Pregled kranialnih živcev. III, IV, VI pari: okulomotorični, blokadni in odtegnitveni živci.

Okulomotorni živec vsebuje motorična vlakna, ki oživčujejo medialno, zgornjo in spodnjo premo mišico zrkla, spodnjo poševno mišico in mišico, ki dviguje zgornjo veko, ter avtonomna vlakna, ki, prekinjena v ciliarnem gangliju, oživčujejo notranje gladke mišice očesa - sfinkter zenice in ciliarno mišico. Trohlearni živec oživčuje zgornjo poševno mišico, abducensni živec pa zunanjo premo mišico zrkla.

Vzroki za diplopijo

Pri zbiranju anamneze se ugotovi, ali ima bolnik diplopijo in, če je prisotna, kako so dvojni predmeti nameščeni - vodoravno (patologija VI para), navpično (patologija III para) ali pri pogledu navzdol (lezija IV para). Monokularna diplopija je možna pri intraokularni patologiji, ki vodi do razpršitve svetlobnih žarkov na mrežnici (pri astigmatizmu, boleznih roženice, začetni katarakti, krvavitvi v steklovino), pa tudi pri histeriji; pri parezi zunanjih (progastih) mišic očesa se monokularna diplopija ne pojavi. Občutek namišljenega tresenja predmetov (oscilopsija) je možen pri vestibularni patologiji in nekaterih oblikah nistagmusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Gibi oči in njihovo preučevanje

Poznamo dve obliki sočasnih gibov oči: konjugiran (pogled), pri katerem se zrkelci hkrati obračata v isto smer; in konvergenčen ali diskonjugiran, pri katerem se zrkelci hkrati gibljeta v nasprotnih smereh (konvergenca ali divergenca).

Pri nevrološki patologiji opazimo štiri glavne vrste okulomotornih motenj.

• Neusklajenost gibov zrkel zaradi šibkosti ali paralize ene ali več progastih mišic očesa; to povzroči strabizem in dvojni vid, ker se predmet, ki ga opazujemo, v desnem in levem očesu ne projicira na podobna, temveč na različna področja mrežnice.
• Konjugirana motnja konjugiranih gibov zrkel ali sočasna paraliza pogleda: obe zrkelki se prenehata hoteno gibati v eno ali drugo smer (desno, levo, navzdol ali navzgor) na usklajen način (skupno); v obeh očesih se zazna enak primanjkljaj gibanja, medtem ko se dvojni vid in strabizem ne pojavita.
• Kombinacija paralize očesnih mišic in paralize pogleda.
• Spontani patološki gibi zrkel, ki se pojavljajo predvsem pri bolnikih v komi.

Druge vrste okulomotoričnih motenj ( sočasni strabizem, internuklearna oftalmoplegija ) so opažene manj pogosto. Naštete nevrološke motnje je treba razlikovati od prirojenega neravnovesja tonusa očesnih mišic (neparalitični strabizem ali neparalitični prirojeni strabizem, oftoforija), pri katerem se neusklajenost optičnih osi zrkel opazi tako med gibi oči v vse smeri kot v mirovanju. Pogosto se opazi latentni neparalitični strabizem, pri katerem slike ne morejo pasti na enaka mesta na mrežnici, vendar se ta napaka kompenzira z refleksnimi korektivnimi gibi latentnega mežikajočega očesa (fuzijsko gibanje). Z izčrpanostjo, duševnim stresom ali iz drugih razlogov lahko fuzijsko gibanje oslabi in latentni strabizem postane očiten; v tem primeru se pojavi dvojni vid ob odsotnosti pareze zunanjih očesnih mišic.

Ocena vzporednosti optičnih osi, analiza strabizma in diplopije

Zdravnik se postavi pred pacienta in ga prosi, naj gleda naravnost in v daljavo, pri čemer naj uperi pogled v oddaljen predmet. Običajno bi morali biti zenici obeh oči v središču palpebralne špranje. Odstopanje osi enega od zrkel navznoter (ezotropija) ali navzven (eksotropija) pri pogledu naravnost in v daljavo kaže na to, da osi zrkel nista vzporedni (strabizem), in to povzroča dvojni vid (diplopijo). Za odkrivanje blagega strabizma lahko uporabite naslednjo tehniko: vir svetlobe (na primer žarnico) držite na razdalji 1 m od pacienta v višini oči in opazujte simetrijo odbojev svetlobe od šarenic. V očesu, katerega os je odklonjena, se odboj ne bo ujemal s središčem zenice.

