Hemoragični cistitis

Kakšna je razlika med hemoragičnim cistitisom in navadnim vnetjem mehurja? Glavna razlika je hematurija – pojav krvi v urinu med uriniranjem. To kaže na znatno globino poškodbe večplastnega epitelija (urotelija) sluznice notranjih sten mehurja, pa tudi na širjenje destruktivnega procesa na endotelij kapilar njegovega mikrocirkulacijskega sistema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Okužbe mehurja in sečil vsako leto prizadenejo približno 150 milijonov ljudi.

Glede na raziskave se infekcijski hemoragični cistitis pojavlja veliko pogosteje pri ženskah kot pri moških. Še posebej pri ženskah med menopavzo, saj se zaščitne lastnosti vaginalne flore zmanjšajo zaradi znižanja ravni estrogena.

V dveh tretjinah primerov je hemoragični cistitis pri novorojenčkih povezan s prisotnostjo nezdravljenih urogenitalnih okužb pri materi.

Hemoragični cistitis se razvije tudi pri skoraj 6 % bolnikov, ki so jim presadili kostni mozeg in prejemajo visoke odmerke ciklofosfamida ali ifosfamida.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki hemoragični cistitis

Danes so vzroki hemoragičnega cistitisa, ki določajo njegove vrste, razdeljeni na infekcijske in neinfekcijske.

V večini primerov se bakterijski akutni hemoragični cistitis pojavi zaradi okužbe mehurja z uropatogenimi sevi Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportunističnimi bakterijami Klebsiella oxytoca in saprofitskim stafilokokom (Staphylococcus saprophyticus).

Patogeneza lezij UPEC je povezana s sposobnostjo Escherichia coli (ki predstavlja sinatropno črevesno floro, vendar jo najdemo v sečilih), da deluje kot oportunistični znotrajcelični patogen. Z uporabo adhezivnih organelov bakterije prodrejo v celice in kolonizirajo sluznico sečnice in mehurja; tam se hranijo z železovimi spojinami, izločenimi iz celic, in proizvajajo toksine - hemolizin, ki uničuje eritrocite, in citotoksični nekrotizirajoči faktor 1 (CNF1), ki katalizira receptorsko posredovano endocitozo, kar povzroči odziv urotelijskih efektorskih celic in vnetne reakcije.

Infekcijski hemoragični cistitis pri ženskah pogosto izzovejo ureaplazma, mikoplazma, klamidija, gardnerela, gonokoki, trihomonade. Primarni glivični cistitis pa je redek in je praviloma povezan z zdravljenjem bakterijskega cistitisa: zatiranje komenzalne vaginalne mikroflore z antibiotiki omogoča neovirano razmnoževanje glivic Candida in laktobacilov.

Na ozadju vnetja prostate se pri starejših moških lahko razvije hemoragični cistitis. Pogosto ga izzove neuspešna kateterizacija mehurja in posledična okužba.

Virusni hemoragični cistitis pri otrocih, pa tudi hemoragični cistitis pri novorojenčkih, je najpogosteje povezan z adenovirusom - serotipa 11 in 21 podskupine B. Čeprav je ta bolezen lahko posledica aktivacije latentnega poliomavirusa BK (humani poliomavirus 1). Glede na najnovejšo izdajo virusne taksonomije virus BK okuži večino ljudi, v otroštvu pa sproži bolezni dihal in akutni cistitis. Mimogrede, ta virus v latentni obliki obstaja vse življenje (v tkivih sečil in žrelnih tonzil).

Reaktivacija "mirujočega" poliomavirusa BK se pojavi zaradi ene ali druge oblike imunosupresije: v starosti, s prirojeno imunsko pomanjkljivostjo pri otrocih, sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS) pri odraslih, pri ženskah - med nosečnostjo, kar je lahko povezano s hemoragičnim cistitisom med nosečnostjo. Virus se aktivira tudi med presaditvijo kostnega mozga in alogenskih matičnih celic, ko se uporabljajo zdravila za zaviranje imunskega sistema. Študije so pokazale, da je po presaditvi kostnega mozga virusno povzročen hemoragični cistitis pri otrocih in mladostnikih najpogostejši zaplet.

