Hipoplazija leve vertebralne arterije

Motnja možganskega obtoka, ki se kaže s simptomi vertebrobazilarnega deficita, je lahko posledica motnje, kot je hipoplazija leve vertebralne arterije. Gre za prirojeno anomalijo, ki jo sestavlja nerazvitost vertebralnih arterijskih žil – članov arterijskega sistema – tako imenovanega resičnega kroga, ki oskrbuje možganske strukture s krvjo. Pri tej patologiji se žilni lumen zoži na območju prehoda žile v kostni kanal, kar povzroči motnjo oskrbe možganov s krvjo. [ 1 ]

Epidemiologija

Hipoplazija leve vertebralne arterije pomeni zoženje njenega notranjega premera na manj kot 2 mm. Čeprav ni splošno sprejetega kazalnika: nekateri strokovnjaki menijo, da je zmanjšanje premera manj kot 3 mm znak hipoplazije, čeprav se to pojavlja pri vsaj 6 % zdravih bolnikov.

Meritve diametralne velikosti se standardno izvajajo v segmentu V2, najprimernejšem delu vretenčne arterije, kar daje minimalne napake pri meritvah.

Ugotovljeno je, da se najintenzivnejši razvoj vretenčnih arterij pri otrocih pojavi v obdobjih 5-7 in 7-9 let. Premer teh žil je približno stabilen do petega leta starosti - od 1,1 do 2 mm.

V medicini se hipoplazija vertebralne arterije šteje za enega od znakov nediferencirane displazije vezivnega tkiva. Podatkov o pogostosti patologije pri bolnikih z genetskimi motnjami vezivnega tkiva ni.

Med magnetnoresonančno angiografijo s kontrastom je bila hipoplazija desne in leve vertebralne arterije ugotovljena pri približno 3 % ljudi, enostranska hipoplazija pa pri več kot 30 % ljudi.

Pri ultrazvočnem dupleksnem skeniranju vretenčnih arterij je bila leva hipoplazija diagnosticirana v 8 % primerov.

Težavo pogosteje doživljajo ženske kot moški (67 % v primerjavi s 33 %). Motnja se pretežno pojavlja pri starejših od 30 let.

Vzroki hipoplazija leve vertebralne arterije

Vertebralne arterije se odcepijo od subklavijskih arterij in se združijo v lobanji. Oskrbujejo s krvjo vse možganske strukture, s čimer dovajajo hranila in kisik tkivom.

Najbolj intenziven razvoj teh arterijskih žil se pojavi v starosti 6-9 let. Ravno v tej fazi je mogoče vplivati na dejavnike, ki preprečujejo ustrezen potek tega procesa. Določeno vlogo lahko igrajo:

• Genetske značilnosti strukture krvožilnega sistema;
• Patologije vezivnega tkiva, vnetne bolezni;
• Neugodni okoljski dejavniki.

Ko se notranji premer leve vertebralne arterije zoži na dva milimetra, govorimo o razvoju hipoplazije žile, ki postane premalo prehodna. Pogosto se odkrijejo tudi patološke žilne ukrivljenosti, ki vodijo do hemodinamskih motenj in zmanjšane možganske produktivnosti. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavnik tveganja so intrauterine motnje, ki jih lahko povzročijo:

• Poškodba trebuha (maternične mišice);
• Slabe navade bodoče matere, zastrupitev med nosečnostjo;
• Nalezljive bolezni med nosečnostjo;
• Zaradi radioaktivne izpostavljenosti;
• Genetska predispozicija itd.

Zdrav življenjski slog zmanjšuje tveganja za hipoplazijo leve vertebralne arterije, vendar jih ne odpravi popolnoma: vodilno vlogo igrajo individualne značilnosti telesa in dednost. [ 3 ]

Patogeneza

Vertebralne arterije izhajajo iz subklavijskih arterij in se po razcepu v posteriorne inferiorne cerebelarne arterije združijo z bazilarno arterijo. Te veje delujejo kot glavna oskrba s krvjo možganskih struktur, vključno s srednjimi možgani, malimi možgani, podolgovato hrbtenjačo in mostom.

Na splošno se izraz hipoplazija nanaša na nerazvitost organa – v tem primeru govorimo o levi vertebralni arteriji.