Pacienta nato prosijo, naj svoj pogled uperi v predmet, ki je v višini oči (pero, njegov palec), in naj po vrsti zapre eno oko. Če pri zapiranju "normalnega" očesa mežikajoče oko naredi dodaten gib, da ohrani fiksacijo na predmetu ("gib poravnave"), potem ima pacient najverjetneje prirojeni strabizem in ne paralize očesnih mišic. Pri prirojenem strabizmu se gibi vsakega zrkla, če se testirajo ločeno, ohranijo in izvajajo v celoti.

Oceni se test gladkega sledenja. Pacienta prosijo, naj z očmi sledi predmetu (brez obračanja glave), ki ga drži na razdalji 1 m od obraza in ga počasi premika vodoravno v desno, nato v levo, nato gor in dol na vsako stran (pot zdravnikovih gibov v zraku naj ustreza črki "H"). Gibi zrkel se spremljajo v šestih smereh: v desno, v levo, dol in gor, ko se zrkel izmenično preusmerjata na obe strani. Pacienta vprašajo, ali se je pri pogledu v eno ali drugo smer razvil dvojni vid. Če je prisotna diplopija, se ugotovi, v katero smer se dvojni vid povečuje z gibanjem. Če pred eno oko postavimo barvno (rdeče) steklo, je za pacienta z diplopijo lažje razlikovati med dvojnimi slikami, za zdravnika pa je lažje ugotoviti, katera slika pripada kateremu očesu.

Blaga pareza zunanje očesne mišice ne povzroča opaznega strabizma, vendar subjektivno bolnik že občuti diplopijo. Včasih je bolnikovo poročilo o dvojnem vidu pri določenem gibanju dovolj, da zdravnik ugotovi, katera očesna mišica je prizadeta. Skoraj vse primere novo nastalega dvojnega vida povzroča pridobljena pareza ali paraliza ene ali več progastih (zunanjih, ekstraokularnih) očesnih mišic. Praviloma vsaka nedavno razvita pareza ekstraokularne mišice povzroči diplopijo. Sčasoma se vidna percepcija na prizadeti strani upočasni in dvojni vid izgine. Pri analizi bolnikovih pritožb glede diplopije je treba upoštevati dve glavni pravili, da bi ugotovili, katera mišica katerega očesa je prizadeta:

• razdalja med obema slikama se poveča, če pogledamo v smeri delovanja paretične mišice;
• Slika, ki jo ustvari oko z ohromljeno mišico, se pacientu zdi bolj periferno, torej dlje od nevtralnega položaja.

Predvsem pacienta, pri katerem se diplopija poveča pri pogledu v levo, lahko prosimo, naj pogleda predmet na levi, in ga vprašamo, katera slika izgine, ko zdravnikova dlan pokrije pacientovo desno oko. Če slika, ki je najbližje nevtralnemu položaju, izgine, to pomeni, da je za periferno sliko "odgovorno" odprto levo oko, zato je njegova mišica okvarjena. Ker se pri pogledu v levo pojavi dvojni vid, je lateralna ravna mišica levega očesa paralizirana.

Popolna lezija okulomotornega živčnega debla povzroči diplopijo v navpični in vodoravni ravnini zaradi šibkosti superiorne, medialne in inferiorne rektusne mišice zrkla. Poleg tega se pri popolni paralizi živca na prizadeti strani pojavi ptoza (šibkost mišice, ki dvigne zgornjo veko), odklon zrkla navzven in rahlo navzdol (zaradi delovanja ohranjene lateralne rektusne mišice, ki jo inervira abducens, in superiorne poševne mišice, ki jo inervira trohlearni živec), razširitev zenice in izguba njene reakcije na svetlobo (paraliza sfinktra zenice).

