Preiskava kranialnih živcev. III, IV, VI paro: okulomotor, blok in moteče živce

Oculomotor živca vsebuje motorna vlakna, ki Poživite medialni zgornjo in spodnjo ravno mišice zrkla, spodnji poševno mišice in mišice mišica dvigalka zgornjega pokrova in avtonomnega vlakna, ki se prekine v ciliarnih ganglion Poživite notranjo gladke mišice očesa - v mišice zapiralke zenico in ciliarnih mišicah . Trochlear živca innervates zgornjo poševno mišice in abducens - stransko rectus mišice zrkla.

Vzroki za diplomacijo

Pri zbiranju zgodovine preveriti, ali bolnik  dvojni vid  se in, če je prisoten, kot elemente, urejen doublemindedness - horizontalne (VI patologije parov) Vertikalna (III patologija parov) ali, če gledamo navzdol (izguba IV parov). Monokularni diplopija mogoče z intraokularnim patologijo, ki vodi k disperziji svetlobnih žarkov na mrežnici (za  astigmatizma, bolezni roženice, ki se začnejo z  katarakte, steklasti hemoragija), kot tudi  histerija; s paresisom zunanjih (vzdolžnih) mišic očesne monokularne diplopije se ne zgodi. Občutek imaginarnega tresenja predmetov (osciloskopija) je možen s vestibularno patologijo in nekaterimi oblikami  nistagmusa.

[1], [2]

Premiki očesnih jabolk in njihove raziskave

Obstajajo dve vrsti prijaznih gibov očesnih očesnih očes (očes), v katerih se obrvi hkrati vrtijo v isti smeri; in vergent, ali razklopljen, v katerem se zrkla hkrati premikajo v nasprotnih smereh (konvergenca ali divergenca).

Pri nevrološki patologiji obstajajo štiri glavne vrste okulomotoričnih motenj.

• Neusklajenost gibov v očesu zaradi šibkosti ali paralize ene ali več črtastih mišic oči; Posledično se pojavijo strabizem (strabizem) in bifurkacija , ker se zadevni predmet projicira v desno in levo oko, ne pa v podobno, ampak na razlike med mrežnico.
• Prijazne se kršitve konjugiran premiki zrkel, ali prijazen pogled paraliza: obeh nasprotnih zrkel usklajeno (skupaj) preneha prosto premika v obe smeri (desno, levo, navzgor ali navzdol); v obeh očeh je ugotovljena enaka pomanjkljivost gibov, medtem ko se ne dihanja in strabizma.
• Kombinacija paralize mišic v očesu in paraliza očesa.
• Spontano patološko gibanje očesnih jabolk, ki se pojavijo predvsem pri bolnikih v komi.

Druge možnosti oculomotor motnje ( sočasna strabizem, internuclear oftalmoplegije ) je manj pogosta. Te nevrološke motnje, ki se razlikuje od prirojene očesne mišice neravnovesjem ton (ali nonparalytic strabizem nonparalytic prirojene strabizem, oftoforiya), pri kateri neporavnanost optične osi zrkel opazili po premikanja oči v vse smeri in v mirovanju. Pogosto opazimo latentno non-paralitičnega strabizma, v katerih slik ni mogoče dobiti na enak mrežnice prostora, ampak ta napaka je nadomestili korektivni gibanja refleksnih skritih mežikanje oči (difuzijsko gibanje). Ob izčrpanosti, duševni stres ali drugih razlogov lahko fuzijske gibanje zrahlja in latentno škiljenje postane jasno; V tem primeru podvojitve pojavlja v odsotnosti pareza zunanjih očesnih mišic.

Vrednotenje paralelizma optične osi, strabizma in diplopijske analize

Zdravnik je pred pacientom in ga prosi, naj pogleda naravnost in v daljino, pritrjuje oči na oddaljenem objektu. Običajno morajo biti učenci obeh oči v središču očesne reže. Odklon osi enega izmed zrkel navznoter (ezotropija) ali navzven (exotropia), gledano neposredno in prikazuje razdaljo, da ne os zrkla vzporedna (strabizem), in da je to posledica obrisi (dvojni vid). Da bi odkrili majhno strabizem lahko uporabljajo naslednje tehnike: delež svetlobnega vira (na primer svetilke), na razdalji 1 m od bolnikove oči, spremljanje simetrijo odsevi svetlobe iz perunike. V tem očesu, katerega os je odklonjena, odsev ne sovpada s središčem učenca.

