruacijo, porod) ali iatrogeno (splav, IUV, Histeroskopija, histerosalpingografija, postopki) rahljanje ali poškodbe mehanizmov pregrade, ki prispevajo k nastanku vstopne zapornice do patogene mikroflore in njegovega nadaljnjega širjenja.

Glavni dejavniki, ki prispevajo k napredovanju bolezni in nastanku zapletenih oblik gnojnega vnetja:

• nerazumno podaljšano konzervativno upravljanje gnojnih ginekoloških bolnikov;
• uporablja za zdravljenje paliativnih posegov, ki ne odpravljajo osredotočenosti uničenja (prebadanje, drenaža).

[4], [5], [6], [7]

Simptomi pioinflamatorne bolezni medeničnega organa

Posebnosti gnojnega toka PID v tem trenutku:

• Povečana virulenca in odpornost mikroflore, večinoma asociativna, pri kateri se kot glavne patogene štejejo anaerobni in gram-negativni mikroorganizmi. Istočasno gonokokus kot povzročitelj gnojnega procesa ni samo izgubil svojega pomena, temveč je tudi povečal svojo agresivno raven zaradi sočasne mikroflore, še posebej s STI.
• Spremembe v klinični potek gnojnimi bolezni notranjih genitalij: v tej fazi se najprej pojavijo predvsem kot kronična in označen z dolgo, recidivno izredno neučinkovitost zdravljenja zdravilna. Na primer, pri večini žensk, ki uporabljajo IUD, se manifestacija bolezni pojavi, ko že obstaja huda infiltracijska poškodba genitalij.

Najpogosteje gnojni salpingitis strmo začne z naraščajočo temperaturo (včasih skupaj z mrzlico), videz nižje bolečine v trebuhu (tipično lokalizacijo bolečine - levi in desni hypogastric regijo, v prisotnosti sočasno endomyometritis gledal tako imenovani "srednji" bolečine), obilno gnojnim leucorrhea in rezey na uriniranje. Kmalu bolnike opozoriti simptomi gnojni zastrupitve (slabost, tahikardija, bolečine v mišicah, občutek suhosti v ustih), pridruži dispepsije, nevrotične in emocionalne in funkcionalne motnje. Kršitve funkcije danke pojavljajo bolj pogosto v obliki simptomov "razdražljiv" gut (mehko blato). Pogosta pritožba je prisotnost hude dispareunie.

Ko vaginalni študija razkriva občutljivost gibanje materničnega vratu ali prisotnosti otipljiv postavitev pastoznost manjših velikostih z nejasnih obrisih v okončin ter občutljivost na strani palpacijo in zadnje loki.

Laboratorijski testi: bolnikih z blago levkocitozo prepoznajo levkocitov premika levo (vbodnih levkociti 6-9%), manj zvišan sedimentacije eritrocitov (20-40 mm / h), v prisotnosti ostrim pozitivnim C-reaktivnega proteina, hyperfibrinogenemia.

Sonographic znaki akutne gnojni salpingitisom: prisotnost "podaljšan, odebeljena, podolgovate jajcevodov, označen s povišanimi nivoji prevodnosti, vsak drugi pacient kopičenje Obojestransko-maternične vrečka točke proste tekočine."

Zelo informativno zdravljenje in diagnostični postopek za gnilenčni salpingitis (še posebej, kadar je nemogoče opraviti laparoskopijo) še vedno velja za punkt zadnjega vaginalnega fornixa. Manipulacija vam omogoča, da pridobite gnojni eksudat za mikrobiološko preiskavo in izvedite diferencialno diagnozo z drugo nujno situacijo, kot so ektopična nosečnost, jabolčna apopleksija.

. Po G. Strongalbi sod klasični znaki akutne gnojni salpingitisom: prisotnost bolečine v trebuhu, bolečine med premikanjem materničnega vratu in občutljivost v območju od okončin v kombinaciji z vsaj eno izmed naslednjih dodatnih funkcij (temperatura> 38 ° C levkocitoza> 10,5 ⁹ / l in prisotnost gnojnice, pridobljene iz prebadanja zadnjega vaginalnega fornixa).

Simptomi komplikacij pri bolnikih z gnojnim salpingitisom

• Povečani simptomi gnojne zastrupitve (pojav groznične vročice, slabost, bruhanje, stalni občutek suhega v ustih, ostro mišično oslabelost).
• Videz predvsem v spodnjem delu trebuha simptomov draženja peritoneja (pelvioperitonitis). Vaginalni pregled pri bolnikih z medeničnim peritonitisom je slabo informativen zaradi hudih bolečin med palpacijo. Določite zmerno previs in ostro bolečino lokov, še posebej zadaj, močno naraščajoč z najmanjšim gibanjem za materničnim vratom. Običajno ni mogoče palpirati majhnih obsežnih formacij v majhni medenici.
• Pojav "občutek prekomernega pritiska na danke" in pogostost odvajanja (kaže nastajajočih v luči pelvioperitonita abscesov utero-rektalni vdolbine). Ginekološki pregled v ustreznem anatomske regije zazna nenormalno tvorbo neenakomerne konsistence, brez jasnih obrisov, prolapses skozi posteriorni fornix in sprednjo steno danke, močno boleče otipavanje (tako imenovani "Douglas joči").