Poškodba abducentnega živca povzroči paralizo zunanje rektusne mišice in s tem medialno deviacijo zrkla ( konvergentni strabizem ). Pri pogledu v smeri lezije se pojavi dvojni vid v horizontalni ravnini. Tako diplopija v horizontalni ravnini, ki je ne spremlja ptoza in spremembe v zeničnih reakcijah, najpogosteje kaže na poškodbo šestega para. Če se lezija nahaja v možganskem deblu, se poleg paralize zunanje rektusne mišice pojavi tudi paraliza horizontalnega pogleda.

Poškodba trohlearnega živca povzroči paralizo zgornje poševne mišice in se kaže z omejenim gibanjem zrkla navzdol in pritožbami zaradi vertikalnega dvojnega vida, ki je najbolj izrazit pri pogledu navzdol in v smeri, nasprotni lezi. Diplopijo popravimo z nagibanjem glave proti rami na zdravi strani.

Kombinacija paralize očesnih mišic in paralize pogleda kaže na poškodbo struktur ponsa ali srednjih možganov. Dvojni vid, ki se okrepi po fizičnem naporu ali proti koncu dneva, je značilen za miastenijo gravis.

Z znatnim zmanjšanjem ostrine vida na enem ali obeh očesih bolnik morda ne bo opazil diplopije niti ob prisotnosti paralize ene ali več ekstraokularnih mišic.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ocena koordiniranih gibov oči

Paralizo pogleda povzročajo supranuklearne motnje, ne pa poškodba 3., 4. ali 6. para možganskih živcev. Običajno je pogled prijazno konjugirano gibanje zrkel, tj. njihova usklajena gibanja v eno smer. Obstajata dve vrsti konjugiranih gibov: sakade in gladko sledenje. Sakade so zelo natančni in hitri (približno 200 ms) fazno-tonični gibi zrkel, ki se običajno pojavijo bodisi med hotenim pogledom na predmet (na ukaz "poglej desno", "poglej levo in gor" itd.) bodisi refleksno, ko nenaden vidni ali slušni dražljaj povzroči, da se oči (običajno glava) obrnejo proti temu dražljaju. Kortikalni nadzor sakad izvaja čelni reženj kontralateralne hemisfere.

Druga vrsta konjugiranih očesnih gibov je gladko sledenje: ko se predmet premakne in vstopi v vidno polje, se oči nehote fiksirajo nanj in mu sledijo, pri čemer poskušajo ohraniti sliko predmeta v območju najjasnejšega vida, torej v območju rumenih peg. Ti očesni gibi so počasnejši od sakad in so v primerjavi z njimi bolj nehotni (refleksni). Njihov kortikalni nadzor izvaja parietalni reženj ipsilateralne hemisfere.

Motnje pogleda (če niso prizadeta jedra 3, 4 ali 6 parov) ne spremlja motnja izoliranih gibov vsakega zrkla posebej in ne povzročajo diplopije. Pri pregledu pogleda je treba ugotoviti, ali ima bolnik nistagmus, kar se odkrije s testom gladkega zasledovanja. Običajno se zrkla pri sledenju predmeta gibljejo gladko in usklajeno. Pojav sunkovitega trzanja zrkl (nehotenih korektivnih sakad) kaže na motnjo sposobnosti gladkega sledenja (predmet takoj izgine iz območja najboljšega vida in se s korektivnimi gibi oči ponovno najde). Preverja se bolnikova sposobnost držanja oči v skrajnem položaju pri gledanju v različne smeri: v desno, v levo, gor in dol. Bodite pozorni na to, ali se pri gledanju stran od srednjega položaja pri bolniku razvije nistagmus, ki ga povzroča pogled, torej nistagmus, ki spreminja smer glede na smer pogleda. Hitra faza nistagmusa, ki ga povzroča pogled, je usmerjena proti pogledu (pri pogledu v levo je hitra komponenta nistagmusa usmerjena v levo, pri pogledu v desno - v desno, pri pogledu navzgor - navpično navzgor, pri pogledu navzdol - navpično navzdol). Okvarjena sposobnost gladkega sledenja in pojav nistagmusa, ki ga povzroča pogled, sta znaka poškodbe cerebelarnih povezav z nevroni v možganskem deblu ali centralnih vestibularnih povezav in sta lahko tudi posledica stranskih učinkov antikonvulzivov, pomirjeval in nekaterih drugih zdravil. Če je lezija v okcipito-parietalni regiji, so ne glede na prisotnost ali odsotnost hemianopsije refleksni počasni sledilni gibi oči proti leziji omejeni ali nemogoči, vendar so hoteni gibi in gibi na ukaz ohranjeni (tj. bolnik lahko izvaja hotene gibe oči v katero koli smer, vendar ne more slediti predmetu, ki se premika proti leziji). Počasni, fragmentirani, dismetrični sledilni gibi so opaženi pri supranuklearni paralizi in drugih ekstrapiramidnih motnjah.

