Nevrinom (schwannoma): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Nevrilemom (sin.: nevrinom, schwannom) je benigni tumor nevrolemocitov možganskih ali spinalnih perifernih živcev. Lokaliziran je v podkožnem tkivu glave, trupa in okončin vzdolž živčnih debel. Tumor je običajno osamljen, okrogle ali ovalne oblike, pogosto goste konsistence, rožnato-rumene barve, premera ne več kot 5 cm. Lahko je boleč, včasih z iradiacijo bolečine vzdolž ustreznega živca.

Izvira iz Schwannovih struktur, ki tvorijo mielinsko ovojnico živca. Sicer se bolezen imenuje nevrinoma ali tumor živčne ovojnice.

Schwannom se kaže kot okroglo, gosto vozlišče, obdano s kapsulo. Zanj je značilna predvsem počasna rast, približno 1-2 mm na leto, čeprav so znani primeri intenzivno-agresivnega razvoja in malignosti. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologija

Schwannoma je lahko benigna in maligna. Neoplazma se diagnosticira relativno redko - približno pri 7 % bolnikov s sarkomi mehkih tkiv. Patologija se odkrije predvsem pri ljudeh srednjih let, pri ženskah pa nekoliko pogosteje kot pri moških.

Intrakranialni schwannom se pojavlja v 9–13 % vseh tumorskih procesov v možganih. Če govorimo o možganskem nevrinomu, običajno mislimo na schwannom slušnega živca (druga imena so akustični, vestibularni nevrinom), saj so drugi možganski živci prizadeti veliko manj pogosto. Za nevrofibromatozo je značilnejša večplastna patologija (vključno z dvostransko).

Organski schwannom se lahko pojavi v nazofaringealnem predelu in nosni votlini, pa tudi v želodcu in pljučih, grlu, jeziku, palatinskih tonzilah, v retroperitonealnem prostoru in mediastinumu.

Malignost švanoma je možna, čeprav je v praksi relativno redka.

Vzroki nevrinomi (schwannomi)

Natančni vzroki za nastanek schwannoma, tako kot mnogih drugih živčnih neoplazem, trenutno niso povsem razumljeni. Vozlišče nastane zaradi proliferacije Schwannovih struktur iz mieliniziranih živčnih vlaken.

Dokazano je, da je tumor povezan z mutacijo posameznih genov kromosoma 22, ki so odgovorni za proizvodnjo beljakovine, ki zavira rast Schwannovih celic. Nepravilna sinteza beljakovin vodi do prekomerne rasti takšnih struktur. Hkrati vzroki mutacijskih napak na kromosomu 22 še niso ugotovljeni. Vpliv velikih odmerkov sevanja ali dolgotrajne kemične zastrupitve, pa tudi vpletenost drugih benignih tumorjev (vključno s tistimi, ki so dedni) ni izključen. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavnik tveganja za razvoj švanoma je nevrofibromatoza tipa 2. To je relativno redka genetska patologija, za katero je značilna povečana nagnjenost k benignim tumorjem, predvsem dvostranskim švanomom 8. para možganskih živcev. Bolezen se prenaša po avtosomno dominantnem tipu dedovanja in ni povezana s spolom.

Dedni schwannom je enostranski, včasih v kombinaciji z nevrofibromi ali meningiomi, nevromi drugih možganskih živcev, astrocitomi in spinalnimi ependimomi.

Drugi možni dejavniki tveganja vključujejo:

• učinki sevanja;
• kemični vplivi;
• obremenjena dedna anamneza (v družini so bili ali so sorodniki, ki trpijo zaradi nevromov ali drugih tumorskih procesov).

Patogeneza

Schwannoma je neoplazma, običajno benigna, redkeje maligna, ki se razvije na podlagi Schwannovih struktur živčne membrane. Lezija ima splošno histogenetsko naravo in se odlikuje po lokaciji. Makroskopsko je schwannoma jasno definiran zaobljen nodularni element, obdan z vlaknato kapsulo. Na prerezu lahko odkrijemo rumenkaste vključke, kar je še posebej opazno pri intrakranialnih nevrinomih. Pogosto so prisotne cone angiomatoze in cistične transformacije v obliki vzporednih vrst vretenastih celic, ki obdajajo acelularno regijo vlaknaste matrice. Takšne celične vrste se imenujejo Verocaijeva telesca; bolj so značilne za spinalni schwannom.