Kronične (zapletene) gnojne vnetne bolezni medeničnih organov

Vključuje vse encysted tumor vnetna pridatkovye - piosalpinks, piovar, tuboovarijskega formaciji pus in ostale zaplete zaradi številnih dejavnikov: trajanje bolezni, stopnjo vnetja, globino destruktivni postopka in naravo obolelih organov in sistemov. Glavni klinični simptom v tej skupini bolnikov, poleg bolečine in temperaturo - prisotnost gnojni prvotno hude endogenega zastrupitve. Gnojni leucorrhoea opazili po porodu, po splava bolnikih in bolnikih z ICH (gnojni endomyometritis). Treba je omeniti prisotnost bolnikov izražena nevrotične motnje, med vožnjo skupaj s simptomi (razdražljivost), v ozadju pa zastrupitve pojavijo, in CŽS depresija simptomi: slabost, utrujenost, motnje spanja in apetita.

[8]

Posebnosti gnojnega postopka pri bolnikih z različnimi etiološkimi dejavniki

Postopek gnojevnega procesa proti ozadju nošenja IUD je še posebej hud, konservativno, celo intenzivno zdravljenje pa je neučinkovito. Odstranitev IUV tudi v najzgodnejših fazah razvoja gnojnega vnetja maternice ne prispeva k lajšanju vnetja, kiretaža po odstranitvi IUV dramatično poslabšuje resnost procesa.

Pri bolnikih z gnojnim pooperativnih zapletov je značilno prehodno pareza črevesja, ohraniti ali povečati glavne znake zastrupitve v ozadju intenzivno nego, kot tudi njihovo obnovo po kratkem "svetlo" obdobje.

Za porodniške bolnikih glavni klinični simptom - obstoj progresivna gnojnega (nekrotične) endomyometritis, ni obrezana četudi primerna terapija: maternice velikost ne ustreza pogojih normalne poporodne involucijo ni težnja po vratnega postavitev: vrat prosto kot "jadra" visi v nožnici, prosto prečka enega ali dva prsta. Prisotnost hematoma (infiltracije) v parametrih in / ali tkiva retrovesical - neželeni klinični znak, dramatično zmanjša možnosti za ugoden izid konzervativno zdravljenje teh bolnikov.

Ena od značilnih značilnosti kliničnega poteka kroničnega purulentnega PID se šteje za valovitost procesa. V fazi odpusta vnetnega procesa klinične manifestacije niso izrazito izražene, vse simptome intoksikacije blag ali zmerne resnosti. V akutni fazi se pojavijo glavni znaki akutnega gnojnega vnetja in pogosto nastanejo novi zapleti.

Najbolj pogosto spremlja akutno poslabšanje medeničnega vnetja, ki je označen s poslabšanjem zdravja in splošnega stanja bolnika, hipertermija, povečanje intoksikaciji prihodom nižje bolečine v trebuhu in nizkih pozitivnih simptomov peritonealno draženja. Akutna medeničnega vnetja pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskega formacijah lahko kadarkoli povzroči nadaljnje resnih zapletov, kot predrtja absces v sosednjih organov, bakterijskega šoka, razpršenega gnojni peritonitis.

Difuzna gnojni peritonitis razvije redko (3,1%) kot kroničnega gnojnega procesa je navadno omejena na medenične votline zaradi številnih gosto adhezij, peritonealno in medenične vezi, omentum in sosednjih organov, t.j. Prevladujoča gnojna infiltracijska "konglomeratna" vrsta vnetja.

Pogosteje z napredovanjem bolezni obstajajo zapleti gnojnega procesa, kot so parametritis, črevesni abscesi, gnojna fistula. Prisotnost parametrisa pri bolnikih z gnojnimi tubo-torakalnimi formacijami lahko kažejo klinični znaki:

• bolečina pri uriniranju, piurija (sprednji parameter);
• zaprtje, težave pri defekaciji (zadnji parameter);
• okvarjena ledvična funkcija: pojav mokrenega sindroma, edem, zmanjšana diureza (lateralni parametri);
• pojav infiltracije in izpiranja kože nad lupino puarth (zunanji parametri);
• pojavi perifelitisa zunanje aliakove vene (edem in cianoza kože, razširitev bolečine v nogi) - zgornji stranski parameter;
• manifestacije parainfritisa (zgodnje manifestacije manifestacije psoyta: prisilni položaj pacienta z zmanjšano nogo) - zgornji stranski parametri.

Pojav bolečine v trebuhu mesogastric vključuje prehodni pojav črevesno parezo ali delno obstrukcijo črevesja (slabost, bruhanje, zamudo iztrebkov), lahko kažejo na nastanek abscesov interintestinal.

Videz na strani lezije bolečine v prsnem košu, bolečine v rebru in vratu pri projekciji diafragmatičnega
živca lahko posredno nakazuje nastanek subdiaphragmatičnega abscesa.

Pri bolnikih z dolgotrajnim in ponavljajočim se potekom gurantnega procesa opazimo perforacijo medeničnega abscesa (gnojnega tvorba jajčnika, abscesni utero-rektumni prostor) v votlih organih. Pred njim je tako imenovano stanje "pred perforacijo":

• poslabšanje splošnega stanja v ozadju remisije obstoječega gnilenčnega vnetnega procesa;
• zvišanje temperature na 38-39 ° C, mrzlica;
• pojav bolečine v spodnjem delu trebuha "pulzirajočega", "vlečnega" znaka;
• videz tenesmusa, tekočega blata (nevarnost perforacije v distalnih delih črevesja in redko v tankem črevesju, ki meji na absces);
• pojav hitrega uriniranja, mikrohematuria ali piurije (nevarnost perforacije v mehurju);
• pojav infiltracije in bolečine na področju pooperativnega šiva.