Za testiranje hotnih očesnih gibov in sakad se pacienta prosi, naj pogleda desno, levo, gor in dol. Oceni se čas, potreben za začetek izvajanja gibov, njihova natančnost, hitrost in gladkost (pogosto se zazna rahel znak disfunkcije sočasnih očesnih gibov v obliki njihovega "spotikanja"). Nato se pacienta prosi, naj izmenično fiksira pogled na konici dveh kazalcev, ki se nahajata na razdalji 60 cm od bolnikovega obraza in približno 30 cm drug od drugega. Oceni se natančnost in hitrost hotnih očesnih gibov.

Sakadična dismetrija, pri kateri hotni pogled spremlja vrsta sunkovitih, sunkovitih gibov oči, je značilna za poškodbo cerebelarnih povezav, čeprav se lahko pojavi tudi pri patologiji okcipitalnega ali parietalnih režnjev možganov – z drugimi besedami, nezmožnost doseganja cilja s pogledom (hipometrija) ali "preskakovanje" pogleda čez cilj zaradi prekomerne amplitude gibov oči (hipermetrija), popravljeno s pomočjo sakad, kaže na pomanjkanje koordinacijskega nadzora. Izrazito počasnost sakad lahko opazimo pri boleznih, kot sta hepatocerebralna distrofija ali Huntingtonova horeja. Akutno poškodbo čelnega režnja (možganska kap, travmatska poškodba možganov, okužba) spremlja paraliza horizontalnega pogleda v smeri, nasprotni lezi. Tako zrkla kot glava so odklonjeni proti leziji (bolnik "gleda lezijo" in se obrne stran od paraliziranih okončin) zaradi neokrnjene funkcije nasprotnega središča glave in rotacije oči v stran. Ta simptom je začasen in traja le nekaj dni, saj se neravnovesje pogleda kmalu kompenzira. Sposobnost refleksnega sledenja s paralizo čelnega pogleda lahko vztraja. Horizontalno paralizo pogleda s poškodbo čelnega režnja (skorje in notranje kapsule) običajno spremlja hemipareza ali hemiplegija. Ko je patološka lezija lokalizirana v predelu strehe srednjih možganov (pretektalne lezije, ki vključujejo posteriorno komisuro možganov, ki je del epitalamusa), se razvije vertikalna paraliza pogleda, skupaj z moteno konvergenco ( Parinaudov sindrom ); pogled navzgor je običajno bolj prizadet. Ko sta prizadeta most in medialni longitudinalni fascikulus, ki zagotavljata lateralne sočasne gibe zrkel na tej ravni, se pojavi horizontalna paraliza pogleda proti leziji (oči so preusmerjene na stran, nasprotno leziji, bolnik se "obrne stran" od lezije možganskega debla in gleda v paralizirane okončine). Takšna paraliza pogleda običajno traja dolgo časa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vrednotenje diskonjugiranih gibov oči (konvergenca, divergenca)

Konvergenco preverimo tako, da pacienta prosimo, naj se osredotoči na predmet, ki se premika proti njegovim očem. Na primer, pacienta prosimo, naj svoj pogled usmeri na konico kladiva ali kazalca, ki ga zdravnik gladko približa nosnemu korenu. Ko se predmet približa nosnemu korenu, se osi obeh zrkl običajno obrnejo proti predmetu. Hkrati se zenica zoži, ciliarna mišica se sprosti in leča postane konveksna. Zaradi tega se slika predmeta izostri na mrežnici. Ta reakcija v obliki konvergence, zoženja zenice in akomodacije se včasih imenuje akomodativna triada. Divergenca je obraten proces: ko se predmet odstrani, se zenica razširi, krčenje ciliarne mišice pa povzroči, da se leča splošči.