Fascikularna različica schwannoma se odlikuje po retikularni strukturi. Lezija je sestavljena iz ohlapno razporejenih celic z limfocitno podobnimi jedri. Celična citoplazma zaradi ksantomatoze vizualno ni napolnjena.

Intrakranialni schwannom združuje retikularne strukture in Verocaijeva telesca.

Mikroskopsko ima lahko neoplazma različno strukturo, ki je odvisna od prisotnosti vezivnega tkiva, stopnje prodiranja serozne tekočine, prisotnosti cističnih votlin, prisotnosti degeneracije tkiva ter razvoja in vrste žilne mreže. Nekateri švanomi so opremljeni s številnimi žilami, včasih z odebelitvami in žilnimi vrzeli.

Schwannomi so lahko intrakranialni, spinalni, mehkotkivni (intradermalni), organski in periferni živčni. [ 4 ]

Patomorfologija nevroma

Tumor je inkapsuliran in ga glede na histološko strukturo delimo na Antonijeva tipa A in B.

Pri prvem tipu tumor sestavljajo prepletene tanke vlaknaste strukture, ki se obarvajo rumeno s pikrofuksinom, združene v obliki snopov, ki so naključni ali tvorijo ritmične strukture. Med vlakni se nahajajo ovalne ali podolgovate celice, ki tvorijo palisade podobne strukture. V nekaterih delih tumorja najdemo Verocaijeva telesca, ki so območja brez jeder, okoli katerih so celice razporejene v palisadi, kar je patognomonično za Antonijev tip A. Pri Antonijevem tipu B prevladuje vzporedna razporeditev tumorskih elementov v obliki tankih vlaknastih snopov, obdanih z vezivnim tkivom z velikim številom tkivnih bazofilov. Opažena je mukoidna transformacija tumorske strome, včasih z nastankom majhnih psevdocist. Med tema tipoma nevrilemoma lahko obstajajo vmesni tipi.

Histogeneza nevroma

Elektronska mikroskopija je pokazala, da so tumorski elementi tipični nevrolemociti, katerih citoplazmatska membrana tesno meji na bazalno membrano. Pri Antonijevem tipu B so prisotne distrofične spremembe nevrolemocitov, v citoplazmi katerih so odkrite masivne vakuole, včasih z mielinskimi strukturami. Te celice praviloma nimajo bazalne membrane.

Simptomi nevrinomi (schwannomi)

Klinična slika je odvisna od lokacije in velikosti neoplazme. Schwannom možganov spremljajo kraniocerebralni simptomi, schwannom hrbtenjače - znaki cerebrospinalne okvare, nevrom perifernih živcev pa se kaže z motnjo občutljivosti okončin. Ko tumor raste in se poglablja v tkivo, se začne stiskanje, ki ga spremljajo ustrezni simptomi.

Vestibularni schwannom se kaže s simptomi okvare živcev, motnjami v malem mozgu in manifestacijami možganskega debla. V večini primerov je slušni živec prizadet enostransko (90 %). Prvi znaki so lahko naslednji:

• hrup in zvonjenje v ušesu;
• izguba sluha;
• vestibularne motnje.

Ko akustični schwannom raste, stisne bližnje živce, zlasti trigeminalni živec. Opažene so senzorične motnje in topa, stalna bolečina na prizadeti strani (podobna zobobolu). Pozne faze spremljata šibkost in atrofija žvečilnih mišic.

Znaki stiskanja abducentnih mišic in obraznih živcev so:

• izguba okusa;
• motnje slinjenja;
• spremembe v občutljivosti obraza;
• dvojni vid, strabizem, solzenje ali suhe oči (kar je značilno za situacijo, ko se razvije schwannoma okulomotornega živca).