Nato je pacientu ponujeno, da popravi pogled na subjekt, ki je na ravni njegovih oči (peresnik, njegov palec) in nato zapreti eno ali drugo oko. Če je zaprtje "normalnih" oči mežikanje oči omogoča dodatno gibanje, da shranite posnetek na predmet ( "gibanja poravnave") je, potem najverjetneje, bolnika prirojene strabizem, namesto paralizo očesnih mišic. Pri kongenitalnih strabizmičnih gibih vsakega očesnega očesa, če se testirajo posamezno, se ohranijo in izvajajo v celoti.

Ocenite uspešnost testa nemotenega sledenja. Vprašajte oči bolnika (brez obračanja glave) spremlja predmet, ki je potekala na razdalji 1 m od njegovega obraza in ga počasi premika vodoravno v desno, nato levo, nato pa na vsaki strani gor in dol (pot gibanja zdravnik v zraku, se mora ujemati s črko "H "). Sledite gibom očesnih očes v šestih smereh: desno, levo, navzdol in navzgor z vodili očesnega obrata v obeh smereh. Zanima jih, ali ima pacient dvojni pogled, ko gleda v eno ali drugo smer. V prisotnosti diplopije ugotovite, kdaj se gibljejo, v kateri smeri pa se intenzivira podvojitev. Če postavite obarvano (rdeče) steklo pred eno oko, je pacientu z diplomo lažje razmejiti dvojne slike in zdravniku, da bi ugotovili, katero podobo pripada temu očesu.

Lahka paresa zunanje mišice očesa ne daje opaznega strabizma, temveč hkrati subjektivno, pacient že doživlja diplopijo. Včasih ima zdravnik morda dovolj bolnikovega poročila o pojavu dvojnega vida s posebnim gibom, da bi ugotovil, na katere oči vpliva mišica. Skoraj vsi primeri na novo nastajajočega dvojnega vida v očeh so posledica pridobljene pareze ali paralize ene ali več prečnih (zunanjih, zunaj okostjih) mišic oči. Praviloma vsaka novo nastajajoča pareza ekstraokularne mišice povzroči diplopijo. Sčasoma se vizualna percepcija na prizadeti strani upočasni in hkrati podvaja podvojitev. Obstajata dve osnovni normi, ki jih je treba upoštevati pri analizi pacientovih pritožb glede diplopije, da bi ugotovili, katere mišice trpi očes:

• Razdalja med dvema slikama se poveča, če gledamo v smeri delovanja paretne mišice;
• slika, ki jo ustvari oko s paralizirano mišico, se zdi bolniku, ki se nahaja bolj periferno, to je bolj oddaljeno od nevtralnega položaja.

Še posebej, lahko prosite za pacienta, ki so dvojni vid ojača, ko je videti, da na levi strani, pogled na objekt na levi in ga vprašal, kateri od slike izgine, ko je zdravnik zapre desno roko bolnika oči. Če slika, ki je bližje nevtralnemu položaju, izgine, to pomeni, da je odprto levo oko odgovorno za periferno sliko, zato je mišica okvarjena. Ker se dvojno videnje pojavi, ko gledamo na levo, je bočna rektusna mišica levega očesa paralizirana.

Celotna izguba oculomotor živčnega debla na vodi dvojni vid v navpični in vodoravni ravnini kot posledica šibkosti zgornjega, medialne in slabše rectus mišice zrkla. Poleg tega je pri polni paralizo živca ipsilateralni nastane ptoza (šibkost mišic erector zgornje veke), pri čemer odklon zrkla navzven in rahlo navzdol (zaradi delovanja nepoškodovanih lateralne rectus mišičnih oživčeni abducens in uslug poševne mišice oživčeni blok živca) , krčenja zenice in izguba odgovoru na svetlobo (paralizo sfinktra zenice).