Če je konvergenca ali divergenca oslabljena, se pri gledanju bližnjih oziroma oddaljenih predmetov pojavi horizontalna diplopija.

Konvergenčna paraliza se pojavi, ko je prizadet protektalni del strehe srednjih možganov na ravni superiornih kolikulov lamine quadrigemina. Lahko je povezana s paralizo pogleda navzgor pri Parinaudovem sindromu. Divergenčno paralizo običajno povzroči dvostranska poškodba 6. para možganskih živcev.

Izoliran odziv zenice na akomodacijo (brez konvergence) se testira v vsakem zrklu posebej: konico nevrološkega kladiva ali prsta postavimo pravokotno na zenico (drugo oko je zaprto) na razdalji 1-1,5 m, nato pa jo hitro približamo očesu, medtem ko se zenica zoži. Običajno se zenice živo odzivajo na svetlobo in konvergenco z akomodacijo.

[ 9 ], [ 10 ]

Spontani patološki gibi zrkel

Sindromi spontane ritmične motnje pogleda vključujejo okulogirne krize, periodični izmenični pogled, sindrom "ping-ponga" pogleda, zibanje očesa, spuščanje očesa, izmenični poševni odklon, periodični izmenični odklon pogleda itd. Večina teh sindromov se razvije s hudo možgansko poškodbo in jih opazimo predvsem pri bolnikih v komi.

• Okulogirne krize so nenadne navzgor in redkeje navzdol usmerjene deviacije zrkel, ki se razvijejo in trajajo od nekaj minut do nekaj ur. Opažamo jih v primerih zastrupitve z nevroleptiki, karbamazepinom, litijevimi pripravki; v primerih možganskega encefalitisa, glioma tretjega prekata, travmatske poškodbe možganov in nekaterih drugih patoloških procesov. Okulogirno krizo je treba razlikovati od tonične navzgor usmerjene deviacije pogleda, ki jo včasih opazimo pri komatoznih bolnikih z difuzno hipoksično poškodbo možganov.
• Sindrom "ping-ponga" opazimo pri bolnikih v komatoznem stanju; sestoji se iz periodičnega (vsakih 2-8 sekund) sočasnega odstopanja oči iz enega skrajnega položaja v drugega.
• Pri bolnikih s hudo poškodbo ponsa ali struktur zadnje lobanjske jame se včasih opazi miganje oči – hitri, sunkoviti premiki zrkel navzdol iz srednjega položaja, ki jim sledi počasna vrnitev v osrednji položaj. Horizontalni gibi oči so odsotni.
• "Okularno spuščanje" je izraz, ki se uporablja za opis počasnih gibov zrkel navzdol, ki jim po nekaj sekundah sledi hitra vrnitev v prvotni položaj. Horizontalni gibi oči se ohranijo. Najpogostejši vzrok je hipoksična encefalopatija.

Zenice in očesne reže

Reakcije zenic in očesnih rež niso odvisne le od delovanja okulomotornega živca - te parametre določa tudi stanje mrežnice in vidnega živca, ki tvorita aferentni del refleksnega loka zenice na svetlobo, pa tudi simpatični učinek na gladke mišice očesa. Kljub temu se zenice preučujejo pri ocenjevanju stanja 3. para možganskih živcev.