Neinfekcijski vzroki hemoragičnega cistitisa

Po mnenju urologov se lahko kronični hemoragični cistitis nebakterijske etiologije razvije zaradi prisotnosti kamnov v mehurju - zlasti uratnih kamnov pri sečnokislinski diatezi - ko je sluznica mehurja poškodovana, poškodba pa se pod vplivom prekomerno kislega urina poglobi. Mnogi domači strokovnjaki ta hemoragični cistitis imenujejo ulcerozni.

Prav tako niso povezane z okužbo takšne vrste hemoragičnega cistitisa, kot sta sevanje (obsevanje) ali kemično povzročeni cistitis. Radiacijsko hemoragično vnetje sluznice mehurja se razvije po zdravljenju malignih neoplazem, lokaliziranih v majhni medenici. V tem primeru je patogeneza posledica dejstva, da sevanje povzroča prekinitve verig DNK, kar vodi do aktivacije genov za popravilo poškodb DNK in apoptozo. Poleg tega sevanje prodre v globlje plasti mišic mehurja, kar zmanjša neprepustnost sten žil.

Kemično povzročen hemoragični cistitis je posledica intravenskega dajanja citostatikov proti raku, zlasti ifosfamida (Holoxan), ciklofosfamida (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen itd.) in v manjši meri bleomicina in doksorubicina.

Tako presnova ciklofosfamida v jetrih vodi do tvorbe akroleina, ki je toksin in uničuje tkiva stene mehurja. Hudo vnetje mehurja, ki se pojavi kot zaplet kemoterapije pri bolnikih z rakom, se imenuje refraktorni (težko ozdravljiv) hemoragični cistitis.

Hemoragični cistitis pri ženskah – zlasti kemični – se lahko razvije, ko intravaginalna sredstva vstopijo v mehur skozi sečnico. To se zgodi pri izpiranju nožnice z antiseptičnim metil vijoličnim (encijan vijoličnim) za zdravljenje vaginalne kandidiaze ali s spermicidnimi sredstvi, kot je Nonoxinol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za razvoj hemoragičnega cistitisa so povezani z zmanjšanjem imunske obrambe telesa; prisotnostjo latentnih urogenitalnih okužb in onkoloških bolezni; zastojem urina in urolitiazo; trombocitopenijo (nizko raven trombocitov v krvi); slabo higieno urogenitalnega sistema in neupoštevanjem aseptičnih standardov med ginekološkimi in urološkimi posegi.

Tveganje za okužbo sečil in mehurja pri otrocih je povezano z vezikoureteralnim refluksom (nenormalnim gibanjem urina) in zaprtjem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi hemoragični cistitis

Običajno se prvi znaki hemoragičnega cistitisa kažejo s polakiurijo - pogostejšim uriniranjem s hkratnim zmanjšanjem količine izločenega urina. Skoraj hkrati se doda značilen znak začetne faze vnetja, kot so večkratni lažni pozivi k praznjenju mehurja (tudi ponoči) ter pekoč občutek in ostra bolečina na koncu uriniranja.

Poleg tega so opaženi naslednji klinični simptomi hemoragičnega cistitisa: nelagodje v sramnem predelu; bolečina v medenici, ki seva v spodnji del hrbta in dimelj; motnost izločenega urina, sprememba njegove barve (od rožnate do vseh odtenkov rdeče) in vonja. Pogosto se izgubi nadzor nad mehurjem (lahko se pojavi urinska inkontinenca).

Splošno počutje se poslabša - s šibkostjo, izgubo apetita, povišano telesno temperaturo in vročino.

Če ima bolnik v določeni fazi bolezni težave z uriniranjem, to kaže na to, da je izhod mehurja blokiran s krvnimi strdki (tamponada).