Več perforacij v sosednjem črevesnem traktu vodi v nastanek genitalnih fistul. Najpogostejša fistula se tvori v različnih delih debelega črevesa, pogosteje v zgornjem ambulantnem oddelku ali rektozigmoidnem kotu, manj pa v slepem in sigmoidnem kolonu. Pridatkov-cistične fistule se srečujejo veliko manj pogosto, saj se brisače v razponu mehurja-maternice in pred-mehurčnega tkiva počasi topijo. Fistule se pogosteje diagnosticirajo na stopnji njihovega nastajanja na kliniki tako imenovane nevarnosti perforacije v mehurju.

Pri izvedbi vaginalnega pregleda so gnojne tubo-jajčne oblike v fazi poslabšanja značilne mehke konture, neenakomerna konsistenca, popolna nepremostljivost in izrazita bolečina. V tem primeru so vedno v enem samem konglomeratu z maternico, palpacijo in katere opredelitev je zelo težka. Dimenzije natečajnih purulentnih struktur pršic so zelo spremenljive, vendar so v akutni stopnji vnetja vedno večje od resničnih. V fazi remisije ima konglomerat bolj izrazite konture, čeprav ohranja neenakomernost konsistence in njeno popolno nepremostljivost.

Ko pomožni parametri določijo pri bolnikih infiltrati razlikuje (odvisno od stopnje vnetnega dogodek) konsistence - iz lesne koraka infiltracijo gostoto na nepravilen, s področja mehčanje suppuration. Vnetni infiltrati imajo lahko različne velikosti. V hujših primerih, ki jih dosežejo medenico (stranskih delov za medenico, križnico, maternice) in se lahko širijo na sprednjo trebušno steno in celo perirenalne maščobe. Poraz parametrov, še posebej zadnji del njegovih služb, zlasti z rectovaginal študija tudi zazna, stopnja škode za posredno oceni vnetno infiltrirati v rektum je (sluznice mobilni telefon, omejene mobilnosti, v mirovanju).

Obrazci

V tujini se klasifikacija G. Monifa (1982), ki vključuje akutne vnetne procese notranjih spolnih organov, uporablja predvsem:

• akutni endometritis in salpingitis brez znakov vnetja medeničnega peritoneja;
• akutni endometritis in salpingitis z znaki vnetja peritoneja;
• akutni salpingo-oofritis z okluzijo jajcevodov in razvoj tubo-jajčastih oblik;
• razčlenitev tvorbe tubo-jajčnikov.

Ženevska mednarodna statistična klasifikacija bolezni, travma in vzrokov smrti (WHO, 1980) ima naslednje nosološke oblike vnetnih bolezni notranjih genitalij.

• Akutni salpingitis in oofritis:
  • absces: jajcevodna cev, jajčnik, tubo-jajar;
  • revmatoidni;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • vnetje pršic maternice (adnstastumor).
• Akutni parametritis in medenični flegmon.
• Kronični ali nedoločen parameter in medenični flegmon:
  • absces: širok ligament maternice, rektalno-maternična votlina, parameter, medenični flegmon.
• Akutni ali nedoločeni medenični peritonitis.

S praktičnega vidika je razvrstitev, ki jo je predlagal V.I. Krasnopolsky et al., Dovoljenje za določitev taktike upravljanja in prognoze razvoja in izidov bolezni. Po kliničnem poteku bolezni in na podlagi patomorfoloških študij avtorji razlikujejo dve klinični obliki gnojnih vnetnih bolezni genitalij: nezapleteni in zapleteni.

• Z nezapletenih oblik vključujejo akutni purulentni salpingitisom. S pravočasno diagnozo in ciljno terapijo se lahko proces omeji na lezijo endosalpinxa, ki ji sledi regresija vnetnih sprememb in okrevanja. V primeru zapoznelega ali neustrezno zdravljenje akutnega gnojni salpingitis osi, ki jih je razmejitev pelvioperitonitom delni gnojni izcedek utero-rektalno vdolbina (Douglas absces) zapleteni ali postane kronična ali zapletene oblike - piosalpinks ali gnojni tuboovarijskega postavitev. V teh primerih, spremembe v vseh segmentih jajcevod in strome jajčnikov so ireverzibilne, kar potrjujejo tudi rezultati morfološki preiskavi.
• Zapleti vključujejo vse oblike encysted tumorja vnetne pridatkovye: piosalpinks, piovar, izloča gnojen izcedek tuboovarijskega izobraževanje, z možnostjo kasnejšega poroda drastično zmanjša ali problematična, in recikliranje pacient lahko pride šele po kirurškem posegu. Ko zapoznelo kirurški poseg in nadaljnje napredovanje procesa razvije hude septične komplikacije, ki ogrožajo življenje bolnika: enostavne in kompleksne genitalne fistule, mikro perforacija absces v trebušni votlini, da se tvori interintestinal subdiaphragmatic in abscesov, izloča gnojen izcedek-infiltracijsko omentit. Končni rezultat procesa gnojnim - sepsa.

[9]

Diagnostika pioinflamatorne bolezni medeničnega organa

Tudi z možnostjo uporabe najsodobnejših metod raziskovanja je klinična glavna diagnostična metoda, ki določa strokovno usposobljenost in klinično mišljenje zdravnika. Vse gnojne bolezni imajo specifične simptome, ki se odražajo v subjektivnih pritožbah ali objektivnih raziskovalnih podatkih. Razvoj zapletov tudi "teče" zaporedne faze in jasno izražajo vse bolnike, pri zbiranju informacij o zgodovini bolezni, predvidene znanje zdravnikov za bolezni in uprizoritev usmerjena vprašanja. Tudi če je bolezen do neke mere imajo podobno klinično sliko (npr supuratvni salpingitis in tubo-ovarijski tvorba gnoj v akutni fazi) vedno imajo klinične znake (začetek bolezni, njegovo trajanje, stopnjo simptomov zastrupitve), ki omogočajo, da določite primarni klinično diagnozo.