Če se pri bolniku z nevrofibromatozo pojavi schwannom obraznega živca, klinično sliko razširijo simptomi te bolezni. Opazimo lahko hiperpigmentacijo kože, pojav rjavkastih madežev in kostne patologije.

Trigeminalni schwannom je drugi najpogostejši nevrom. Prvi znaki se pojavijo glede na velikost tumorja. Najpogosteje govorimo o naslednjih simptomih:

• spremembe v občutljivosti obraza (občutek mraza, kurja polt, pojav območij otrplosti);
• šibkost, pareza žvečilnih mišic;
• topa bolečina v obrazu na prizadeti strani;
• sprememba okusa;
• halucinacije okusa in vonja, ki lahko vplivajo tudi na kakovost apetita.

Čeprav je lahko prizadet praktično kateri koli možganski živec, schwannomi vidnega in vohalnega živca niso pogosti. Ti živci ne vsebujejo ovojnic, sestavljenih iz Schwannovih celic.

Spinalni nevrinom se diagnosticira predvsem v vratni in prsni hrbtenici. Lumbalni schwannom je veliko manj pogost. V vseh primerih patološka tvorba obdaja hrbtenjačo in jo pritiska z vseh strani. To se kaže z naslednjimi kliničnimi simptomi:

• sindrom radikularne bolečine;
• vegetativne motnje;
• znaki poškodbe hrbtenjače.

Bolnik se pritožuje nad odrevenelostjo, povečano občutljivostjo na temperaturo in občutkom plazenja v območju inervacije prizadetega živca. Schwannom mehkih tkiv vratu spremljajo neprijetni občutki v okcipitalnem, vratnem, ramenskem in komolčnem predelu. Bolečina je običajno akutna, lahko spominja na napad angine pektoris in seva v zgornji ud ali lopatico.

Živci, ki izhajajo iz hrbtenjače (živčne korenine), so podaljšek hrbtenjače, ki je odgovoren za prenos impulzov do različnih struktur v telesu. Hrbtenjača se konča na ravni prvega ledvenega vretenca, kjer se tvori tako imenovani conus medullaris. Snop živčnih korenin pod tem stožcem se imenuje konjski rep. Schwannom konjskega repa spremljajo bolečine v ustrezni lokalizaciji, spremembe refleksov, zmanjšana mišična moč in občutljivost. V nekaterih primerih bolniki izgubijo sposobnost za delo, čeprav se nevrinom te lokalizacije običajno dobro odziva na kirurško zdravljenje. Operacija je obvezna in nujna, saj se bolniki pogosto brez zdravljenja soočajo z disfunkcijo mehurja in parezo spodnjih okončin.

Mehka tkiva ne vključujejo le mišic, temveč tudi živčne končiče, ki jih lahko prizadene tudi benigni tumorski proces. Zato se pogosto diagnosticira schwannoma mehkih tkiv stegna. Bolezen se kaže kot bolečina ob pritisku, pa tudi drugi simptomi, katerih resnost je odvisna od velikosti neoplazme. V nekaterih primerih se odkrijejo edem, lokalna motnja občutljivosti, pareza in parestezija.

Mediastinalni schwannom, še ena manj pogosta vrsta te neoplazme, ima naslednje simptomatske značilnosti:

Bolečina v prsih, ki se lahko širi v predel ramenskega obroča, vratu in lopatic;

• motnje srčnega ritma;
• kašelj, težave z dihanjem;
• splošna šibkost, utrujenost;
• glavobol in omotica;
• zardevanje obraza.

Schwannom male medenice spremlja disfunkcija organov, ki se nahajajo na tem področju. Možne so zadrževanje ali inkontinenca urina in/ali blata, motnje v prebavnem sistemu ter motnje reproduktivne in spolne funkcije.

Schwannoma brahialnega pleksusa je maligna patologija in je pogosto posledica malignizacije nevrinoma. Bolniki se pritožujejo nad značilno bolečino v predelu med ramo in vratom. Bolečina se pojavi ali okrepi pri upogibanju, obračanju ali premikanju glave.