[ 22 ], [ 23 ]

Zapleti in posledice

Glavne posledice in zapleti hemoragičnega cistitisa katere koli etiologije vključujejo:

• oviranje odtoka urina (zaradi zgoraj omenjene tamponade s krvnim strdkom) lahko povzroči urosepso, rupturo mehurja in odpoved ledvic;
• kršitev integritete žil mikrocirkulacijske plasti mehurja ogroža izgubo krvi in razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa, zlasti če imajo bolniki kronični hemoragični cistitis;
• poškodovana območja urotelija lahko postanejo "vstopne točke" za okužbe in zagotovijo vstop bakterij v sistemski krvni obtok;
• Odprte razjede na notranjih površinah mehurja pogosto vodijo do trajnih brazgotin na njegovi sluznici in sklerotičnih sprememb v stenah - z zmanjšanjem velikosti in deformacijo oblike mehurja.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika hemoragični cistitis

Diagnozo hemoragičnega cistitisa postavljajo urologi, vendar je pri ženskah lahko potrebno sodelovanje ginekologov.

Potrebni so naslednji testi:

• splošna analiza urina;
• mikrobiološka analiza urina (z uporabo PCR sekvenciranja urina – za identifikacijo vrste povzročitelja okužbe in njegove odpornosti na antibakterijska zdravila);
• klinični krvni test;
• krvni test za spolno prenosljive bolezni;
• vaginalni in cervikalni bris (za ženske);
• bris sečnice (za moške);

Uporabljajo se instrumentalne diagnostike: ultrazvok mehurja in vseh medeničnih organov, cistoskopija, uretroskopija.

Za razjasnitev funkcionalnega stanja mišične plasti mehurja pri kroničnem hemoragičnem cistitisu lahko specialisti pregledajo urodinamiko z uporabo uroflowmetrije ali elektromiografije mehurja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika si prizadeva razlikovati hemoragični cistitis od hematurije, ki lahko spremlja vnetje sečnice (uretritis); tumorje mehurja ali sečil; adenom prostate (pri moških) ali endometriozo (pri ženskah); pielonefritis, fokalni proliferativni glomerulonefritis, policistično bolezen ledvic itd.

Zdravljenje hemoragični cistitis

Kompleksno zdravljenje hemoragičnega cistitisa je usmerjeno v odpravo vzrokov bolezni in lajšanje njenih simptomov.

Če je bolezen bakterijskega izvora, so za hemoragični cistitis nujno predpisani antibiotiki. Najbolj aktivni so fluorokinoloni, na primer Norfloksacin (druga trgovska imena: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) in Ciprofloksacin (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet itd.).

Norfloksacin (tablete s 400 mg) je priporočljivo jemati po eno tableto dvakrat na dan, en do dva tedna. Zdravilo lahko povzroči slabost, izgubo apetita, drisko in splošno šibkost. Norfloksacin je kontraindiciran pri težavah z ledvicami, epilepsiji, otrocih, mlajših od 15 let, in nosečnicah.

Baktericidno delovanje ciprofloksacina (v tabletah po 0,25–0,5 g in v obliki infuzijske raztopine) je močnejše. Priporočeni odmerek je 0,25–0,5 g dvakrat na dan (v hujših primerih se zdravilo daje parenteralno). Ciprofloksacin ima podobne kontraindikacije, med njegovimi neželenimi učinki pa so kožne alergije, bolečine v trebuhu, dispepsija, zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov ter povečana občutljivost kože na UV-žarke.

Fosfomicin antibiotik, ki vsebuje fosfomicin trometamol, in njegovi sinonimi Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural ali Monural, so učinkoviti tudi pri hemoragičnem cistitisu zaradi njihove prevladujoče koncentracije v ledvičnem tkivu. Zdravilo se predpisuje po 300 mg enkrat na dan (granule se raztopijo v 100 ml vode) - dve uri pred obroki. Fosfomicin se lahko uporablja pri otrocih po petih letih: en odmerek 200 mg. Neželeni učinki so lahko v obliki urtikarije, zgage, slabosti in driske.

Glejte tudi - Tablete za cistitis

Najpomembnejša sestavina zdravljenja hemoragičnega cistitisa je odstranitev krvnega strdka iz mehurja. Odstranimo ga z vstavitvijo katetra v mehur in neprekinjenim vkapanjem (izpiranjem) votline mehurja s sterilno vodo ali fiziološko raztopino (urologi ugotavljajo, da je voda boljša od raztopine natrijevega klorida, saj bolje raztopi strdke).

Če hematurija po odstranitvi strdka vztraja, se lahko izvede izpiranje z raztopino karboprosta ali srebrovega nitrata. V hujših primerih se lahko intravezikalno uporabi 3-4 % raztopina formalina (ki se vkapa pod anestezijo in cistoskopskim nadzorom), ki ji sledi temeljito izpiranje votline mehurja.