Motnja se pojavi v fazi intrauterinega razvoja. Med možnimi razvojnimi potmi so:

• Nepravilno polaganje primarnih zarodnih celic;
• Oviran položaj ploda;
• Pomanjkanje amnijske tekočine;
• Strupeni učinki na plod med intrauterinim razvojem (zaradi kajenja, uživanja alkoholnih pijač ali narkotičnih snovi s strani bodoče matere itd.);
• Okužbe, ki jih plod dobi med intrauterinim razvojem;
• Fizična poškodba tkiva;
• Učinki obsevalnega sevanja, previsokih temperatur in drugih stresnih fizikalnih dejavnikov;
• Presnovne motnje.

Hipoplazija odsekov leve vertebralne arterije izzove pojav motenj v organih, ki jih oskrbuje s krvjo. [ 4 ]

Simptomi hipoplazija leve vertebralne arterije

Neposredni dejavniki, ki določajo klinično simptomatologijo pri hipoplaziji leve vertebralne arterije, so zvišan krvni tlak in motena možganska cirkulacija ter funkcionalna motnja malih možganov. Stopnja in širina klinične slike sta neposredno odvisna od stopnje zožitve (nerazvitosti) žile.

Med glavnimi in najpogostejšimi simptomi so:

• Redna omotica, omedlevica;
• Stalna ali pogosta bolečina v zatilju, parietalni regiji;
• Občutek otrplosti v rokah in/ali nogah, šibkost okončin;
• Tresenje prstov, rok;
• Skoki v odčitkih krvnega tlaka;
• Motnje koordinacije, vestibularne motnje;
• Slaba zmogljivost, nestabilno čustveno ozadje.

Nekateri bolniki se pritožujejo nad splošno šibkostjo, tinitusom ali zvonjenjem v ušesih, poslabšanjem sluha, zasoplostjo in povečano utrujenostjo.

Klinična slika se ne pokaže takoj, vendar pozornost pritegne stalna težnja k postopnemu napredovanju in periodičnosti manifestacij.

V nekaterih primerih se patologija pojavi nenadoma, brez predhodnih nepravilnosti: bolnik razvije akutno motnjo možganskega krvnega obtoka ali druge lezije možganskega tkiva. [ 5 ], [ 6 ]

Hipoplazija leve vertebralne arterije pri otroku

Hipoplazija vertebralne arterije je diagnosticirana pri približno 3 % otrok, mlajših od 17 let: ugotovimo zmanjšan premer žile od 2 do 1,5 mm s kompenzacijsko dilatacijo vertebralne arterije na nasprotni strani.

Pri otrocih se pretok krvi v zoženi arteriji zmanjša pod starostno normo, hkrati pa se poveča hitrost odtoka skozi vretenčno vensko mrežo na strani prizadete žile. Diagnosticirajo se lahko vretenčna insuficienca, deformacije drugih žil (zlasti notranjih karotidnih arterij), druge anomalije (defekti atrijskega septuma, odprte interatrijalne komunikacije itd.).

Nekateri otroci se pritožujejo nad občasno omotico, glavoboli, omedlevico, najpogosteje pa je težava asimptomatska in odkrita naključno. Lahko se kombinira s srčnimi napakami.

Hipoplazija, odkrita v otroštvu, je lahko posledica dedne variante lezij vezivnega tkiva ali vpliva negativnih dejavnikov v intrauterinem obdobju, kar vodi do motene tvorbe ogrodja vezivnega tkiva v steni žile.

Faze

Glede na stopnjo pomanjkanja arterijske prekrvavitve prizadetega območja ločimo naslednje stopnje motnje krvnega obtoka:

1. Funkcionalna kompenzacija.
2. Subkompenzacijska faza.
3. Faza dekompenzacije.

Verjetnost prehoda patologije v eno ali drugo fazo je neposredno odvisna od kakovosti in pravočasnosti diagnoze hipoplazije.

V fazi funkcionalne kompenzacije je pomembno zagotoviti redno dinamično spremljanje z uporabo slikovnih tehnik.

Obrazci

Pri postavitvi diagnoze se upošteva lokalizacija prizadetega arterijskega segmenta. Tako se razlikujejo naslednji segmenti vertebralne arterije:

• Anteroposteriorni del (V1);
• Cervikalni (V2);
• Atlantidski (V3);
• Intrakranialni (V4).