Običajno so zenice okrogle in enakega premera. Pri normalni osvetlitvi prostora se lahko premer zenice giblje od 2 do 6 mm. Razlika v velikosti zenice (anizokorija) največ 1 mm velja za normalno. Za preverjanje neposredne reakcije zenice na svetlobo pacienta prosimo, naj pogleda v daljavo, nato pa hitro prižgemo žepno svetilko in ocenimo stopnjo in stabilnost zoženja zenice tega očesa. Prižgano žarnico lahko približamo očesu s strani, s temporalne strani, da izključimo akomodacijsko reakcijo zenice (njeno zoženje kot odziv na približevanje predmeta). Običajno se zenica pri osvetlitvi zoži, ta zožitev je stabilna, torej ostane ves čas, ko je vir svetlobe blizu očesa. Ko vir svetlobe odstranimo, se zenica razširi. Nato se oceni soglasna reakcija druge zenice, ki se pojavi kot odziv na osvetlitev pregledanega očesa. Torej je treba zenico enega očesa osvetliti dvakrat: med prvo osvetlitvijo opazujemo reakcijo osvetljene zenice na svetlobo, med drugo osvetlitvijo pa opazujemo reakcijo zenice drugega očesa. Zenica neosvetljenega očesa se običajno zoži z enako hitrostjo in v enaki meri kot zenica osvetljenega očesa, torej se običajno obe zenici odzoveta enako in hkrati. Preizkus izmeničnega osvetljevanja zenic nam omogoča, da odkrijemo poškodbo aferentnega dela refleksnega loka zenične reakcije na svetlobo. Osvetlimo eno zenico in opazimo njeno reakcijo na svetlobo, nato pa hitro premaknemo svetilko na drugo oko in ponovno ocenimo reakcijo njene zenice. Običajno se ob osvetlitvi prvega očesa zenica drugega očesa sprva zoži, nato pa se v trenutku premika svetilke rahlo razširi (reakcija na odstranitev osvetlitve, ki je skladna s prvim očesom) in končno, ko vanj usmerimo svetlobni žarek, se ponovno zoži (neposredna reakcija na svetlobo). Če se med drugo fazo tega testa, ko je drugo oko neposredno osvetlimo, zenica ne zoži, ampak se še naprej širi (paradoksalna reakcija), to kaže na poškodbo aferentne poti zeničnega refleksa tega očesa, tj. na poškodbo njegove mrežnice ali vidnega živca. V tem primeru neposredna osvetlitev druge zenice (zenice slepega očesa) ne povzroči njenega zoženja. Vendar pa se še naprej širi skupaj s prvo zenico kot odgovor na prenehanje osvetlitve slednje.

Za testiranje zeničnih refleksov obeh oči glede konvergence in akomodacije se pacienta najprej zaprosi, naj pogleda v daljavo (na primer na steno za zdravnikom) in nato premakne pogled na bližnji predmet (na primer na konico prsta, ki ga drži neposredno pred pacientovim nosom). Če so zenice ozke, se prostor pred testom zatemni. Običajno fiksacijo pogleda na predmet blizu oči spremlja rahlo zoženje zenic obeh oči, skupaj s konvergenco zrkel in povečanjem konveksnosti leče (akomodacijska triada).

Zenica se torej običajno zoži kot odziv na neposredno osvetlitev (neposreden zeničen odziv na svetlobo); kot odziv na osvetlitev drugega očesa (spremljevalni zeničen odziv na svetlobo); ko se pogled usmeri na bližnji predmet. Nenaden strah, strah, bolečina povzročijo razširitev zenic, razen v primerih, ko so simpatična vlakna do očesa prekinjena.

Znaki poškodb

Z oceno širine palpebralnih rež in izbokline zrkel lahko odkrijemo eksoftalmus - izboklino zrkla iz orbite in izpod veke. Eksoftalmus najlažje odkrijemo tako, da stojimo za sedečim pacientom in pogledamo navzdol v njegove zrkelce. Vzroki za enostranski eksoftalmus so lahko tumor ali psevdotumor orbite, tromboza kavernoznega sinusa, karotidno-kavernozna fistula. Dvostranski eksoftalmus opazimo pri tirotoksikozi (enostranski eksoftalmus se v tem stanju pojavlja manj pogosto).

Položaj vek se ocenjuje pri različnih smereh gledanja. Običajno pri pogledu naravnost zgornja veka prekriva zgornji rob roženice za 1-2 mm. Ptoza (spuščanje) zgornje veke je pogosta patologija, ki jo običajno spremlja nenehno krčenje čelne mišice zaradi bolnikovega nehotenega poskusa, da bi zgornjo veko obdržal dvignjeno.

Spuščanje zgornje veke najpogosteje povzroči poškodba okulomotornega živca; prirojena ptoza, ki je lahko enostranska ali dvostranska; Bernard-Hornerjev sindrom; miotonična distrofija; miastenija; blefarospazem; edem veke zaradi injekcije, travme, venske staze; starostne spremembe tkiva.