Poraz živca vodi do paralize zunanjih rektusnih mišic in s tem tudi medialne deformacije očesnega očesa ( konvergentnega strabizma ). Ko pogledate v smeri poraz, se prikaže vodoravno podvojevanje. Tako diplopija na vodoravni ravnini, ki jo ne spremlja ptoza in spremembe uhajajočih reakcij, najpogosteje kaže na lezijo VI para. Če se lezija nahaja v možganskem deblu, poleg paralize zunanjih rektusnih mišic pride tudi do horizontalne paralize.

Poraz blok živca povzroči paralizo vrhunsko poševno mišice in kaže omejitev zrkla navzdol gibanja in vertikalnih podvojitev pritožb, ki maksimalno izrazili, ko gleda ognjišča in v nasprotni smeri. Diplopija se prilagaja tako, da glavo nagnete na ramo na zdravo stran.

Kombinacija paralize očesnih mišic in paraliza očesa kaže na poškodbe strukture mostu možganov ali srednjega mozga. Podvojitev oči, intenziviranje po telesnem naporu ali do konca dneva je značilna za miastenijo gravis.

Z znatnim zmanjšanjem vidne ostrine v enem ali obeh očesih bolnik morda ne zazna diplopije, čeprav je paraliza ena ali več ekstokularnih mišic.

[3], [4], [5],

Vrednotenje usklajenih gibov očesnih jabolk

Paraliza pogleda nastane kot posledica supranuklearnih motenj in ne zaradi poraza 3, 4 ali 6 parov NN. Pogled v normo je prijazno konjugirano gibanje očescev, to je njihova usklajena gibanja v eni smeri. Obstajata dve vrsti konjugiranih gibov - sakade in gladko sledenje. Saccades - zelo natančno in hitro (200 ms) phase-tonik premiki zrkel, ki se običajno pojavljajo naključno ali mnenj o tej temi (ukaz "videti v redu", "poglej levo in navzgor," itd), ali refleks , ko nenaden vizualni ali zvočni dražljaj povzroči zavoj oči (navadno glava) proti tem stimulusu. Cortex nadzor sakadov izvaja sprednji lobanj kontralateralne hemisfere.

Druga vrsta konjugiranih gibanja zrkel - gladko sledenje: če je gibanje objekta, je prišel do pozornosti, njegove oči so nehote pritrdi na njega in mu slediti, poskuša obdržati podobo objekta v območju najbolj jasne vizije, ki je v rumenih madežev. Ti gibi očesnih okončin so počasnejši v primerjavi s sakadami in v primerjavi z njimi so bolj neprostovoljni (refleksni). Njihovo kortikalno kontrolo izvaja parietalni lopat ipsilateralne hemisfere.

Motnje vida (razen udari jedrom 3, 4 ali 6 parov) ne spremlja izoliranega krši premikanja vsakega od zrkla posamično in ne povzročajo diplopija. V študiji pogled, je treba ugotoviti, ali je nistagmus bolnikov, ki se ugotovi s preskusom gladko sledenje. Običajno očesna očala pri sledenju predmeta premikajo gladko in prijazno. Pojav sunkovit trzanje zrkel (neprostovoljno popravni saccade) predstavlja kršitev zmogljivosti za gladko sledenje (velja takoj izgine iz najboljše vizije, in spet iskali s korekcijskimi premikanja oči). Preverite, ali je pacient sposoben držati oči v skrajnem položaju, ko pogledate v različnih smereh: desno, levo, navzgor in navzdol. Bodite pozorni, ne pride, če bolnik s ugrabitve očmi iz srednjega položaja inducirane pogled nistagmus, kar pomeni, nistagmus, ki spreminja smer, odvisno od smeri pogleda. Hitro faza pogled povzročil nistagmus usmerjena v očesu (gledano iz levega hitro nistagmus komponento, usmerjeno v levo, gledano z desne - v desno, gledano navzgor - navpično navzgor, je razvidno iz dol - navpično navzdol). Oslabljeno sposobnost za nemoteno izgled in sledenje gaze inducirano nistagmus so znaki lezij cerebelarni povezave z nevronih možganskega debla ali centralnih vestibularnega povezave, in lahko tudi posledica ukrep stranskih antikonvulzivi, pomirjeval in drugih zdravil. Ko je lezija v temenske-parietalnih regije, ne glede na prisotnost ali odsotnost hemianopsia, refleks počasi sledenje gibanju oči v smeri lezije omejeno ali nemogoče, ampak prostovoljna gibanja in gibanja shrani (to pomeni, da lahko bolnik opravlja naključne gibe oči v vse smeri, vendar ne more slediti predmetu, ki se premika na stran od lezije). Počasi, razdrobljene, premiki dismetrichnye sledenja opazili pri supranuklearna paraliza in drugih elektronskih motenj kstrapiramidnyh.