Pri bolnikih z gnilobnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov je priporočljivo uporabljati 3-stopenjski pregledni sistem.

• V nezapletenih oblikah:
  • prva faza - klinični pregled, vključno z bimanalnim pregledom, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
  • druga faza - transvaginalna ehografija medeničnih organov;
  • Tretja stopnja je laparoskopija za ginekološke bolnike (histerezopija pri bolnikih po postpartumu).
•  S zapletenimi oblikami:
  • prva faza - klinični pregled, vključno z bimanualno in rektovaginalno študijo, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
  • druga faza - transabdominalna in transvaginalna ehografija medeničnega organa, trebušna votlina, ledvice, jetra in vranica, ehokardiografija, ehografija z dodatnim kontrastom rektuma;
  • tretja faza - radiografski pregled pljuč, dodatne invazivne metode pregledovanja: cisto- in kolonoskopija, fistulografija.

Laboratorijska diagnostika

Trenutno tudi v prisotnosti hudih oblik gnojnega vnetja pogosto opažamo "izrabljeno" laboratorijsko simptomatologijo, med drugim zaradi uporabe masivne antibakterijske terapije in lokalne sanitacije. Zato je neprimerno, da se osredotočimo na levkocitozo kot glavni marker gnojnega postopka (opaženo le pri 1/3 bolnikov). Poleg tega je pri 11,4% bolnikov s hudimi oblikami gnojnega PID pri ženskah opaziti levkopenijo. Povezan je z obstojnostjo v krvi patoloških avtoantoidov na nevtrofilne membrane.

Na splošno je pri teh bolnikih najbolj značilno povečanje ESR, prisotnost limfopenije in anemija. Anemija se šteje za opojno in njegova stopnja je v korelaciji s resnostjo stanja bolnikov.

Parametri periferne krvi odražajo stopnjo gnojnega procesa. V fazi poslabšanja, levkocitoze, povečanja ESR (do 60-70 mm / h) se pogosteje odkrije C-reaktivni protein. S sproščanjem gnojnega postopka opazimo zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina, limfopenije in povečanega ESR.

Dolgotrajno potek čistega procesa spremlja krvavitev beljakovin (hipo- in disproteinemija), mineralni, lipidni metabolizem in encimska jetrna funkcija.

Izraženega motnje hemostaze sistema (s prevladujočim procesov hiperkoagulabilnosti) navedeno v 35,7% bolnikov z kompliciranih oblik vnetja gnojni, motenj obtočil - pri 69,4% (hypokinetic vrsto krvnega obtoka v 22% bolnikov, zmanjšano kontraktilnost miokarda pri 13% in kršenja stopnja cerebralne krvi v 52% bolnikov).

Glavna dodatna diagnostična metoda je ehografija. Za gnojne tubo-jajčne oblike je značilna:

• njihova oblika je pogosto narobe, vendar se še vedno približa jajčevim;
• notranja struktura razlikuje polimorfizem: ni enakomerna in praviloma predstavlja povprečno razpršeno ehopozitivno suspenzijo v ozadju povečane ravni prevodnosti zvoka;
• gnojni tubo-ovarijski prikazuje tvorbo lahko predstavlja: ultrazvoka pozitivno debela kapsula z jasnimi konturami, kapsule odsekov, ki nimajo enake debeline in odsekov redčenje oster in jasen brez tvorbe zank; hkrati pa razkrivajo odsotnost vaskularne mreže v izobraževanju.

[10], [11]

Diferencialna diagnoza

Akutni salpingitis se razlikuje.

• Akutni appendicitis. Nepovezana povezava bolezni z navedenimi dejavniki tveganja; Bolezen se pojavi nenadoma, zgodnji znak - paroksizmalne bolečine, najprej lokalizirane v popka ali v epigastrium, nato pa v slepo črevo. Odločilno pri diagnosticiranju akutnih slepiča - identificiranje simptomi Sitkovskiy (povečano bolečino v desnem iliakalne regiji ko položaj pacienta na levi strani) in Rovsinga (povečana bolečina v območju slepo črevo s sunkovit pritiskom na levi iliakalne regijo). Za akutno apendicitis je značilno tudi urno povečanje števila levkocitov v krvnem testu, ki se testira na dinamiko.
• Zunajmaternična nosečnost, zlasti v primeru tvorbe hematomi in suppuration zamatochnyh ob vstopu sekundarne vnetne spremembe prikrivanje originalno bolezni. Za zunajmaternične nosečnosti je značilno: nepravilnosti menstruacije (običajno zamujeno obdobje, čemur sledi kontinuirno namaz učinka krvav izloček), prisotnost bolečina širi v rektum, kratke dobe v Rushen zavesti (vrtoglavice, omedlevice, itd). Diferencialni diagnozi pomaga pri določanju CGT v krvi in urinu (v laboratoriju ali hitrih testih). V težkih primerih opravljanje preboja zadnje fornix ali laparoskopije rešuje diagnostični problem.

Razlikovati je treba rodovitne tubo-jajčne oblike:

• z desno stransko lokacijo - z apendicularnim infiltratom;
• z večinoma levo stransko lokacijo procesa - z divertikulitisom;
• s primarnim karcinomom cevi;
• z rakom jajčnikov;
• z infiltracijskimi oblikami endometrioze.