Za zdravljenje hemoragičnega cistitisa se uporabljajo hemostatična zdravila: aminokaproinska in traneksamilna kislina, dicinon (peroralno), etamsilat (parenteralno). Nujno so predpisani vitamini - askorbinska kislina (C) in filokinon (K).

Sprejemljivo fizioterapevtsko zdravljenje za radiohemoragični cistitis je hiperbarična oksigenacija (kisikova terapija), ki spodbuja celično imunost, aktivira angiogenezo in regeneracijo tkiv, ki obdajajo mehur; povzroča vazokonstrikcijo in pomaga zmanjšati krvavitev.

Kirurško zdravljenje

Kadar v mehur ni mogoče vstaviti katetra, se uporabi endoskopska odstranitev krvnega strdka (cistoskopija) - pod anestezijo, ki ji sledi uporaba antibiotikov. Hkrati se lahko izvede kauterizacija hemoragičnih območij (elektrokoagulacija ali argonska koagulacija) - za zaustavitev krvavitve.

Kirurško zdravljenje je najpogosteje potrebno pri refraktornem hemoragičnem cistitisu. Poleg cistoskopije z elektrokoagulacijo je možna tudi selektivna embolizacija hipogastrične veje arterije. V skrajnih primerih (z obsežnim brazgotinjenjem sten mehurja in njegovo deformacijo) je indicirana cistektomija (odstranitev mehurja) z odvajanjem urina skozi ileum (blizu ileocekalne zaklopke), sigmoidno debelo črevo ali s perkutano ureterostomijo.

Po mnenju strokovnjakov cistektomija nosi znatno tveganje za pooperativne zaplete in smrtnost, saj so bolniki že bili podvrženi obsevanju ali kemoterapiji.

Ljudska zdravila

Omejeno ljudsko zdravljenje hemoragičnega cistitisa (ki v večini primerov zahteva hospitalizacijo) velja za bakterijsko obliko te bolezni.

To je zdravljenje z zelišči, ki spodbujajo diurezo in lajšajo vnetje. Priporočljivo je jemanje decokcij diuretičnih zdravilnih rastlin: trodelne travke, poljske preslice, travniške sladice, poljskega drozda, rdeče detelje, plazeče pšenične trave, koprive, medveje grmičevje, koruzne svile. Decokcije se pripravijo iz izračuna ene in pol žlice suhe trave na 500 ml vode (kuhamo 10-12 minut); decokt se jemlje po 100 ml 3-4-krat na dan.

Med protivnetnimi zdravilnimi rastlinami v urologiji se najpogosteje uporabljajo brinove jagode, medvejka, listi brusnice in bela mrtva kopriva. Vse rastline lahko zmešate v enakih razmerjih in žlico mešanice prelijete s tremi kozarci vrele vode, da pripravite zdravilni zeliščni čaj. Priporočljivo je jemati 200 ml trikrat na dan 8-10 dni.

Dieta za hemoragični cistitis - glejte publikacijo Dieta za cistitis

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Preprečevanje

Preprečevanje urogenitalnih okužb ter pravočasno odkrivanje in zdravljenje latentnih urogenitalnih okužb, krepitev imunskega sistema in izogibanje slabim navadam bodo pomagali zaščititi pred hemoragičnim cistitisom, vendar ne zagotavljajo 100-odstotne zaščite in ne bodo zaščitili pred boleznimi neinfekcijskega izvora.

Razvoj hemoragičnega cistitisa med kemoterapijo raka je mogoče preprečiti z uporabo zdravila Mesna pred začetkom zdravljenja. Vendar pa zdravilo Mesna ne bo premagalo refraktornega hemoragičnega cistitisa, ki se je že začel. Toksičnost protitumorskih zdravil, naštetih v članku, je mogoče zmanjšati tudi s sočasno uporabo zdravila Amifostin (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Napoved

Prognoza za izid vnetja mehurja, ki ga spremlja hematurija, je odvisna od njegovega vzroka, pravilne diagnoze, ustreznega zdravljenja in splošnega stanja telesa.

[ 44 ]