Če želite preizkusiti poljubna gibanja očesnih jabolk in sakade, prosite pacienta, da pogleda desno, levo, navzgor in navzdol. Ocenjuje čas, potreben za začetek izvajanja gibanj, njihovo natančnost, hitrost in gladkost (pogosto razkriva rahel znak disfunkcije prijaznih gibov v očesu v obliki "spotike"). Potem se od pacienta zahteva, da na mestu konca dveh indikatorskih prstov, ki se nahajajo na razdalji 60 cm od pacientove obraze in približno 30 cm drug od drugega, popravita pogled na konice. Ocenite natančnost in hitrost samovoljnih gibov očesnih jabolk.

Saccadic dysmetria pri kateri poljubna pogled spremlja serijo sunkovit sunkovit premikanja oči, tipičnih za poraz povezav malih možganov, čeprav se lahko pojavi tudi pri patologije temenske in parietalnih klina možganov - z drugimi besedami, nezmožnost prehiteti oko rabo (gipometriya) ali »prekoračitve" pogleda skozi tarčo zaradi prevelikih gibanja amplitude zrkel (hypermetric) možno odpraviti z saccades kažejo primanjkljajev koordinatornyh nadzor. Označene počasnost saccades lahko pride pri boleznih, kot hepatolentikularna degeneracija ali Huntingtonova horea. Ostro pojavile čelnega poškodbe klina (kap, travmatske poškodbe možganov, okužbe) spremlja gaze paralize vodoravno ognjišča v nasprotni smeri. Oba zrkel in glavo obrnjeno navzdol v smeri lezije (pacient "gleda doma" in obrne stran od paraliziranih okončin), zaradi ohranjenih funkcij nasproti centra vrtenja glave in oči na strani. Ta simptom je začasno in traja le nekaj dni, takoj izravna neravnovesje vid. Sposobnost refleksno paralizo sledenje na čelnem oko lahko ohrani. Vodoravni pogled paralizo z lezijami prednjega režnja (lubja in notranje kapsule) je običajno spremlja hemipareza ali hemiplegije. Ko lokalizacija žarišč v srednjih možganov streho (pretectal škoda vključuje epithalamus del posteriorni commissure možganov) razvija vertikalni pogled paraliza, skupaj z motnjami konvergence ( Pernaudov sindrom ); bolj običajno trpi pogleda navzgor. Če to vpliva na možgane mostu in medialnega vzdolžno fasciculus, ki zagotavlja ta raven bočnega gibanja prijaznih oči, da je pogled paralizo vodoravno v smeri ognjišča (oči, ki jih je na nasprotni strani kurišča bolnika "obrnil" iz možganskega lezije in gleda na paraliziran ud). Tak pogled paralizo ponavadi traja dolgo časa.

[6], [7], [8]

Vrednotenje izključenih gibov očescev (konvergenca, divergenca)

Konvergenca se preverja tako, da se od pacienta zahteva, da se osredotoči na temo, ki se približuje njegovim očem. Na primer, pacientu je na voljo, da popravi pogled na konico malleusa ali kazalca, ki ga zdravnik gladko približa nosu. Ko se objekt približuje mostu nosu, se osi obeh očes vrtijo proti objektu. Hkrati se učenec zoži, se ciliarna (ciliarna) mišica sprosti in objektiv postane konveksen. Zahvaljujoč temu je slika subjekta osredotočena na mrežnico. Takšna reakcija v obliki konvergence, zoženje učenca in nastanitev včasih imenujemo namestitvena triada. Divergenca je obratni proces: ko je predmet odstranjen, se učenik razširi in krčenje ciliarne mišice povzroči izravnavo leče.