Posvetovanje s strokovnjaki

V nekaterih primerih obstajajo znaki za posvetovanje s kirurgom, urološcem, nefrologom, žilnim kirurgom (glejte tretjo fazo pregleda s zapletenimi oblikami).

[12],

Zdravljenje pioinflamatorne bolezni medeničnega organa

Cilj zdravljenje vnetnih bolezni pelvične organov - likvidacija postopka gnojni (kurišča) v trebušni votlini: ohranjanje življenja, zdravja, kolikor je mogoče - plodnosti, menstrualne in hormonske posebnih ženskih funkcij. Odsotnost zdravljenja pri vseh bolnikih z gnojnim PID vodi v hude zaplete (gnojni peritonitis, sepsa) in smrtnost.

Indikacije za hospitalizacijo

Absolutno. Vsi bolniki z gnojnim PID ali s sumom, da imajo te bolezni (glejte skupine tveganja in kliniko), je treba hospitalizirati. Zamuda s hospitalizacijo, ambulantno zdravljenje, pomanjkanje pravočasne kirurške intervencije samo poslabšuje stanje bolnikov in omejuje nadaljnje zdravljenje z organom.

Zdravljenje brez zdravil

Pri teh bolnikih zaradi resnosti patologije ni kritična.

Zdravstveno in kirurško zdravljenje

Glede na težo splošnih in lokalnih sprememb pri bolnikih z gnojnim bolezni medeničnega organov in skrajno tveganje postopka posploševanje menijo naslednje pomembno taktično situacijo: zdravljenje mogoče vključiti samo z nobeno obliko gnojnega vnetja, konservativni operacijo, ki jo sestavljajo:

• patogenetsko usmerjeni predoperativni pripravek;
• pravočasen in ustrezen obseg kirurških posegov, katerih namen je odpraviti težišče uničenja;
• intenzivno in racionalno obvladovanje pooperativnega obdobja in izvedli predhodno kirurško sanacijo fokusa, bolje je izid bolezni.

Taktike upravljanja bolnikov z nezapletenimi oblikami gnojnega vnetja

Predoperativna priprava pri bolnikih z gnojnim salpingitisom je namenjena zaustavitvi akutnih manifestacij vnetja in zaviranja agresije mikrobnega patogena. Za zdravljenje pacientov z akutno gnojni salpingitisom smotrno uporabo antibiotikov (ali njihovih kombinacij) z vezavo Intraoperativno (med laparoskopsko) intravensko dajanje zdravljenja z antibiotiki in nadaljevali po operaciji 5-7 dni.

• Penicilini, zaščiteni z zaviralci, na primer amoksicilin + klavulanska kislina (klavulanat). Enkratni odmerek 1,2 g IV, dnevni odmerek 4,8 g, 24-gurni odmerek z intraoperativnim (z laparoskopijo) intravensko injekcijo 1,2 g zdravila.
• Fluorokinoloni (II generacije kinoloni) v kombinaciji z nitroimidazolna (metronidazol), na primer, ciprofloksacin ali ofloksacin v enem odmerku 0,2 g / kapalne (dnevni odmerek 0,4 g, seveda odmerka 2,4 g) s intraoperativnim intravensko injekcijo 0, 2 g zdravila.
• Cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli (metronidazol).

Prikazano je tudi:

• izvajanje infuzijske terapije (kristaloidi, korektorji za izmenjavo elektrolitov, nadomestki s plazmo in proteini) v količini transfuzij 1000-1500 ml / dan. Trajanje zdravljenja je individualno (povprečno 3-5 dni);
• imenovanje desenzibilizirajočih in antihistaminičnih zdravil;
• uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki imajo protivnetne, analgetične in antiagregacijske učinke (zdravila so predpisana po odvzemu antibiotikov);
• uporabite imunokorektorje od prvega dne zdravljenja. V ta namen je priporočljivo uporabljati natrijev aminodihidroftalazinedion v skladu z naslednjo shemo: 1. Dan 0,2 g IM, nato 3 dni na dan 0,1 g IM, od 5 dni zdravljenja 0,1 g 5 injekcije vsak drugi dan (za tečaj 10 injekcij zdravila). Vsem bolnikom, ki v bolnišnici niso prejemali imunokorektivnega zdravljenja, je priporočljivo, da jih izpustite ambulantno, da se prepreči ponovitev gnojnega procesa.

Proti konzervativnemu zdravljenju v prvih 2-3 dneh je potrebno evakuirati gnojni eksudat (kirurško komponento zdravljenja). Najučinkovitejša metoda kirurškega zdravljenja gnilobnega salpingitisa na sedanji stopnji je laparoskopija, zlasti pri mladih, nulliparousnih bolnikih.

Ko gnojni salpingitis ustrezen obseg intervencije - adhesiolysis, ščetkanje in transvaginalna (kolpotomnoe skozi luknjo) odvajanje medenico. V primeru gnojnega salpingoophoritis in pelvioperitonita da se tvori encysted absces v recto-maternične vrečke velja ustrezno orodje za mobilizacijo maternico, odvajanje absces, sanitarij in aktivno sesalni drenažo skozi kolpotomnoe luknjo. Z oblikovanim piosalpineksom je treba odstraniti jajcevodno cev ali cevi. Ko piovare majhnost (do 6-8 cm v premeru) in ohranitev nepoškodovane tkiva jajčnikov smotrno, da formaciji luščenje gnoj. Pri ovcarskih abscesih se jajčnik odstrani. Indikacija za odstranitev maternice je prisotnost v njih trajnih nekrotskih sprememb. Vse operacije je treba ponoviti za dokončanje temeljito umivanje s medenici in revizijo suprarenal prostora, da bi se izognili vlek za gnoj in kri. Da bi ustvarili ugodne pogoje za popravilo in aktivno odvajanje eksudat prikladno izvedemo z uporabo aktivna aspiracijska OP-1 napravo [19]. To je še posebej pomembno pri bolnikih z akutnimi gnojnimi-nekrotične spremembe, ko odklopom adhezije tvorjen velike rane površine, ki ima za posledico proizvodnjo velikih količin sekrecije ran in pospešuje nastanek gnojni ali serozne votlin, t.j. Dolgotrajni potek bolezni in njeni relapsi.

