Akutni tubulointerstilni nefritis

Tubulointerstilni nefritis ni zelo pogost, vendar je ta bolezen pogosto nediagnosticirana zaradi relativne nespecifičnosti kliničnih simptomov akutne odpovedi ledvic.

[1], [2], [3],

Vzroki akutni tubulointerstilni nefritis

Akutna tubulointersticijski nefritis označen s hudimi vnetnih sprememb struktur ledvic intersticijska infiltracija z limfociti pretežno (do 80% vseh celic) in polimorfonuklearnih levkocitov redko kažejo granulomi. V epitelu tubulov, edema, distrofije celic se določijo žarke nekroze. Ko imunohistokemične študije depozitov imunoglobulinov v interstitiumu praviloma ne najdemo.

Podrobno poznavanje anamneze nam omogoča, da ugotovimo vzrok akutnega tubulointerstijskega nefritisa. Več kot 60% bolnikov razvije bolezen zaradi zdravil. Prispevek povzročiteljev infekcij k razvoju akutnega tubulointerstijskega nefritisa trenutno zmanjšuje.

Skupina	Pogosti vzroki
Zdravila	Antibakterijska zdravila Penicilinski derivati, cefalosporini, sulfonamidi, rifampicin, ciprofloksacin, eritromicin, vankomicin Nesteroidna protivnetna zdravila Diuretiki Tiazidi, furosemid, triamteren, aciklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, H 2 blokatorji beta, omeprazol, interferon alfa, fenotiazinski derivati, varfarina Drugo
Okužbe	Bakterija: streptokokni, bruceloza, legioneloza, mikoplazem, sifilis, tuberkuloza, rickettsiosis Virus: povzroča citomegalovirus, virus Epstein-Barr,  hantavirusi, parvovirus B19, HIV Parazitske infestacije: toksoplazmoza, leishmaniasis
Sistemske bolezni	Sarkoidoza, sistemski lupus eritematozus, Sjogrenova bolezen in sindrom
Različno	Idiopatski V povezavi z enim ali dvostranskim uveitisom

Akutni tubulointerstilni nefritis se razvije kot odziv na večino trenutno uporabljenih zdravil, vendar je veliko primerov mogoče pripisati težki napovedani individualni nestrpnosti. Nekateri razredi zdravilnih snovi (antibakterijska zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila) pogosto povzročajo akutni tubulointerstilni nefritis.

Akutni tubulointerstični nefritis, ki ga povzroča vnos NSAID, običajno razvije leta po stalni uporabi teh zdravil. Tveganja so predvsem starejši bolniki. Mehanizmi razvoja proteinurije, ki pogosto dosežejo nefrotično raven, niso bili v celoti raziskani; med najverjetnejšimi so neposredne poškodbe struktur glomerulusa.

Infekcije in parazitske infestacije, glavni vzrok akutnega tubulointerstitvenega nefritisa v otroštvu, igrajo pomembno vlogo pri odraslih. Razvoj kužnega akutnega tubulointerstijskega nefritisa poteka v septičnih stanjih, včasih se pojavijo mikro-abscesi v interstitiumu. Skupina tveganje za akutno nalezljiva tubulointersticijski nefritis - okužen z virusom HIV, starejših, ljudi s sladkorno boleznijo, kot tudi prejemajo citostatiki ali imunosupresivi.

Akutni tubulointerstilni nefritis opazimo pri sistemskih boleznih: Sjogrenove bolezni in sindroma, sistemskega eritematoznega lupusa, še posebej pri sarkoidozi.

Posebna izvedba akutne tubulointersticijski nefritis, včasih z izredno hitrega slabšanja ledvične funkcije, tipične za znotrajledvičnega arterijsko embolijo holesterola kristale ločimo od detritnim lipidno jedro aterosklerotičnih plakov, lokalizirana v abdominalne aorte in ledvičnih arterij. Sproščanje holesterola kristalov v krvni obtok poteka v nasprotju z integriteto vlaknatega kapice aterosklerotičnega plaka pri endovaskularne postopkih, vključno angiografijo, kot tudi travme in prevelikega antikoagulantov.

V primerih, ko vzrok akutne osteopatije - intersticijski nefritis ni ugotovljen, se govori o idiopatični obliki bolezni. Posebna varianta idiopatskega tubulointerstijskega nefritisa je opisana v kombinaciji z akutnim uveitisom (enostransko ali dvostransko). Bolezen se pogosto razvija pri mladostnicah in mladih ženskah.

[4], [5], [6], [7], [8],

Simptomi akutni tubulointerstilni nefritis

Simptomi akutnega tubulointerstitvenega nefritisa so znaki akutne odpovedi ledvic (predvsem oligo in anurijo) in nespecifični simptomi - zvišana telesna temperatura.

Zdravilni akutni tubulointerstilni nefritis

Da bi diagnosticirali etiologijo zdravil akutnega tubulointerstijskega nefritisa, je zelo pomembno odkriti tako imenovano alergijsko triado:

• vročine;
• makulopapularni izpuščaj;
• artralgija.

Simptomi akutnega tubulointerstitvenega nefritisa, ki jih povzročajo zdravila, so odvisni od zdravila, ki je povzročila poškodbo ledvic.