Če je konvergenca ali divergenca kršena, se pri gledanju bližnjih ali izbrisanih predmetov pojavi horizontalna diplopija.

Paraliza konvergence nastane, ko se prefekturna regija strehe srednjega morja poškoduje na ravni zgornjega gričevja plošče četverice. Lahko se kombinira s paralizo očesa v Parinoovem sindromu. Paralizo razhajanj običajno povzročijo dvostranske lezije 6 parov lobanjskih živcev.

Izolirano Reakcijsko zenice namestitev (brez konvergenčnega) se preverja v vsaki zrkla posamično: nevrološke kladivo vrh ali prst nastavljena pravokotno na pupila (drugo oko pa zaprt) na razdalji 1-1,5 m, nato pa hitro približa oko, označen Učenik se zoži. Stopnja učencev živo reagirajo na svetlobo in zbliževanja z nastanitvijo.

[9], [10]

Spontano patološko gibanje očesnih jabolk

K sindromi spontano ritmični očesne vključujejo oculogyric kriz, periodično izmenično gaze Vzorov sindrom "ping-pong" očesno previsice (ang.), Očesni Potapljanje (ang.), Ki izmenično poševni odmik, periodične da odklon izmeničnega gaze in sod. Večino teh sindromi razvijajo v hude možganske poškodbe, da so v glavnem pri bolnikih, ki so v komi.

• Oculogične krize - nenadoma se razvijajo in trajajo od nekaj minut do nekaj ur odmika očesov navzgor, manj pogosto - navzdol. Opaženi so z zastrupitvijo z nevroleptiki, karbamazepinom, litijevimi pripravki; z izvornim encefalitisom, gliomom tretjega prekata, kraniocerebralno travmo in nekaterimi drugimi patološkimi procesi. Oculogično krizo je treba razlikovati od toničnega odstopanja pogleda navzgor, včasih pa pri bolnikih v komi z difuznimi hipoksičnimi lezijami možganov.
• "Ping-pong" sindrom pri bolnikih, ki so v komi, je, da redno (vsakih 2-8 c) zavrnitev prijaznih oči iz ene skrajnosti v drugo.
• Pri bolnikih z bruto poškodbe možganov ali premostitvenih objektov zadnjo Fosse včasih opazili očesne previsice - hitro in sunkovito gibanje zrkel navzdol iz srednjega položaja, nato pa počasi nazaj v svojo centralno pozicijo. Vodoravno gibanje oči ni.
• "Očesni potapljanje" je izraz za počasne premike očesnih jabolk, ki se po nekaj sekundah zamenjajo s hitrim vračanjem v prvotni položaj. Ohranjena so vodoravna gibanja očes. Najpogostejši vzrok je hipoksična encefalopatija.

Učenci in pregrade za oči

Odzivi zenic in očesnih rež odvisna le od funkcije za oculomotor živca - Ti parametri se določijo tudi pogoj mrežnice in vidnega živca, ki predstavlja aferenta del refleksno loka reakcijo zenice svetlobi, kot tudi simpatičnega vpliv na gladkih mišic v očesu. Kljub temu se pri ocenjevanju stanja treh parov lobanjskih reakcij preučujejo zenice.