Za izvedbo aspiracija-pranje možganov (ADF) eno ali dve dvojni lumen cev izdelana iz silikonskega kavčuka s premerom 11 mm dovaja območja največjega degradaciji v mali medenici in izhodu zunaj skozi odprtino kolpotomnoe (ali, v odsotnosti pogojev za colpotomy z dodatnimi counteropening v hypogastric oddelkov) . Kirurško sesanje je priključeno (OP-O1). SPD izvedemo z uvedbo furatsilina raztopine (1: 5000) na ozkih lumnu cevi s hitrostjo 20 kapljic na minuto in izsesavanje tlaku stolpca 30 cm vode 2-3 dni, odvisno od resnosti postopka s periodičnimi pralni jet cevi v prisotnosti gnojni "briketirki."

Ta metoda je metoda patogenetske terapije, ki vpliva na primarni poudarek. V tem primeru:

1. aktivna erozija in mehansko odstranjevanje okužene in toksične vsebine trebušne votline;
2. hypothermic učinek ohlajeni furatsilina prekine nadaljnjo rast mikrobov invazije, da pomaga za lajšanje oteklina v prizadetem organu in okoliških tkiv, preprečuje prikazovanje toksinov in mikroorganizmov v krvi in limfatičnega sistema;
3. zanesljiv odtok pralno tekočino pod podtlakom odpravlja možnost kopičenja raztopine v peritonealno votlino, omogoča čiščenje peritonej fibrina in nekrotične nanosi zmanjšanje edema in infiltracijo tkiv;

Alternativa je metoda dinamične laparoskopije, ki se začne 2 dni po postoperativnem obdobju s periodičnostjo 2 dni. Tehnika vam omogoča spremljanje dinamike vnetnega procesa, razdelitev oblikovanih konic, prenašanje zdravil neposredno v središče okužbe, izvedbo načrtovanega sanitacije trebušne votline.

V pooperativnem obdobju (do 7 dni) je priporočljivo izvajati antibakterijsko, infuzijsko in resorptivno terapijo. Poudariti je treba, da potrebujejo bolniki z gnojnim salpingitisom po akutnem sproščanju vnetja dolgoročno rehabilitacijo, katere cilj je preprečiti ponovitev bolezni in obnovo plodnosti.

Taktike upravljanja bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnih bolezni

Osnovna sestavina je kirurško zdravljenje. "Točke uporabe" antibakterijske terapije pri bolnikih s zapletenimi oblikami gnojnega PID se določijo s posebnimi časovnimi presledki kompleksnega in podaljšanega poteka bolezni. Uporaba antibiotikov je priporočljiva v naslednjih kliničnih situacijah:

• pri vseh bolnikih z akutno gnojno okužbo (manifestacija bolezni);
• s kliničnimi manifestacijami aktivacije subakutne ali kronične purulentne okužbe in nastanka grožnje perforacije abscesa ali generalizacije okužbe;
• intraoperativno pri vseh bolnikih z namenom perioperativne zaščite in preprečevanja septičnega šoka (zdravilo se daje pri največjem enkratnem odmerku);
• v pooperativnem obdobju pri vseh bolnikih.

Pri splošnih oblikah okužbe (peritonitis, sepsa) je predpisana protibakterijska terapija, trajanje intraoperativnega (preprečevanje bakterijskih šokov in pooperacijskih zapletov) in v pooperativnem obdobju.

Kljub pomembnemu preboj v mikrobiološki diagnostiki v zadnjih 10-15 letih, prva izbira antibiotične terapije ostaja empirična. Glede na resnost bolezni so zdravila predpisana v srednjem ali največjem enkratnem in dnevnem odmerku. Za zdravljenje teh bolnikov je priporočljivo uporabljati naslednja zdravila.

• Zaščiteni penicilini, zaščiteni z zaviralci, na primer tikarcilin + klavulanska kislina (timentin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Prednost teh zdravil je njihova visoka aktivnost proti aerobnim in anaerobnim bakterijam, vključno z enterokoki in mikroorganizmi, ki proizvajajo β-laktamazo.
• Cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli (metronidazol). Imajo visoko aktivnost proti gram-negativnim bakterijam in stafilokoki, vendar imajo nizko antianerobno delovanje, kar zahteva njihovo kombinacijo z antineaerobnimi zdravili.
• Cefalosporini, zaščiteni z inhibitorji tretje generacije (cefoperazon + sulbaktam). Zdravilo širokega spektra, med drugim z visoko anianerobno aktivnostjo.
• Kombinacija aminoglikozidi in linkozamidi, npr klindamicin + aminoglikozidnega kombinaciji. Linkozamidi visoko aktivnih proti anaerobnim grampozitivnim coccus in rastlinskih vrst, aminoglikozidi - zoper Gram-negativne bakterije je "impulza terapija" aminoglikozidi (dajanje dnevnih odmerkov naenkrat) ima prednost pred vezij tradicionalnih rabo (2-3-krat na dan), tako glede klinična učinkovitost in nižji nefrotoksičnost in ototoksičnost.
• Karbapenemi: imipenem cilastin + (tienil) ali meropenema (Meron) - zdravila kar najširšega spektra antimikrobne aktivnosti, vključno proti sevom gram-negativne bakterije, odpornih na cefalosporine. Terapija razstrupljanja in razstrupljanja je izrednega pomena pri izvedbi predoperativne priprave. Učinek razstrupljanja in priprave pacientov za operacijo je znatno povečan, ko se gnojni eksudat evakuira.