• Ptoza (delna ali popolna) je lahko prvi znak okvare okulomotornega živca (razvije se zaradi šibkosti mišice, ki dvigne zgornjo veko). Običajno je kombinirana z drugimi znaki okvare 3. para možganskih živcev (ipsilateralna midriaza, pomanjkanje odziva zenic na svetlobo, oslabljeno gibanje zrkla navzgor, navzdol in navznoter).
• Pri Bernard-Hornerjevem sindromu zoženje palpebralne reže in ptoza zgornjih in spodnjih vek povzročata funkcionalna insuficienca gladkih mišic hrustanca spodnjih in zgornjih vek (tarzalnih mišic). Ptoza je običajno delna in enostranska. Kombinira se z miozo, ki jo povzroča insuficienca funkcije dilatacije zenice (zaradi okvare simpatične inervacije). Mioza je najbolj izrazita v temi.
• Ptoza pri miotonični distrofiji (distrofični miotoniji) je dvostranska in simetrična. Velikost zenic se ne spremeni, njihova reakcija na svetlobo je ohranjena. Obstajajo tudi drugi znaki te bolezni.
• Pri miasteniji je ptoza običajno delna, asimetrična, njena resnost pa se lahko čez dan znatno spreminja. Zenične reakcije niso oslabljene.
• Blefarospazem (nehoteno krčenje mišice orbicularis oculi) spremlja delno ali popolno zaprtje palpebralne reže. Blagi blefarospazem lahko zamenjamo s ptozo, vendar se pri prvem zgornja veka periodično aktivno dvigne in ni kontrakture čelne mišice.

Neenakomerni napadi širjenja in krčenja zenic, ki trajajo več sekund, se imenujejo "hipus" ali "valovanje". Ta simptom se lahko pojavi pri metabolni encefalopatiji, meningitisu in multipli sklerozi.

Pri poškodbi okulomotornega živca opazimo enostransko midriazo (razširitev zenice) v kombinaciji s ptozo in parezo zunanjih mišic. Razširitev zenice je pogosto prvi znak poškodbe okulomotornega živca, ko živčno deblo stisne anevrizma in ko je možgansko deblo izpahnjeno. Nasprotno pa pri ishemičnih lezijah 3. para (na primer pri sladkorni bolezni) eferentna motorična vlakna, ki gredo v zenico, običajno niso prizadeta, kar je pomembno upoštevati pri diferencialni diagnozi. Enostranska midriaza, ki ni kombinirana s ptozo in parezo zunanjih mišic zrkla, ni značilna za poškodbo okulomotornega živca. Med možne vzroke za to motnjo spadajo paralitična midriaza, povzročena z zdravili, ki se pojavi pri lokalni uporabi raztopine atropina in drugih M-antiholinergikov (v tem primeru se zenica preneha zožiti kot odziv na uporabo 1% raztopine pilokarpina); Adiejeva zenica; spastična midriaza, ki jo povzroči krčenje dilatatorja zenice, ko so simpatične strukture, ki ga oživčujejo, dražene.

Na eni strani se običajno opazi razširjena zenica ali pupilotonija. Zenica na prizadeti strani je običajno razširjena ( anizokorija ), njen odziv na svetlobo pa je nenormalno počasen in podaljšan (miotoničen) ter konvergenca z akomodacijo. Ker se zenica sčasoma odzove na svetlobo, se anizokorija med nevrološkim pregledom postopoma zmanjšuje. Značilna je denervacijska preobčutljivost zenice: po vkapanju 0,1 % raztopine pilokarpina v oko se močno zoži do majhne velikosti.

Pupilotonija se pojavlja pri benigni bolezni (Holmes-Adiejev sindrom), ki je pogosto družinska, pogosteje se pojavlja pri ženskah, starih 20–30 let, in jo poleg "tonične zenice" lahko spremlja zmanjšanje ali odsotnost globokih refleksov iz nog (redkeje iz rok), segmentna anhidroza (lokalna motnja potenja) in ortostatska arterijska hipotenzija.