Prve tri lokalizacije patologije so hipoplazija ekstrakranialnega dela leve vertebralne arterije, kadar ima ekstrakranialno lokacijo.

Hipoplazija intrakranialnega segmenta leve vretenčne arterije se nahaja v lobanjski votlini. Drugo ime za to motnjo je hipoplazija segmenta v4 leve vretenčne arterije. Ta koncepta sta diagnostično enakovredna.

Preden desna in leva vertebralna arterija tvorita bazilarno arterijo, se razcepita navzdol in medialno ter tvorita sprednje spinalno arterijsko deblo. Hipoplazija leve posteriorne vertebralne arterije lahko izhaja iz posteriorne spodnje cerebelarne arterije.

Zapleti in posledice

Možganske strukture se bodo na ozadju hipoplazije leve vretenčne arterije poskušale prilagoditi enostranski motnji oskrbe s krvjo. Prilagoditev se izvede na račun druge, normalno razvite desne vretenčne arterije. Tako se kompenzira oskrba vitalnih debelih centrov s kisikom in aktivira se njihova zaščita pred pomanjkanjem kisika. Vendar pa je ta mehanizem prilagajanja lahko moten - na primer z leti zaradi aterosklerotičnih žilnih sprememb, kot posledica distrofičnih degenerativnih patologij hrbtenice, poškodb glave in lobanje itd. Posledično se pri osebi odkrijejo prvi znaki patološkega procesa:

• Motena zavest;
• Vestibularne motnje (zlasti v jutranjih urah);
• Težave z vidom (predvsem pri obračanju glave).

Mnogi bolniki se pritožujejo nad hudimi stalnimi okcipitalnimi glavoboli z obsevanjem v oči in obraz. V glavi se pojavi hrup, zvonjenje v ušesih. Klinična slika se postopoma slabša. Kronično pomanjkanje kisika negativno vpliva na splošno počutje, pojavijo se tesnoba, fobije, blodnje, kakovost življenja se zmanjša.

Pri hipoplaziji leve vertebralne arterije je moten pretok krvi v celotnem vertebrobazilarnem sistemu. Možgani so podvrženi visokim hemodinamskim obremenitvam, kar pomeni povečano tveganje za možgansko kap - akutno motnjo krvnega obtoka v možganih. Dodatna tveganja se pojavijo, če se hipoplazija kombinira s cerebralno obliko ateroskleroze. [ 7 ]

Diagnostika hipoplazija leve vertebralne arterije

Ocena kliničnih simptomov, nevrološki pregled in palpacija točk leve vertebralne arterije v subokcipitalnem predelu med transverzalnima odrastkoma I. in II. vratnega vretenca so obvezni postopki kot del predhodne diagnoze.

Med ultrazvočnim pregledom žilnega omrežja lahko zdravnik posumi na arterijsko hipoplazijo. Za razjasnitev pomembnih točk lahko zdravnik dodatno predpiše magnetnoresonančno angiografijo - razširjeno in informativno diagnostično metodo, ki za razliko od CT-preiskave nima obsevalnega učinka na tkiva.

Magnetna resonančna angiografija pomaga temeljito pregledati stanje žil, odkriti zoženje in oceniti njegovo stopnjo. Specialist ima možnost uporabe tridimenzionalne slike z dobrimi podrobnostmi, ki omogoča ogled vretenčne arterije vzdolž celotne dolžine, določitev lokacij ukrivljenosti, sprememb premera, stopnje prehodnosti, kompenzacijskih sposobnosti itd.

Preiskave vključujejo splošne preiskave krvi in urina, krvno biokemijo (lipidogram z vrednostmi holesterola, tigliceridov, HDL in LDL) ter encimsko-imunske teste (ELISA).

Instrumentalno diagnostiko je mogoče razširiti z rentgenskim slikanjem vratne hrbtenice s funkcionalnimi testi, pa tudi s spiralno računalniško tomografijo možganov in vratne hrbtenice. Pri posameznih indikacijah se lahko predpiše dupleksno skeniranje brahiocefalnih arterij s funkcionalnimi testi z obračanjem, iztegovanjem in upogibanjem glave ter dupleksno skeniranje vratnih ven. [ 8 ]

Oto-nevrološka diagnoza temelji na računalniških preiskavah, ki omogočajo vpogled v stanje struktur možganskega debla.