Indikacije za drenažne paliativne operacije (prebadanje ali colpotomija) pri bolnikih s zapletenimi oblikami gnojnega vnetja:

• nevarnost perforacije abscesa v trebušni votlini ali votlini (za preprečevanje nastanka peritonitisa ali nastajanja fistule);
• prisotnost akutnega pelvioperitonitisa, pri katerem je kirurško zdravljenje najmanj ugodno;
• resna stopnja zastrupitve.

Po doseganju remisije je treba bolnike operirati. Izpeljava ponavljajočih se opornic zadnjega fornixa in kolpotomije ni priporočljiva, saj to olajša nastanek adnexa-vaginalne fistule. Trajanje predoperativne priprave se določi posamično. Optimalen za operacijo je faza remisije gnojevnega procesa.

Intenzivno konzervativno zdravljenje ne sme trajati več kot 5 dni in z razvojem kliničnih pojavov grožnje perforacije - ne več kot 12-24 ur, če je nemogoče izvesti paliativno poseg, da se odpravi nevarnost perforacije.

V primeru indikacij nujnih za postopke v izvedbi za 1,5-2 ure predoperativnega pripravka, ki obsega veni subklaviji katetrizacija in zdravljenje s transfuzijo pod nadzorom CVP v minimalni količini 1200 ml koloida in Kristaloidan proteinov v volumnu 1: 1: 1.

Indikacije za nujne intervencije:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem razpršenega guliranega peritonitisa;
• perforacija abscesa v mehurju ali njena grožnja;
• septični šok.

Narava kirurškega zdravljenja se razlikuje od taktike obvladovanja bolnikov z nezapletenimi oblikami. Navedejo se samo bolniki z laparotomijo.

Kirurški poseg je individualno in je odvisno od naslednjih glavnih točkah: na naravo postopka, komorbiditete genitalij in starosti bolnika s. Predstavitve delovanja zaslona naj bi odstopil pred operacijo po prejemu podatkov o inšpekcijskih pregledih in določi stopnjo poškodb maternice, priveski, določitev narave in prisotnost zapletov extragenital septični žarišč. Indikacije za rekonstruktivno kirurgijo z ohranjanjem maternice na prvem mestu - v odsotnosti gnojni ali panmetrita endomyometritis, multiple extragenital septičnega žarišča v medenico in trebuh, ter sočasno hudo spolnih patologiji (adenomioza, fibroidov). V navzočnosti dvostranskega gnojni tuboovarijskega absces, s spolnimi fistul zapleteno izraženo obsežno izloča gnojen izcedek nemoteno v medenici z več abscesov in infiltrira medenico in parametrial tkivo, morajo potrditev gnojni endomyometritis ali panmetrita opravi histerektomija z ohranjanjem, če je mogoče, vsaj del nespremenjeno jajčnikov.

Glavno načelo drenaže je vzpostavitev odtokov vzdolž glavnih poti premikov tekočine v trebušni votlini in medenici, tj. Glavni del odvodnje mora biti v stranskih kanalih in v prednjem prostoru, kar zagotavlja popolno odstranitev patološkega substrata. Priporočamo uporabo drenaže za izsesavanje z uvajanjem dvosmernih drenažnih cevi:

• transvaginalno skozi odprto kupolo vagine po iztirjenju maternice (odvod 11 mm v premeru);
• skozi zadnjo kolpotomijo z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabljati drenažo s premerom 11 mm ali dvema kanaloma s premerom 8 mm);
• transabdominalna (poleg transvaginalnega) tudi s kolegi v meso- ali epigastričnih regijah v prisotnosti podkožnih ali medsigmičnih abscesov - prehaja 8 mm v premer.

Optimalni način izpuščanja v napravi za odvajanje trebušne votline je 30-40 cm vode. Povprečno trajanje drenaže je 3 dni. Merila za prenehanje drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, ponovna vzpostavitev delovanja črevesja, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini, težnja po normalizaciji klinične analize krvi in telesne temperature.