Običajno so učenci okrogli, enako premeri. Pri navadni razsvetljavi v prostoru se lahko premer učencev razlikuje od 2 do 6 mm. Razlika v velikosti zenice (anisokoria), ki ne presega 1 mm, se šteje za različico norme. Če želite preizkusiti neposredno reakcijo zenice na svetlobo bolnika prosimo, da pogled v daljavo, nato pa se hitro vključi svetilko ter obseg in trajnost zožitev zenico. Vključeni žarnica lahko prinese s strani oči s časovno strani, da se odpravi akomodativno odziv učencev (njeno omejitev v odgovor na približevanju predmeta). Običajno, ko se osvetli, se učenec zoži, ta zožitev je stabilna, to pomeni, da se ves čas vztraja, medtem ko je vir svetlobe blizu očesa. Ko je svetlobni vir izločen, se učenec širi. Nato se oceni prijazna reakcija drugega učenca, ki se pojavi kot odgovor na osvetlitev očesa, ki se preučuje. Tako dvojno osvetlitev učenec enem očesu: prvo svetlobno odziv pogled na svetlobo osvetljena zenico in drugo svetlobo opazuje odziv zenice drugega očesa. Ne-osvetljen zenico običajno oži popolnoma enako hitro in v enakem obsegu kot zenico očesa sveti, to običajno dva učenec reagirajo enako in istočasno. Testni učenci nadomestno razsvetljavo razkriva poraz dovodni del refleksno lok zenice reakcijo na svetlobo. En učenec je osvetljen in opazen je njegov odziv na svetlobo, nato pa se žarnica hitro premakne v drugo oko in ponovno se oceni reakcija njegovega učenca. Običajno pri osvetlitvi prvo oko učenec drugo oko najprej zoži, potem pa, v trenutku prenosa žarnice nekoliko razširjeni (prijazna za prvo reakcijo očesa odpraviti svetlobo) in končno, po navodilih svojega pramena ponovno zožuje (neposreden odziv na svetlobo) . Če druga faza preskusa, je neposredna svetloba drugega očesa svojega učenca, ni zmanjšala, ampak je še naprej širiti (paradoksalno reakcija), to pomeni, poškodovano dovodni zenice refleksno pot očesa, to je poraz svojega mrežnice ali vidnega živca. V tem primeru neposredna osvetlitev drugega učenca (zenice zlepega očesa) ne povzroči zožitve. Vendar se pri tem še naprej širi v prijateljstvo s prvim učencem kot odgovor na prenehanje osvetlitve slednjega.

Če želite preveriti zenice reflekse obeh očeh konvergence in namestitev bolnika je prosil, da najprej pogledati v daljavo (na primer, na steni za zdravnika), in nato prenese pogled na bližnjega predmeta (kot je prsta, ki je potekala tik pred bolnikovega most nosu). Če so učenci ozki, se soba pred tem preskusi zatemni. Običajno je posnetek pogleda na tesnem objekt za oči, ki jih spremlja rahlo zoženja učencev obeh očesih, v kombinaciji z zbliževanjem zrkel in povečati izbokline objektiva (akomodacijski triade).

Tako se v normi učenec zoži kot odgovor na neposredno svetlobo (neposredna reakcija učenca na svetlobo); kot odziv na osvetlitev drugega očesa (prijazen z reakcijo drugega učenca na svetlobo); ko se osredotočate na natančno lociran predmet. Nenadni strah, strah, bolečina povzročijo dilatacijo učencev, razen če so simpatična vlakna odrezana na oko.

Simptomi lezij

Ocenitev širine očesnih premerov in izrastka očesnih očes lahko zaznamo eksophthalmos - izrastek očesa iz orbite in iz pod vekto. Najlažji način za exophthalmos je mogoče ugotoviti, če stojite za sedečim pacientom in pogledate dol na očesu. Vzroki enostranskih exophthalmos so lahko tumor ali psevdotumor orbite, tromboza kavernoznega sinusa, karotidno-kavernozna anastomoza. Bilateralni eksophalmos opazimo s tirotoksikozo (enostranski eksophthalmos v tem stanju se pojavlja manj pogosto).

Ocenite položaj vek v različnih pogledih. Običajno, če gledate neposredno, zgornji vek pokriva zgornji rob roženice 1-2 mm. Ptoza (spust) zgornje veke je pogosta patologija, ki jo navadno spremlja konstantna krčenje čelne mišice zaradi nehotenega prizadevanja pacienta, da zadrži zgornjo veko.