Kakovost vestibularno-koordinacijskega aparata se preverja z izvajanjem stabilometrije.

Diferencialna diagnoza

Hipoplazija leve vertebralne arterije je pogosto asimptomatska, če druge žile niso poškodovane in normalno opravljajo svojo funkcijo. V takšni situaciji kakovost pretoka krvi kompenzirajo druga vertebralna arterija in velike karotidne arterije.

Če je kompenzacija motena in nezadostna ter se pri bolnikih ugotovi specifična simptomatologija, se je treba zavedati, da je ta nespecifična in jo lahko povzročijo različne druge patologije. Zlasti je treba izključiti:

• Ateroskleroza;
• MS;
• Tumorski procesi;
• Druge žilne motnje.

Diagnoza mora vključevati nevrologa, onkologa, hematologa, oftalmologa, otorinolaringologa, če je indicirano - zdravnike drugih specialnosti.

Zdravljenje hipoplazija leve vertebralne arterije

Motnje pretoka krvi v levi vertebralni arteriji spremljajo nevrološki simptomi in oslabljen venski odtok. To lahko posledično povzroči razvoj zastojev, zato se zdravljenje začne s terapijo, ki olajša prekrvavitev, izboljša prilagajanje možganskih struktur in odpravlja s tem povezane vnetne in edematozne procese.

Glavna zdravila, ki optimizirajo venski odtok:

• Detralex, Flebodia (polsintetični diosmin) 600-1200 mg na dan;
• Trokserutin 600-900 mg na dan;
• Zdravila, prehranska dopolnila z ginkom bilobo;
• L-lizin escinat 100-200 mg na dan.

Nesteroidna protivnetna zdravila (za lajšanje bolečin in vnetja):

• Nimesil 100-200 mg na dan;
• Lornoksikam 8-16 mg na dan.

Hemodinamske motnje pri arterijski hipoplaziji so odkrite pri skoraj vseh bolnikih. Prizadete niso le vertebrobazilarne žile, temveč tudi mreža karotidnega bazena.

Za izboljšanje pretoka krvi v vertebralni arteriji je predpisano:

• Purinski derivati ( pentoksifilin 300–900 mg na dan);
• Pripravki z zimzelenom (vinkamin 60 mg na dan, vinpocetin 15–30 mg na dan);
• Cinarizin 75–150 mg na dan, nimodipin 240 mg na dan;
• α-adrenoblokatorji (nicergolin 30–60 mg na dan).

Obvezno priključite nevroprotektorje, kar je še posebej pomembno za bolnike z visokim tveganjem za akutne motnje možganskega krvnega obtoka, ki trpijo zaradi prehodnih ishemičnih napadov in padcev. Najučinkovitejša uporaba:

• Citikolin, ki izboljša presnovo in prekrvavitev možganov;
• Actovegin, ki optimizira mikrocirkulacijo in trofične procese, s čimer se poveča prilagoditev možganskega tkiva pomanjkanju kisika.

Poleg tega se lahko predpišejo tudi holinergična zdravila, kot sta Cereton (800 mg na dan) ali Citicolin (500 mg na dan):

• Cerebrolizin 10-50 ml na dan;
• Piracetam 1200 ali 2400 mg na dan;
• Mildronat 500 mg na dan;
• Trimetazidin 60 mg na dan.

Kot del simptomatskega zdravljenja se uporabljajo miorelaksanti (tizanidin), antispazmodiki (No-shpa), zdravila proti migreni (sumatriptan) in vitamini skupine B.

Učinkovitost terapije se poveča, če se dodatno uporabijo postopki, kot so masaža vratne regije, akupunktura, aparaturni učinki, terapevtska vadba. [ 9 ]

Kirurško zdravljenje

Mnogi bolniki z dekompenzirano prekrvavitvijo možganskih struktur potrebujejo operacijo. To je lahko kompleksen mikrokirurški poseg, kot je arterijski bypass, balonska angioplastika ali stentiranje.

Za preusmeritev krvnega pretoka v zaobitje segmenta s hipoplazijo se izvede obvodna intervencija. Anastomoza se oblikuje iz delov pacientovih lastnih žil.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji in traja več ur. Pred zaključkom posega se opravi kontaktna dopplerografija prizadetih žil, da se preveri kakovost anastomoze. Po operaciji se večkrat opravita kontrolna dopplerografija in slikanje z magnetno resonanco.