Pri Argyll Robertsonovem sindromu se zenica zoži, ko pogled usmerimo na blizu (akomodacijski odziv je ohranjen), vendar se ne odziva na svetlobo. Argyll Robertsonov sindrom je običajno dvostranski, v kombinaciji z nepravilno obliko zenice in anizokorijo. Čez dan imajo zenice konstantno velikost, se ne odzivajo na vkapanje atropina in drugih midriatikov. Ta sindrom opazimo pri lezijah tegmentuma srednjih možganov, na primer pri nevrosifilisu, sladkorni bolezni, multipli sklerozi, tumorju pinealne češarike, hudi kraniocerebralni travmi s poznejšo širitvijo Sylvijevega akvedukta itd.

Ozka zenica (zaradi pareze dilatatornih zenic) v kombinaciji z delno ptozo zgornje veke (pareza mišice zgornjega hrustanca veke), anoftalmom in oslabljenim potenjem na isti strani obraza kaže na Bernard-Hornerjev sindrom. Ta sindrom povzroča oslabljena simpatična inervacija očesa. Zenica se v temi ne razširi. Bernard-Hornerjev sindrom se najpogosteje opazi pri infarktih podolgovate hrbtenjače (Wallenberg-Zaharčenkov sindrom) in ponsa, tumorjih možganskega debla (prekinitev centralnih descendentnih simpatičnih poti, ki prihajajo iz hipotalamusa); poškodbah hrbtenjače na ravni ciliospinalnega centra v stranskih rogovih sive snovi segmentov C8 Th2 _; v primeru popolne transverzalne poškodbe hrbtenjače na ravni teh segmentov (dvostranski Bernard-Hornerjev sindrom v kombinaciji z znaki oslabljene simpatične inervacije organov, ki se nahajajo pod nivojem poškodbe, pa tudi z motnjami prevodnosti hotenih gibov in občutljivosti); bolezni pljučnega vrha in plevre (Pancoastov tumor, tuberkuloza itd.); v primeru poškodbe prve torakalne hrbtenjačne korenine in spodnjega debla brahialnega pleksusa; anevrizma notranje karotidne arterije; tumorji v predelu jugularnega foramena, kavernoznega sinusa; tumorji ali vnetni procesi v orbiti (prekinitev postganglijskih vlaken, ki potekajo od superiornega cervikalnega simpatičnega ganglija do gladkih mišic očesa).

Ko so simpatična vlakna, ki vodijo do zrkla, razdražena, se pojavijo simptomi, ki so "nasprotni" od Bernard-Hornerjevega simptoma: razširitev zenice, razširitev palpebralne reže in eksoftalmus (sindrom Pourfur du Petit).

V primeru enostranske izgube vida zaradi prekinitve sprednjih delov vidne poti (mrežnica, vidni živec, hiazma, vidni trakt) izgine neposredna reakcija zenice slepega očesa na svetlobo (ker so aferentna vlakna zeničnega refleksa prekinjena), pa tudi soglasna reakcija zenice drugega, zdravega očesa na svetlobo. Zenica slepega očesa se lahko zoži, ko je zenica zdravega očesa osvetljena (tj. soglasna reakcija na svetlobo v slepem očesu se ohrani). Če torej žarnico svetilke premaknemo iz zdravega v prizadeto oko, ne opazimo zoženja, temveč nasprotno, razširitve zenice prizadetega očesa (kot soglasen odziv na prenehanje osvetlitve zdravega očesa) - simptom Marcusa Gunna.

Med pregledom se pozornost namenja tudi barvi in enakomernosti šarenice. Na strani, kjer je motena simpatična inervacija očesa, je šarenica svetlejša (Fuchsov simptom), običajno pa so prisotni tudi drugi znaki Bernard-Hornerjevega sindroma. Pri starejših ljudeh je možna hialinska degeneracija zeničnega roba šarenice z depigmentacijo kot manifestacija involucijskega procesa. Axenfeldov simptom je značilen po depigmentaciji šarenice brez kopičenja hialina v njej, opazimo ga pri motnjah simpatične inervacije in presnove. Pri hepatocerebralni distrofiji se baker odlaga vzdolž zunanjega roba šarenice, kar se kaže z rumenkasto zeleno ali zelenkasto rjavo pigmentacijo (Kayser-Fleischerjev obroč).