Schwannom ishiadičnega živca se kaže kot stalna bolečina v spodnjem udu med hojo, pa tudi pri upogibanju in razpogibanju prizadete noge v kolenskem sklepu. Možen je razvoj parestezije v stopalu, šibkosti, še posebej opazne pri hoji. Med diagnostičnimi ukrepi se odkrijejo znaki nevropatije ishiadičnega živca. [ 5 ]

Faze

Schwannom slušnega živca (znan tudi kot akustični ali vestibularni nevrom) gre v svojem razvoju skozi štiri faze.

1. Patološko žarišče ne zapušča meja notranjega slušnega kanala; diametralna velikost ekstrakanalnega dela je od 1 mm do 1 cm.
2. Tumorski proces razširi notranji slušni kanal in se razširi v ponto-malički kot, premer pa se poveča na 11-20 mm.
3. Tumor doseže možgansko deblo, vendar ga ne stisne. Premer se razširi na 21-30 mm.
4. Možgansko deblo je stisnjeno, premer tvorbe presega 3 cm.

Benigni švanom

Mehkotkivni švanom redko metastazira v benigni obliki, vendar pogosto doseže velike velikosti in raste globoko. Vendar pa nekateri takšni tumorji rastejo agresivno, zato jih je priporočljivo čim prej odstraniti.

Na splošno tumorski proces prizadene predvsem glavo in hrbtenico, vrat in zgornje okončine, lahko je enojni ali večkratni in pogosto počasi raste v obliki prozornega vozlišča goste konsistence. Eden od značilnih znakov je pojav bolečine pri pritisku.

Pogosto se takšni švanomi nikakor ne manifestirajo in se odkrijejo naključno. Vendar pa tudi v tem primeru strokovnjaki priporočajo odstranitev patološkega žarišča, ne da bi čakali na razvoj nevroloških simptomov in drugih neželenih učinkov in zapletov.

Maligni švanom

Maligna transformacija schwannoma se pojavlja v posameznih primerih, vendar verjetnosti malignosti ne gre popolnoma zanemariti. Med malignostjo se na ozadju benignih con pojavijo jasno definirana območja s povečano celičnostjo in številnimi mitozami, anaplastične poligonalne in okrogle epitelijske strukture. V prehodnih območjih so prisotne mejne spremembe. Cistične spremembe so vidne v približno 75 % primerov malignih schwannomov.

Zapleti in posledice

Veliko število švanomov ima benigni potek in raste precej počasi, ne da bi povzročilo pomemben nevrološki primanjkljaj. Zato zdravniki v nekaterih primerih bolnikom predlagajo, da izberejo pristop "počakajmo in opazujmo", brez radikalne odstranitve neoplazme. Hkrati se pojavljajo dvomi: ali bi se v tem času lahko pojavili kakšni neželeni zapleti?

Tveganja obstajajo, zato "čakanje" ni priporočljivo za vse bolnike, temveč le za tiste, ki imajo hudo dekompenzirano somatsko patologijo, ki preprečuje operacijo. To vključuje tudi starejše bolnike.

Na splošno je izbira aktivnega kirurškega zdravljenja bolj upravičena. [ 6 ]

Možni zapleti nadaljnje rasti schwannoma vključujejo:

• pareza, paraliza;
• motnje prebavnih in medeničnih organov;
• okvare sluha in vida;
• povečan intrakranialni tlak;
• srčna in dihalna disfunkcija;
• malignost (malignost).

Diagnostika nevrinomi (schwannomi)

Najbolj informativen diagnostični postopek za akustični schwannom je slikanje z magnetno resonanco s kontrastom v načinih T1 in T2. Ta metoda pomaga določiti velikost neoplazme, prisotnost peritumorskega edema in znake okluzivnega hidrocefalusa, ki nastane kot posledica stiskanja četrtega prekata. Izvajata se tudi računalniška tomografija in strojna avdiografija.