Načela vodenja pooperativnega obdobja

• Uporaba ustrezne analgezije. Najboljša metoda je uporaba podaljšane epiduralne anestezije. Če iz katerega koli razloga, ki ni povezan s prisotnostjo kontraindikacij, med operacijo ni bilo kombinirane anestezije, potem je treba to metodo anestezije in zdravljenja uporabiti v pooperativnem obdobju. Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode DEA v prvih 3 dneh, je treba anestezijo opraviti z narkotičnim analgetikom. Da bi povečali učinke, jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevalci.
• Infuzijsko terapijo. Za odpravo kršitev v pooperativnem obdobju so pomembni tako kakovost infuzijskih medijev kot tudi obseg infuzije. Prikazano je koloidov (400-800 ml / dan), beljakovinskih pripravkov s hitrostjo 1-1,5 g naravnega proteina na 1 kg telesne mase (v primeru hudega postopka se lahko beljakovinski odmerek poveča na 150-200 g / dan); Preostali volumen se nadomesti s kristalidi. Količina uporabljene tekočine, če je ohranjena ledvična funkcija, je 35-40 ml / kg / dan. Pri hudih oblikah zapletov (peritonitis, sepsa) se lahko količina vbrizgane tekočine poveča na 4-6 l (hipervolemija) z regulacijo uriniranja (prisilna diureza). V septičnem šoku količina uporabljenega tekočine ne sme presegati količine urina, izločenega z več kot 800-1000 ml.
• intestinalni stimulacije. Ustrezno "mehke", fiziološka stimulacija črevesja z uporabo predvsem epiduralni blok, drugi - primerna tekočina volumen oživljanje v normocitna ali zanemarljivo preobremenitve tekočine, tretji - zaradi prednostnega uporabo metoklopramid drog ima regulacijsko vpliva na motiliteto gastrointestinalnega trakta. Pri zdravljenju črevesnih pareza pomembno vlogo igra tudi s popravkom hipokaliemijo. Upravo dodatkov kalija mora biti pod nadzorom njene vsebine v krvnem serumu počasi v razredčeni obliki, je bolje, da se loči vene. Povprečna dnevna dajemo 6-8 g kalijevega glede na njegovo vsebnost v drugih raztopin (sveže zamrznjene plazme, gemodez in drugi).
• Primerno je uporabljati zaviralce proteaz.
• Vsi pacienti v odsotnosti kontraindikacij priporočljivo uporabiti nizkomolekularni heparin - nadroparin kalcija v odmerku 0,3 ml (ME 285-Xa proti aktivnosti, v tem zaporedju) pod kožo trebušne v 5-7 dneh, in sredstva za izboljšanje reoloških lastnosti krvi. Potrebno je uporabiti kompresijske nogavice (elastični povoji), kot tudi pnevmatsko stiskanje manšete iz prvega dan po operaciji.
• Zdravljenje z glukokortikoidi. Priporočljivo je, da prednizolon uporabite v dnevnem odmerku 90-120 mg / dan (odvisno od telesne mase) s postopnim zmanjšanjem in ukinitvijo zdravila po 5-7 dneh.
• Navede se uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (predpisuje se po ukinitvi antibiotikov).
• Z indikacije izvedemo zdravljenje obolenj organov hepatotropic [fosfolipidi + multivitamine (Essentiale)] in srčne agentov, spazmolitikov uporabljajo, zunajtelesna metode razstrupljanja (plazmaferezo).
• Imunokorrekcija. Priporočljivo je, da se pripravi natrijev aminodihidroftalazion, ki ima tudi izrazit protivnetni in antioksidativni učinek. Zdravilo se uporablja v skladu z naslednjo shemo: prvi dan 0,2 g IM, nato 3 dni dnevno za 0,1 g IM, nato dan kasneje 5 injekcij; nato 2-krat na teden za 0,1 g IM (zdravljenje - 20 injekcij).

Nadaljnje upravljanje

Vsi bolniki, ki so bili podvrženi gnojnim vnetnim boleznim medeničnih organov, potrebujejo dolgoročno rehabilitacijo.

Preprečevanje

• Izjema ali ostra omejitev uporabe IU, izločanje IUU brez strganja maternične votline na ozadju antibakterijske terapije.
• Razširitev uporabe kontraceptivnih metod.
• Pravočasno hospitalizacija bolnikih z akutno medenične vnetne bolezni, izjema prakso ambulantnih bolnikih z porodu, postabortion, postoperativne infekcijskih zapletov, kot tudi bolnike z zapleti IUV (razen fazi rehabilitacije).
• Teoretično usposabljanje kadrov, stopenjsko usposabljanje na področju kirurških tehnik.
• Uporaba optimalne kirurške tehnike in ustreznega šivalnega materiala, izvajanje kirurških posegov z minimalnimi operativnimi travmi in izgubo krvi.
• Uporaba racionalne antibiotične profilakse in antibiotične terapije pri ginekoloških bolnikih.
• Pravočasna uporaba kompleksa aktivnih medicinskih in diagnostičnih ukrepov pri bolnikih s kompliciranim potekom pooperativnega ali pooperativnega obdobja.
• Aktivna taktika upravljanja z bolniki z gnojnimi vnetnimi boleznimi notranjih spolnih organov, in predvsem - pravočasno operativno zdravljenje.

[13], [14], [15], [16]

Napoved

Ko pravilno izvedli sanacijo izidu nezapletenih oblik vnetja gnojnim - kliničnem okrevanju, ki ne izključujejo reproduktivne težave pri ženskah. Posledice so resne supuratvni salpingitis: napredovanje bolezni (20%), ponovitev postopka gnojni (20-43%), neplodnost (18-40%), sindrom kronične bolečine v medenici (24%), ektopična nosečnost (33-56%).

Pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja odsotnosti smrti in invalidnosti kot prednostno nalogo na izid bolezni v prihodnosti (v primeru organov-operation) je mogoče uporabiti asistirane reprodukcije, hkrati pa ohranja le hormonsko funkcijo - nadomestnega materinstva.

Treba je priznati, da v kratkem času ne smemo pričakovati zmanjšanja števila gnojnih bolezni genitalij in pooperacijskih gnilobnih zapletov. To je posledica ne samo povečanja števila bolnikov z imuno- in ekstragenitalnimi patologijami (debelost, anemija, diabetes mellitus), temveč tudi s pomembnim povečanjem operativne aktivnosti v porodništvu in ginekologiji. Še posebej je pomembno povečanje števila rojstev trebuha, endoskopskih in splošnih kirurških operacij.