Akutna tubulointersticijski nefritis povezano z vnosom beta-laktamske antibiotike (zlasti proti meticilinu, zdaj skoraj nikoli ne uporablja), ki je označen s kombinacijo drog alergijskega triado z znaki hitro naraščajoče slabšanje delovanja ledvic. Približno 1/3 bolnikov potrebuje hemodializo.

Doziranje etiologija akutne tubulointersticijski nefritis, še posebej, če je že razvila akutna ledvična odpoved, potrjuje sprejem zdravil pogosto dolgo, neposredno pred začetkom bolezni in izključiti druge povzroča poškodbe ledvic.

[9], [10], [11], [12], [13]

Akutni tubulointerstilni nefritis pri sistemskih boleznih

Pri bolnikih s  sarkoidozo  je razvoj akutne odpovedi ledvic opisan v prisotnosti velikega števila sarkoidnih granul v ledvični tubulointerstitium. Ta varianta okvare ledvic se praviloma opazi z izraženo klinično aktivnostjo bolezni.

Embolija holesterola intrarenalnih arterij se šteje kot posebna varianta ishemične bolezni ledvic. Poleg označenih motenj ledvic hemodinamskih, holesterola embolija povzroči razvoj akutne tubulointersticijski nefritis, ki lastnostjo - prevlado eozinofilcev v vnetnem infiltrat. Karakteristična oligo- in anurija, izrazit dvig krvnega tlaka,  bolečina v ledvenem območju. Hkrati tarča ledvičnih arterij holesterola embolija pogosto pojavljajo manjše arterije okončinah (značilne tipične ishemične bolečine), arterije črevesju in trebušni slinavki (simptomov "trebuhu krastača" in akutni pankreatitis, v tem zaporedju), kot tudi koža. Embolizem arterij na koži holesterola spremlja retikularni livedo in nastanek trofičnih ulkusov. Ledvična odpoved, ki se pojavi z masivno embolijo s kristalom holesterola, je v večini primerov skoraj nepovratna.

Najbolj značilen klinični znak pora renalnega tubulointerstitiuma, povezanega z uporabo kitajskih zelišč, ki vsebujejo aristoholno kislino, je ledvična odpoved različnih stopenj.

[14], [15], [16], [17]

Idiopatski akutni tubulointerstični nefritis

Klinično sliko predstavlja žeja, poliurija, postopoma se pridružijo znaki okvarjene ledvične funkcije, pa tudi zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase. Primarni uveitis pred pojavom znakov poškodb ledvic ali hkratnega pojava.

Diagnostika akutni tubulointerstilni nefritis

Laboratorijska diagnoza akutnega tubulointerstijskega nefritisa

Označite proteinurijo; njegova vrednost praviloma ne presega 1-2 g / dan. Proteinurija na nefrotični ravni kaže na povezavo akutnega tubulointerstijskega nefritisa z vnosom nesteroidnih protivnetnih zdravil. Akutni tubulointerstilni nefritis je značilna hiperkreatinemija, hiperkalemija, zvišanje koncentracije C-reaktivnega proteina in včasih povečanje ESR.

Za zdravila tubulointersticijski nefritis in embolijo Intrarenalna arterijski holesterola kristali tipično krvi eozinofilijo in eozinofiluriya. V seču pogosto najdemo levkocitne cilindre. Z embolizmom je opaziti tudi povečanje ESR in koncentracijo C-reaktivnega proteina v krvi.

Tipični znak akutnega zdravila tubulointerstijskega nefritisa, ki ga povzročajo beta-laktamski antibiotiki, je hematurija, ki je izjemno redka za to obliko poškodbe ledvic druge etiologije. Poleg tega je ugotovljeno povečanje serumske aktivnosti jetrnih encimov; pogosto označena eozinofilija.

Za idiopatični akutni tubulointerstilni nefritis je značilno povečanje ESR, hipergamaglobulinemije in eozinofilije krvi.

[18], [19], [20]

Instrumentalna diagnoza akutnega tubulointerstijskega nefritisa

Z ultrazvokom so ledvice normalne ali povečane. Povečanje intenzitete ultrazvočnega signala iz kortikalne substance ledvice kaže na resnost vnetnega vnetja. Računalniška tomografija trebušne votline je malo informativna.

Biopsija kože lahko potrdi diagnozo embolije s kristalom holesterola.

Zdravljenje akutni tubulointerstilni nefritis

Zdravljenje akutnega tubulointerstitvenega nefritisa je predvsem posledica vpliva na vzrok, ki ga je povzročil, - ukinitev zdravila ali zdravljenje okužbe. Učinkovitost predpisovanja glukokortikosteroidov pri akutnem tubulointerstitialnem nefritisu zdravila ni dokazana. Njihovo imenovanje se šteje za upravičeno v primerih, ko ledvična odpoved traja več kot 7 dni po prekinitvi zdravljenja. Prednostni so kratki tečaji prednizolona v velikih odmerkih.

Da bi preprečili akutni tubulointerstični nefritis, je mogoče le glede na svojo varianto drog. Predpisati je treba zdravila, ki lahko povzročijo njegov razvoj v skupinah z nevarnostjo (zlasti pri starejših) s previdnostjo. Dolgotrajna uporaba teh zdravil, zlasti pri velikih odmerkih, bolnikih, starejših in starih, je neželena.