Opustitev zgornje veke je najpogosteje posledica okulomotornih poškodb živcev; prirojena ptoza, ki je lahko enostranska ali dvostranska; Bernard-Hornerjevega sindroma; miotonična distrofija; miastenija gravis; blepharospasm; edem stoletja zaradi injekcije, travma, venska staza; starostne spremembe v tkivih.

• Ptoza (delna ali popolna) je lahko prvi znak okužbe očulomotornih živcev (se razvije zaradi slabosti mišice, ki dviga zgornjo veko). Ponavadi je v kombinaciji z drugimi znaki lezije 3 pare lobanjskih živcev (ipsilateralna mydriasis, odsotnost pupialne reakcije na svetlobo, motnje gibanja jabolk navzgor, navzdol in znotraj).
• V Bernard-Hornerjevem sindromu, zožitvi očesne reže, ptoza zgornjih in spodnjih vek je posledica funkcionalne pomanjkljivosti gladkih mišic spodnjega in zgornjega hrustanca vek (tarsalnih mišic). Ptoza je ponavadi delna, enostranska. Kombinira se z miozo, ki jo povzroča pomanjkanje dilatacijske funkcije učenca (v povezavi s pomanjkanjem simpatične inernacije). Myosis je največji v temi.
• Ptoza z miotonično distrofijo (distrofična miotonija) dvostransko, simetrično. Velikost učencev se ne spremeni, njihova reakcija na svetlobo je ohranjena. Obstajajo drugi znaki te bolezni.
• Kadar je miastenija gravis ptosis ponavadi delna, asimetrična, stopnja njene resnosti se lahko zelo razlikuje skozi ves dan. Pupilarne reakcije niso motene.
• Blefarospazem (nehoteno krčenje krožne očesne mišice) spremlja delno ali popolno zaprtje očesne reže. Lahka blefarospazma se lahko zamenja s ptozo, vendar se na prvem zgornjem veku periodično aktivno dvigne in ni prednjega mišičnega kontraktura.

Nepravilni napadi širitve in krčenja učencev, ki trajajo več sekund, označujejo izrazi "hipus" ali "valovanje". Ta simptom se lahko pojavi z metaboličnim encefalopatijo, meningitisom, multiplo sklerozo.

Pri porazu okulomotornega živca opazimo enostransko znojenje (dilatiran učenik) v kombinaciji s ptozo in pareso zunanjih mišic. Dilatacija dijaka je pogosto prvi znak lezije očilomotornega živca, kadar je deblo živca stisnjeno z anevrizmo in ko se možgansko deblo dislocira. Nasprotno, pri ishemičnih lezijah treh parov (na primer pri diabetes mellitusu) se običajno ne trpijo fleksibilna motorna vlakna, ki gredo na učenca, kar je pomembno za diferencialno diagnozo. Enostranska omotičnost, ki se ne kombinira s ptozo in paresom zunanjih mišic očesca, ni značilna za poraz očulomotornega živca. Možni vzroki takšnih motenj vključujejo, inducirane z zdravili midriaza paralitični izhaja ko nanese Raztopino atropina in drugih M-cholinolytics (učenec konus preneha v odgovor na uporabo 1% raztopine pilokarpin); učenec Adi; spastična mydriazija, ki jo povzroča krčenje dilatatorja z učencem z draženjem simpatičnih simpatičnih struktur.

Učenec Adi, ali puchillotonia, običajno opazujemo z ene strani. Značilno je, da se učenec razširi na prizadeto stran ( anisokoria ) in nenormalno počasno in dolgotrajno (miotonično) reakcijo na svetlobo in konvergenco z nastanitvijo. Ko učenec končno reagira na osvetlitev, se anizokoria v procesu nevrološkega pregleda postopno zmanjšuje. Tipična preobčutljivost preobčutljivosti dijaka: po vbrizganju 0,1% raztopine pilokarpina v oko se močno zoži do točke.

Pupillotoniyu opazili benigne bolezni (Holmes-Adie sindrom), ki pogosto poteka v družinah, se pojavlja pogosteje pri ženskah, starih 20-30 let, poleg tega, da "tonik učenca" se lahko spremlja zmanjšan ali odsotni refleksi, globoko v sebi (včasih tudi z rokami) , segmentna anhidroza (lokalno potenje) in ortostatska arterijska hipotenzija.