Glavne diagnostične metode, vključno z instrumentalno diagnostiko, vključujejo:

• nevrološki pregled za odkrivanje poškodb možganskih in hrbteničnih živcev;
• avdiogram (določa stopnjo izgube sluha pri akustično-vestibularnem schwannomu);
• računalniška tomografija, magnetna resonanca, jedrska magnetna resonanca.

Zaobljeni schwannomi so dobro vidni z jedrsko resonanco. V nekaterih primerih ima neoplazma videz kapljice. Med kontrastnim MRI tumor aktivno kopiči kontrast in kaže visoko intenzivnost, ki se na sliki vizualizira kot bel okrogel element.

Pri spinalnem schwannomu se določi tudi zaobljena neoplazma. Če tumor raste skozi medvretenčno odprtino, dobi videz peščene ure, kar je jasno vidno na CT sliki. [ 7 ]

Laboratorijski testi so nespecifični in se izvajajo kot del splošnih kliničnih študij.

Radiografske značilnosti schwannoma:

• dobro definirano patološko območje s premikom sosednjih struktur brez rasti vanje;
• znaki cistične in maščobne degeneracije;
• redkost kalcifikacij in krvavitev (do 5 % primerov).

Značilnosti švanoma na MRI:

• T1 hipotenzivni ali izometrični;
• T1 s kontrastom – intenzivno ojačanje signala;
• T2 – heterogena hiperintenzivnost, z možnimi cističnimi spremembami;
• T2 – velike neoplazme imajo območja krvavitve.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika v predoperativnem obdobju je precej težka. Razlike je treba iskati med sarkomi (liposarkomi in fibrosarkomi), ganglionevromi in drugimi tumorskimi procesi vezivnega tkiva.

Obstoječe predoperativne diagnostične metode niso splošno sprejete, postopki se predpisujejo individualno. Slikanje z magnetno resonanco z uvedbo kontrastnega sredstva je pogosto najbolj informativno.

Po statističnih podatkih zdravnik le v 10-15 % primerov uspe pravilno diagnosticirati schwannom pred operacijo. To se nanaša predvsem na primere, povezane s prisotnostjo nevrofibromatoze.

Zdravljenje nevrinomi (schwannomi)

Glede na klinične značilnosti in velikost schwannoma, bolnikovo stanje in starost se lahko zdravnik zateče k eni od treh vrst zdravljenja:

• dinamični nadzor (taktika čakanja);
• kirurško zdravljenje (kirurška taktika);
• stereotaktična radiokirurgija.

Če je schwannoma benigna, majhna, ne povzroča nevroloških primanjkljajev in nima visoke stopnje rasti, se lahko zdravnik zateče k budnemu čakanju. Takšna taktika je primerna za starejše bolnike s somatskimi boleznimi v fazi dekompenzacije.

Vendar pa je v veliki večini primerov, glede na tveganje nadaljnje rasti neoplazme, bolj priporočljivo izbrati aktiven pristop - zlasti odstranitev švanoma.

Zdravila

Kemoterapija se uporablja pri malignih švanomih, čeprav je tumor nanjo pogosto odporen in je treba individualno izbrati ustrezna in učinkovita zdravila. Kemoterapija se predpisuje tudi pri metastazah. Zdravljenje je dolgotrajno, intravensko, odmerek pa se določi posebej za vsakega bolnika. Najpogosteje predpisana kemoterapevtska zdravila so vinkristin, doksorubicin, platinska sredstva, etopozid in ciklofosfamid.

Možni režimi zdravljenja:

• Vindesin 3 mg na m² intravensko/kapalno, 1-4 dni, v ciklih po 21 dni + cisplatin 40 mg na m² intravensko/kapalno, 1-4 dni + etopozid 100 mg na m² intravensko/kapalno, v ciklih po 21 dni.
• Vinkristin 0,75 mg/m² intravensko/kapalno prvi, tretji in peti dan + doksorubicin 15 mg/m² intravensko/kapalno prvi, tretji in peti dan + ciklofosfamid 300 mg/m² intravensko/kapalno od prvega do petega dne. Cikli v obdobjih 21 dni.
• Topotekan 1 mg na m² intravensko/kapalno od 1. do 7. dne + ciklofosfamid 100 mg na m² intravensko/kapalno od 1. do 7. dne + etopozid 100 mg na m² intravensko/kapalno od 8. do 10. dne v 21-dnevnih ciklih.