Balonska angioplastika je razširitev žilnega lumna s posebnim balonom, ki se s katetrom vstavi skozi luknjo v periferni arterijski žili. Postopek spremlja zdravnik s fluoroskopijo.

Za ustvarjanje stabilnega in ustreznega arterijskega lumna se lahko angioplastika kombinira s postopkom stentiranja. Uporablja se posebna intravaskularna mrežasta konstrukcija.

Za kirurško zdravljenje arterijske hipoplazije se uporablja sodobna nevroendoskopska in mikrokirurška oprema, radiološke slikovne metode, nevronavigacijske naprave in intraoperativni nadzor nad funkcionalnostjo živčnega sistema.

Preprečevanje

Hipoplazija leve vertebralne arterije je okvara, ki nastane v intrauterinem obdobju. Lahko je povezana z genetiko, okoljskimi, toksičnimi ali infekcijskimi dejavniki.

Pojav te motnje je mogoče preprečiti, če je ženska ustrezno pripravljena na nosečnost, pravočasno obišče zdravnika in zdravi nastajajoče bolezni, se vnaprej cepi, se racionalno prehranjuje, jemlje kompleksne vitaminske in mineralne pripravke, folno kislino, jod itd., ki jih priporoča zdravnik.

Med nosečnostjo bodoča mati ne sme dovoliti stika s škodljivimi snovmi (težke kovine, nitrati itd.), ne jemljite nobenih zdravil brez predhodnega posvetovanja z zdravnikom, ne pijte alkohola in ne kadite.

Že pred spočetjem otroka bi moral par voditi zdrav način življenja. Po začetku nosečnosti se mora ženska pravočasno prijaviti pri ginekologu in opraviti rutinski ultrazvok.

Prehrana med nošenjem otroka mora biti uravnotežena, da plod prejme dovolj vitaminov in mikrohranil za pravilen razvoj organov.

Napoved

Hipoplazija leve vertebralne arterije sama po sebi ne predstavlja neposredne nevarnosti za življenje, vendar znatno poslabša kakovost življenja.

Po izvedbi potrebnih diagnostičnih ukrepov se bolnikom predpiše kompleksno zdravljenje za izboljšanje prekrvavitve možganov in normalizacijo krvnega obtoka. Vendar pa je treba takšna zdravila jemati skoraj nenehno, zato se pri bolnikih pogosto pojavijo določeni neželeni učinki: povišan srčni utrip, povečano potenje, zasoplost, motnje spanja itd. Da bi zmanjšali verjetnost neželenih simptomov, se zdravljenje predpisuje v tečajih, z najmanjšimi možnimi odmori in zamenjavo skupin zdravil (če je potrebno).

Z razvojem kritične situacije - na primer, če je hipoplazija leve vertebralne arterije lahko zapletena zaradi akutne možganske odpovedi krvnega obtoka - je bolniku predpisano kirurško zdravljenje (angioplastika), da se zagotovi popoln pretok krvi skozi zoženo žilo.

Hipoplazija leve vertebralne arterije in vojska

Hipoplazijo leve vertebralne arterije pogosto odkrijemo naključno, na primer med rutinsko diagnostiko. Ker je motnja precej dolgo časa neopažena, lahko patološko zoženje arterije v mladosti dojemamo kot normalno.

Če ima nabornik nevrološke simptome, ki kažejo na moteno možgansko cirkulacijo, je lahko potrebna dodatna diagnostika in zdravljenje. Sum torej vzbujajo simptomi, kot so:

• Redni glavoboli in omotica;
• Redni izpadi električne energije;
• Spremembe občutljivosti okončin;
• Nihanja krvnega tlaka.

V zapletenih primerih je mogoče odkriti kronične motnje možganskega krvnega obtoka, pa tudi discirkulacijsko encefalopatijo.

Zdravniki ugotavljajo, da so v mladosti takšni zapleti redki, zato asimptomatska ali zmerna hipoplazija leve vertebralne arterije v veliki večini primerov ne postane ovira za vojaško službo. Priznanje za omejeno ali neprimerno za vojaško službo je možno, če se odkrijejo resne disfunkcije in zapleti.