Z Argyle Robertsonovim sindromom se učenec zoži pri določanju pogleda v bližini (reakcija na nastanitev ostane), vendar se ne odziva na svetlobo. Običajno je sindrom Argyle Robertson dvostranski, v kombinaciji z nepravilno obliko učenca in anizokorijo. Med dneva, ko so učenci stalne velikosti, se ne odzovejo na vstajenje atropina in drugih mdriatskih bolezni. Ta sindrom je opaziti v lezij srednjih možganov pnevmatik, npr nevrosifilisa, diabetes, multipla skleroza, pinealni tumorjev, hude travmatske poškodbe možganov s sledečo ekspanzijo vodovod sod.

Ozka učenec (zaradi pareza šarenice dilatira mišice), skupaj s delnim ptoze zgornjega veke (pareza mišic zgornjega hrustanca stoletja), anoftalmijo in kršenja potenje na isti strani obraza kaže Bernard-Horner sindrom. Ta sindrom je posledica kršitve simpatičnega inerviranja očesa. V temi se učenec ne razširi. Bernard-Horner sindrom pogosto opazimo pri infarktom sredice (Zaharchenko-Wallenberg sindrom) in most možganih, tumorji možganskega debla (centralna prekinjajo ati razumevanjem padajoće poti iz hipotalamusa); lezije hrbtenjače na ravni tsiliospinalnogo center v stranskih rogove sivih segmentov C ₈ -tega ₂; pri polnih prečnih lezij hrbtenjače na ravni teh segmentov (Bernard-Horner sindrom, dvostransko, v kombinaciji z dokazi kršitve simpatičnega inervacije organov, ki se nahajajo pod nivojem lezije, kot tudi motnje prevajanja prostovoljne gibanja in občutljivosti); bolezni vrha pljuč in pleure (tumor Pancost, tuberkuloza itd.); z lezijami prve prsne hrbtenice in spodnjim robom brahialnega pleksusa; anevrizma notranje karotidne arterije; tumorji v jugularni ustnici, kavernozni sinus; tumorjev ali vnetnih procesov v orbiti (prekinjajo vozliščih vlakna razprostira od nadrejenega vratnega simpatičnega ganglion za glajenje mišice očesa).

Med stimulacijo simpatičnih vlaken na simptome zrkla nastanejo, "reverse" simptom Bernard-Horner: midriaza, širitev canthus in exophthalmos (Purfyur du Petit sindrom).

Pri enostranski izgubo vida zaradi prekinitve sprednji vidni poti (mrežnice, vidnega živca, chiasm, optični trakt), izgine neposredna reakcija učencev slepe oči na svetlobo (zaradi prekinjenih aferentov zenice refleksne) in prijazen odgovor, da glede na učenca na sekundo, zdrave oči. Slepo oko učenec lahko omejite učenca tudi, ko je osvetljen z zdravo oči (tj prijazen odziv na svetlobi zanemarja je shranjena). Torej, če je mogoče opaziti svetlobo svetilko žarnica preselil iz zdrave na prizadeto oko ne zmanjšuje, ampak razširitev zenice prizadetega očesa (kot prijazen odgovor, v katerem je prenehal zdrave oči osvetlitev) - simptom Marcus Gunn.

V študiji bodite pozorni na barvo in enakomernost barve irisa. Na strani, kjer je simpatična inertacija očesa prekinjena, je iris lažji (Fuchsov simptom), ponavadi obstajajo drugi znaki Bernard-Hornerjevega sindroma. Hyaline degeneracija pupčarske margine irisa z depigmentacijo je pri starejših možna kot manifestacija inkluzijskega procesa. Simptom Axenfelda je značilna depigmentacija irisa brez kopičenja hialina v njej, opažena je pri motnjah simpatične inernacije in presnove. Pri hepatocerebralni distrofiji se baker nanese vzdolž zunanjega roba irisa, kar se kaže v rumenkasto zeleni ali zelenkasto rjavi pigmentaciji (obroč Kaiser-Fleischer).