Bolnikovo stanje nenehno spremlja specialist. Po potrebi nujno zamenja zdravilo ali prilagodi odmerek. Najpogostejši neželeni učinki med kemoterapijo so: zaprtje, bolečine v trebuhu, odrevenelost in mravljinčenje v stopalih in rokah, bolečine v mišicah in kosteh ter sklepih, slabost in bruhanje, mišična oslabelost.

Kirurško zdravljenje

Schwannom je pri večini bolnikov indikacija za operacijo. Bolniki z velikimi in velikanskimi schwannomi, pa tudi z izrazitim nevrološkim primanjkljajem, so operirani brez izjeme. Majhne neoplazme je mogoče odstraniti z radiokirurgijo.

Za odpravo vestibularnih (akustičnih) švanomov se uporablja ena od treh osnovnih vrst kirurškega dostopa. Najpogosteje se uporablja retrosigmoidni dostop, nekoliko manj pogosto - translabirintni in skozi srednjo lobanjsko jamo. Vse te metode imajo svoje "prednosti" in "slabosti", na podlagi katerih se zdravnik odloči o vrsti operacije, ki jo bo izvedel.

V zadnjih nekaj letih specialisti aktivno uporabljajo mikrokirurške instrumente v kirurški praksi, kar je povečalo odstotek brez recidivov in uspešne odstranitve švanomov. Razvoj pooperativnih zapletov se pojavlja relativno redko: govorimo o motnjah živčne inervacije in nevroloških funkcij, uhajanju cerebrospinalne tekočine in krvavitvah, edemu možganskih struktur, vnetnih procesih, okužbi ran, parezi in paralizi.

Cilj radiokirurškega zdravljenja, ki se uporablja predvsem pri majhnih tumorjih, je vzpostaviti nadzor nad rastjo švanoma. Pogosto uporaba te metode omogoča stabilizacijo razvoja patološkega žarišča in zmanjšanje njegovega volumna – v več kot 80 % primerov. Gama nož je indiciran za zdravljenje švanomov velikosti do 35 mm. [ 8 ]

Preprečevanje

Specifični preventivni ukrepi za preprečevanje schwannoma niso bili razviti, saj sodobna medicina nima dovolj informacij o naravi bolezni.

Ljudje v ogroženi skupini morajo biti še posebej pozorni na svoje zdravje in redno obiskovati zdravnike za preventivne preglede. To velja za ljudi, ki so bili predhodno izpostavljeni sevanju ali imajo obremenjeno dednost za druge tumorske procese v živčnem sistemu, nefrofibromatozo itd. Poleg pregleda pri nevrologu je priporočljivo občasno izvajati računalniško tomografijo ali magnetno resonanco. Potreba po drugih pomožnih diagnostičnih postopkih se določi individualno.

Napoved

Kirurški poseg je najprimernejša in priporočena metoda zdravljenja, ki se uspešno uporablja pri schwannomu. Ponovitve so izjemno redke, prav tako malignost.

Na splošno so švanomi večinoma benigni, vendar lahko dosežejo velike velikosti - 10-20 cm v premeru, kar je predvsem posledica pozne diagnoze. Pozno napotitev k zdravniku je mogoče pojasniti s pomanjkanjem začetnih kliničnih manifestacij, dolgim asimptomatskim potekom, nespecifičnimi simptomi. Najpogostejši razlog za iskanje zdravniške pomoči je situacija, ko tumor začne pritiskati in premikati bližnje strukture in organe.

Prognoza po kirurški odstranitvi benigne neoplazme velja za ugodno: bolniki imajo skoraj 100-odstotno petletno stopnjo preživetja. Po odstranitvi maligne lezije je petletna stopnja preživetja približno 50 %. Schwannoma v obliki recidiva se razvije predvsem z nepopolno odstranitvijo, kar opazimo v 5–10 % primerov.